Ciudad de México, a ____ de _______ de ____.

_______________________, SA de CV
REGISTRO PATRONAL: _______________

ASUNTO: Solicitud de formato ST-3 del C.

___________________ con NSS ____________

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO. ___
PRESENTE.

El que suscribe Lic. _____________, en mi carácter de apoderado del patrón _____________, S.A. DE C.V.
inscrito ante el INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, con registro patronal ____________, con
domicilio para oír y recibir notificaciones en “______________________________________”, número telefónico
_____________ y dirección de correo electrónico _________________________, con el debido respeto
comparezco y expongo la siguiente petición:

Solicitud de copia del formato ST-3 Dictamen de incapacidad permanente del C.

______________________________ con Número de Seguridad Social ___________; esto derivado a que el
pasado ___ de ____ del año _____, el colaborador tuvo un accidente de trabajo, a lo cual el Instituto le expidió
el formato de Probable Riesgo de Trabajo ST-7 y fue calificado como si de trabajo y el formato ST-2 Alta Médica
con fecha de inicio de labores ____ de ______ del año _______, considerando que el colaborador no ha
presentado el documento, solicitamos por este medio dicho formato para los trámites y soportes
correspondientes.

Por lo antes expuesto a este H. Instituto, atentamente y de manera respetuosa pido sea considerada esta
petición.

Sin otro en particular, quedo en espera de su amable respuesta.

Se anexa copia de formato ST-7 calificado y ST-2.

Atentamente.

________________________________________
LIC. _______________________________________
REPRESENTANTE LEGAL