CUESTIONARIO DEL DESARROLLO1

Nombre:

Fecha de Nac.: / / Edad: Fecha:

Nombre del familiar que contesta el

cuestionario. Padre † Madre † Otro †

Dirección:

Teléfonos: Casa: Celular:

Trabajo:

HISTORIA FAMILIAR

1. Nombre de la Edad: Esc:

madre:
Ocupación:

2. Nombre del Edad: Esc:

padre:
Ocupación:

3. Situación de los † Viven juntos † Divorciados o † † Murió uno de Segundo † de él

padres: (casados o no) separados Monoparental los padres matrimonio
† de ella

4. Si los padres están separados ¿con quien vive el niño? Madre † Padre † Otro:

Nombre Edad: ♀ Edad: ♂ Observaciones

5. ¿Tienen otros
hijos?

1
© CÉNOP-F.L Modificado de F. Lussier y J. Flessas (2001). Neuropsychologie de l’enfant, (pp. 46-51) París: Dunod
HISTORIA DEL EMBARAZO Y DEL NACIMIENTO

1. Si el médico o la madre notaron problemas, explíquelos:

Durante el embarazo: En el parto: Después del nacimiento:

2. Número del embarazo de este niño 1† 2† 3† 4† Otro:

3. Nacimiento a término Sí † No † nació a las ( ) semanas

4. ¿Tomó medicamentos durante el No † Sí †. ¿cuáles?

embarazo?

5. ¿Tomó alcohol durante el No † Sí †¿Cuántos vasos al día?

embarazo?

6. ¿Fumó durante el embarazo? No † Sí †¿Cuántos cigarros al día?

7. Medidas al nacer: Peso: Talla: Diam cef: APGAR

8. Presentó problemas de: Ictericia: † Rh: † Anomalías químicas: †

Otros:

HISTORIA MÉDICA

1. ¿El niño ha sufrido convulsiones o crisis epilépticas?

No † Sí † Si sí, ¿qué edad tenía (años y meses)?

2. ¿Ha perdido el conocimiento?

No † Sí † Si sí, ¿en qué ocasiones y cuántas?

3. ¿El niño ha sufrido accidentes?

No † Sí † Si sí, ¿qué edad tenía (años y meses)?

¿Perdió el conocimiento? † ¿Dolor de cabeza? † ¿Vomitó? †

2
4. ¿El niño ha sido operado? No † Sí † ¿De qué?

Si sí, ¿qué edad tenía (años y meses)?

5. ¿El niño ha sufrido enfermedades graves?

No † Sí † Si sí, especifíquelas:

6. ¿Algún miembro de la familia sufre o sufrió alguna de las siguientes enfermedades?

Sí No Grado de parentesco con el niño

Crisis epilépticas † †

Historia de dolores de cabeza (migrañas) † †

Problemas afectivos † †

Deficiencia intelectual † †

Dificultades de aprendizaje † †

Enfermedades del sistema nervioso † †

¿cuáles?

7. ¿Ha consultado un neurólogo el niño?

No † Sí † Si sí, ¿por qué razón?

8. ¿Tiene problemas visuales?

No † Sí † ¿Cuáles?

9. ¿Problemas de audición?

No † Sí † ¿Cuáles?

10. ¿Tiene el niño frecuentemente infección de los oídos?

No † Sí † ¿Con qué frecuencia?

11. ¿Tiene el niño trastornos del sueño?

Agitación: † Duerme profundamente: † Habla durante el sueño: †

Moja la cama: † Miedo a la oscuridad: † Recuerda sus sueños (buenos y

malos): †

Pesadillas: † Terror nocturno: † Ronca: †

Deja de respirar: † ¿Duerme solo? Sí † No †

3
 ¿Lo llevan a dormir con ustedes? ¿En qué ocasiones?

12. En general, entre semana se levanta a las: y se acuesta a las:

Los fines de semana se levanta a las: y se acuesta a las:

13. ¿Cuánto tiempo tarda en dormirse?

14. ¿Se levanta descansado, despabilado? Sí † No †

¿Se duerme fácilmente en el coche o transporte? Sí † No †

15. Lista de medicamentos que toma el niño actualmente:

HISTORIA DEL DESARROLLO

1. ¿Presentó el bebé algunas dificultades durante los primeros meses en casa, después del nacimiento?

No † Sí † ¿Cuáles?

2. ¿Presentó retardos del lenguaje, en comparación con otros niños de su edad?

No † Sí † ¿De expresión? † ¿De comprensión? †

3. ¿A qué edad dijo sus primeras palabras? ¿Primeras frases?

4. Presentó dificultades en las siguientes habilidades, en comparación con otros niños de su edad:

HABILIDAD Sí No

Habilidades motrices globales (caminar, saltar, andar en bicicleta) † †

Habilidades motrices finas (abotonarse, abrocharse los zapatos, dibujar) † †

Habilidades preescolares (Nombrar los colores, el alfabeto, conocer las monedas) † †

¿A qué edad empezó a caminar?

¿A qué edad mostró preferencia por una u otra mano?

¿Qué mano es la preferente?

5. ¿Alguno de la familia es zurdo o ambidiestro? No † Sí † ¿Quién?

4
 6. En comparación con otros niños de su edad, presentó dificultades para:

HABILIDAD Sí No

Permanecer quieto mientras ve la televisión o escucha una historia † †

Jugar y socializar con otros niños † †

7. ¿A qué edad controló esfínteres? De día: De noche:

¿Ocasionalmente pierde el control? No † Sí †

8. ¿Ha presentado dificultades en la alimentación? No † Sí †

9. ¿Tuvo dificultades para separarse de sus papás? No † Sí †

¿Hasta qué edad?

10. ¿Prefiere el niño jugar con niños de su edad? † ¿Mayores? † ¿Menores? †

11. ¿Tiene oportunidad de jugar con niños de su edad? No † Sí †

12. ¿Ha recibido alguna psicoterapia? No † Sí † ¿Cuándo?

¿De que tipo?

HISTORIA ESCOLAR

1. ¿En que año está actualmente?

Nombre de la escuela:

Ubicación:

Tipo de escuela:

2. ¿Ha reprobado algún año? No † Sí † ¿Cuál? ( ) ¿Por qué?

3. ¿Tiene usted la impresión de que su niño presenta problemas de aprendizaje? No † Sí †

¿En qué año comenzaron? Maternal † 1º † 2º† Otro: † ¿Cuál? ____________

Explíquelas:

5
4. ¿Le preocupa el rendimiento de su hijo en una u otra de las siguientes áreas, en la vida diaria?

† Atención † Memoria † Aprendizaje de nuevos † Desarrollo social

conocimientos

† Autonomía † Motricidad fina † Confianza en sí † Motricidad global

mismo

† Otra Descríbala:

5. ¿Le preocupa el rendimiento de su hijo en una u otra de las siguientes áreas académicas?

† Lectura † Escritura † Matemáticas † Otra ¿cuál?

6. ¿Ha recibido el niño atención pedagógica especial?

Tipo de escuela:

¿En qué áreas?

† Lectura y escritura Frecuencia:

† Matemáticas Frecuencia:

† Terapia del lenguaje Frecuencia:

† Otra ¿cuál? Frecuencia:

7. Cuando el niño regresa de la escuela se encuentra:

† Fatigado † Agitado † Le duele la cabeza † Otra

8. ¿Platica usted con el niño sobre lo que hizo en la escuela? No † Sí †

¿De qué otras cosas platica con él o ella?

9. ¿Quién le ayuda a hacer sus tareas?

10. ¿Cuánto tiempo dedica a hacer tareas?

¿Es un momento difícil, cuando hace su tarea? No † Sí †
Explíquelo:

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HISTORIA SOCIAL

1. ¿Se lleva bien el niño con todos los miembros de la familia? Explique:

2. ¿Se lleva bien con los amigos de su edad? Explique:

3. ¿Ha notado cambios en su personalidad que le preocupen? Descríbalos:

4. En relación con otros niños de su edad, ¿cómo sitúa usted a su hijo en los siguientes aspectos?
Mucho menos Un poco menos Igual Un poco más Mucho más
Impulsivo c d e f g
Generoso c d e f g
Dependiente c d e f g
Expresivo c d e f g
Tranquilo c d e f g
Opositor c d e f g
Presumido c d e f g
Tímido c d e f g
Responsable c d e f g
Temerario c d e f g
Perfeccionista c d e f g
Agresivo c d e f g
Serio c d e f g
Maduro c d e f g
Activo c d e f g
Corajudo c d e f g
Ansioso c d e f g
Curioso c d e f g
Sociable c d e f g
Depresivo c d e f g
Torpe c d e f g
Entusiasta c d e f g
Malhablado c d e f g
Molesto c d e f g
Alegre c d e f g

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 5. Otra información que considere pertinente:

Le agradecemos que se haya tomado el tiempo para contestar este cuestionario.