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Amputaciones y Protesis Del Miembro Inferior PDF
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Resumen. – La amputación de un miembro inferior representa una verdadera prueba tanto físi-
ca como psicológica para quien la padece. La evidencia de la pérdida corporal y de la deficien-
cia asociada es inmediata y la esperanza de lograr una eventual recuperación depende entera-
mente de las virtudes de la prótesis.
Sin embargo, el resultado esperado sólo se consigue cuando el conjunto de las personas que
participan en la atención del paciente actúa eficazmente.
Estas personas son el cirujano, el fisioterapeuta, el kinesiterapeuta y el técnico ortopédico u orto-
pedista. Este equipo debe coordinar su acción en torno al objetivo principal: el futuro funcional
del paciente.
La participación de este último es fundamental, para lo cual requiere una información lo más
clara posible sobre el protocolo aplicado, así como sobre los resultados esperados.
© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
2 Descomposición
→
de Rx
la resultante R en sus P/5
Rz
tres componentes.
T
R 100 %
4 Variación en el tiempo
—→
de la resultante hori-
zontal anteroposterior Rx durante el apoyo.
R
Y
X
S
Ry
s Rx
→ A B
1 Esquema que muestra la resultante R de las Rz
fuerzas que se ejercen entre el pie y el suelo
durante la fase de apoyo. P
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Kinesiterapia Amputaciones y prótesis del miembro inferior E – 26-170-B-15
3
C
1 2
1
A B C
D
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Kinesiterapia Amputaciones y prótesis del miembro inferior E – 26-170-B-15
A B C
P P P
d d d
Rz t Rz t Rz t
0 γ 0 γ 0 γ
13 Representación gráfica de las fuerzas que se ejercen entre el pie y el suelo recogidas sobre la plata-
forma de fuerzas. Estas curvas han sido aisladas partiendo del registro obtenido sobre la plataforma de
fuerzas del centro de investigación del centro de rehabilitación y protésica de Valenton, y han sido
agrupadas para una mayor comodidad.
A. Persona no amputada.
B. Paciente con amputación de Chopart con una prótesis de tipo Syme.
C. Persona con amputación de Chopart con una miniprótesis.
apoyo distal de buena calidad y dura- Para finalizar, se debe señalar un último
dero, brazo de palanca óseo largo) y de punto importante, especialmente en
limitar sus inconvenientes. La disminu- este nivel de amputación: el grosor de la 14 Prótesis de tipo Syme utilizada por un pa-
ción del volumen distal a expensas del lámina de carbono permite que el pie se ciente que presenta una amputación de Camilleri
acomode más fácilmente en el reducido bilateral.
esqueleto y de los tejidos blandos per-
mite reducir o incluso suprimir zonas espacio disponible debajo del encaje de
cutáneas distales frágiles y proporciona la prótesis. observado relacionado con la movili-
un muñón limpio que se puede intro- Con este tipo de material, el paciente dad del talón respecto del plano óseo,
ducir en una prótesis de tipo Syme, puede llevar una vida prácticamente la intervención quirúrgica debe lograr
pero sin ventana lateral. Además, hay normal, puede caminar sin limitación, que la unión entre el talón y los ele-
un acortamiento de algunos centíme- correr y practicar cualquier deporte mentos subyacentes [29] sea lo más estre-
tros, por lo que el pie protésico no pre- (fig. 14). Si se tiene en cuenta los exce- cha posible.
cisa una compensación contralateral. lentes resultados funcionales y estéti-
A continuación, se coloca al paciente cos obtenidos, la intervención de ■ Prótesis
una prótesis de tipo Syme (recuérdese Camilleri asociada a una prótesis de
este tipo debe proponerse siempre que La ortopedia se hace con una prótesis
que es el único medio conocido para de tipo Syme, con ventana y apoyo dis-
restablecer una fase impulsiva práctica- el paciente desee aprovechar el poten-
cial teórico que le ofrece la amputación tal. El resultado funcional obtenido es
mente normal, uniendo un antepié pro- excelente, semejante al logrado con los
tésico a lo que queda del esqueleto cru- de Chopart.
casos de amputación de Chopart o de
ral), generalmente sin ventana (siem- En la amputación de Lisfranc, se pro- ATCT. Cuando el talón «baila» y el
pre que se haya podido reducir sufi- pone este protocolo si el resultado fun- apoyo distal se vuelve doloroso y/o se
cientemente la hinchazón del muñón) y cional con una plantilla o un botín de ulcera, hay que añadir a la prótesis un
de apoyo distal. silicona resulta insuficiente. También se apoyo subrotuliano. En este caso, el
Los progresos recientes logrados con los puede proponer directamente en los resultado funcional es similar al de un
materiales compuestos (composite) per- casos en los que las características loca- amputado transtibial de muñón largo.
miten que además de utilizar la fibra de les (muñón muy corto, revestimiento Ante una situación de este tipo cabe
carbono para confeccionar el encaje, se cutáneo plantar anterior de mala cali- preguntarse si es oportuno conservar
pueda realizar un pie protésico. Estos dad) no permiten esperar un resultado una protuberancia distal, la cual
materiales tienen la propiedad de defor- compatible con los deseos del paciente. requiere la realización de una ventana
marse bajo una carga, proporcionalmen- lateral sin la contrapartida de un posi-
te a esta última y de recuperar la forma AMPUTACIÓN DE SYME (fig. 15) ble apoyo distal. Por lo tanto, la indica-
inicial con una pérdida de energía míni- ción de una amputación transtibial baja
ma del orden del 10 %. Además, la lámi- Constituye el último nivel de las
amputaciones parciales del pie, del puede estar justificada.
na recupera su posición inicial en un
tiempo muy breve. La asociación de que tan sólo queda el talón. Éste no
ambas propiedades proporciona al está, como en las amputaciones de
paciente una sensación de «dinamismo» Chopart y de Camilleri, unido al Amputación transtibial
muy apreciada por los más activos. Sin esqueleto por sus estructuras anatómi-
embargo, para obtener estas ventajas es cas. En consecuencia, a veces se luxa, En este nivel de amputación, el apoyo
necesario adaptar con precisión las por lo que esta técnica pierde su venta- distal es imposible. El apoyo principal
características del pie al peso del pacien- ja principal, es decir la posibilidad de se ejerce sobre la región proximal. En la
te y al nivel de la actividad deseada. De un apoyo distal. actualidad, ya no se debe hacer una
este modo, si es demasiado flexible, el osteomioplastia, intervención que es
pie se deforma, incluso se quiebra; si es ■ Cirugía difícil de realizar correctamente. Implica
demasiado rígida, hace que la marcha tener que amputar a un nivel más alto
sea incómoda y el muñón soporta pre- El cirujano debe tratar de conseguir que el que la lesión inicial requiere,
siones excesivas. La dificultad reside en una superficie de apoyo perfectamente cuando su situación es baja, y con fre-
diseñar y seleccionar una lámina cuyas horizontal y resecar los maléolos de cuencia presenta complicaciones sépti-
características cubran una gama lo sufi- forma que no queden prominencias cas. Además, sus supuestos resultados
cientemente extensa como para adaptar- óseas en la zona de apoyo. Teniendo en funcionales [22] no eran mejores que los
se a las actividades de la vida cotidiana. cuenta el inconveniente habitualmente que se logran con la técnica quirúrgica
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Kinesiterapia Amputaciones y prótesis del miembro inferior E – 26-170-B-15
18 Muñón de amputa-
ción transtibial muy
corto. Obsérvese la abla-
ción del peroné.
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emplazable como es la rodilla. En la es especialmente importante para las Estas consideraciones hacen que la
actualidad, no existe ningún compo- personas de edad avanzada. Sin amputación de Gritti esté especialmen-
nente protésico que permita la exten- embargo, la asimetría de los segmentos te indicada en la persona joven y en la
sión activa de la rodilla, ni siquiera el crurales, más visible cuando la persona mujer, siempre que la desarticulación
apoyo en semiflexión. La persona debe está sentada, y el aspecto antiestético de la rodilla sea posible. Los resultados
enfrentarse todos los días a situaciones por la presencia de los cóndilos, hacen funcionales son intermedios, se sitúan
como el miedo a caerse, la imposibili- que esta amputación se reserve para las entre los de la amputación transtibial y
dad de subir un escalón o levantarse personas mayores (en las que es más los de la amputación transfemoral,
del suelo con el miembro amputado. conveniente que la amputación del iguales que los que se logran con la
Estos problemas ponen de manifiesto muslo) o para aquellas muy activas. desarticulación de la rodilla, puesto
la importancia del déficit funcional en Cuando se trata de personas preocupa- que en definitiva tan sólo se trata de
relación con las amputaciones transti- das por su aspecto, es preferible reali- una variante.
biales. No obstante, la desarticulación zar una amputación de Gritti. Las posi- No obstante, como la superficie de
de la rodilla tiene más ventajas que la bilidades funcionales son importantes, apoyo sobre la rótula es más débil no
amputación transfemoral. Cuando la comparables a las del paciente con siempre se puede conseguir un apoyo
piel es de buena calidad, los cóndilos amputación femoral. No obstante, la distal completo, por lo que una persona
permiten un apoyo distal. El brazo de ventaja proporcionada por el apoyo joven y muy activa no puede alcanzar
palanca óseo, constituido por el fémur distal y por la longitud de la palanca el mismo nivel funcional que con una
restante, tiene una longitud máxima. ósea es notable. desarticulación de rodilla.
Por último, el aparato es muy fácil de
colocar y la persona se lo puede poner
sentada, lo que es especialmente
importante para los pacientes de edad Amputación de Gritti Amputación
avanzada. Desde un punto de vista
Como en el caso de la desarticulación
transfemoral
quirúrgico, se trata de una intervención
poco traumática, que no requiere la sec- de la rodilla, es posible el apoyo distal.
El acortamiento femoral elimina los GENERALIDADES
ción de ningún hueso y que por lo
tanto se puede proponer incluso cuan- inconvenientes. Desde un punto de vista funcional, se
do el estado general no es bueno. En el trata de una pérdida importante, sobre
niño, la desarticulación tiene además la todo en la persona mayor, para quien la
CIRUGÍA
ventaja de conservar la región epifisa- colocación de la prótesis es a veces un
ria inferior del fémur, lo cual es impor- Consiste en fijar la rótula al extremo del obstáculo insalvable. El apoyo es
tante porque preserva el potencial de fémur. Después de hacer una desarticu- isquiático y no sobre un muñón, como
crecimiento y evita la aparición de lación tradicional, se secciona el fémur en la desarticulación de la rodilla o de
lesiones cutáneas recidivantes [16]. inmediatamente por debajo del tubér- Gritti. Además, la pérdida de la rodilla
culo del tercer aductor. constituye una minusvalía importante,
CIRUGÍA Se aviva la cara posterior de la rótula y por lo que sólo se amputará a este nivel
se aplica sobre el plano de sección después de haber agotado todas las
Para poder beneficiarse de la ventaja femoral. Los dos huesos se mantienen posibilidades de conservación de esta
principal que es la posibilidad de dis- en contacto mediante tornillos. Esta estructura articular. Gracias al empleo
poner de un apoyo distal, la zona for- fijación se completa con la sutura de los de rodillas protésicas de control de fase
mada por el extremo de los cóndilos elementos aponeuróticos y musculares. de apoyo y de fase pendular, sobre
debe estar cubierta por una piel de El problema fundamental deriva de la todo cuando se asocian a los nuevos
excelente calidad, libre de adherencias
dificultad de síntesis de la rótula, que si pies de «restitución de energía», los
y de cicatrices.
no está fuertemente fijada tiene tenden- resultados han mejorado sensiblemen-
En la práctica, esta intervención sólo es cia a luxarse hacia atrás. El material de te. Cuando el muñón es suficientemen-
posible cuando las partes blandas son lo osteosíntesis empleado no debe ser te largo, la marcha rápida, la carrera y
suficientemente largas como para poder traumático para que no afecte al apoyo la práctica de actividades deportivas
situar fuera de la zona de apoyo la cica- distal sobre la cara anterior de la rótu- son posibles. Sin embargo, la incapaci-
triz, la cual será longitudinal o transver- la. En lo que se refiere a la piel, las con- dad para efectuar una extensión activa
sal según la técnica [5, 31, 40]. Cuando el sideraciones biomecánicas son idénti- de la rodilla limita algunas actividades
estado de los extremos óseos o de los cas a las de la desarticulación de la como por ejemplo subir escaleras, lo
tejidos blandos impide contar con un rodilla y por lo tanto se aplican las mis- cual se hace simétricamente. Por otro
apoyo distal, hay que hacer una ampu-
mas reglas que en esta última interven- lado, como ocurre con las desarticula-
tación transfemoral.
ción, es decir la cicatriz queda detrás, ciones de rodilla, la conducción de un
Numerosos autores consideran que la lejos de la zona de apoyo. Cuando el vehículo requiere generalmente una
ablación de la rótula no es necesaria, ya estado de los extremos óseos o de los adaptación del automóvil (embrague
que debido a la retracción del cuádri- tejidos blandos no permiten disponer automático y cambio de lado del pedal
ceps, esta última se coloca por encima y de un apoyo distal, hay que hacer una del acelerador para las amputaciones
por delante del macizo condíleo y no amputación transfemoral. del lado derecho).
estorba.
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Kinesiterapia Amputaciones y prótesis del miembro inferior E – 26-170-B-15
■ Encaje de contacto
La transmisión de las fuerzas verticales
que se ejercen entre el paciente amputa-
do y el suelo se lleva a cabo en su mayor
parte gracias al apoyo de la región del
macizo isquiático, asociado a un contra-
apoyo diametralmente opuesto. Las
otras fuerzas discurren por las paredes
del encaje que están en contacto con
toda la superficie del muñón (fig. 24) [14,
35]
. En los encajes cuadrangulares, el
apoyo se hace sobre una pieza que se
adapta a la tuberosidad isquiática, A B
mientras que en los encajes «de isquión
incluido» [37] se reparte por el borde pos-
terointerno, más ancho.
■ Rodilla protésica
La rodilla protésica debe ofrecer una
gran estabilidad durante la fase de
apoyo y, a la vez, una movilidad contro-
lada durante la fase pendular [23]. La esta-
bilidad, proporcionada durante la fase
de apoyo por los sistemas hidráulicos, se
acompaña lamentablemente de una
resistencia durante la fase pendular, que
limita la movilidad y puede fatigar al
paciente cuando utiliza el aparato duran-
te mucho tiempo. Los sistemas con
pequeñas bielas [35] (que proporcionan
una cierta estabilidad durante la fase de
apoyo) combinadas con un control neu-
mático de la fase pendular (que permite 24 Borde superior de un encaje femoral de con-
andar rápido y durante mucho tiempo tacto cuadrangular.
con menos cansancio) parecen ser actual-
mente los más adecuados para el uso
cotidiano (fig. 25). Gracias al uso de ■ Pie protésico
microprocesadores, en el futuro se podrá
modificar la resistencia a la flexión y a la Es del mismo tipo que el que se utiliza
extensión de la rodilla protésica durante para la amputación transtibial. En la
todo el ciclo de la marcha (fig. 26). Esta persona mayor se puede sustituir por
posibilidad tan interesante es objeto de una pieza en forma de maza, mucho
una investigación muy activa. Sin embar- más liviana y menos voluminosa.
go, su precio prohibitivo hace que su
comercialización sea todavía difícil. CASO PARTICULAR 25 Rodilla protésica hidráulica de eje simple.
En las personas de edad avanzada, en DEL MUÑÓN CORTO
las que la seguridad prevalece sobre Cuando el muñón transfemoral es muy
cualquier otra consideración, la rodilla corto [21], 3 a 4 cm por debajo del trocán- del armazón del aparato, se forma una
tiene un cerrojo. Se ha diseñado un dis- ter menor, la prótesis femoral puede gran protuberancia en la parte anterior
positivo con cerrojo automático duran- resultar imposible de adaptar o dar un de la hemipelvis, especialmente anties-
te la fase de apoyo gracias a un dispo- resultado funcional inferior al que pro- tética en mujeres y en personas delga-
sitivo hidráulico, lo cual constituye uno porciona una prótesis canadiense, que das, por lo que en este caso puede indi-
de los progresos importantes de los es la alternativa posible. Sin embargo, carse una corrección quirúrgica con
últimos años. al tener que flexionar el muñón dentro desarticulación de la cadera.
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contención del aparato. Tiene una fun- cas para poder resistir las presiones en
ción fundamental. Es una pieza que se varo cuando el apoyo se hace sólo
obtiene por moldeado del muñón pél- sobre un pie;
vico. Está fabricado en resina reforzada — un segmento crural, compuesto por
con fibra de carbono. Consta de: un tubo que une la articulación de la
— una zona de apoyo isquiática que cadera con la de la rodilla. A veces tiene
debe ser lo más delgada posible para un pequeño apoyo que en posición
no abultar demasiado cuando la per- erguida sirve de tope de extensión de la
sona está sentada; cadera y en posición sedente, mueve
— un enganche superior que corres- hacia arriba y hacia adelante la funda
ponde a la depresión de la región del de espuma.
flanco por encima de la parte poste- — la rodilla, que une el muslo con la
rior de la cresta ilíaca; pierna. La necesidad o no de un cerrojo
— dos «manos de apoyo», una ante- dependerá de la habilidad del paciente.
rior y otra posterior. Comprimen las Cuando se utiliza una rodilla libre, co-
partes blandas de las regiones corres- mo ocurre generalmente con los jóve-
pondientes del muñón y de esta forma nes, la estabilidad en la extensión se
estabilizan el encaje, evitando sobre consigue fabricando el aparato de tal
26 Rodilla protésica de biela. todo los movimientos de rotación; forma que la recta que contiene la
— un cinturón, que ayuda a retener y a resultante de las fuerzas que se ejercen
equilibrar las presiones en varo del entre el pie y el suelo quede por delan-
Desarticulación aparato en la carga total durante el te del eje de rotación de la rodilla pro-
apoyo monopodálico. Es de cuero mol- tésica durante toda la fase de apoyo;
de cadera deado, cruza el tronco y se apoya sobre
— el tobillo que no presenta ninguna
la cresta ilíaca contralateral. Se fija al
La desarticulación de la cadera es una particularidad. Se puede utilizar indis-
armazón en dos puntos, uno anterior y
intervención extremadamente mutilan- tintamente cualquier tipo de tobillo
otro posterior;
te que se realiza en caso de tumores de disponible en el comercio;
mal pronóstico o de traumatismos muy — la cadera, articulación metálica de
eje simple o con una pequeña biela. — la funda estética que se hace toman-
graves del miembro inferior [21, 38]. Tiene do como modelo el miembro inferior
secuelas funcionales y sobre todo psi- Está situada en la parte inferior del
armazón, por delante. Esta disposición opuesto; se «esculpe» partiendo de una
cológicas muy importantes [13]. Al pieza de espuma de poliuretano alveo-
comienzo de la década de los cincuenta es fundamental para conseguir la esta-
bilidad en extensión durante la fase de lada y requiere un auténtico sentido
se llevaron a cabo en Toronto investiga-
apoyo, la flexión controlada durante la artístico. La funda se cubre con una
ciones muy activas sobre este tipo de
aparatos ortopédicos. Esta prótesis, fase pendular, así como para evitar media sintética que le proporciona una
que desde entonces se conoce como cualquier abultamiento en la región buena resistencia mecánica.
«prótesis canadiense», tiene la compli- isquiática cuando la persona está senta- Las posibilidades funcionales de los
cada función de sustituir al miembro da. No obstante, no debe estar situada pacientes desarticulados de cadera se
inferior en su conjunto y, sobre todo, a demasiado por delante para facilitar el tratan más adelante, junto con las de
sus tres articulaciones: cadera, rodilla y paso del pie protésico por encima del los desarticulados interilioabdomina-
tobillo, cuya movilidad y estabilidad se suelo durante la fase pendular. Este eje les, ya que estos dos grupos de pacien-
manifiestan durante la marcha bajo el debe tener buenas cualidades mecáni- tes utilizan el mismo tipo de prótesis.
efecto de las fuerzas alternas a las que
está sometido el aparato.
27 Prótesis canadiense
CIRUGÍA con (A) y sin (B) funda
estética, propuesta para
Debido a la importancia tanto cualitati- los pacientes desarticu-
va como cuantitativa de las presiones a lados de cadera y para
las que está sometida la zona isquiática las amputaciones a ese
dentro del aparato, el cirujano debe nivel (personas con
prestar una atención muy especial a amputaciones transfe-
morales con muñones
dicha región. Es imperativo que no haya
muy cortos y con desar-
ninguna zona injertada o adherente en ticulaciones interilioab-
la región isquiática ni tampoco en la dominales).
cresta ilíaca, que es donde se «engan-
cha» la parte alta del aparato. Las partes
blandas deben ser suficientes para pro-
porcionar un buen almohadillado pero
no ser excesivas, para limitar los efectos
de «seudoartrosis» con la prótesis.
PRÓTESIS
La prótesis canadiense (fig. 27) se com-
pone de:
— un armazón que permite durante la
marcha la transmisión del peso corpo- A B
ral durante la fase de apoyo, la guía y la
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Menager D. Amputations du membre inférieur et appareillage. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur, 15-896-A-10, Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-170-B-15, 2002, 14 p.
Bibliografía
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