Apellido y nombre del entrevistador

Fecha
Apellido y nombre del entrevistado

AUTORIZACION PARA EVALUACION PSICOLOGICA

Manifiesto que he recibido toda la información necesaria, de forma clara,

comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de los objetivos,
procedimientos, temporalidad, y del proceso a seguir

La participación en éste trabajo es voluntaria, la información que se recoja será

confidencialidad y no se usara para ningún otro propósito fuera del estrictico objetivo
educativo.

Habiendo recibido la información necesaria y aclarado todas mis dudas que he

solicitado respecto al proceso.

Por todo lo que se me ha explicado en forma oral doy mi consentimiento, para que
se me realice una entrevista, cuya naturaleza y finalidad me han sido explicadas por
Laura Elizabeth Gutiérrez Salinas.

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Firma del entrevistado Firma del entrevistador