Caso clínico

Claudia Bianchi

Hospital Sant Joan de Déu

13 de noviembre de 2013
 Caso clínico
Paciente de 23 meses derivado vía SEM desde Hospital Sant Joan de Déu de Martorell por
INGESTIÓN ACCIDENTAL DE CÁUSTICO

TEP
ABCDE
Aspecto Respiración Normal
ESTABLE

Circulación CONSTANTES
• Peso: 15 Kg
• Temperatura: 37.3º C
• FC: 135 x’
• TA: 95/56 mmHg
• SatO2: 99%
 Enfermedad actual
Ingesta accidental de sustancia líquida destinada para limpieza de horno.
Cantidad estimada: 20-30 ml.
Tiempo: hace 2 horas.
Medidas a domicilio: la madre le ha provocado el vómito y le ha administrado leche.
Clínica posterior:
9 vómitos (5-6) de saliva espesa con hilos de sangre
9 sialorrea constante

En el centro emisor:
• Toma de constantes (normales).
• Canalización vía venosa.
• A/S: hemograma y pruebas de coagulación normales. EAB alterado con
acidosis metabólica.
• Medicación intravenosa:
• Ondansetrón: 2,5 mg
• Omeprazol: 20 mg
• Suero glucosado
• Derivación a hospital de tercer nivel.
Antecedentes
No antecedentes patológicos ni quirúrgicos de interés.
Alergias: niegan.
Tratamiento habitual: no.
Calendario vacunal: al día.
Antecedente familiares: sin interés.

Exploración Física
Buen estado general, buenas hidratación y coloración.
Presencia de petequias en rostro por vómitos.
ACR: normal
ABD: normal
Orofaringe eritematosa con lesiones ulcerosas
blanquecinas tipo fibrina, lengua depapilada.
Resto de la exploración física por aparados normal.
Protocolo de actuación
 Actuación pre-hospitalaria

Inducir vómito

Lavado gástrico

Diluición o neutralización
con otras sustancias

Carbón activado

Colocar SNG sin

endoscopia previa
 Actuación hospitalaria: en Urgencias
¾ Valoración inicial (TEP y ABCDE) Tipo de Cantidad
producto ingerida
¾ Estabilizar
Vómitos
¾ Anamnesis y examen físico Visualización
Tiempo de
evolución
¾ Exámenes complementarios ingesta Anotar hora
exacta!
Administración
posterior de líquidos
pH del producto!
Endoscopia digestiva alta
Rx
tórax, abdomen A/S
Mediastinitis,
perforación Precoz:
12-24h!
Indicaciones endoscopia
• Lesiones orofaríngeas sugestivas de caustcidad
• Síntomas o vómitos (espontáneos o provocados)
• Ingesta voluntaria o de grandes cantidades
 Ingreso por
Gastroenterología
Criterios de ingreso
• pH del producto < 3.5 o > 12.5 o desconocido
• Presencia de lesiones orofaríngeas
• Presencia de síntomas sugestivos de causticidad
• Ingesta voluntaria
 Actuación hospitalaria: paciente ingresado
Paciente bajo riesgo Paciente alto riesgo
Ingesta dudosa o de escasa cantidad Ingesta de gran cantidad o voluntaria
Ausencia de síntomas Presencia de síntomas
No vómitos Vómitos
No lesiones orales Todos los Lesiones orales
criterios!

• Observación.
• Dieta absoluta con sueroterapia a necesidades basales.
Alto
• Asintomático > 6 h tras ingesta Æ iniciar tolerancia oral
riesgo
progresiva.
• Si tolera, retirar perfusión progresivamente y alta.

Aparición de síntomas
No tolerancia
 Paciente alto riesgo
Ingesta de gran cantidad o voluntaria
Presencia de síntomas
Vómitos
Lesiones orales

Omeprazol 10-20 mg/día ev

• Dieta absoluta o Ranitidina 1mg/kg/8 horas ev (max 50 mg/dosis)

• Perfusión glucosalina a necesidades

Indicaciones
basales
Lesión endoscópica grado II-III
• Protección gástrica Dexametasona: 0,15 mg/kg/dosis cadaCompromiso
6 horas (máxde vía aérea
4 mg/dosis)
Alternativa: metilprednisolona a 2mg/kg/día
• Analgesia
• Endoscopia digestiva alta precoz Indicaciones
idealmente en las primeras 12 horas Al asociar tratamiento corticoideo
Sospecha de infección o perforación
• Corticoides endovenosos Amoxicilina-clavulánico 100 mg/kg/día (máx 1g/6h).
Alternativa: Ceftriaxona 100 mg/kg/d (máx 2 g/d) +
• Antibióticos endovenosos Clindamicina 20-40 mg/kg/d (máx 600mg/6h) o
Metronidazol 20-30 mg/kg/d (máx 500 mg/8h)
Nuestro paciente
Estable, constantes correctas.
No signos de dificultad respiratoria.
Exploración abdominal normal, sin signos de peritonismo.

Criterio de ingreso: pH > 12.5

pH 12.5 Ingreso en dieta absoluta
con sueroterapia a necesidades basales

Sialorrea persistente Criterios de alto riesgo • Omeprazol ev

Vómitos • Ampicilina ev
Lesiones orales • Dexametasona ev
• Endoscopia precoz
Endoscopia a las 16 horas de la ingesta

Lesiones mucosas superficiales que cubren toda la

circunferencia y cubiertas de fibrina.
Fundus, antro y bulbo normales. Esofagitis cáustica grado IIIa-b
Erosión superficial gástrica

Se deja colocada SNG

 Clasificación endoscópica de las lesiones
producidas por cáusticos según Zagar

Grado 0 Normal

Grado I Edema e hiperemia de la mucosa

Ulceración superficial, erosiones, friabilidad, ampollas, exudados,
Grado IIa
hemorragias y membranas
Grado IIb Grado IIa + ulceraciones más profundas o circunferenciales
Pequeñas áreas de múltiples ulceraciones y necrosis de coloración
Grado IIIa
marrón-negruzca o grisácea
Grado IIIb Necrosis extensa
Evolución en planta
Nutrición enteral exclusiva por SNG
durante 21 días

A las 3 semanas: esofagograma

NO evidencia de estenosis

Tolerancia oral progresiva

Alta a domicilio
- suspensión ATB
- pauta descendente de corticoides
y control en CCEE de Gastroenterología
A los 4 meses…
Consultan a Urgencias por vómitos

Esofagograma
Endoscopia a los 4 meses
Úlceras esofágicas y estenosis
Anillo estenótico

Puentes mucosos

Anillo fibroso a nivel de esófago medio

Múltiples úlceras con fondo de fibrina
Mucosa friable
Puentes mucosos a nivel de esófago medio-distal
Paso del fibroscopio imposible por puentes mucosos
Imposile colocación de sonda nasogástrica
Gastrostomía laparoscópica para alimentación

Dilataciones esofágicas
neumáticas periódicas
 Comentarios sobre la nueva pauta

Pauta antigua Nueva pauta 2013

Alto y bajo riesgo según producto Alto y bajo riesgo según clínica

Inicio tratamiento corticoide y Tratamiento en pacientes

antibiótico de forma inmediata, ante de alto riesgo si:
sospecha de lesión esofágica • lesión endoscópica (grado II-III)
(incluso si ingesta dudosa) • compromiso de vía aérea

ATB: ampicilina ATB: amoxicilina-clavulánico

Dexametasona 1 mg/kg/día cada 8 h Dexametasona 0,6 mg/kg/día cada 6 h

Gracias
Agradecimientos
Dra. Lidia
Martínez
Algoritmo Ingesta de cáustico
En todos:
- Anamnesis + Examen físico
- Determinar pH. Otras exploraciones complementarias según clínica
- Ingreso si:
1. pH del producto < 3,5, > 12,5 o desconocido
2. Presencia de lesiones orofaríngeas
3. Presencia de síntomas
4. Ingesta voluntaria

Paciente inestable Paciente estable

A: Asegurar vía aérea (IOT) si signos de edema

Bajo riesgo Alto riesgo
de glotis y dificultad respiratoria.
B: Oxígeno. Valorar IOT si mala dinámica
Si cumple TODOS: Si ALGUNO entre:
respiratoria. FR y Sat O2.
- Poca cantidad ingerida - Ingesta de gran cantidad
C: Canalizar acceso venoso. Si signos de shock
- Ausencia de síntomas o 1 - ≥ 2 síntomas
administrar carga de volumen con SSF.
síntoma leve - Vómitos
Anamnesis - No vómitos - Lesiones orales
Completar examen físico - No lesiones orales

- Observación - Dieta absoluta

- EDA precoz
- Dieta absoluta - Perfusión a NNBB
- Dieta absoluta
- Sueroterapia NNBB - Protección gástrica
- Protección gástrica
- Si persiste asintomático 6 h - Endoscopia digestiva alta precoz
- Perfusión a NNBB
tras ingesta valorar tolerancia - Analgesia
- Sedoanalgesia
- Corticoides si lesión endoscópica
- Corticoterapia
grado II-III o compromiso de vía
- Antibioticoterapia
aérea
Si tolera, retirar Si no tolera o
- Antibióticos si corticoides
perfusión y alta persisten síntomas