COLEGIO TECNÓLOGO MÉDICO DEL PERÚ

CODIGO: PPR – F O - 0 2
CONSEJO NACION AL
SOLICITUD DIRIGIDA AL PRESIDENTE REGIONAL VERSIÓN : 03
Solicito: Inscripción como Miembro de la Orden del
Colegio Tecnólogo Medico del Perú

SEÑOR PRESIDENTE DEL CONSEJO REGIONAL _ _ _ _ _

S.P

Yo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de _ _ _ _ _ _ _ _ años de edad.
(Apellidos y nombres del solicitante)

Identificado con DNI N° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ domiciliado(a) en _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ante usted con el debido respeto
y por conductor e guiarme presento y digo:

Que habiendo obtenido el Título Profesional de Licenciado en Tecnología Médica en el Área de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ En la Universidad _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.

Me dirijo a usted para solicitarle, previa evaluación, se sirva a elevar el presente expediente al Consejo Nacional del Colegio
Tecnólogo Medico del Perú para mi correspondiente colegiación.

Sin otro particular aprovecho la oportunidad para reiterarle mi estima personal.

Lima, _ _ _ _ _ _ _ __ _ de _ _ _ _ _ _ _ _ de _ _ _ _ _ _ _ _ Adjunto:
 Ficha de datos.
 Dos (2) fotografías recientes tamaño pasaporte, a color, en fondo blanco tamaño 45mm x 35mm. (*). Damas: traje sastre.
Caballeros: saco y corbata, sin anteojos.
 Original y copia simple del Diploma de Grado Académico de Bachiller otorgado por una Universidad Nacional (pública o privada),
que forman profesionales en Tecnología Médica.
 Constancia de verificación de firma registrada ante la SUNEDU del Grado Académico de Bachiller.
 Original y copia simple del Título Profesional otorgado por una Universidad Nacional (Pública o privada), que forman
profesionales en Tecnología Médica.
 Constancia de verificación de firma registrada ante la SUNEDU del Título Profesional.
 Una (1) copia simple del certificado de estudios realizado en la Universidad, que acrediten haber estudiado y aprobado 10
semestres académicos o 5 años de estudios universitarios. En caso de haber realizado convalidación de asignaturas, presentarán
adicionalmente, las resoluciones emitidas por la Universidad en original y copia simple.
 Declaración Jurada de no tener procesos judiciales, penales y administrativos contra CTMP (Formato: PPR - FO - 04).
 Declaración Jurada de desistimiento de procesos Judiciales (Formato: PPR - FO - 05).
 Declaración jurada de correcta escritura de nombres, solo en casos que aplique (Formato: FO - PPR - 06).
 Certificado de habilidad profesional
 Ficha de elaboración de carné de especialista (Formato: PPR - FO - 14).
 Voucher(original) y una copia simple de pago por concepto de colegiatura por el monto de S/. 1,000 soles. El voucher original
debe estar engrampado a la copia simple. N° de Cuenta Consejo Nacional (**)
Banco Interbank: 01 13000421001
Banco Continental: 0011-0150-30100020307
(**) El voucher debe referenciar el número del DNI/CTMP del solicitante.

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Firma
DNI: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Teléfono: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Correo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _