Farmacodermias

Dra Andrea Wulf

Dermatóloga
 Farmacodermias / RAM/ Toxicodermias
• Complicaciones cutaneomucosas secundarias a la administración
de fármacos en dosis habituales por vía enteral, intravenosa,
subcutánea o intramuscular
• 2-3 % de individuos expuestos
• 20% de las consultas por rx adversas a medicamentos en SU son
causadas por los ATB
• 60% casos se identifica la droga específica

• Leves / graves
• Frecuentes / raras
FRECUENTES y LEVES

ü Exantema Maculopapular: 80%

ü Urticaria – Angioedema : 5-10%

ü Eritema Pigmentado Fijo: 5%

RARAS y GRAVES

ü Sd.Steven Johnson-Necrosis epidérmica tóxica (SSJ-NET)

ü Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symtoms (DRESS)

ü Pustulosis Exantemática Aguda Generalizada (PEAG)

ü Eritema Polimorfo Mayor

 Exantema Maculopapular
CLINICA
• Máculas y/o Pápulas eritematosas (raro pústulas o ampollas)
• Tronco y raíz de MM, luego se extienden
Tienden a la confluencia, dejan sectores de piel sana
• Acral, cara, P-P pueden estar comprometidos
• Patrones: “Morbiliforme”, “Roseoliforme”, “Escarlatiniforme”
CLINICA
• 5-14 días de comenzado el fármaco (x 7 días)
1-2 días en ptes previamente sensibilizados
o Síntomas sistémicos
• Prurito escaso o nulo
• Fiebre leve
• é de proteínas de fase ag
• Eosinofília leve
Signos de alarma de un exantema Maculopapular

Edema de cara
DRESS
Adenopatías
Dolor cutáneo
Alteración en Exs Laboratorio
Mal estado general, Fiebre elevada
Lesiones purpúricas
Compromiso mucoso
Sd Stevens-
Desprendimiento epidérmico
Johnson / NET
DIAGNÓSTICO
• Historia clínica + Examen Físico.

EXAMENES
• Elementos de gravedad que orienten a farmacodermia grave

• Sospecha exantema de otra etiología

EVOLUCIÓN
• Exantema alcanza su máxima expresión hasta 2 días luego de suspender el
fármaco causal
• Desaparece en 1-2 semanas

• Disminuye el eritema y luego hay descamación

• Pacientes con fototipo alto à puede haber hiperpigmentación postinflamatoria

MANEJO
• Suspender el fármaco imputable

• Sintomático en caso de Prurito: Antihistamínicos, CTC tópicos

 Urticaria-Angioedema
Urticaria: inflamación de dermis superficial
• Medicamentos pueden inducir Urticaria por mecanismo
inmunológico o no inmunológico
• En cualquier caso las lesiones clínicas son ronchas
pruriginosas y/o angioedema
• Puede ser parte de una Rx anafiláctica severa con
broncoespasmo, laringoespasmo o hipotensión
• Aspirina y AINES: Rx urticarianas no inmunológicas (otras:
Material de radiocontraste, opiáceos)
• Penicilinas y b-lactámicos : Rx inmunológicas. (se producen Ac
IgE) Rx Hipersensibilidad inmediata o Tipo I
Angioedema: Inflamación de dermis profunda, subcutáneo o submucoso
• IECA o antagonistas de angiotensina 2

Mecanismo patogénico principal: liberación de histamina por el mastocito,

que produce vasodilatación y aumento de permeabilidad generándose
transudación de plasma à formación de habón

DIAGNÓSTICO
• Historia clínica + Examen Físico
• Determinacion de IgE circulante específica solo se puede realizar en un
pequeño nº de fármacos como b-lactámicos, insulinas.

MANEJO
• Suspender el fármaco imputable. La reintroducción del fármaco puede
desencadenar una Urticaria mas severa e incluso shock anafiláctico
 Eritema pigmentado fijo/Erupción fija por drogas

CLINICA

ü Placa redondeada bien delimitada

ü Eritematosa, violácea o marrón
ü Pueden evolucionar a vesículas o ampollas
ü Única o múltiples

ü Aparece 1-2 semanas después de exposición al fármaco (RHS IV)

ü Síntomas: prurito o ardor
ü Hiperpigmentación residual
Reaparece en misma localización con reingesta de fármaco (30 min a 8 horas)
Localizaciones habituales: perioral, manos, tronco y genitales

Causas:
üAntibióticos
ü AINE
ü Antifúngicos
üOtros: Alimentos
Tratamiento:
vIdentificar y retirar fármaco implicado
vAntihistamínicos y CTC tópicos
vCasos severos CTC sistémicos
 Sd Steven-Johnson/NET
• Rx idiosincráticas severas, que en la mayoría de los
casos se deben a la ingesta de un fármaco
• Se caracteriza por fiebre y lesiones mucocutáneas que
evolucionan a la necrosis y desprendimiento
epidérmico
• SSJ y NET se distinguen por la severidad y % de
superficie corporal comprometida

Epidemiología
• Incidencia de SSJ/overlap/NET 1-7 casos por millón de
hab por año. (SSJ es 3 veces mas frecuente que NET)
• Puede ocurrir a cualquier edad, en general el SSJ
ocurre entre 25-47 años y NET entre los 46-63 años.
• 7-21 días luego de ingesta (x 14 días)
• Pródromo: Típicamente se observa de 1 a 3
días previos a lesiones cutáneos: fiebre y
síntomas respiratorios altos. Además
puede existir sensibilidad cutánea,
fotofobia o dolor conjuntival

• Lesiones se inician como máculas

eritemato-purpúricas en cara y tronco que
confluyen
• Luego aparecen vesículas y/o ampollas
flácidas y finalmente a los 2-3 días el
decolamiento epidérmico.
Mucosas
• Comprometidas en 90% del espectro
SSJ/NET
• Típicamente se afectan 2 mucosas, siendo
casi siempre la oral apareciendo erosiones
y costras dolorosas.
Oftalmológico: 85% de los casos y el
compromiso puede variar de una
hiperemia conjuntival al dsllo de sinequias
Urogenital: disuria o retención urinaria.
Digestivo: disfagia, odinofagia, hemorragia
digestiva.
Pulmonar: NET: disnea, hipoxia,
hipersecreción bronquial, edema pulmonar,
bronquiolitis obliterante.
Etiología
ü El espectro SSJ/NET son causadas en gran porcentaje 2º a
ingesta de un fármaco. (30-50% de los SSJ y >80% de la
NET)
ü Infecciones 15% SSJ y raro que causen NET
ü Otras: vacunas, enf.sistémicas, alimentos

Fisiopatología:
• Desconocida
• Intervienen mecanismos inmunológicos junto con una
toxicidad directa del fármaco.
• Existe un daño a nivel de los QT basales mediada por
linfocitos citotoxicos CD8 +, cuyo mecanismo de
citotoxicidad es a través de dos vías: Fas-Fas ligando y
citotoxicidad por exocitosis (perforina y granzima B)
DIAGNÓSTICO
• Historia clínica + Examen Físico

MANEJO
• Constituye una urgencia dermatológica. Imp evaluar: Fx renal, hepática, ELP, Fx Cardiovascular,
Hgma -VES

• Paciente grave, con una falla importante en la barrera cutáneo-mucosa (Insuficiencia cutánea),
por lo que se debe comenzar con las medidas de sostén de manera inmediata.
• Tratamiento es fundamentalmente fisiopatológico y sintomático y requiere de un equipo
multidisciplinario.
Objetivos:
1. Identificación y eliminación del agente causal
2. Medidas de sostén: vías periféricas, reposición de ELP
3. Terapia activa
ü Inunoglobulina G ev a dosis de 2-4 g/Kg/d por 3-4 días o CTC sistémicos
ü Analgesia ev
 Complicaciones:
• Complicaciones Inmeditas:
ü Hemodinámicas: Shock, trastornos hidro-electrolíticos
ü Infección y sepsis
• Complicaciones Tardias:
ü Oculares: >30% : sinequias, entropión y ectropion, simblefaron, conjuntivitis, queratitis.
ü Genitales: sinequias vaginales, fimosis.
ü Digestiva: en general la mucosa oral y digestiva cura sin secuelas, pero se pueden encontrar
estenosis esofagicas o anales.
ü Pulmonares: Bronquitis Cronicas, Trastornos obstructivos.
ü Dermatológicas: Cambios pigmentarios (hipo/hiper), distrofia ungueal, alopecia cicatrizal

Evolución Natural:
• Reepitelización ocurre después de varios dias y dura 2 a 3 semanas luego de la suspensión
del fco. Si no hay sobreinfección en general es ad integrum
 Pronóstico:
• La edad y la extensión de la superficie decolada son los principales factores
pronósticos, a menor edad mejor pronóstico.
• Identificación y suspención temprana del fármaco mejora la sobrevida.

Mortalidad:
• SSJ 1-5%
• Overlap SSJ/NET 10-15%
• NET 25-35%
 DRESS
• Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symtoms
• Rx adversa a medicamentos grave e idiosincrática, que no muestra
relación con la dosis.
• Incidencia 1 en 1000 a 10.000 exposición a fcos
• 2-6 semanas post ingesta
• Cursa con manifestaciones sistémicas
• Compromiso cutáneo comienza con exantema maculopapular
• Tb pueden ser vesículas, ampollas tensas o pústulas
• Edema de cara
• Patogenia patogenia no se conoce con exactitud, se cree que
intervienen factores inmunológicos, metabólicos e inflamatorios
tanto constitucionales como adquiridos
• Asociación con HV6
 DRESS
Fármacos implicados con mayor frecuencia:

• Anticonvulsivantes: carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona, lamotrigina,

ácido valproico.
• Sulfonamidas (dapsona, sulfasalazina, etc), betabloqueantes, IECA, alopurinol,
antirretrovirales y AINES
DIAGNÓSTICO
• Historia clínica + Examen Físico + Exs
Laboratorio

MANEJO
• Constituye una urgencia dermatológica
• Examenes (Hgma-VES, Fx renal, hepática, Fx
Cardiovascular)
• Tratamiento en conjunto con un equipo multidisciplinario
Objetivos:
1. Identificación y eliminación del agente causal
2. Medidas de sostén: vías periféricas, reposición de ELP
3. Terapia activa

• CTC sistémicos, Prednisona 0,5-2 mg/kg /d

• Mortalidad: 10%
 PEAG
• Pustulosis Exantemática Aguda Generalizada
• Rx adversa a medicamentos severa que se caracteriza por la rápida aparición de
pústulas estériles no foliculares, desarrolladas sobre una base eritematosa
• Incidencia 1-5 pacientes por 1 millón de hab por año
• < 3 días post ingesta
• Cursa con manifestaciones sistémicas: fiebre, mialgias, cefalea, leucocitosis con
neutrofilia
• 80% es producido por Drogas: ATB (Aminopenicilinas, macrólidos, quinolonas y
sulfas), Antifúngicos, antagonistas de canales de Ca. Mas alejados: antiepilépticos y
AINEs
• Tb puede ser producido por virus: coxsackie, citomegalovirus, Parvovirus B19
• Patogenia desconocida, se plantea un fenómeno inmunológico
 PEAG
ü Aparición brusca de placas eritematosas extensas y
edematosas con predominio de cara y pliegues
ü Posteriormente se agregan nº pústulas no
foliculares, estériles
ü Lesiones cutáneas se resuelven en pocos días
seguido de una descamación puntiforme
ü No es frecuente el compromiso de órganos
internos, pero 1/3 de los pacientes, tiene falla renal
Ag y disfunción hepática
DIAGNÓSTICO
• Historia clínica + Examen Físico

MANEJO
• Existen varios régimenes terapéuticos que varían en función de gravedad
de presentación y extensión de PEAG
• Identificación y eliminación del agente causal
• Instaurar CTC oral o ev, antiH orales o inmunosupresores (Ciclosporina)

Evolución Natural:
• Patología autolimitada
• Manifestaciones cutáneas desaparecen espontáneamente en 2-3
semanas
 Eritema Polimorfo/Eritema Multiforme
• Es una reacción aguda muco-cutánea
• Benigna
• Autolimitada pero recurrente
• Secundaría en la mayoría de los casos a una infección por herpes simple y en menor
frecuencia 2º a fármaco

Epidemiología
• Enfermedad ubicua
• Pude aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente en adultos jóvenes, edad
media 25-30 años. Cierto predominio masculino
FORMAS CLÍNICAS

EP Menor o Maculo papuloso (80% de los casos)

• Tiene compromiso cutaneo y hasta 1 sola mucosas
• Pródromos de tipo sd seudogripal en el 30% previo a lesiones
• Se vincula con herpes simple
• Sería el verdadero EP

EP Mayor o Vesico ampollar

• Tiene compromiso cutáneo y > 1 mucosa comprometida
• Pródromos de tipo sd seudogripal en el 60% previo a lesiones
• Se vincula mas a Farmacodermia y queda con diagnóstico diferencial con el espectro
de SSJ-NET
CLINICA
Piel
• Lesiones comienzan clásicamente en dorso de manos
• Extensión variable, pero su distribución es característica;
afectación simétrica de las palmas, dorso de manos - pies y
zonas de extensión de mm`s. Puede haber afectación Cara
• Tronco en gral no afectado.
• Distribución acral de las lesiones
• Lesiones tiene aspecto de diana (target): 3 sectores:
ü Disco central eritematoso a veces cianótico o con una ampolla
ü Anillo intermedio más pálido que el central con cierto relieve
palpable
ü Anillo externo es eritematoso
• Miden 1-3 cm, redondas, forma regular, limites netos
Mucosas
• Localización más frecuente es la mucosa bucal, le
siguen lesiones oculares y por último genitales

• Al ppio se asemejan a dianas cutáneas y son

eritematoedematosas, que rápidamente son
reemplazadas por erosiones dolorosas sobre las que
aparecen costras
Etiología
Infecciones (mayoría)
• Herpes simple 1 y 2 (90%)
• Detección de ADN viral VHS en las lesiones de EP
• Lesiones comienzan 7-14 días luego de la recurrencia del herpes
• Clínicamente, la relación con herpes se puede establecer en 50% de los casos
• Micoplasma (formas infantiles, cuadro más severo y lesiones atípicas)
• Virus (Zoster, parvovirus B19, Hepatitis By C, Epstein Barr)

Fármacos: Sulfas, AINEs, Anticonvulsivantes, ATB (penicilinas)

Otras: Enfermedades del tejido conectivo, Embarazo, Vacunas
Patogenia
Rx Hipersensibilidad tipo III
DIAGNÓSTICO
• Clínico
• Biopsia en caso de dudas

MANEJO
• Identificación y eliminación del agente causal
• Si existen fcos sospechosos deben suspenderse
• Nada modifica el curso de la enfermedad, es autolimitado
• EP menor: no requiere tto
• EP mayor: Hospitalizacion
Sintómatico (piel y mucosas): depende de gravedad, compromiso de mucosas
y cutaneo; CTC tópico/orales, antiH si prurito
Discutido: Antiviral (aunque el virus no esté, disminuye recurrencias), se realiza tto
supresivo por 6 meses; Aciclovir 400 mg 2 veces al dia, Valaciclovir 500 mg /día

Evolución Natural:
• Patología autolimitada (se resuelve en 1-2 semanas), pero con Recidivas