1.

DATOS DE IDENTIFICACI�N DEL NI�O E INFORMANTE

Nombre completo del ni�o/a:

Fecha de Nacimiento: ��../..��./�..��..

RUN:

Edad: �.. a�os ��. meses

Sexo: M . F .

Escolaridad:

Direcci�n:

Tel�fono:

Nombre del informante:

RUN:

Parentesco:

2. MOTIVO DE CONSULTA Y DEFINICI�N DEL PROBLEMA

3. ANTECEDENTES FAMILIARES GENERALES Y M�RBIDOS

- Conformaci�n de la familia

Nuclear

Monoparental

Extensa

Ensamblada

- Estado civil de los padres

Casados

Solteros

Separados

Divorciados

- Hermanos

N�mero de Hermanos

Lugar que ocupa el ni�o

- Personas con las que vive el ni�o

Nombre

Relaci�n

Edad

Escolaridad

Ocupaci�n
- Persona que lo cuida durante el d�a

- Las personas de su familia (hasta 3 generaciones atr�s), presentan o han

presentado las siguientes patolog�as
(marque con un . si la respuesta es positiva), mencione el parentesco:

Alcoholismo

Drogadicci�n

AVE

Diabetes

Hipertensi�n

Depresi�n
 Patolog�a
Neurodegenerativa

Otra Patolog�a
Cr�nica

Discapacidad

Alteraciones comunicativas

Otros

4. ANTECEDENTES PRENATALES (marque con un .si la respuesta es positiva)

- Embarazo

Edad Materna
Programado

Si

No

Deseado

S�

No

Controlado

Si

No

Desde el mes
- Ingesta o consumo de

Alcohol

Frecuencia

Tipo

Drogas

Frecuencia

Tipo

Cigarrillo

Frecuencia

Tipo
F�rmacos

Frecuencia

Tipo

Otros

Semana/

Mes

Exposici�n a

Radiaciones (ej.
Rayos X)

Tipo

Semana/
Mes

Frecuencia

Contaminantes
(ej. pesticidas)

Tipo

Semana/

Mes

Frecuencia

Otros

Semana/

Mes

Agentes pat�genos
Rubeola

Semana/

Mes

Pestes

Semana/

Mes

Aves de corral

Semana/

Mes

Fecas de
gato

Semana/

Mes
Otros

Semana/

Mes

-Complicaciones

Hemorragias

Hipertensi�n

S�ntomas de
aborto

Problemas
nutricionales

Diabetes
gestacional

Incompatibilidad
sangu�nea

Accidentes o
traumatismos

Trastornos
emocionales

Otras patolog�as

Cu�les

5. ANTEDENTES PERINATALES/NEONATALES

- Semanas de gestaci�n

Total

T�rmino

Prematurez

Prematurez Extrema
- Tipo de parto

Vaginal

Inducido

Con Asistencia

Uso de forceps

Ces�rea

Programada

Urgencia

Motivo

- Complicaciones del parto

Duraci�n del trabajo de parto

Circular al cuello

Sufrimiento fetal
 Aspiraci�n de l�quido amni�tico

Aspiraci�n de meconio

Asfixia

Reanimaci�n

Intubaci�n

Uso de sonda

Incubadora

Traumatismos

Ictericia

Otros

- Caracter�sticas del neonato

Peso
Talla

APGAR
6. ANTECEDENTES POSTNATALES

6.1 ANTECEDENTES MORBIDOS (marque con un . si la respuesta es positiva)

- Vacunas

Al d�a

Si

No

Motivo

- Hospitalizaciones

Si

No

Motivo

N�mero de d�as

- Intervenciones Quir�rgicas

Si
 No

Motivo

- Enfermedades relevantes

Desnutrici�n

Obesidad

P�rdida visual

P�rdida auditiva

Fiebres altas

Convulsiones

Otitis

Frecuencia
 Problemas
dentales

Cu�les

Alteraciones
respiratorias

Cu�les

Otros

Si

No

Cu�les

- Asistencia a otros profesionales

Si

No
Cu�les

- Evaluaciones previas

Si

No

Resultados

6.1 DESARROLLO PSICOMOTOR (marque con un . si la respuesta es positiva)

- Alimentaci�n

Lactancia Materna

Si

No

Duraci�n
Lactancia Artificial

Si

No

Tiempo

Papilla

Edad

Molido

Edad

Entero

Edad

- H�bitos Orales

Uso de mamadera

Si

No

Duraci�n
Chupete

Si

No

Duraci�n

Succi�n digital

Si

No

Frecuencia

Onicofagia

Si

No

Frecuencia

Morder objetos

Si
 No

Tipo

Frecuencia

- Desarrollo Motor

Control
cef�lico

Edad

Sedestaci�n

Edad

Gateo

Edad

Bipedestaci�n

Edad

Marcha independiente

Edad
Estabilidad al caminar

Si

No

Dominancia lateral

Derecha

Izquierda

- Actividad motora general

Activo

Hipoactivo

Hiperactivo

- Su hijo present�
dificultades para

Manipular y explorar
objetos

Agarrar
objetos

Tomar objetos con el

dedo �ndice y pulgar
 Ensartar

Dibujar

Escribir o tomar el l�piz

- Control de esf�nter

Vesical Diurno

Edad

Vesical nocturno

Edad

Anal Diurno

Edad

Anal nocturno

Edad

6.2 DESARROLLO DEL LENGUAJE (marque con un . si la respuesta es positiva)

Expresi�n

Balbuceo can�nico

Edad
Pedir con alg�n
gesto (ej. indicar)

Edad

Primeras palabras

Edad

Frases de dos
palabras

Edad

Frases de m�s de
dos palabras

Edad

Relato de
experiencias

Edad
Entendido por la
madre/cuidador

Si

No

Entendido por familia nuclear

Si

No

Entendido por parientes

Si

No

Entendido por extra�os

Si

No

Comprensi�n

Identificaci�n de
objetos

Edad

Identificaci�n de
personas

Edad
Instrucciones
simples

Si

No

Instrucciones
complejas

Si

No

Instrucciones
grupales

Si

No

Comprende relatos o
cuentos cortos

Si

No

Responde adecuadamente a
preguntas de la vida cotidiana

Si

No

6.3 DESARROLLO SOCIAL (marque con un . si la respuesta es positiva)

Se relaciona
espont�neamente con
personas de su entorno

Si

No

Se relaciona con otros ni�os

Si

No

- Interacci�n social

Respeta normas sociales

Si

No

Respeta normas escolares

Si

No

Prefiere trabajo grupal que

el individual

Si

No
Se adapta adecuadamente a
situaciones nuevas

Si

No

6.4 ANTECEDENTES CONDUCTUALES (marque con un . si la respuesta es positiva)

- Sue�o

Tranquilo

Inquieto

Interrumpido

- Sue�o

Duerme solo

Duerme acompa�ado

Con qui�n

Hora de
acostarse
Hora de
levantarse

Horas en promedio
de sue�o diarias

- Rutinas

Televisi�n

Horas en
promedio

Computador

Horas en
promedio

- Comportamiento

Explica las razones de sus

comportamientos

Si

No

Logra controlar la frustraci�n

Si

No
- Tipo de juego e intereses
favoritos
6.5 ANTECEDENTES ESCOLARES (marque con un . si la respuesta es positiva)

Escolaridad

Edad de ingreso al sistema

escolar

Curso actual

Asisti� a:

Sala cuna

Jard�n Infantil

NTI

NTII

Escuela de Lenguaje

Escuela Regular
Escuela Especial

Dificultades escolares

Atencionales

Aprendizaje

Asignaturas

Repitencias

Motivo

Rendimiento
Escolar

Lectura

Si

No

Dificultades

Si

No

Cu�les
Escritura

Si

No

Dificultades

Si

No

Cu�les

7 COMPROMISO Y NECESIDADES DE APOYO DE LA FAMILIA

Respuesta de la familia ante

las dificultades del ni�o

Respuesta de la familia ante

los logros del ni�o

Figuras de apoyo en el
hogar
Ambiente adecuado para el
aprendizaje

Expectativas sobre el futuro

escolar del ni�o

Expectativas de la familia
sobre el desarrollo del ni�o
en general

8 OBSERVACIONES

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Firma Informante

Nombre, RUN y Firma del Fonoaudi�logo

Fecha de aplicaci�n: ����/����./����.