Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
12 Gonzc3a1lez Toledo - Apraxia Del Habla Enero Junio Vol 151 2015 PDF
12 Gonzc3a1lez Toledo - Apraxia Del Habla Enero Junio Vol 151 2015 PDF
A
veces coexiste con afasia. La evaluación
implica las siguientes tareas: el habla
discursiva, repetición, movimientos orales,
Apraxia del Habla: habla automática, prolongación de una vocal,
Evaluación y Tratamiento y lectura oral. El diagnóstico diferencial tiene
por propósito distinguir este trastorno de la
afasia, disartria y apraxia oral. El pronóstico
Rafael González Victoriano depende de la edad, etiología, tamaño de la
Departamento de Neurología y lesión, localización de la lesión, estado de
Neurocirugía, Hospital Clínico salud general del paciente, severidad del
Universidad de Chile. Santiago de Chile, cuadro, trastornos de habla y lenguaje
Chile. asociados, otros trastornos
neuropsicológicos no verbales, el tiempo de
Lilian Toledo Rodríguez evolución, perfiles conductuales y la terapia
Departamento de Fonoaudiología, fonoaudiológica. El tratamiento tiene por
Facultad de Medicina, Universidad de objetivo, primariamente lograr una
Chile. Santiago de Chile, Chile. comunicación eficiente utilizando medios
alternativos o aumentativos y luego, cuando
se restablece la producción oral el objetivo
es alcanzar un habla funcional. Los tipos de
Correspondencia: Rafael González Victoriano. tratamientos se pueden agrupar en cinco
Fonoaudiólogo, Profesor Asociado, Depto. categorías: articulatorio kinemático, tasa y/o
Neurología y Neurocirugía, Hospital Clínico de la ritmo, comunicación alternativa/aumentativa
Universidad de Chile, Santos Dumont 999,
Independencia, Santiago, Chile.Correo (CAA), facilitación/reorganización
electrónico: ragonvic@gmail.com intersistémica y técnicas de automonitoreo y
Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, Enero-Diciembre, Vol.15, Nº1, pp. 141-158 141
ISSN: 0124-1265
González & Toledo
autoregulación. El apoyo familiar juega un rol functional speech. The types of treatments
importante en la rehabilitación de este can be grouped into five categories:
trastorno. articulatory kinematic, rate and/or rhythm,
Palabras clave: Apraxia del habla; alternative/augmentative communication
planificación o programación del habla, tipos (AAC), intersystemic facilitation/
temporal y espacial, evaluación y tratamiento reorganization and techniques of self-
de la apraxia del habla. monitoring and self-regulation. Family
support plays an important role in the
rehabilitation of this disorder.
Apraxia of Speech: Assessment and Key words: Apraxia of speech; planning or
Treatment programming of the speech, temporal and
Summary spatial types, assessment and treatment of
Apraxia of speech is an acquired disorder of apraxia of speech.
neurological origin. Two motor basic
processes are compromised: articulation and
prosody. Planning or programming of the
necessary orofacial movements to produce
speech sounds are affected. Historically, it
has received different names; some of them Introducción
subcortical motor aphasia, ataxic aphasia, La apraxia del habla (ADH) es un trastorno
cortical dysarthria, but was Darley who del habla adquirido de origen neurológico, en
named as apraxia of speech (Duffy, 2013). el que se alteran principalmente dos
The most frequent etiology is stroke; procesos motores básicos: articulación y
however, some cases can be of prosodia. Se afecta la capacidad para
neurodegenerative origin. There are two planificar o programar espacial y
types of apraxia of speech: temporal and temporalmente los movimientos de los
spatial types. Most of the time apraxia of órganos fonoarticulatorios, necesarios para
speech coexists with aphasia. The clinical producir los sonidos del habla y la prosodia
assessment implies the following tasks: en forma normal. Como resultado el paciente
discursive speech, repetition, orofacial produce errores articulatorios inconsistentes,
movements, automatic speech, vowel ensayos articulatorios, disprosodia y una
prolongation and oral reading. The disminución en la velocidad del habla (Ogar,
differential diagnosis is with aphasia, Slama, Dronkers, Amici & Gorno-Tempini,
dysarthria and oral apraxia. The prognosis 2005).
depends on the age, etiology, lesion size,
lesion location, general condition of the Este trastorno resulta de una lesión en el
patient, severity of the disease, disorders of hemisferio izquierdo. Puede coexistir con
speech and associated language, other apraxia oral, dificultad para realizar
nonverbal neuropsychological disorders, the movimientos orales por orden e imitación;
time onset, behavioral profiles and speech disartria, alteración del habla por dificultad
therapy. Treatment aims primarily to achieve para movilizar los órganos fonoarticulatorios
efficient communication using alternative y/o afasia, trastorno del lenguaje. Sin
and augmentative means and then when oral embargo, la ADH no puede ser explicada por
production resets, the goal is to achieve estas alteraciones (Duffy, 2013).
Las teorías actuales respecto a la naturaleza una forma rara de afasia caracterizada por
del trastorno tienen tres diferentes una gran dificultad para hablar, pero con
perspectivas: a) una desconexión de la conservación de la comprensión y la
interfase entre el sistema fonológico y el escritura. Adolf Kussmaul en 1877 (cit. en
motor, b) una alteración en los programas Square-Storer, 1989) observó una forma
motores aprendidos o memoria procedural, especial de alteración expresiva que
donde se encuentran almacenados los denominó afasia atáxica. Ludwig Lichtheim
movimientos para producir cada uno de los (1885) (cit. en Square-Storer, 1989)
sonidos y c) una pérdida de las habilidades describió una alteración de la comunicación
motoras finas, que explicarían la distorsión que sólo afectaba la habilidad para hablar.
que podría producir desintegración fonética Luego, Carl Wernicke en 1885 (cit. en
en casos más severos (Ziegler, Aichert, & Square-Storer, 1989) propuso llamar a este
Staiger, 2012). desorden afasia motora subcortical, en
contraste con la afasia motora cortical donde
• Historia
el lenguaje interior está comprometido. Jules
A continuación se hará una breve reseña
Dejerine en 1901 (cit. en Square-Storer,
histórica de la terminología sobre este
1989) llamó a este trastorno afasia motora
trastorno del habla.
pura.
Liepmann es quien introduce el término
Pierre Marie en 1906 (cit. en Square-Storer,
“apraxia”, la cual se define como la
1989) propone que el término afasia motora
inhabilidad para ejecutar voluntariamente
pura era un mal nombre e introduce el
actos motores a pesar de que la fuerza
término anartria. En 1908 él acordó con
muscular está conservada (Ogar et al., 2005).
Gilbert Ballet que la anartria era una forma
El primer caso sobre este trastorno fue de apraxia. Sin embargo, Dejerine en 1914
publicado por Jean-Baptiste en 1825 (cit. en (cit. en Square-Storer, 1989), redefine este
Finger, 2005). Él atendió a un paciente que término y clasifica a la anartria y disartria
había perdido la habilidad para hablar, sus como trastornos del habla causados por
órganos del habla no estaban paralizados y debilidad, lentitud o descoordinación
podía escribir y comprender el lenguaje oral muscular, definición que es aceptada hasta
y escrito. la actualidad.
Paul Broca en 1861 (cit. en Finger, 2005), Dupré en 1908 (cit. en Square-Storer, 1989),
publica el caso del paciente de nombre pensó que la afasia motora pura
Leborgne que sólo podía decir “Tan”. Según correspondía a una alteración entre el
Broca no presentaba dificultades tanto en la lenguaje externo e interno, lo denominó
comprensión auditiva como en el lenguaje trastorno psicomotor
lecto-escrito. Este paciente al poco tiempo
Kurt Goldstein en 1920 (cit. en Square-Storer,
falleció, al practicarle un estudio anátomo
1989) cambió los términos afasia central y
patológico encontró que tenía una lesión al
motora periférica, por los de afasia de Broca
pie de la tercera circunvolución frontal
y afasia motora pura.
izquierda. Paul Broca llamó a este trastorno
"afemia". Head en 1926 (cit. en Square-Storer, 1989)
pensaba que todos los pacientes con afasia
Unos años después, Armand Trousseau en
motora pura o anartria tenían deficiencias de
1864 (cit. en Square-Storer, 1989), describió
Tabla 1.
Términos históricos más comunes asociados a la apraxia del habla (Duffy, 2013).
no del habla. Finalmente, Hoit-Dalgaardar et revisión hecha por Darley, Aronson y Brown
al en 1983, evaluaron la percepción del (1978). Darley planteaba que los errores
tiempo del ataque vocal en sujetos con ADH. articulatorios y prosódicos son los elementos
Los resultados indican que la ADH no estaría distintivos de la ADH, aunque algunos
relacionada con alteraciones en el autores proponen que los errores prosódicos
procesamiento auditivo. pueden ser un defecto secundario al
La sensación y la percepción oral en trastorno articulatorio (Ogar et al., 2006).
pacientes con ADH fueron investigadas por Darley, Aronson, y Brown (1978) planteaban
Rosenbek, Wertz, y Darley (1973). Los que los pacientes con ADH pueden
pacientes con ADH mostraron más errores presentar algunos de los siguientes
sobre esta tarea que los afásicos y normales. síntomas:
Sin embargo, los sujetos con ADH podían
a) Ensayos y errores con intentos de
ser separados en dos grupos, uno con
autocorrección.
alteración senso-perceptual oral y otro con
un rendimiento normal a este nivel. Los b) Disprosodia persistente (ritmo,
acentuación y entonación anormal).
apráxicos del habla más severos tuvieron un
rendimiento más pobre que los menos c) Inconsistencia articulatoria sobre
severos. repetidas producciones del mismo
enunciado.
Darley describió a la ADH como “un trastorno
motor de la programación del habla que se d) Dificultad en el inicio de los enunciados.
manifiesta principalmente en errores de
articulación”. En su modelo el programador Las descripciones actuales de este trastorno
motor del habla recibe representaciones se basan en una serie de evidencias clínicas
fonológicas/fonéticas abstractas del y empíricas, que si bien difieren en algunos
mensaje lingüístico, interpreta este código y detalles, presentan un perfil del habla
luego selecciona los planes para llevar a bastante cohesivo que involucra la
cabo los movimientos necesarios para articulación, fluidez y prosodia (Haley, Jacks,
producir el habla (Ogar et al., 2006). de Riesthal, Abou-Khalil, & Roth, 2012).
Tabla 2.
Tipos de ADH y sus características.
Los datos médicos incluyen etiología, tiempo Los datos conductuales se extraen de la
de evolución, acuidad visual y auditiva, observación informal y de la administración
alteraciones motoras asociadas, de pruebas y/o protocolos de habla y
alteraciones previas del sistema nervioso lenguaje. En la Tabla 3 se presentan las
central y/o periférico, localización y tamaño principales tareas que deben ser evaluadas.
de la lesión (diagnóstico neurológico), otros
diagnósticos médicos y medicamentos que
consume el paciente.
Tabla 3.
Tareas que deben ser evaluadas en los pacientes con ADH.
Existen otros instrumentos para evaluar el menos errores en habla automática que en
habla. El Motor Speech Evaluation (MSE) es habla voluntaria, etc. (cit en Ogar et al.,
una prueba que ha sido ampliamente 2006).
utilizada en la lengua inglesa (McNeil, 2008).
Es importante mencionar que los parámetros
Este instrumento elicita muestras de habla
de habla pueden presentar diferencias de
tales como prolongación de vocales,
acuerdo a la edad, sexo de los sujetos y el
repetición de sílabas, palabras y frases,
idioma en el cuál se evalúe (Toledo-
lectura oral y descripción de una lámina.
Rodríguez et al., 2011).
El único instrumento normalizado y
estandarizado para evaluar la apraxia del • Diagnóstico
habla (en inglés) es Apraxia Battery for La evaluación proporciona los datos, pero
Adults – 2 (ABA-2) (Dabul, 2000), el cual los datos no son el diagnóstico. El
incluye un inventario de 15 características fonoaudiólogo hace el diagnóstico haciendo
articulatorias del trastorno, entre las que se uso de los datos cuantitativos y cualitativos
incluyen la observación de: errores obtenidos en la evaluación y su experiencia
fonémicos perseverativos, errores clínica. La aproximación al diagnóstico está
fonémicos de transposición, si los errores basada en la historia clínica, en la
son altamente inconsistentes, si presenta interpretación de las características
comunicación, etc. El uso de CAA puede ser más favorables para procesar los estímulos?,
temporal o permanente. Temporal, si el ¿cuáles son las modalidades de respuesta
paciente lo requiere sólo al inicio cuando no más adecuados para el paciente?.
puede hablar, en la medida que logra
Respecto al tiempo de evolución, se ha
comunicarse a través del canal oral lo deja
observado que aquellos pacientes que son
de usar. Permanente, en aquellos casos en
tratados tempranamente tienen una mayor
que el paciente presenta una ADH severa
probabilidad de mejorar que los pacientes
con mínimos logros que no le permiten
con un tiempo de evolución de varios meses
satisfacer eficientemente sus necesidades
o años después de establecido su cuadro.
comunicativas cotidianas.
Por otro lado, los pacientes con ADH severa
Las técnicas de facilitación/reorganización
pueden mejorar más que los pacientes
intersistémica, incluye la utilización de
apráxicos leves, pero ellos (los pacientes
sistemas/modalidades relativamente
apráxicos severos) rara vez logran los
intactos para facilitar el funcionamiento de
niveles de competencia comunicativa
sistemas/modalidades que se encuentran
alcanzados por los más leves.
alterados. Algunos ejemplos de estas
técnicas son el uso de gestos significativos Si la ADH coexiste con afasia, dependiendo
para facilitar la producción del habla, uso de de su severidad el clínico puede decidir
estímulos gráficos, cantar melodías esperar un tiempo antes de tratar la ADH,
familiares, entre otros. hasta que la afasia mejore.
Etapa Descripción
El diagnóstico es importante por una parte Darley, F., Aronson, A., & Brown, J. (1978).
para diferenciarla de otros cuadros que Alteraciones motrices del habla. Buenos
afectan la comunicación y para el manejo Aires: Médica Panamericana.
adecuado del punto de vista terapéutico, ya Donnell, J. (1985). Clinical Management of
que el tratamiento es muy diferente del que Neurogenic Communicative Disorders.
se aplica en una disartria o en una afasia. Boston: Little, Brown.
Los principales objetivos de la rehabilitación
Donoso, A., González, R., & Venegas, P.
son en la etapa aguda, lograr una
(2008). Anartria o apraxia del habla
comunicación funcional eficiente, utilizando
progresiva. Revista Chilena de Neuro-
por ejemplo estrategias alternativas y en la
Psiquiatría, 46(2), 124-128. doi:
etapa crónica, cuando es posible la
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=33152
producción oral, alcanzar un habla funcional.
7712004
Esto puede variar dependiendo del tipo, la
severidad y la coexistencia de otras
Dronkers, N. (1996). A new brain region for
alteraciones que presente el paciente.
coordinating speech articulation. Nature, 384,
Existen diferentes estrategias para tratar a
159-161. doi:10.1038/384159a0
los pacientes con ADH siendo el abordaje de
la articulación el más utilizado. La familia
Duffy, J. (2013). Motor Speech Disorders.
cumple un importante papel en el tratamiento
Substrates, Differential Diagnosis, and
del paciente con ADH.
Management (3a. ed.). Elsevier.
Helm-Estabrooks, N., & Albert, M. (2005). Peach, R., & Tonkovich, J. (2004). Phonemic
Manual de la Afasia y de Terapia de la Afasia. characteristics of apraxia of speech resulting
Madrid: Panamericana. from subcortical hemorrhage. Journal of
Communication Disorders, 37(1), 77-90.
Hillis, A., Work, M., Barker, P., Breese, E., & doi:10.1016/j.jcomdis.2003.08.001
Maurer, K. (2004). Re-examining the brain
regions crucial for orchestrating speech Pedersen, P., Jorgensen, H.,
articulation. Brain, 127(7), 1479-1487. doi: Kammersgaard, L., Nakayama, H.,
http://dx.doi.org/10.1093/brain/awh172 Raaschou, H., & Olsen, T. (2001). Manual
and oral apraxia in acute stroke, frequency
Hoit-Dalgaard, J., Murry, T., & Kopp, H. and influence on functional outcome. The
(1983). Voice onset time production and copenhagen stroke study. American Journal
perception in apraxic subjects. Brain and of Physical Medicine & Rehabilitation, 80(9),
Language, 20(2), 329-339. doi: 685-692. doi: 0894-9115/01/8009-0685/0
10.1016/0093-934X(83)90048-2
Rosenbek, J., Lemme, M., Ahern, M., Harris,
Kang, Y., Yun, S., & Seong, C. (2011). Pure E., & Wertz, R. (1973). A treatment for
apraxia of speech. Annals of Rehabilitation apraxia of speech in adults. Journal of
Medicine, 35, 725-728. doi: Speech and Hearing Disorders, 38(4), 462-
10.5535/arm.2011.35.5.725 472.
Laganaro, M. (2012). Patterns of Rosenbek, J., Wertz, R., & Darley, F. (1973).
impairments in AOS and mechanisms of Oral sensation and perception in apraxia of
interaction between phonological and speech and aphasia. Journal of Speech,
phonetic encoding. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 16(1), 22-
36.