FORMULARIO DE GESTION

ANEXO N° 18: PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) U.E.A
Codigo: MC-SSM-FOR-007 Version: 002 MARIA
TERESA
Fecha de Aprobacion: 30/11/2016 Pagina: Pagina 1 de 1

AREA: _______________________________________________
LUGAR: _______________________________________________
FECHA: _______________________________________________
HORA INICIO: _______________________________________________
HORA FINAL: _______________________________________________
NUMERO: _______________________________________________

1. DESCRIPCION DEL TRABAJO:

2. RESPONSABLES DEL TRABAJO:

OCUPACION NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TERMINO

3. EQUIPO DE PROTECCION REQUERIDO:

RESPIRADOR C/GASES, POLVO
CASCO CON BARRILERA ARNES DE SEGURIDAD

MAMELUCO CORREA PARA LAMPARA PROTECTOR VISUAL

GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA

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PROTECTOR DE OIDOS
BOTAS DE JEBE -------------------------------

4. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

5. PROCEDIMIENTO:

6. AUTORIZACION Y SUPERVICION:
CARGO NOMBRES FIRMA
Supervisor del Trabajo
Jefe de Area donde se realiza el Trabjo