Anamnesis adulto mayor

I.- Identificación Personal

Nombre
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
RUT
Edad
Sexo
Estado civil
Domicilio
Teléfono
Ocupación
Pensionado SI No
Previsión Fonasa Isapre S/P
Acompañante
Fecha
Motivo de consulta

II.- Antecedentes Familiares

Vive con Esposo/a Hijo (s) Solo/a Otros

III.- Antecedentes Mórbidos

Enfermedad Si No Observaciones, medicamentos, etc

Sinusitis
Neumonía
Bronconeumonía
Asma bronquial
Artritis
Hospitalización
Intervención quirúrgica

IV.-Hábitos Tóxicos

Consume Si No Cada cuánto

Tabaco
Café
Alcohol
Drogas Ilícitas
Drogas Lícitas
VI. Escolaridad

Educación Si No Observaciones
Educación básica
Educación media
Estudios superiores

VII.-Trabajo(s)

Horas de trabajo
Exposición a ruidos fuertes
Rol económico en la familia

-VIII.-Sintomatología

Lenguaje, habla y voz

Si No Observaciones
Problemas para comunicarse

Pierde la voz cuando está hablando

Siente cuerpos extraños en la
garganta

Audición

Si No Observaciones
Exposición a ruidos fuertes durante la
juventud
Presenta tinitus

Ve la Televisión a un volumen normal

Habla a un volumen normal

Presentó alguna enfermedad en la

infancia

Deglución

Si No Observaciones
Dificultad al tragar

Dolor al tragar
IX.- Actividades de la vida diaria (AVD)

Si No Observaciones
Es capaz de comer solo
Es capaz de bañarse solo
Es capaz de vestirse solo
Puede salir de comprar solo
Maneja su propio dinero
Realiza alguna actividad física
Lee revistas o libros
Lee, escucha o ve noticias

X.-Antecedentes terapéuticos
-Tratamiento fonoaudiológico previo:__________________________________________________________

-Nombre del terapeuta/ número telefónico:____________________________________________________

-Otro tratamiento (kinésico, médico, terapeuta ocupacional, etc):___________________________________

-Que espera del tratamiento:________________________________________________________________