Clase 5: Litiasis urinaria

CASO 1:
Consulta por 3 días de fiebre y dolor en flanco derecho. Examen deshidratada t° 39, puño
percusión dolorosa.

 Diagnostico: pielonefritis aguda + secundaria a litiasis

 Diagnosticos diferenciales: apendicitis, colecistitis, pancreatitis, EIPA.
 Exploratoria: examen de orina + urocultivo, pieloTAC, hemograma
 Tto: hospitalización con ATB EV, AINEs, descompresión con doble J. extracción según
resultado de pieloTAC

Cálculos de estruvita: se dan por infecciones urinarias a repetición.

El caso clínico es para recordar que hay pacientes que debutan con colico renal y tienen calculo
pueden complicarse con infección. Estos son los pacientes con mayor riesgo: enfermedades
crónicas (prlte diabéticos), tto con corticoides.

Entonces un enfermo que consulto por colico renal y despues vuelve pq tiene fiebre, hay que
descartar q el cuadro infeccioso del riñon tengo un inicio en la obstruccion ureteral, por eso es
MUY IMPORTANTE plantear una exploratoria que lo demuestre o descarte, entre esos una
PieloTAC o ecografía. Si se hace esto y no hay obstruccion, no tiene calculo y sigue tto ATB como
debe ser, y si tiene obstruccion habrá que ver a qué nivel está y tratarla con operación, doble J,
nefrostomía y seguir tb tto ATB.

Los pacientes que tienen cálculos coraliformes rara vez tienen colico renal. Es un calculo que se
desarrolla rápidamente y va ocupando todas las cavidades, asi que la obstruccion es casi completa
del aparato excretor y grlte no presentan colico renal. La ppal forma de presentación es la
infección urinaria recurrente o pionefrosis por infección aguda bacteriana. Por eso es difícil
plantear frente a un colico renal que sea un calculo coraliforme.

Al revés, si tenemos un paciente con PNAg y no disminuye la fiebre al tercer día, PCR,
hemograma, necesariamente hay que plantear que hay obstruccion y hacer ecografía o PieloTAC
lo que me va a mostrar si hay o no obstruccion. La obstruccion se va a ver por dilatación de las vías
urinarias o un calculo.

Esta es una de las causas mas frecuentes de perdida del riñon. En el pasado se perdían con
mucha frecuencia por cálculos renales o por la cirugía que era muy invasiva. Pero actualmente se
pierde el riñon pq la litiasis se asocia a infección. La IRC tiene como etiología la litiasis como en el
4º lugar.

CASO 2:
Hombre de 40 años, obeso, consulta por colico renal izquierdo, tercer episodio en 2 años,
habiendo eliminado cálculos. Tuvo operación por bypass gástrico hace 5 años, radiografia muestra
una imagen calcificada de 5mm en el uréter pélvico izquierdo.

 Hipótesis diagnostica: litiasis ureteral izquierda por calculo de oxalato de calcio

  Exploratoria: evaluar parte clínica pieloTAC (TAC de abdomen y pelvis sin contraste). Orina
de 24 hrs, análisis sérico, análisis de composición de los cálculos
 Tto: AINEs, alfa-bloqueadores y bloqueadores de canales de calcio (para q lo elimine por el
tamaño pequeño: 5 mm o menos). La terapia expulsiva es lo primero que se debe intentar
cuando se tiene un calculo pequeño en cualquier parte del uréter.
 Profilaxis: aumentar ingesta de líquidos

El hecho de haber sido sometido a un bypass gástrico produce como complicación el aumento de
la litiasis. Lo que pasa es q cuando hay mas grasa disponible las grasas saponifican con el calcio y
esto significa que queda mas oxalato disponible en el intestino por lo que se absorbe mas.

Hoy dia se sabe con absoluta certeza que una de las complicaciones de las cirugías bariatricas es la
formación mas aumentada de cálculos de oxalato de calcio.

La terapia expulsiva es lo primero que se debe intentar cuando se tiene un calculo pequeño en
cualquier parte del uréter. El que se haga una extracción influye: dolor, infección, que no se
elimine a las 4-6 semanas.

Radiografia renal simple: rendimiento de 70% lo que es bueno, pero la mayoría no es visto por
radiólogos sino que por cirujanos y el rendimiento es mucho menor.

Diagnosticos diferenciales: son 2 o 3. Apendicitis aguda por ej, infección urinaria, folículo ovárico
roto (en caso de q sea mujer).

CASO 3:
Adolescente de 16 años, consulta por colico renal derecho de 2 dias de evolucion, refiere
hematuria hace 1 año por una caída, al examen físico esta en BEG, y se palpa una masa sensible en
el flanco derecho.

 Hipótesis diagnostica: hidronefrosis 2ª a litiasis o malformación de via urinaria o tumor

renal

En niños cual es la masa que se palpa: tumor de wilms. Las masas no tumorales son mas
frecuentes que las tumorales. Por lo tanto en un niño que consulta por colico renal a los 15 años
es poco probable que tenga cálculos sino que tenga hidronefrosis o malformación renal. Si tuvo
hace 1 año hematuria, es algo que viene hace mas atrás, no es un tumor entonces.

Entonces puede ser un calculo o una hidronefrosis congénita. A esta edad es mas frecuente la
hidronefrosis congénita

 Exploratoria: ecografía, ver funcion renal.

 Tto: si tiene hidronefrosis congénita con masa palpable probablemente sea un riñon muy
dilatado y con poca funcion, si tiene buena funcion se puede operar y mejorar la
malformación (grlte es una estenosis).

**Una característica fundamental que tienen los riñones patológicos por malformaciones
congénitas es la tendencia a sangrar con traumatismos minimos (codazos, caídas leves).
Estar atentos a estos signos.

CASO 4:
Hombre de 55 años que consulta por cuadro de colico renal izquierdo y hematuria de 4 días de
evolucion, en el servicio de urgencia se le hizo una radiografia de abdomen simple que es normal y
sedimento de orina con 50 GR x campo y cristales de acido urico.

 Hipótesis diagnostica: litiasis urinaria por calculo de acido urico

 Diagnostico diferencial: pancreatitis aguda, cistitis hemorrágica
 Exploratoria: completar examen físico, PieloTAC, recuentos sericos de acido urico

La pancreatitis aguda como diagnostico diferencial por dolor en flanco izquierdo, además se
asemejan cuando hay vomitos, en el colico renal se producen por distensión de la capsula renal e
irritación peritoneal.

Se solicita uricemia para ver si tiene gota, y establecer tto medico para la hiperuricemia.

 Tto: recomendaciones nutricionales disminuyendo consumo de carnes rojas, aumentar

hidratación. Para ver si el calculo migra, sino se hace cirugía.
 El tto medico del calculo de acido urico se hace con citrato de potasio. Son los únicos con
tto medico (alcalinizar la orina). Además dar AINEs + alfa bloqueadores

Nada hace sospechar que el calculo sea alto. Es difícil establecer la localización a no ser q haya
síntomas bajos, síntomas irritativos para orinar donde hay una aproximación de q sea bajo.

Lo fundamental es sospechar un calculo de acido urico, que podemos dar tto medico para disolver
el calculo y tto expulsivo para ayudarlo. Además de dar los medicamentos para que no se siga
produciendo acido urico como halopurinol y la restricción dietética de la gota.

R: En la pielo TAC va a aparecer el cálculo pero no nos va a decir qué tipo es, todos se ven
radioopacos.
R: La ecografía tiene el problema que los cálculos que están en el uréter no se ven, pero en la
parte proximal y distal del uréter se ven. Si se junta ecografía + radiografia renal simple hay mejor
rendimiento, pero evaluar con ecografía a un paciente con colico renal no es ¿?.

CASO 5:
Paciente de 50 años que consulta en servicio de urgencia por dolor lumbar derecho de hace 2 días,
en la anamnesis relata que no tiene síntomas de obstruccion urinaria baja pero le llama la
atención que en las ultimas 24 hrs no ha orinado.
El examen muestra un paciente en BCG, afebril, abdomen blando depresible, dolor en flanco y fosa
iliaca derecho y a la percusión lumbar de ese lado. Perfil bqco creatinina de 3 mg/dl y radiografía
renal simple con imagen calcificada de 5 mm en el trayecto del uréter pélvico derecho.

 Hipótesis diagnostica: urolitiasis con riñon único, en insuficiencia renal aguda

 Diagnostico diferencial: hidronefrosis
 Exploratoria: ecografía, pieloTAC
 Tto: cuando uno ve un paciente que se sospecha un calculo y tiene insuficiencia renal hay
que ver si realmente no está orinando, para hacer esto hay que poner una sonda en la
 vejiga. Si no hay orina hay que ver cuántos riñones tiene, hacer con urgencia ecografía o
TAC. Probablemente esto se trate de un riñon único o un riñon no funcional y puede estar
obstruido con un calculo ureteral y esta es la causa de la anuria. Esto es una URGENCIA,
necesita descomprimirse con rapidez, tubo en el riñon o doble J o se le saca el calculo,
pero no se puede hacer LEC pq fragmenta el calculo, no los elimina por lo tanto la
obstruccion va a persistir.

Paciente con calculo ureteral + pielonefritis no se puede hacer LEC. Si tiene calculo ureteral bajo
de 5 mm tampoco se hace LEC pq los movimientos respiratorios pueden hacer que el calculo al ser
tan pequeño se sale del foco de la maquina.

Entonces se prefiere la extracción endoscópica en el calculo bajo.

**La anuria no es un fenómeno raro, se da con mayor frecuencia en pacientes con acido urico, pq
son los únicos que pueden hacer cálculos bilaterales simultaneos.

Entonces paciente en anuria lo primero que se debe hacer es …?? si es mujer hay que preguntarle
al ginecólogo pq la principal causa de anuria en la mujer es el cáncer cervicouterino, por las
secuelas del tto (QMT o RDT).

R: **Uno de los fenómenos mas destacados en el cuadro clínico de la anuria es q el paciente se

encuentra en muy BCG a pesar de creatinina alta, además que el potasio se eleva muy poco.

Las anurias de origen renal son muy raras (causa parenquimatosa), grlte van acompañadas de
gran deterioro del aspecto gral y funcion del riñon: hiperkalemia, hipervolemia, hipertensión, en
cambio las anurias obstructivas son muy bien toleradas.

UROPATIA OBSTRUCTIVA ALTA

 Lo mas frecuente son los cálculos, cáncer, e HBP, son causa frecuente de dilatación de la
via urinaria alta, y CaCu en la mujer.
 Los tumores retroperitoneales  son poco frecuentes.
 La TBC está en retirada.
 Válvulas uretero/uréter  niños

Efectos
Primero se produce una dilatación de la via urinaria, que puede ser muy precoz, a las pocas
horas. No hay que asustarse con esto pq es reversible, antes de 4 semanas.

Va a colaborar al deterioro de la funcion renal, lo mas importante es reconocer los fenómenos

que llevan a la perdida de la funcion renal por obstruccion, que son los fenómenos vasculares.
Precozmente se establece una vasodilatación q debe compensar el aumento de la presión dentro
de la pelvis de manera de mantener la filtración glomerular, pero este es un fenómeno precoz y de
corta duración.

Lo mas importante que se produce finalmente es q cae la VFG pero no desaparece, lo que tiene q
ver con fenómenos de vasoconstricción por entrada de angiotensina y tromboxano A2. Estos
**fenómenos de vasoconstricción son los q determinan en mayor medida el daño del
parénquima y q el fenomeno sea irreversible.

DILATACIÓN VIA URINARIA:

La dilatación de la via urinaria es algo que se produce precozmente y nunca se deja de filtrar a
través del glomérulo (baja la presión pero sigue la filtración). Se ha establecido que la orina que
permanece en la pelvis vuelve al sistema circulatorio por distintas vías, que se llaman:
 REFLUJOS PIELOVENOSOS.
 pielo linfático
 pielo sinusal

Ecografía donde se ve la dilatación ureteral y calices mas q de la pelvis.

Hay funcion renal y dilatación.

Se ve que la dilatación se va acompañando de elongación lo que afecta el paso de la orina (se

enlentece) y si persiste el uréter pierde la capacidad de conducir la orina del riñon hacia la vejiga y
la capacidad contráctil.

pieloTAC con gran calculo en uréter lumbar.

En gral la ubicación del calculo se relacion con algun lugar:

1. Uréter lumbar  desde la pelvis renal hasta el cruce con los vasos iliaco
2. Uréter iliaco
3. Uréter pelviano

Si se quiere ser mas preciso va a ser calculo en relacion a L2, L3, etc.

En un caso de obstruccion mas prolongada se ve una gran bolsa de agua donde ya no hay
parénquima, esto es un riñon afuncional con gran dilatación.

La obstruccion lleva a una gran dilatación y tortuosidad del uréter.

Un CALCULO CORALIFORME que llevó a la dilatación progresiva de la via urinaria con delgada
corteza. Esto se produce por infección urinaria, por mecanismos que ¿? La urea.

Si queremos saber si vale la pena operar un riñon o si debemos sacarlo debemos medir la funcion
residual renal, para eso se usa el cintigrama renal DMSA q mira por separado, el % de funcion que
tiene cada riñon (% de 10% hacia abajo no hay funcion).

Malformaciones congénitas

Se ven muy poco pq grlte el diagnostico se hace intrauterino con el uso de ecografía y muchas
veces la intervención es intrauterina.

ESTENOSIS DE LA UNION PIELO-URETERAL: es una estenosis funcional, no anatomica (si uno pasa
una sonda, el uréter se dilata y pasa), pero hay una alteración en la orientación muscular, mayor
fibrosis, mayor cantidad de fibroblastos que hace q ese segmento sea acontractil, no se abra para
el paso de la orina. Se produce una dilatación progresiva, los calices que hacen prominencia en el
riñon que es afuncional.

Característica radiológica: gran dilatación de la pelvis y uréter no dilatado. Esta uro TAC es
suficiente para hacer diagnostico, si vemos el uréter normal hacia abajo está claro que es una
estenosis de la unión pielo-ureteral de causa congénita.

Ocurren varios fenómenos que se pueden deducir de esto: la estrechez hace q exista una
disminución de la funcion, esto quiere decir que el riñon va a concentrar mas lentamente y por lo
tanto se va a ver contrastado en placas mas tardías. Esto es en una pielografía de eliminación.

¿Grado de obstruccion?
Hay casos que son limites, donde se permite un vaciamiento menor que lo normal, se hace con un
renograma diurético o cintigrama DTPA en el cual se inyecta el radiofármaco y se mide cuánto
tiempo demora en desaparecer la mitad del conteo de la pelvis renal.
 Normal: <10 min
 Limítrofe: 10-20 min
 Patológico: >20 min

Tto: quirúrgico.
1. Pieloplastía  la tendencia es que sea minimamente invasiva: laparoscópica (se saca el
segmento enfermo y se hace una anastomosis entre el uréter sano y la pelvis)
2. Endopielotomía  consiste en establecer un trayecto entre la piel y el riñon y desde
dentro del riñon cortar la zona estrecha hasta ver el tejido perirrenal. Luego se deja un
catéter de 4-5 mm por 6 semanas y el uréter se regenera alrededor de este tubo.

LITIASIS URINARIA

 Tiene una alta prevalencia.

 La posibilidad de tener cálculos de cualquiera de nosotros es alta (12% de la población en
su vida va a tener cálculo).
 La posibilidad de recurrir tb es alta, 50% en 10 años.

A partir de esto podemos inferir que no todos los pacientes requieren tto medico para litiasis
recurrente, pq la mayor parte de los pacientes va a repetir el calculo en su vida pero no se justifica
hacer un estudio acabado o dieta o medicamentos. En el policlínico no se dejan en control
permanente despues de haber eliminado el calculo.

Es mas frecuente en los hombres.

Litogénesis

Es un proceso bastante complejo sobre el cual no hay acuerdo definitivo, si es sobresaturación de

la orina, o corpúsculos de carr, obstruccion de linfáticos, no se sabe, lo que sí se sabe es q los
cuerpos extraños en la orina forman cálculos. La infección urinaria en la mujer con ¿? Urea genera
cálculos, pero el resto no se sabe mucho.

 <5-6 mm  eliminación espontanea

 o **Tto medico: AINES permanentes + alfa bloqueadores -> tto hasta que elimine
el calculo. Por 4 meses. Si no hay falla renal, no hay infección, no hay dolor el
paciente puede esperar. La dilatación de la via urinaria desaparece despues de
eliminado el calculo.
 >1 cm  no se eliminan espontáneamente. Requiere tto pq la obstruccion,
complicaciones puede dañar el riñon y llevar a la perdida del riñon.
o Tto quirúrgico:
 el mas adecuado para cálculos renales <3 cm  Litotricia extracorpórea
(LEA)
 >4 cm  nefrolitotomia percutánea o cirugía abierta
 Cálculos coraliformes grandes  tto combinado (NLPC + LEC) -> pq
mientras mas grande es el calculo si se fragmenta se producen gran
cantidad de cálculos pequeños q van a bajar al uréter (se produce
empedrado), donde se llena el uréter de fragmentos y eso es muy difícil
de tratar.

Con la ecografía vamos a ver dilatación y con la radiografía renal simple se ve en el 70% los
cálculos.

R: tto endoscópico  tiene indicación en cálculos del uréter terminal pq tiene mayor % de exito.

La ureteroscopía flexible y el uso de laser permite tratar los cálculos a cualquier nivel del uréter, se
usan prlte en el caliz inferior pq para poder salir es muy difícil, deben salir proyectados contra la
gravedad y es muy importante el angulo que forme la proyección del uréter con la pelvis y el
angulo del calculo, si es un angulo muy cerrado no se va a eliminar ni tampoco los fragmentos de
la LEC por lo que se prefiere cirugía percutánea o tto con ureteroscopio flexible + laser.

El tto es muy amplio, va a depender de lo que se tenga, del tamaño del calculo y la ubicación del
calculo.

R: los baños de tina de agua caliente relajan la musculatura lumbar y disminuyen el dolor.

Los cálculos que están en los calices son grlte asintomáticos, sin embargo hay cálculos q se
movilizan, obstruyen la salida del caliz y el paciente tiene colico renal.

Los cálculos del caliz inferior son los que mas problemas dan con la LEC, depende esto de
factores anatomicos para su eliminación.

Alteraciones metabolicas

 HIPERCALCIURIA  es lo predominante
o Absortiva  pq se absorbe mucho calcio desde el tubo digestivo
 - Hipercalciuria Absortiva Tipo I. En ella los pacientes presentan una mayor
absorción de calcio intestinal primaria, independiente de la dieta y que no
disminuye al restringir el calcio en la dieta. Esta causa se observa en el
15% de los pacientes con urolitiasis.
 - Hipercalciuria Absortiva Tipo II. Es la alteración más frecuente de
reconocer, observándose en el 50% de los pacientes con urolitiasis. Es
 dependiente del aporte oral de calcio y habitualmente de menor severidad
que la Tipo I.
 - Hipercalciuria Absortiva Tipo III. Se presenta en el 5% de los pacientes con
urolitiasis y es secundaria a una pérdida renal de fosfato, lo que estimula
una mayor síntesis de vitamina D di-hidroxilada; esto permite un
incremento de la absorción de calcio preferentemente en el yeyuno y luego
un aumento del calcio en plasma y secundariamente en orina.
o Resortiva  se saca calcio de los huesos, por problemas prlte de adenoma de
suprarrenales que produce resorción osea y eliminación de fosfato y calcio por la
via urinaria
o Renal  se pierde calcio por el riñon
 Hiperoxaluria  por ingesta entérica o alteraciones metabolicas
 Hiperuricosuria  puede dar cálculos de calcio o cálculos de acido urico puro, que son
tratables.
 Hipernatriuria  si bien no esta establecido cuales son los valores que en la orina van a
determinar que la natriuresis aumentada favorezca la formación de cálculos, se sabe q el
exceso de sal en la dieta es causa de litiasis renal.
 Hiperfosfaturia
 *Hipocitraturia  el citrato es el mas importante para proteger de la formación de calcio.
Tb inhiben: magnesio, pirofosfato, fosfato y la uropontina que es una proteína propia de la
via urinaria

Litiasis no cálcica

 Cálculos de acido urico

 Cálculos de cistina  2º a un error del metabolismo, tb se involucra la ornitina y otros
aminoácidos
 Cálculos de fosfato amonio magnesiano  etiología infecciosa, germenes que desdoblan
la urea y de los mas importantes es el proteus, si hay una mujer con infecciones urinarias
repetidas por proteus hay que hacer estudio de la via urinaria, esto se produce
inicialmente pq el amonio que es un medio alcalino q favorece la calcificación del fosfato y
del magnesio y amonio, formando un calculo radiolucido, pero despues se deposita calcio
y se transforma a radioopaco. Ingresa ocupando todas las cavidades, generando
obstruccion importante y daño de la funcion renal.

Clínica

Grlte se presentan como COLICO RENAL, pero tb en forma mas larvada:

 Dolor lumbar crónico + Infección urinaria recurrente  cálculos coraliformes
 Insuficiencia renal

Exploratoria

Lo mas importante son las imágenes. Elegir lo mas adecuado: elección hoy en día es pieloTAC pq
no necesita preparación y es muy rápido. Además no lleva medio de contraste. En cuanto a la
dosis de irradiación es lo mismo q la pielografía de eliminación. A las embarazadas no se le puede
hacer, elección para ellas es ecografía.
Pielografía de eliminación requiere preparación de intestino, demora en concentrar si el riñon esta
muy afectado, etc.

Tratamiento

 Del dolor  lo fundamental. Incluso se pueden poner espasmolíticos en la urgencia, es

preferible a la morfina. Si se usan espasmolíticos muy frecuentemente no se va a eliminar
el calculo. Despues se deben indicar AINES + alfa bloqueadores hasta que bote el calculo,
como tto de mantención, no mas de 10 días, despues se deja descansar y se re-inicia a la
semana siguiente.
 Del calculo  depende del tamaño.
 De la litiasis recurrente  los pacientes que requieren estudio metabolico son muy pocos,
+ de 2 calculos al año, si se forma 1 calculo cada 2 años no va a tomar medicamentos. La
mayor parte de los pacientes q tiene litiasis recurrente y se hace estudio metabolico van a
disminuir la frecuencia de formación de cálculos.
o Litisis multiple
o Paciente monorreno
o Calculo en ambos riñones

Complicaciones

 Infección
 Insuficiencia renal

R: tamsolusina es un buen medicamento. Tb en otros lados se usa corticoides o bloqueadores de

canales de calcio.