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ACTUAL
DIRECCIÓN
TAMAÑO
REGIONAL DE EDUCACIÓN LIMA PROVINCIAS PASAPORTE
BOLETA PERSONAL - ESCALAFÓN
I. DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES
CÓDIGO MODULAR
FECHA DE NACIMIENTO DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

TIPO DE SANGRE N° CELULAR


D.N.I. LIBRETA MILITAR CARNET EXTRANJERÍA AUTOGENERADO

RÉGIMEN LABORAL RÉGIMEN PENSIONARIO AFP CUSPP

ESTADO CIVIL APELLIDOS Y NOMBRES


FECHA DE NAC.
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS HIJOS: SEXO
DD/MM/AA

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS PADRES:

DIRECCIÓN DEL DOCENTE: DISTRITO PROVINCIA

CORREO ELECTRÓNICO:
II. TRAYECTORIA PROFESIONAL Y CULTURAL
NIVEL CENTRO DE ESTUDIOS LUGAR
EDUCACIÓN PRIMARIA
EDUCACIÓN SECUNDARIA
EDUCACIÓN SUPERIOR
TÍTULO PROFESIONAL
ESPECIALIDAD N° REGISTRO TÍTULO
OTROS TÍTULOS O DIPLOMADOS
INSTITUCIÓN CONCEPTO FECHA TIPO DE EVENTO

III. RESOLUCIONES DE CONTRATOS EFECTOS DE PAGO Y NOMBRAMIENTO:


FECHA ORGANO QUE DEL AL CENTRO DE
N° RES. CARGO
DD/MM/AA EXPIDIO DD/MM/AA DD/MM/AA TRABAJO

IV. OBSERVACIONES
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Declaro Tener Conocimiento de los Alcances de la Ley N° 27444 del Procedimiento
Administrativo General.

Lugar, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fecha, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____________________
FIRMA DEL INTERESADO
HUELLA DIGITAL