TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN COGNITIVO

CONDUCTUALES

Tema 1: Historia de la terapia cognitivo conductual

1 Introducción

La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) puede definirse como la aplicación clínica de la

ciencia de psicología que se fundamenta en principios y procedimientos validados
empíricamente. Las diferencias actuales entre los distintos acercamientos considerados
cognitivo conductuales son incluso epistemológicos al acoger concepciones
sustancialmente diferentes de la realidad y la psicopatología. Desde un punto de vista
fenomenológico podemos señalar cuatro rasgos obvios de la TCC:

 La TCC es un ámbito de intervención en salud que trabaja con respuestas

físicas, emocionales, cognitivas y conductuales desadaptadas, de carácter
aprendido. El individuo tiene responsabilidad en los procesos que le afectan y
puede ejercer control sobre ellos.
 La TCC se caracteriza por se runa terapia de tiempo limitado en comparación
con otras psicoterapias a largo plazo.
 La TCC tiene una naturaleza educativa que puede ser más o menos explícita.
 La TCC posee en esencia un carácter auto-evaluador a lo largo de todo el
proceso (énfasis en la validación empírica).

La TCC es considerada la orientación psicoterapéutica más eficaz, influyente y extendida.

2 Raíces históricas de la Terapia de Conducta

Plinio el Viejo (Roma) trataba de curar a los alcohólicos poniendo una arañas muertas en
los vasos de donde bebían (condicionamiento aversivo). La TCC aparece en la década de
los 50 del siglo pasado. A principios del siglo XX las personas se clasificaban en cuatro
categorías: gente normal, gente insana o loca, criminales y gente enferma.

3 Bases teóricas y metodológicas de la terapia de conducta

Los fundamentos teóricos conductuales que sirvieron de base para el desarrollo de la TCC
fueron: la reflexología y la leyes del condicionamiento clásico, el conexionismo de
thorndike, el conductismo de Watson , Hull, Guthrie, Mowner y Tolman, y la contribución
de Skinner y el análisis experimental de la conducta.

1
3.1 La reflexología rusa y las leyes del condicionamiento clásico

Sechenov fue precursor de las posturas conductistas posteriores al combinar

neurofisiología y psicología en los reflejos. Sus discípulos fueron Pavlov y Bechterev.
Pavlov estaba interesado en estudiar la actividad cerebral a través de los reflejos.

Se considera un estímulo neutro aquel que no produce ninguna respuesta sobre el

organismo que se está investigando (para asegurarse de ello se presenta repetidamente
hasta que es ignorado). Si el estímulo neutro se presenta junto a un EI, se convierte en
un EC. Pavlov utilizó el términos condicional (no el término condicionado) para referirse a
los productos del condicionamiento (EC, RC), siendo el término condicionado errores en
las traducciones.
Una estudiante de Pavlov, Eroféeva, aplicó un shock eléctrico suave a la piel de un perro
antes de darle la comida, y éste no producía conductas defensivas y habían sido
sustituidas por respuestas condicionadas de salivación (contracondicionamiento). Se
demostró así que los métodos de condicionamiento podrían neutralizar los efectos de una
estimulación aversiva emparejándolos con una respuesta apetitiva. Su discipula Shenger-
Krestovnikova estudió la inducción de neurosis experimentales mediante discriminación
perceptiva con dos estímulos, circular (condicionado) y una elipse (inhibitorio). Al
convertir el círculo en elipse el animal no era capaz de discriminarlo incluso cuando era el
estímulo original, mostrando signos de excitación (producción de respuestas neuróticas
que se podían eliminar por contracondicionamiento). Surgió el primer paradigma
experimental para el estudio de las respuestas de ansiedad. La relevancia que dio Wolpe
al condicionamiento pavloviano, con principios de Hull, dio lugar al primer tratamiento de
la TC: la desensibilización sistemática. Pavlov se interesó por la personalidad ansiosa,
teoría que es incorporada por Eysenck (uno de los fundadores de la TC) en el modelo de
umbrales en neuroticismo (los factores genéticos predisponen las reacciones al entorno
estimular).

Kazdin considera las principales aportaciones de Pavlov: 1) la investigación objetiva de los

reflejos condicionados, 2) defensa del objetivismo de la investigación, 3) demostración
de la importancia del aprendizaje en la explicación de la conducta, y 4) proporcionar un
modelo metodológico de la investigación de la conducta humana. Las principales
limitaciones de su teoría son: 1) ignorar otras respuestas autonómicas a excepción de la
salivación y el miedo, 2) no poder explicar empíricamente el escape activo o pasivo, la
conducta de evitación o los resultados del castigo, y 3) los aspectos técnicos del
condicionamiento clásico resultan más complejos que la teoría del aprendizaje
competidora (teoría del refuerzo de Thorndike). Watson defendió enérgicamente el
condicionamiento clásico, convirtiéndose en el foco de atención de los conductistas.

Vladimir M. Bechterev fue el que tuvo mayor repercusión de los autores de la época, al
dar a la reflexología una interpretación más psicológica y funcional considerando
respuestas motoras y estímulos aversivos (en lugar de respuestas glandulares como

2
Pavlov). Para Bechterev los reflejos (asociativos) constituían la unidad fundamental en el
análisis de la conducta, acuñando el término reflexología (sustituta de la psicología y cuyo
objeto eran las correlaciones humano-ambiente) para diferenciarla del estudio fisiológico
de los reflejos. Betcherev extendió los principios de la reflexología a la psicopatología.

Las investigaciones de la reflexología no tenían un interés terapéutico, pero se

consideran precursoras de la terapia de conducta.

3.2 El conexionismo de Thorndike

Thorndike (1847-1949) ha sido el conductista no-pavloviano americano más influyente en

las tres primeras décadas del siglo XX (criticado por Watson por alusiones a estados
subjetivos del organismo). Skinner fue discípulo de Thorndike. Thorndike utilizó
métodos objetivos y rechazó el estudio de los procesos mentales y la conciencia,
centrándose en la adquisición de respuestas inexistentes en el repertorio del organismo
(sin interés en reflejos neuronales). Thorndike y Pavlov tenían diferentes conceptos del
reflejo S-R (estímulo-respuesta), aunque ambos explicaban bien la respuesta
aproximativa (ninguno explicaba bien los efectos del castigo o el aprendizaje de
evitación). La ley del cambio asociativo es muy cercana al modelo de condicionamiento
clásico. La ley del efecto establecía que las respuestas seguidas de satisfacción
quedaban asociadas a la situación (conducta asociada a consecuencias, noción darwinista),
aumentando la probabilidad de ocurrencia (o a la inversa si era seguida de disconfort).
Posteriormente matizó la ley del efecto al comprobar que el castigo no debilitaba la
conducta, y se retracto de la ley de la práctica, considerando que la repetición es un
simple facilitador, pero no esencial.

Thorndike es considerado el precursor de la psicología educativa moderna (teoría del

aprendizaje activo = que lo niños aprendan por si mismos).

3.3 El conductismo de Watson

John B. Watson (1878-1958) comenzó la revolución conductista en contra del

estructuralismo y el funcionalismo, obviando incluso el estudio de las respuestas
fisiológicas. El conductismo (término acuñado por él) debía ser objetivo y tener lo
siguientes principios: 1) El objeto de la psicología es la conducta manifiesta E-R (rechazo
de la conciencia= alma), 2) metodología de la experimentación animal como método
objetivo en psicología (reflejo condicionado como sustituto de la introspección), 3) el
conductismo supone una ruptura con las corrientes anteriores que no describen la
conducta en términos observables, y 4) conducta explicada en términos E-R del sistema
nervioso (conducta verbal como reflejos espinales).

3
La obra La psicología objetiva de Betcherev tuvo un gran impacto en Watson, aunque el
control y la sistematicidad de Pavlov influyeron mucho en él. El trabajo Psychology as the
behaviorist views it (1913) es considerado el acta fundacional del conductismo.

Watson propuso siete estrategias para el pequeño Albert (ver experimento);

deshabituación, halago verbal, adaptación negativa, castigo social, distracción,
condicionamiento directo e imitación social. Mary Cover Jones encontró que las más
efectivas eran asociar el miedo con un estímulo que evocara una respuesta agradable
(Wolpe lo denominó contracondicionamiento por inhibición recíproca) y la imitación social
(modelado) situando al niño con otros niños que se acercaban sin miedo al objeto temido.
La investigación de Watson nos se considera esencial para la TC, siendo su mayor
contribución la comunicativa.

3.4 El neoconductismo

Edwin R. Guthrie es considerado el neoconductista más ortodoxo al llevar al extremo el

principio de contigüidad de estímulos (emparejamiento). En The psychology of learning
exponía técnica para romper hábitos o desaprender conductas mediante la presentación
progresiva de estímulos (desensibilización sistemática), o usando el emparejamiento con
estímulos que provocan una respuesta incompatible (inhibición recíproca de Wolpe).
También presentó estímulos hasta que dejase de provocar respuesta.

Clark L. Hull (1884-1952) planteó la construcción de una teoría formal de la conducta

creyendo haber identificado la ley fundamental del aprendizaje como principio básico de
todas las ciencias. Hull introdujo las variables intervinientes entre el E y el R. Las
principales variables intervinientes fueron la fuerza del hábito y el impulso (estado de
activación), cuya reducción da lugar al reforzamiento. El hábito se establece por la
relación entre una respuesta y la reducción del impulso, que opera como reforzamiento.
Su teoría unifactoral del aprendizaje defendía que el refuerzo (reducción del impulso) y
no la contiguidad era el factor fundamental del aprendizaje. Su relevancia en la TC tiene
que ver con su teoría hipotético-deductiva y por integrar la ley el efecto de Thorndike en
el paradigma de condicionamiento de Pavlov.

Tolman tuvo una gran influencia en la psicología de la Gestalt y defendió que los que se
producía en el aprendizaje era una asociación E-E y no E-R. Los organismos no aprenden
conductas concretas, sino significados (expectativas) sobre los estímulos que se
relacionan con una meta. Realizó un acercamiento más holístico hacia la conducta.
Introdujo también el concepto de variable interviniente (cognitivo) como nexo entre el E
y la R que ayuda a determinar la conducta.

El neoconductista más influyente es O. Hobart Mowrer al formular la teoría de los dos

factores o teoría bifactorial del reforzamiento, que mantiene la existencia de dos tipos
de aprendizaje: el aprendizaje de señales por contigüidad (cond. Clásico o CC), y el

4
aprendizaje de soluciones por reforzamiento (emisión de respuestas voluntarias que
reducen los impulsos). Mowrer asignó al miedo (impulso secundario adquirido por CC) un
papel mediador en la conducta de evitación. La importancia de la teoría bifactorial para la
TC es poder explicar las conductas de evitación que se producen en diversos trastornos,
así como el tratamiento de la enuresis con demostrada eficacia.

Otras aportaciones a la TC fueron la aplicación de la práctica negativa (Wakehan, Dunlap)

para la eliminación de conductas indeseables (tics o tartamudez)., los trabajos de Max
sobre desviaciones sexuales, o la terapia del reflejo condicionado de Salter. El
condicionamiento clásico alcanzó su hegemonía en torno a 1940, antes de constituirse
formalmente la Terapia de Conducta.

3.5 Skinner y el condicionamiento operante

Skinner (psicólogo más influyente del siglo XX) introdujo por primera vez el término
Terapia de Conducta en la literatura psicológica. La clasificación que hizo Skinner del
aprendizaje estaba basada en los paradigmas de Pavlov y Thorndike, señalando que había
ciertas áreas donde los dos condicionamientos no se distinguían. La diferenciación entre
cond. clásico y operante dirigió la atención hacia la conducta operante. Desarrolló una
metodología, el análisis experimental de la conducta, centrado en las relaciones entre
comportamiento y estímulos ambientales (sin referirse a constructos inferidos, sólo a
relaciones funcionales). Esto dio lugar a un ambientalismo radical culminando en el libro
Science and human behavior que marcaría el inicio del desarrollo de la Terapia de
Conducta en EEUU (cond. operante para solucionar trastornos). El análisis experimental
de la conducta dio origen a la orientación denominada análisis conductual aplicado.

4 Evolución de la terapia de conducta

Racham resumió la evolución conceptual de la TC en tres estadios, y O’Donohue en tres

generaciones. La primera generación de terapeutas está relacionada con las teorías del
aprendizaje, el análisis conductual aplicado y el neoconductismo mediacional, en definitiva
la extrapolación de los principios de aprendizaje a al clínica. La conducta normal y anormal
se considera generada y mantenida por los mismos principios de aprendizaje. Las técnica
de exposición, desensibilización sistemática, técnicas operantes, y biofeedback fueron
desarrolladas en este periodo.

La segunda generación está marcada por la heterogeneidad y recoge a quienes tratan de

superar deficiencias y limitaciones de las teorías de aprendizaje, aportando elementos de
la psicología experimental, cognitiva y social. Con la segunda generación de terapeutas se
produce el distanciamiento de los clínicos de la investigación básica sobre aprendizaje
(más clínico y menos investigadores). El desarrollo de procedimientos de intervención
efectivos pasa a ser prioritario (brecha entre ciencia y hacer clínico, ausencia de

5
progreso en teorías de aprendizaje). Se aportó la teoría del aprendizaje social y las de
enfoque cognitivo.

La tercera generación de terapeutas (hasta la actualidad) buscan nuevas alternativas

terapéuticas: concepto de multiplicidad de estímulos y contingencias, y de contingencias
competidoras pasa a ser central. Se intenta fomentar la relación entre la investigación
básica y la aplicación clínica. Algunas terapias de este periodo son las terapias
contextuales, psicoterapia analítica funcional, terapia de aceptación y compromiso, y
mindfulness (conciencia plena). A esta tercera generación pertenecen los nuevos
desarrollos del enfoque cognitivo con carácter constructivista que se apartan de las
bases racionalistas de los modelos cognitivos anteriores. La mayor parte de la práctica
clínica está guiada por el empirismo (criterios de eficacia y efectividad).

4.1 Primera generación: el surgimiento de la Terapia de Conducta

 El surgimiento en Sudáfrica
Joseph Wolpe (formación psicodinámica, pero experimentó con animales) es el principal
exponente de la Terapia de Conducta en este entorno. La base de sus investigaciones se
centra en el trabajo sobre neurosis experimentales de Masserman y la obra de Hull.
Wolpe propuso el principio teórico de la inhibición recíproca como base de la intervención
para la neurosis: la desensibilización sistemática. Aunque fue propuesto anteriormente,
Wolpe lo sistematiza para humanos usando la relajación, las respuestas asertivas y
sexuales como respuestas incompatibles con la ansiedad. La técnica desensibilización
sistemática fue recogida en detalle en su obra Psicoterapia por inhibición recíproca
donde aportaba datos de su eficacia. La DS incluía la aproximación gradual a los estímulos
evocadores de la ansiedad, así como la presentación del material ansiógeno en la
imaginación o con el uso de hipnosis, y se basaba en procesos de aprendizaje que eran
explicados de manera precisa, detallada y científica. La construcción de la DS
representa el comienzo real de la moderna TC. Rachman (UK) y Lazarus (EEUU)
colaboraron en la difusión de la DS.

 El surgimiento en Inglaterra
En los años 50 en el Reino Unido un grupo de personas (Yates, Shapiro) en torno a H.J.
Eysenck llevaban a cabo aplicaciones prácticas de los principios de la TC. Usaron técnicas
como la exposición, aproximaciones sucesivas o la práctica negativa. Este grupo de
investigadores fue prolífico y representó la aproximación neoconductista medicacional
con énfasis en la metodología de investigación rigurosa. Llevaron a cabo un análisis
comparativo entre psicoterapia freudiana y terapia de conducta en el artículo The
effects of psychoterapy: an evaluation y en Learning theory and behaviour therapy. Los
trabajos de Eysenck en el desarrollo de modelos empíricos de personalidad constituye un
esfuerzo por integrar los principios de aprendizaje (Pavlov), la actividad biológica y la
identificación de características personales estables.

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El grupo de Maudsley destaca por su rigor metodológico y su concepción del psicólogo
como un investigador. Eysenck se centró más en investigaciones teóricas con grandes
grupos de sujetos, mientas que Shapiro (rechazó los test estándar) se centro en aspectos
clínicos de casos individuales (defensa del caso único).

La mayor parte de la aportación británica se ajusta más a la flexibilidad del

neoconductismo mediacional y el conductismo metodológico, que al radical. Integraron
estímulos, respuestas y constructos como la ansiedad, el miedo o la personalidad en las
explicaciones.

 El surgimiento en los Estados Unidos de Norteamérica

La aparición de la TC resultó más difusa y gradual que en los casos anteriores. El libro
Science and human behavior de Skinner como inicio de la TC. Skinner descarta apelar a
constructos emocionales mediadores. Distinguió dos tipos de respuestas: respondientes
(que se provocan) y operantes (que se emiten), y dos tipos de condicionamiento: el tipo E
(o E-R pavloviano) y el tipo R (o R-E) en el que el reforzamiento correlaciona con una
respuesta de tipo operante (mayor relevancia a lo que ocurre tras la respuesta). El
análisis experimental de la conducta se basa en estudios de caso único. Priorizó la
inducción frente a la deducción como estrategia de teorización en psicología (consideró
que las teorías imponían moldes a la realidad). No negó la existencia de variables
cognitivas, pero no se interesó por ellos por la falta de métodos de estudio apropiados.
Desecho el papel mediador de las variables cognitivas y fisiológicas sobre la conducta.
Skinner dio lugar al área más relevante de la TC: el análisis conductual aplicado
(ingeniería de la conducta). El análisis conductual aplicado ha proporcionado a la praxis de
la TC tres contribuciones fundamentales: 1) Técnicas y programas basados en el control
de contingencias, 2) El análisis funcional. Aunque se sitúa el origen de la evaluación y
análisis conductual en la obra de Kanfer y Sslow (Behaviour analysis), su procedencia se
sitúa en Skinner, y 3) Interés sobre los datos objetivos como elemento de estudio
(inducción frente a deducción), interesándose por las conductas frente a las etiquetas
diagnosticas.

 Consideraciones sobre la primera generación de terapeutas de conducta

La primera generación presenta rasgos comunes: 1) Extensa base de conocimientos sobre
investigación de aprendizaje que exhiben todos los clínicos, 2) aplicación clínica de los
resultados más actuales, y 3) visión de la aplicación clínica como formando parte de un
programa de investigación y terapia más general.
El estudio de Paul (1966) sobre la efectividad de la DS puede considerarse como la
primera investigación de la historia en la que se demostró la efectividad de un
procedimiento por encima del placebo y el no tratamiento.

La incapacidad para encontrar explicación y alternativas terapéuticas adecuadas en otros

trastornos hicieron surgir un malestar que derivó en la búsqueda de otras fuentes

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explicativas. Con el éxito de la TC nace un nuevo tipo de profesional, más clínico y menos
investigador, con menor formación básica.

4.2 Segunda generación: el papel de los aspectos cognitivos en Terapia de

Conducta

En torno a 1970 se inicia una fase de apertura hacia los aspectos cognitivos y sociales.
Lazarus fue de los primeros en argumentar que los principios de aprendizaje eran
insuficientes y se debían interesar por otras áreas de la psicología (emociones, memoria,
etc..). El distanciamiento de la investigación básica en esta época constituye todavía hoy
uno de los escollos más relevantes para el avance teórico-conceptual de la TCC. Los
desarrollos teóricos más representativos en esta fase son las teorías del aprendizaje
social de A.Bandura y el enfoque cognitivo en TC.

 El aprendizaje social de Bandura

La aportación de Bandura estriba en plantear la posibilidad de aprendizaje a través de la
observación (imitación) como forma de superar las limitaciones establecidas por la forma
experiencial de la adquisición de comportamientos. Su teoría cognitiva social refleja la
contribución de los procesos cognitivos de pensamiento a la emoción y la conducta
humana.
En el condicionamiento vicario (observacional) los eventos estimulares se transforman en
representaciones simbólicas que, ante determinadas señales ambientales, se reproducen
conductualmente. El aprendizaje se conceptualiza a través de la metáfora del
procesamiento de la información, siendo el modelo el input y la ejecución conductual el
output, interponiéndose entre ambas una serie de procesos internos como atención,
retención, producción y motivación. Bandura diferencia entre aprendizaje y ejecución,
haciendo depender la ejecución de la conducta aprendida (que permanece latente) del
reforzamiento. El aprendizaje vicario es un condicionamiento superior, no es resultado de
la experiencia directa, y la mayor parte de la conducta humana se adquiere de este modo.
La imitación ya fue recogida por Skinner como un caso de discriminación operante sin
recurrir a procesos cognitivos.

Bandura formula el principio de determinismo recíproco, es decir, la existencia de

influencia recíproca entre el comportamiento y el medio, mediada por los procesos
cognitivos del individuo. Esta influencia se realiza de forma sincrónica entre todos los
elementos.
Otra contribución de Bandura fue el término auto-eficacia (proceso central del cambio
terapéutico) y su relación con el tratamiento. La auto-eficacia se define como las
expectativas de eficacia (juicios de cada individuo sobre su capacidad para realizar la
conducta requerida para producir un resultado). Es diferente al concepto expectativas de
resultado, que es la convicción del sujeto acerca de que una conducta determinada
conducirá a ciertos resultados. La percepción de autoeficacia determina el esfuerzo
realizado y la persistencia, y a su vez, está basada en cuatro fuentes: los logros de

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ejecución, la experiencia vicaria, la persuasión verbal, y el estado fisiológico o actividad
emocional.
La principal crítica de este constructo son de tipo tautológico (conducta-expectativas-
conducta) y la diferenciación entre expectativas de auto-eficacia y de resultado. Bandura
rebajó las pretensiones originarias como mecanismo decisivo en el cambio.
Bandura fue el impulsor de los aspectos cognitivos y de la noción de autocontrol. Las
aportaciones terapéuticas de Bandura son todas aquellas basadas en el aprendizaje
vicario (técnicas de modelado) y técnicas de autocontrol (entrenamiento asertivo,
entrenamiento en habilidades sociales y terapia de grupo conductual).

 El surgimiento de las terapias cognitivas

La imaginación de las situaciones temidas en la DS supone un primer paso en la
introducción de los aspectos cognitivos en la primera generación. Posteriormente, el
conductismo mediacional (E-O-R) introdujo variables internas moduladoras de la
respuesta al estímulo. Estos planteamientos consideran los aspectos cognitivos como
conductas encubiertas. A comienzos de los 70 se le empieza a dar mayor relevancia a los
elementos cognitivos, siendo los siguientes elementos los antecedentes de este cambio:

1) Insatisfacción con la referencia al aprendizaje y a la conducta observable como

elementos básicos y únicos de consideración clínica. Los mecanismos que se habían
supuestos como responsables de a eficacia de algunas técnicas son puestos en
entredicho. Enfoque de la primera generación considerado reduccionista.
2) La insatisfacción con los resultados de las técnicas más conductuales de la primera
generación (control de contingencia, exposición y DS) al aplicarse a problemas de
afecto negativo (depresión).
3) Asume el conductismo covariante de Homme (1965) que señala que un estímulo
puede provocar dos respuestas distintas (abierta y encubierta), que covarían entre
ellas.
4) Psicología cognitiva como una metodología científica rigurosa. Modelo del
procesamiento de la información.

El rasgo común a todos los modelos cognitivos es la consideración de la cognición como

elemento determinante de la conducta. Los psicólogos cognitivos consideran que el
aprendizaje es mucho más complejo que la formación de asociaciones E-R. El que
aprende, entre otras cosas, encaja la nueva información en un marco organizado de
conocimiento acumulado (esquema).

Las terapias cognitivas son diversas, tienen orígenes dispares y carecen de un marco
teórico unificador que les otorgue cohesión como modelo teórico general. Una de las
clasificaciones más conocidas de la terapias cognitivas es la Mahoney y Arnkoff
(1978):
1) Técnicas de reestructuración cognitiva: están centradas en la identificación y
cambio de las cogniciones (creencias irracionales, pensamientos distorsionados

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 o autoverbalizaciones negativas). Enseñan al paciente a pensar de la manera
correcta, atacando los errores o distorsiones en el procesamiento de la
información. Se incluyen: la Terapia Racional Emotiva de Ellis, la Terapia
Cognitiva de Beck, la Reestructuración Racional Sistemática de Goldfried y el
Entrenamiento en Auto-instrucciones de Meichenbaum. Beck (terapia cognitiva
para la depresión) y Ellis son los terapeutas más emblemáticos de la orientación
cognitiva.
2) Técnicas para el manejo de situaciones: persiguen enseñar habilidades para que
un individuo pueda afrontar adecuadamente diversas situaciones problemáticas
como las caracterizadas por el estrés o el dolor. Como ejemplo: Entrenamiento
en inoculación de estrés de Meichenbaum y técnicas de Manejo de Ansiedad de
Suinn. La aportación de Meichenbaum está basada en el uso del lenguaje como
instigador de conductas a traves del Entrenamiento en Auto-instrucciones.
3) Técnicas de solución de problemas: dirigida a corregir el modo en que la
persona aborda los problemas, facilitándole un método sistemático para
resolver este tipo de situaciones. Se incluyen la Terapia de Solución de
problemas sociales de D’Zurrilla, la Terapia de Solución de Problemas
Interpersonales de Spivack y la Ciencia Personal de Mahoney.

 Consideraciones sobre la segunda generación de terapeutas de conducta

A principios de los años 80 se podían identificar cuatro enfoques de intervención surgidos
en la generación anterior y esta: análisis conductual aplicado, el conductismo mediacional,
la teoría del aprendizaje social y las terapias cognitivas. En esta época aumentó el interés
en la eficacia y efectividad de los procedimientos utilizados. Se produjo una expansión a
nuevas áreas como la Medicina conductual, el área laboral o la comunitaria.

4.3 Tercera generación: panorama actual de la Terapia Cognitivo Conductual

Desde un punto de vista conceptual asistimos a un cambio sustancial que se evidencia en

la polarización de los enfoques teóricos de la TCC, con los nuevos desarrollos del análisis
conductual aplicado, las llamadas terapias contextuales, y las nuevas derivaciones de los
modelos cognitivos, influidos por las teorías del aprendizaje constructivistas. Aunque
ambas posiciones parte de premisas epistemológicas diferentes, se identifican por la
influencia de un nuevo seitgeist postmodernista, responsable del contexto filosófico del
constructivismo. Los fundamentos teórico-conceptuales de algunas técnicas (relajación,
paradójicas, hipnosis) no están claros. El modo de intervenir más frecuente se
fundamenta en dictámenes de eficacia y efectividad (Lazarus).

 Estado actual de las Terapias Cognitivas

Es necesario acercarse a las bases epistemológicas que han guiado el quehacer
terapeutico. Meichenbaum considera que las terapias cognitivas se han ajustado a tres
metáforas básicas que tratan de describir la naturaleza de las cogniciones:

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 1) Metáfora del condicionamiento: cogniciones como conductas encubiertas
(covariantes, Homme) y como auto-enunciados encubiertos. A través de ella se
explica las técnicas del condicionamiento encubierto de Cautela o la técnica de
parada de pensamiento de Mahoney.
2) Metáfora del procesamiento de la información: propia de la segunda generación,
considera la mente como una computadora y es la base de las terapias de
reestructuración cognitiva (Beck y Ellis). Desde un punto de vista
epistemológico estas terapias parten de la existencia de una realidad
independiente del sujeto, que puede captarse de forma objetiva mediante un
análisis lógico y racional de los datos (distorsiones de la realidad como
problema).
3) Metáfora de la narración constructiva: Articula las terapias cognitivas
constructivistas y es propia de la tercera generación. No existe una realidad
objetiva al margen de nuestros procesos de conocimiento (realidad como
significados particulares del individuo). El papel del terapeuta será el de guiar
al cliente y ayudarle a ser consciente de cómo crea su realidad y de las
consecuencias de esa construcción. La historia que construyen es lo
verdaderamente relevante para el proceso adaptativo (no son los síntomas de la
depresión, ira o ansiedad los que interfieren con el funcionamiento, sino lo que
los pacientes se dicen y dices a otros sobre sus reacciones).

Reda y Mahoney dividen las terapias cognitivas en dos grupos: enfoques asociacionistas
(Beck, Ellis, Meichenbaum) y enfoques constructivistas que plantean una concepción
activa de la mente. El enfoque racionalista recogería los modelos de reestructuración
cognitiva y los cognitivos conductuales.
El referente conceptual de los modelos constructivistas son las teorías evolucionistas y
motrices de la mente (organismos como creadores y productos de su ambiente). Mahoney,
impulso del constructivismo, considera que dicho enfoque permite: 1) adoptar una visión
más activa de la cognición frente a una más representacional y reactiva, 2) enfatizar la
existencia de procesos nucleares tácitos, y 3) pensamientos, sentimientos y conducta son
expresiones interdependientes del ciclo vital.

Entre las terapias constructivistas se ha de citar la Terapia Cognitivo-Estructural o

Psicoterapia Estructural de Guidano, la Terapia de los Constructos Personales de
Neimeyer (constructos personales de Nelly) y la Psicoterapia Constructiva de Mahoney.

Las terapias cognitivas son las más ampliamente utilizadas. Algunas de las críticas a las
terapias cognitivas son las siguientes: 1) La falta de definición en imprecisión en los
términos utilizados desde el propio enfoque cognitivo (procesos, estructuras, productos),
2) la deficiente sustentación en los conocimientos provenientes de la psicología cognitiva.
Las terapias cognitivas surgieron poco antes, o al mismo tiempo, que los principales logros
de la psicología cognitiva. 3) La falta de datos sobre la existencia de cambios cognitivos
reales en las estructuras, procesos y contenidos después de las terapias cognitivas, y 4)

11
las dificultades metodológicas derivadas de la evaluación de las cogniciones y de los
cambios producidos mediante procedimientos cognitivos.

 El enfoque contextual
Los nuevos desarrollos del análisis aplicado de conducta han recibido diversas
denominaciones, tales como análisis de conducta clínica, enfoque contextual, o
conductismo contextual en el que se enfatiza el peso del contexto en la determinación y
explicación de la conducta (terapias de tercera generación).
El enfoque contextual toma su nombre de su sustentación en el paradigma del
contextualismo funcional y se caracteriza por su ambientalismo radical. El enfoque
contextual ha vuelto los ojos a la investigación sobre aprendizaje, tratando de tener en
cuenta los desarrollos de ésta. Estos planteamientos han llevado a cuestionar la analogía
entre el aprendizaje animal y humano por considerarse reduccionista (conductas simples),
centrándose en el estudio del aprendizaje humano (aprendizaje discriminativo, valor
informativo de los reforzadores, condicionamiento controlado mediante información y
aprendizaje gobernado por reglas, conducta verbal). Dentro del área del lenguaje están
teorías como la Teoría de los Marcos Relacionales que sirven de base a la Terapia de
Aceptación y Compromiso.

Las tres terapias más importantes dentro de este enfoque son:

1) La Psicoterapia Funcional Analítica: resalta la capacidad terapéutica de la
interacción psicólogo-paciente. El intercambio de respuestas y su valor
funcional son el elemento principal de la terapia. Destacan el que el psicólogo
debe responder al paciente de un modo similar a como ocurre en el medio
ambiente del paciente, y no de una forma terapéuticamente correcta.
Especialmente útil en problemas recurrentes y en problemas de difícil
definición, como los de personalidad.
2) La terapia de Aceptación u compromiso (ACT): intento de eliminar el control
que los pensamientos y emociones tienen sobre la conducta, tratando de este
modo de dar más importancia a las contingencias externas de la conducta.
Dirigida a trastornos por evitación experiencial.
3) La terapia de Conducta Dialéctica: basada en las dos anteriores, está dirigida a
facilitar (moldear) formas adecuadas de expresión emocional en personas con
déficit en este ámbito (personalidad límite).

En contraposición con las áreas clásicas de intervención, gran parte del campo de trabajo
de las terapias contextuales se centra en problemas con un alto grado de complejidad o
de difícil delimitación, como son los trastornos de personalidad (la interacción
interpersonal durante la terapia pasa a ser el elemento fundamental). Los procedimientos
más utilizados durante el proceso de la Terapia de Aceptación y Compromiso son las
metáforas (procedencia cognitiva).
El enfoque contextualista trata de buscar su fundamentación en la investigación básica
sobre aprendizaje, tratando de retomar la teorización abandonada durante los años

12
precedentes. Las terapias contextuales toman las nociones sobre el proceso emocional
que aporta la psicología básica como conducta legítima con un sentido adaptativo (en el
enfoque cognitivo-conductual clásico se realiza desde una perspectiva racional). Algunas
críticas a la orientación contextual son:
1) Carencia de sistematización: En conjunto las terapias contextuales no presentan
procedimientos muy sistematizados, sin fases específicas. La puesta en práctica
depende de variables del terapeuta y del paciente. Desde su seno apelan a las
limitaciones de las estrategias de investigación tradicionales de comparación de
grupos y las medidas cuantitativas, decantándose por el estudio de caso único.
2) La relación entre principios de aprendizaje y las terapias contextuales es una
relación post hoc, es decir, inversa al proceso que caracterizo a la primera
generación de la TC donde primero eran descubiertos los principios de aprendizaje
y después se aplicaban a la clínica.
3) Problemas metodológicos en los estudios de eficacia (menos rigurosa que en el
enfoque cognitivo-conductual, el tamaño del efecto para ACT y para la terapia de
conducta dialéctica). Según Ost, ninguna de las terapias de tercera generación
cumple los criterios para convertirse en un tratamiento con apoyo empírico.
4) Escasez de estudios controlados sobre procesos y ausencia de evidencia clara
acerca de los principios responsables del cambio sugeridos.

 Consideraciones sobre la tercera generación de terapeutas de conducta

Las terapias contextuales tienen una concepción del conocimiento y de la percepción del
individuo que resulta similar a las propuestas constructivistas de la terapia cognitiva. Las
terapias cognitivas constructivistas y contextuales están mostrando gran utilidad en el
abordaje de trastornos realmente difíciles.

5 Definición de Terapia Cognitivo Conductual y características actuales

La práctica de muchos terapeutas conductuales sigue anclada básicamente en nociones

del condicionamiento de los años 50 y 60. Las relaciones entre la psicología cognitiva
experimental y la terapia cognitiva son bastante tenues.
A continuación se recogen los principios comunes a todas las orientaciones de la TCC: 1) la
TCC es una actividad terapéutica de carácter psicológico basada, principalmente en sus
inicios, en la psicología del aprendizaje. 2) Las técnicas usadas cuentan en una buena
parte con base científica, pero también surgen de la experiencia clínica. 3) El objetivo del
tratamiento es la conducta y sus procesos subyacentes. 4) La conducta se conceptualiza
como básicamente aprendida. 5) El objetivo de la intervención es el cambio conductual,
cognitivo y emocional. 6) La TCC pone el énfasis en los determinantes actuales del
comportamiento, teniendo en cuenta los factores históricos. 7) Es fundamental el
enfoque empírico en la evaluación, y explicación de la conducta, en el diseño de la
intervención y en la valoración de sus resultados. 8) Hay una estrecha relación entre
evaluación y tratamiento (interdependientes) que se extiende a lo largo de toda la
intervención. 9) Especial interés en la evaluación de la eficacia. 10) El tratamiento

13
conductual es eminentemente activo (implicando al interesado). 11) La relación
terapéutica tiene un valor explícitamente reconocido, sobre todo en las terapias
contextuales.

14
Tema 2: El proceso en Terapia de Conducta: la evaluación conductual

1 Introducción

El enfoque de tratamiento en la TCC de la disfunción clínica no se asienta sobre un único

modelo de conducta normal y anormal. La evaluación conductual proporciona un entramado
teórico-practico para la formulación clínica de los casos mediante el proceso de análisis
funcional.

2 Fundamentos teóricos: historia y desarrollo de la evaluación conductual

El tratamiento basado en principios conductuales (pequeño Albert) tiene una historia más
dilatada que el uso de estrategias de evaluación conductual bien definidas (primer uso
formal en el ámbito organizacional, años 60). La evaluación tradicional en el contexto
clínico se ocupó de aspectos abstractos y fenómenos no observables (paradigma
psicodinámico).
Tal y como se concibió en sus inicios, la evaluación conductual incidía en la conducta
manifiesta, y aunque reconocía la existencia de variables encubiertas, no se consideraban
relevantes para el comportamiento y no se evaluaban. Resultó en un enfoque ideográfico
de la primera etapa de la terapia cognitivo-conductual.
En la década de los 70 la evaluación conductual tuvo una orientación más amplia, pasando
de los casos individuales a la evaluación en contextos más amplios. El énfasis en un
proceder multimodal forzó la incorporación la incorporación de instrumentos de medida
indirecta como los auto-informes. También aparecieron las primeras publicaciones de
gran relevancia.
En los 90 se incorporó los enfoques contextuales del conductismo radical. También se
redujeron las publicaciones de evaluación conductual.

La evaluación conductual (EC) ha cambiado así desde la sustentación en las teorías del
aprendizaje y la marcada oposición a los sistemas de evaluación y clasificación imperantes
en los años 50, hasta la incorporación progresiva de eventos internos y variables
personales u organísmicas.
La psiquiatría empezó también muy pronto a desarrollar estrategias de evaluación
similares a la evaluación conductual. El llamado Registro Orientado a los Problemas fue
introducido en muchos contextos de atención psiquiátrica para mejorar el diagnostico.

Como ejemplo de cambios producidos en la evaluación conductual, actualmente se acepta

el juicio clínico en el contexto de la entrevista conductual, la consideración de las
clasificaciones diagnósticas como instrumentos útiles, o el reconocimientos de que la
confianza excesiva en la observación conductual puede ser inapropiada en determinados
contextos (descenso de su uso).

15
3 Definición de evaluación conductual

La consideración más importante de la evaluación conductual es como una epistemología

de la ciencia conductual. La evaluación conductual no es un conjunto de instrumentos, sino
un paradigma de evaluación psicológica (influye en el foco, contexto, individuos, forma y
herramientas de evaluación, así como en la integración de datos, elaboración de juicios
clínicos y decisiones).
Se puede definir la evaluación conductual como un enfoque científico de evaluación
psicológica que enfatiza el uso de medidas mínimamente inferenciales o interpretativas,
la utilización de medidas sujetas a un proceso previo de validación, la identificación de
relaciones funcionales, y el establecimientote conclusiones a partir de los datos
obtenidos en distintas situaciones. Los tres principales elementos de interés en la
evaluación conductual son: a) la medida del cambio, b) la identificación y medida de las
relaciones funcionales, y c) la medida de estos dos aspectos en individuos y grupos
concretos.
A medida que se introdujeron las variables cognitiva, la observación conductual se ha
relegado a favor de entrevistas, auto-observaciones, cuestionarios, evaluación
psicofisiológica, etc.. El foco de la evaluación conductual se ha ampliado para dar cabida a
las llamadas conductas encubiertas (pensamientos, creencias, expectativas, emociones,…),
siendo el uso del auto-informe la principal estrategia de evaluación. Pero con el uso de
auto-informes no se infiere estructuras internas responsables del comportamiento, sino
que se usa como muestras de conductas e informes de ocurrencia de determinados
aspectos comportamentales (no se hacen hipótesis sobre constructos subyacentes).

4 Estrategias de evaluación conductual

La evaluación conductual usa múltiples fuentes de información e instrumentos de

evaluación (entrevistas, auto-registros, cuestionarios, etc…).

4.1 Entrevistas conductuales

La entrevista conductual tiene como objetivo desde la identificación de las conductas

objetivo, a la selección de los métodos de evaluación más adecuados. Debe cubrir los
siguientes objetivos: 1) Explicación al cliente del objetivo de la entrevista, 2) identificar
conductas problemas y definirlas, 3) identificar los parámetros de la conducta problema,
4) identificar los antecedentes de la ocurrencia, 5) identificar consecuencias de la
conducta problema, 6) identificar recursos y fortalezas del paciente, 7) establecer la
medida de las conductas relevantes, y 8 al finalizar, resumir y valorar si el entrevistado
ha entendido todo y está de acuerdo. Al finalizar la entrevista se le debe proveer al
paciente de una conceptualización inicial del problema, estrategias de intervención (con
su eficacia) y estimación de la duración de la intervención.

4.2 Observación conductual

16
Generalmente la entrevista conductual se complementa con algún tipo de observación (se
decide en la entrevista). La observación puede realizar por evaluadores entrenados,
personas del entorno o por el propio paciente (auto-observación). La observación en
entorno natural es más aconsejable con conductas de alta frecuencia (niño hiperactivo).
En conductas de baja frecuencia no resulta tan adecuada (agresiones, encender fuego,..).
En este último caso es aconsejable los contextos controlados creados ad-hoc, pero se
reduce la validez ecológica. También se puede reducir la validez ecológica en entornos
naturales si se introducen personas extrañas. Las estrategias de observación más
frecuentes son los registros narrativos, el registro por intervalos, el registro de sucesos
y los registros de evaluación auto o hetero-informados.

4.3 Evaluación cognitiva conductual

En las áreas de evaluación cognitivas se encuentran las auto-verbalizaciones asociadas a

distorsiones cognitiva, actitudes, supuestos básicos, respuestas emocionales, estilos
atribucionales, etc… Los procedimientos utilizados con mayor frecuencia para la
evaluación de contenidos cognitivos son los auto-registros y los inventarios cognitivos
auto-informados.

4.4 Evaluación psicofisiológica

La evaluación del componente psicofisiológico tiene un papel central en los siguientes

ámbitos: 1) el proceso de evaluación y tratamiento de los trastornos psicofisológicos, 2)
en la evaluación y tratamiento de psicopatologías frecuentes que cursan con síntomas
somáticos (estrés post-traumático, angustia, ansiedad), y 3) en la identificación de
sujetos vulnerables a determinados trastornos, o en individuos simuladores. No está muy
implantada, y se suele hacer con pseudoevaluaciones por auto-informe. Pretender
sustituir la evaluación psicofisiológica por la evaluación subjetiva , como si fueran
intercambiables, supone un desconocimiento del fenómeno de fraccionamiento entre los
niveles de respuesta e inadecuación de los datos subjetivos.

4.5 Aplicabilidad diferencial de los métodos de la evaluación conductual

Personas diferentes, diferentes contextos o culturas y diferentes objetivos y problemas

requieren diferentes métodos de evaluación. La aplicabilidad y utilidad de los distintos
métodos de evaluación individual está afectada por as siguientes variables:
- Nivel de desarrollo intelectual del cliente
- Grado de afectación del funcionamiento cognitivo
- Reactividad al método de evaluación
- Posibilidad e cooperación de las personas del entorno
- Coste de los métodos de evaluación
- Restricciones y contingencias del propio evaluador

17
5 El análisis funcional en la evaluación conductual

El análisis funcional (Skinner) proporciona un modelo de formulación de casos clínicos que

puede definirse como una síntesis de los problemas del paciente y de las variables que
correlacionan con el problema. El proceso del análisis funcional tiene implicaciones sobre
cualquier elemento de la evolución conductual. El término funcional puedes usarse para
referirse al efecto que una conducta tiene sobre el medio, o puede referirse a la relación
de contingencia que se establece entre dos variables.

El análisis funcional consiste en llevar a cabo un análisis individualizado de las conductas

específicas del paciente, en el que se establezcan las variables que determinan la
conducta problema y que se pueden controlar para el cambio. La evaluación funcional se
refiere al proceso de recogida de información para la formulación de hipótesis, y el
término análisis funcional al proceso de contrastación de hipótesis. La evaluación
funcional se divide en tres fases: a) fase descriptiva: identificación de datos sobre
variables relevantes, b) fase interpretativa: formulación de hipótesis, y c) fase de
verificación: se ponen a prueba las hipótesis. La última se considera como análisis
funcional (manipulación sistemática de factores causales).

Distinguir entre evaluación funcional y análisis funcional no añade claridad al proceso (se
puede prescindir de la distinción). Lo más genuino del proceso es la conceptualización de
los datos descriptivos en términos funcionales.

La fase de formulación de hipótesis y de verificación compondrían el análisis funcional,

mientras que la etapa de descripción o identificación de datos sería una fase inicial del
proceso, que es la evaluación conductual.

Las hipótesis funcionales deben cumplir tres criterios: a) estar basadas en información
recogida previamente, b) especificar variables que sean medibles, constratables y
manipulables, y c) que el paciente esté de acuerdo en que el modelo es verosímil. La
verificación del modelo se puede realizar previamente a la intervención o a lo largo de la
intervención. El éxito del tratamiento es un índice del grado de adecuación de las
hipótesis.

5.1 Procedimiento del análisis factorial

El análisis funcional puede clasificarse en función del tipo de estrategia de obtención de

datos:
- Análisis funciona indirecto: método que no se basa en la observación directa de
la conducta por el evaluador. Se realiza con cuestionarios, entrevistas, …
- Análisis funcional descriptivo: El enfoque descriptivo implica la observación y
manipulación directa de la conducta por parte del evaluador en el medio natural.

18
La elaboración de un modelo funcional de la conducta requiere los siguientes pasos: a)
Definición de la conducta objetivo (¿Qué pasa?), b) identificación de antecedentes de la
conducta objetivo (¿Qué pasa antes?), c) identificación de variables organísmicas o
moduladoras (¿Características del sujeto?), d) identificación de las consecuencias y
función de la conducta objetivo (¿Qué pasa después?¿Qué se obtiene?).
La definición precisa de la conducta permite incrementar el acuerdo inter-evaluadores y
la fiabilidad y validez de la información obtenida.

Las estrategias para detectar relaciones causales son diversas:

- Los marcadores causales. Son variables con una alta correlación con la relación
funcional, pero no son variables causales. Facilitan la formulación de hipótesis.
- Manipulación en contextos análogos controlados. Seguir un diseño ABAB en un
entorno controlado permite descartar la intervención de otras fuentes de
varianza no relevantes.
- El análisis de series temporales. El análisis multivariado de series temporales
permite le examen de la secuencia de cambio y relacionarla con eventos
supuestamente causales.
- Obtención de medidas a lo largo de contextos e informantes. Las relaciones de
causalidad tienen una naturaleza condicional y limitada al contexto.
- La información o sugerencia del propio individuo. Es probable que las personas
tengan ya algunas hipótesis acerca de la causa de sus problemas.
- Modelos funcionales de diferentes trastornos. La investigación nomotética
clínica ha proporcionado modelos de conducta que pueden servir de guía para el
establecimiento de hipótesis funcionales.

En el contexto clínico habitual el establecimiento de las relaciones causales suele hacerse

principalmente a partir de la información aportada por el propio paciente.

La idea esencial del análisis funcional es que la conducta tiene un propósito (Skinner) y el
propósito final del análisis funcional es comprender la función de la conducta problema.
En general, la conducta problema n es maladaptada o desadaptada (sería desapadatada si
no proporcionara ninguna ventaja al individuo). Algunas de los beneficios que se obtienen
por desarrollar la conducta problema son:
- La atención social. La atención de los demás es uno de los reforzadores más
potentes que existen para el ser humano. No es lógico suponer que esto está en
la base de todos los problemas.
- Tangibles. El deseo de poseer determinadas cosas impulsa muchos
comportamientos desadaptados (el niño que llora para conseguir cosas).
- Escapa o evitación. La emisión de conductas desadaptadas para conseguir
escapar de situaciones de malestar externas e internas es uno de los hechos
más frecuentes en el contexto clínico.

19
 - Estimulación sensorial. A veces lo que ocurre alrededor de un individuo no es
muy interesante y éste busca una estimulación sensorial para compensar el
déficit externo.

La evaluación de variables moduladoras de las relaciones funcionales establecidas es un

elemento esencial del análisis funcional. Las variables organísmicas se refieren a todo
tipo de diferencias individuales que podemos hallar entre los sujetos y modulan las
relaciones funcionales identificadas, es decir, son variables covariantes que deben
tenerse en cuenta para el diseño del tratamiento.

Los principios del contextualismo funcional (tercera generación, incluido en el análisis

funcional en los último años) tratan de identificar de qué forma las respuestas cognitivas,
emocional o motoras ocurren en relación con el entorno interno y externo y obtienen
significado a partir del contexto histórico y circunstancias internas y externas.

La contrastación empírica de las hipótesis generadas por el análisis funcional se realizará

con la puesta en marcha del programa de la intervención.

5.2 Limitaciones del análisis funcional

La aplicación del análisis funcional presenta problemas que restringen su uso en la

práctica. Se han hecho pocas aproximaciones sistemáticas respecto a la recogida de
información (¿Qué evaluar?). Los métodos usados en el análisis funcional son similares a
los usados en la evaluación psicológica sujetos a problemas de fiabilidad, validez y
precisión. Lo métodos genuinos del análisis funcional (observación directa, auto-
observación, acuerdo inter-observador) presentan problemas psicométricos.

El DSM o el ICD son una solución ya que proporcionan una guía valiosa para comenzar el
análisis funcional mostrando los aspectos relevantes a evaluar en cada caso (problema:
dos personas con el mismo diagnostico sin compartir características).
El análisis funcional se ha elaborado de forma bastante rigurosa para eliminar conductas
problema, pero para crear nuevas conductas el análisis funcional es menos riguroso.

El análisis funcional sigue en plena vigencia en el ámbito clínico y desarrollándose.

6 Procedimiento y proceso de la evaluación conductual

La evaluación conductual es el proceso que articula la intervención terapéutica que se

lleva a cabo en terapia cognitivo-conductual. Evaluación y tratamiento son procesos
interdependientes. Las tareas del proceso inductivo-hipotético-deductivo de la evaluación
conductual son las siguientes:
- Definición y delimitación del problema: la tarea del terapeuta es formular en
términos precisos los problemas del paciente y establecer cuales serán objeto

20
 de intervención (¿Cuáles son las quejas del paciente?). Dos metas; recoger
datos (entrevista conductual) para el análisis del problema, y establecer
relación terapéutica que motive al paciente a acudir a las sesiones y colaborar
en el proceso.

- Formulación funcional del caso elaborando hipótesis contrastables y deducción

de predicciones verificables a partir de dichas hipótesis (propio de la TCC):
identificación de estímulos antecedentes y consecuentes que controlan cada
respuesta (variables sobre las que actuará la intervención). La información
recogida permite poder plantear modelos explicativos acerca de los problemas
del paciente. Para fijar los objetivos de la intervención resultan más relevantes
las hipótesis relativas al mantenimiento de los problemas, que las hipótesis
acerca del origen del trastorno (no contrastables).

- Selección de conductas clave y variables relevantes y establecimiento de metas

terapéuticas: Dos tipos de objetivos terapéuticos, 1) Objetivos finales o metas
últimas son aquellas que una vez conseguidas darán por finalizada la
intervención, y 2) Objetivos intermedios, cuya consecución permite el
acercamiento progresivo a la meta final. En la actualidad, y al contrario de cómo
se venía haciendo hasta ahora, el objetivo de la aceptación del malestar que
está afectando al individuo es un elemento fundamental que guía toda
intervención. Esta aceptación diluye estrategias de evitación experiencial y
permite una calidad de vida mayor que con otras terapias. En general, y de cara
a la modificación conductual, es aconsejable comenzar por algún problema que
permita obtener resultados lo suficientemente gratificantes como para motivar
al paciente a abordar otros problemas.

- Propuesta de intervención basada en el paso anterior: el análisis funcional

parece ser la estrategia más útil, ya que la simple descripción topográfica del
problema puede ser de poca ayuda. El análisis funcional señala cuales son los
elementos concretos que debemos modular, eliminar o implantar para conseguir
las metas de la intervención. Otra estrategia de decisión es la conducta clave,
que consiste en seleccionar la primera conducta de una cadena conductual
(conducta clave) y propiciar su modificación esperando que se vayan
modificando las demás conductas de la cadena. El análisis funciona se debe
realizar siempre independientemente de la familiaridad con casos similares.

- Aplicación del tratamiento: La evaluación de los avances terapéuticos es

conveniente hacerla sesión a sesión de forma paralela al tratamiento. El
individuo debe saber que es esperable que su ritmo de mejoría no sea regular y
que encuentre escollos en su recuperación (oportunidad de aprendizaje y no de
fracaso).

21
 - Evaluación del cambio (si no, vuelta a la fase 1, 2, o 3): El criterio para
determinar el éxito de una intervención varía si se adopta un criterio clínico
(significación clínica) basado en el funcionamiento adecuado del paciente, o
experimental (significación estadística) medido a través de criterios
estadísticos. Es aconsejable su utilización conjunta. La generalización y
mantenimiento de las ganancias terapéuticas ha sido y es un tema de especial
interés para la TCC y puede considerarse uno de los factores responsables de
la abundancia de manuales de auto-ayuda. Se suele aconsejar evaluaciones
periódicas en los 12 meses siguientes a la finalización del tratamiento.

7 Cuestiones sobre fiabilidad y validez en la evaluación conductual

La validez de un instrumento puede variar a través de poblaciones, entornos y objetivos

de la evaluación y no es un atributo que sea susceptible de fácil generalización. La
mayoría de los instrumentos de evaluación conductual no ha seguido un proceso riguroso
de validación, aun así, la validez del tratamiento de la evaluación llevada a cabo si resulta
atractiva para clínicos. Incluso técnicas emblemáticas como la observación conductual en
el ámbito natural tienen todavía problemas de sesgos, efecto halo, bajo acuerdo inter-
observadores, sesgos confirmatorio, etc.. El uso de sistemas multimétodo de evaluación
debe contar con datos sobre la validez incremental que supone utilizar una serie de
pruebas.

Con respecto a los criterios psicométricos, hay dos posturas opuestas: a) los más
ortodoxos defienden que la integración de criterios psicométricos en la evaluación
conductual no resulta posible dadas las profundas divergencias entre sus modelos de
referencia, y rechazan las interpretaciones nomotéticas o normativas, así como los
criterios psicométricos de fiabilidad, validez y utilidad, especialmente en lo que respecta
a: 1) la estabilidad y consistencia del comportamiento, 2) el nivel de análisis grupal, y 3) el
modelo de causalidad (estructural intra-sujeto en el caso del modelo psicométrico, y
funcional ambiente-sujeto para el conductual). Por otro lado están b) los que defienden el
integracionismo consideran indiscutible las aportaciones psicométricas (la fiabilidad
inter-observadores es esencial). Los principios psicométricos tienen un importante papel
en la evaluación conductual en la actualidad, sin embargo la aplicabilidad y utilidad de los
principios psicométricos es diferencial (el criterio de estabilidad temporal dependerá del
caso y podrá decir poco acerca de la calidad de los datos de evaluación). Haynes señala
que las inferencias sobre la validez de una medida deberán basarse en el resultado de las
evaluaciones psicométricas consistentes con las características del objetivo de evaluación
y el fenómeno medido.

8 Direcciones futuras: evaluación basada en la evidencia

La evaluación basada en la evidencia comienza a ser un foco de interés para los

investigadores. La evaluación basada en la evidencia incluye conceptos como la utilidad

22
diagnostica (grado en que los datos de una evaluación ayudan a formular un diagnostico) y
la utilidad de tratamiento (grado en que una evaluación contribuye a conseguir un
resultado terapéutico exitoso). La investigación de ambos conceptos es muy limitada. La
APA concluyó lo siguiente en relación a la evaluación: a) la validez psicológica de los test
es fuerte y convincente, b) la validez psicológica de los test es comparable a la validez de
las pruebas médicas, c) diferentes métodos de evaluación proporcionan información única,
y d) los clínicos que confían únicamente en la entrevista probablemente obtendrán una
comprensión limitada y/o inadecuada. La evaluación basada en la evidencia debe
considerar la validez científica de todo el proceso de evaluación y no sólo de una medida
en particular.

9 Consideraciones finales

La EC ha influido notablemente en la forma de hacer evaluación psicológica hoy día. La

utilización de la evaluación conductual sigue estando poco diseminada, incluso entre los
propios terapeutas cognitivo-conductuales (15-25% usan observación en vivo, 12% hacen
análisis funcional, y 20% observación directa). Parece que la EC queda restringida al uso
de entrevistas y cuestionarios. El coste de la aplicación de la EC puede ser una razón,
pero también la depuración de su utilidad clínica. Aún cuando los profesionales no la usan,
reconocen su utilidad clínica. El análisis funcional si parece contar con datos que avalan la
utilidad clínica.

La EC tiene el reto de demostrar que su uso hace una diferencia medible y significativa
en cuanto a los resultados de los servicios que se ofrecen a los pacientes. Saber que los
métodos de la EC son validos y fiables no es suficiente para los clínicos.

23
Tema 3: Técnicas operantes

1 Introducción

El condicionamiento operante es uno de los pilares básicos de la Terapia de Conducta

desde la primera generación de la Terapia de Conducta. Estas técnicas son altamente
eficaces.

2 Fundamentos teóricos

Las conductas son cepnceptualizadas como operantes en la medida en que operan

(influyen) sobre el ambiente, y se fortalecen o debilitan en función de las consecuencias
que les siguen. Se consideran antecedentes aquellas situaciones en las que ocurre una
conducta particular. Las consecuencias son el impacto que tiene la conducta sobre las
relaciones sociales. Contingencia es el término que se utiliza para describir las relaciones
probabilísticas entre la conducta, sus antecedentes y sus consecuencias. Se dice que se
está produciendo un control de estímulos cuando las consecuencias que siguen a la
conducta sólo se dan en presencia de unos estímulos antecedentes y no de otros.

Principios básicos del condicionamiento operante:

- Reforzamiento: Presentación de un estímulo positivo o retirada de un estímulo
negativo, después de una respuesta, que a consecuencias de ello incrementa su
frecuencia o probabilidad.
- Castigo: Presentación de un estímulo negativo o retirada de uno positivo
después de haber sido emitida una respuesta que a consecuencias de ello
reduce su frecuencia o probabilidad.
- Extinción: Dejar de reforzar una conducta previamente reforzada, a
consecuencia de lo cual disminuye su frecuencia o probabilidad.
- Control de estímulos: Reforzamiento de una conducta en presencia de un
estímulo pero no en presencia de otros. En el primer caso se incrementa la
respuesta, en el segundo decrece.

3 Técnicas operantes para el incremento y mantenimiento de conductas

Es necesario diferencias entre refuerzo, reforzamiento y reforzador:

- El refuerzo es el proceso de aprendizaje (aumento de probabilidad de
conductas). Se considera un proceso único porque en todos los casos aumenta la
probabilidad de la conducta.
- El reforzamiento es el procedimiento mediante el cual las consecuencias
producen el aprendizaje.
- El reforzador es el estímulo concreto.

24
3.1 Reforzamiento positivo

Los reforzadores positivos no son sinónimo de recompensa o premio. La diferencia es que

en el reforzamiento la conducta que lo precede se incrementa, mientas que en el premio
no se hace más probable que se repita nuevamente la conducta. Sólo se puede hablar de
reforzador si se incrementa la conducta. En ocasiones, un estímulo agradable puede ser
un reforzador o un castigo en función de la persona que lo suministre.
Tipos de reforzadores positivos

Se agrupan en distintas categorías en función de su origen, naturaleza, tangibles e

intangibles, contexto de aplicación, valencia apetitiva o aversiva, etc..
- Reforzadores primarios o incondicionados. Su valor reforzante suele estar
asociado a necesidades básicas del ser humano (comida, bebida). El valor
reforzante varía según las necesidades del individuo.
- Reforzadores secundarios o condicionados. No están asociados a necesidades
básicas primarias y sufren un proceso de condicionamiento (inicialmente
neutros). A los reforzadores condicionados que están asociados con varios
reforzadores se les denomina reforzadores condicionados generalizados
(dinero y elogio como ejemplo, están asociados a comida, sonrisa, etc..).
- Reforzadores tangibles. Objetos materiales que pueden ser tanto reforzadores
primarios como secundarios (comida, juguetes, ropa,…).
- Reforzadores sociales. Son las muestras de atención, valoración, aprobación,
reconocimiento, etc… que recibe una persona por parte de otras como
consecuencias de la realización de una conducta (de los más poderosos). Cuatro
ventajas de la aplicación del refuerzo social: 1) son fáciles de administrar, 2) no
tienen coste económico, 3) administración inmediata, 4) son refuerzos
naturales.
- Actividades reforzantes. Cualquiera de las actividades placenteras que realiza
una persona puede utilizarse como reforzador para incrementar la ocurrencia
de una conducta (ir al cine). Se da el caso en el que actividades no
especialmente gratificantes, pero que se llevan a cabo habitualmente o con
frecuencia, pueden utilizarse como reforzadores de conductas que tienen una
probabilidad menor y se desea incrementar (Principio de Premack).

3.2 Reforzamiento negativo

El reforzamiento negativo hace referencia al aumento de la probabilidad de que se repita

una conducta al retirar un estímulo aversivo después de que se ha realizado la conducta.
El reforzador negativo se define también por su capacidad de incrementar la conducta a
la que es contingente.

3.3 Programas de reforzamiento

25
Dos tipos:
- Reforzamiento continuo implica presentar un reforzador siempre que se realice
la conducta objetivo. Útil para respuestas débiles o para instaurar una nueva
conducta.
- Reforzamiento intermitente supone administrar el reforzador de manera
contingente a la conducta, pero no en todas las ocasiones. Dos tipos; programas
de razón, y programas de intervalo.
 Programas de razón. En los programas de razón fija el reforzador se
obtiene de forma contingente a la realización de la conducta el
número de veces previamente estipulado (RF3, RF5, RF30,…). En los
programas de razón variable el número cambia de un reforzador a
otro (RV5 promedio de 5 veces).
 Programas de intervalo. Reforzamiento cada ciertos intervalos
temporales (fijos y variables).

Los programas de reforzamiento intermitente pueden combinarse entre si. Los programas
de reforzamiento de tasas altas se utilizan cuando se desea obtener un número alto de
respuestas en un intervalo corto de tiempo. Los programas de reforzamiento de tasas
bajas se utilizan cuando el objetivo es que se emita un número pequeño de respuestas en
un intervalo largo de tiempo. Combinar distintos programas de reforzamiento es
adecuado cuando incrementar determinadas conductas puede implicar reducir otras.

Cuando el objetivo es desarrollar inicialmente una respuesta, es preferible utilizar

reforzamiento continuo. Una vez ha llegado a los niveles deseados y se quieren mantener,
son más apropiados los reforzamientos intermitentes. En la fase de retirada de
reforzadores, los programas de reforzamiento intermitente son más resistentes a la
extinción que los continuos.

4 Técnicas operantes para la adquisición de conductas

Para instaurar nuevas conductas se utilizan tres técnicas: moldeamiento, encadenamiento

e instigación/atenuación. En todas se parte de algún componente de la conducta final, y
que se encuentra en el repertorio habitual de la persona.

4.1 Moldeamiento

El moldeamiento se refiere al reforzamiento de los pequeños pasos o aproximaciones que

conducen hacia una conducta meta. Gradualmente se va alcanzando la conducta meta. Se
dejan de reforzar las conductas que no se parecen a la meta.
El moldeamieno se puede llevar a cabo reforzando diferentes aspectos de la conducta
final: a) Topografía como puede ser la configuración espacial, forma, etc.. (coger una
cuchara), b) Cantidad (frecuencia y duración de la conducta), c) Latencia entre estímulos
y respuesta, d) Intensidad, fuerza física para llevar a cabo una conducta.

26
Para que la técnica de moldeamiento sea efectiva es necesario: 1) definir de forma
objetiva la conducta meta, 2) evaluar el nivel de ejecución real, 3) seleccionar conducta
inicial como punto de partida, 4) seleccionar los reforzadores, 5) reforzar
diferencialmente las aproximaciones sucesivas.

4.2 Encadenamiento

La mayoría de las conductas están compuestas por una secuencia de varias respuestas que
siguen un orden y forman una cadena. Tres tipos de encadenamiento:
- Presentación de la cadena total. Se entrena a la persona en cada uno de los
pasos que ha de realizar desde el primero hasta el último. En cada ensayo se
entrena todos los pasos de la secuencia.
- Encadenamiento hacia delante. Se enseña el paso inicial de la cadena; cuando se
realiza correctamente se enlaza con el paso 2, el paso 2 con el 3,… cada nuevo
paso se realizan todos los anteriores.
- Encadenamiento hacia atrás. El entrenamiento se realiza comenzando por la
conducta meta y se van añadiendo las conductas que la preceden.

El proceso de encadenamiento cada una de las respuestas intermedias que componen la

cadena se mantiene porque actúa como estímulo discriminativo (ED) del siguiente eslabón
al que preceden. Un ED no sólo señala el reforzamiento, sino que se transforma también
en reforzamiento. Las conductas intermedias adquieren valor de reforzamiento
condicionado.

Diferencias entre moldeamiento y encadenamiento

Moldeamiento
Conducta final * Nueva conducta en alguna
dimensión física (duración,
frecuencia,…)
* Las conductas intermedias
que permitieron la conducta
final no son consideradas
Procedimientos * No se requiere de un
generales de ambiente estructurado para
entrenamiento emitir una gama de
comportamientos.
* Se lleva a cabo hacia delante
desde el punto de vista del
orden natural de la conducta.
Encadenamiento
* Nueva secuencia de
respuesta con un estímulos
claro que señala el final de
cada respuesta
* La conducta final consiste
en todos los pasos del
encadenamiento (varios
eslabones necesarios)
* El enlace de la cadena de
conductas suele requerir un
ambiente estructurado o
semiestructurado
* Se puede llevar a cabo
hacia delante o hacia atrás

27
Otras * Puede implicas algunos * Con frecuencia se utilizan
consideraciones instigadores verbales y/o instigadores verbales, físicos
de físicos en los pasos sucesivos, y quizá moldeamiento.
procedimiento pero son mínimos * Implica menos ensayos de
* Implica la aplicación sucesiva extinción que el
del reforzamiento y la moldeamiento.
extinción.

En el entrenamiento en encadenamiento se puede incluir como parte del mismo el

moldeamiento. El aprendizaje de conductas que forman parte de una secuencia de
conductas se puede adquirir mediante moldeamiento, mientras que el enlace de todas las
conductas que forma la secuencia se realizaría por encadenamiento.

4.3 Instigación/Atenuación

La instigación como guía se utiliza cuando es difícil adquirir conductas por aproximaciones
sucesivas o encadenamiento. Se emplean señales, instrucciones, gestos o direcciones para
iniciar la respuesta. Al procedimiento sistemático de introducción de ayudas o
instigadores para aprender una conducta y su retirada gradual una vez consolidada se
conoce como técnica de desvanecimiento o atenuación.

5 Técnicas operantes para la reducción o eliminación de conductas

Tres técnicas para eliminar conductas: el RDO, la extinción y el castigo.

5.1 Reforzamiento diferencias de otras conductas (RDO)

Un procedimiento habitual para eliminar conductas o reducirlas es evitar su

reforzamiento y a cambio reforzar conductas alternativas. Existen varios tipos:
- Reforzamiento diferencias de conductas incompatible (RDI). Consiste en
reforzar una conducta que es incompatible con la conducta a eliminar. Al
incrementar la frecuencia de emisión de la conducta incompatible, se reduce la
de la conducta problema.
- Reforzamiento diferencial de conductas alternativas (RDA). Si no se puede
encontrar conductas incompatibles, se pueden buscar el reforzamiento
diferencial de conductas alternativas que compitan.
- Reforzamiento diferencial de conductas funcionalmente equivalentes. Hace
referencia al reforzamiento de conductas alternativas a la conducta problema
que permitan alcanzar las mismas metas pero de forma más adecuada o
adaptativa (pedir la comida bien, en lugar de chillando).
- Reforzamiento diferencial de tasas bajas de respuesta. Cuando la frecuencia
de la conducta problema es muy alta, o hay pocas alternativas en el repertorio

28
 conductual, es mejor el reforzamiento diferencial de tasas bajas. Una
reducción de la frecuencia de la conducta problema sería reforzada.

El RDO ha demostrado su eficacia. La desventaja es la lentitud en la reducción de la

conducta problema debida a: 1) dificultad en encontrar conductas meta alternativas, 2)
incrementar las conductas alternativas puede reducir sólo parcialmente la conducta a
eliminar, 3) el refuerzo diferencial reduce gradualmente la conducta a eliminar. En
conductas agresivas o autolesivas el RDO no es la técnica de elección.

5.2 Extinción

Si una conducta deja de tener consecuencias, dejará de realizarse. La extinción consiste

en dejar de reforzar una conducta previamente reforzada. No suele resultar fácil
identificar los reforzadores (diferentes fuentes). El programa de reforzamiento influye
en la eficacia de la extinción (si es continuo es más fácil la extinción que si es
intermitente). Cuanto mayor es el intervalo de tiempo en el que se suministra el refuerzo
intermitente, mayor será también la resistencia de la conducta reforzada a la extinción.
Cuanto mayor sea la cantidad de reforzador y el tiempo durante el cual se ha
suministrado, mayor será la resistencia a la extinción.
El proceso de extinción es gradual en relación a la reducción de la conducta (no es
adecuados para conductas agresivas o autolesivas). El estallido de la extinción hace
referencia al incremento significativo de intensidad o frecuencia de la conducta debido a
la ausencia de reforzamiento al comienzo de la extinción. Después de haberse reducido
una conducta puede aparecer nuevamente o incrementarse (recuperación espontánea),
pero si se mantiene sin reforzamiento la conducta vuelve a decrecer.

Algunas razones por las que se considera más eficaz el uso conjunto de la extinción con el
reforzamiento positivo son:
- La identificación estricta de los reforzadores que mantienen la conducta a
extinguir puede llevarse a cabo de forma menos estricta ya que el incremento
de la conducta alternativa por efecto de reforzamiento facilita la extinción de
la conducta problema.
- Los efectos negativos que pueden acompañar a la extinción tienen menor
probabilidad de ocurrencia si la conducta alternativa reforzada reemplaza o
sustituye a la conducta problema en extinción.
- La extinción reduce la emisión e la conducta problema pero no permite
reemplazarla puesto que interviene en la instauración o incremento de
conductas alternativas.

5.3 Castigo

La mera introducción de un estímulo aversivo o la simple retirada del estímulo positivo no

se considera castigo a no ser que lleve aparejado la reducción efectiva de la conducta.

29
Definir castigo en lugar de simple penalización (al igual que premio vs. reforzamiento) es
una cuestión empírica. Es castigo sólo si se reduce la conducta.

5.3.1 Castigo positivo

El castigo positivo es la reducción de la frecuencia futura de una conducta cuando tras su

emisión se presenta un estímulo aversivo. Dos tipos de estímulos negativos: a) estímulos
aversivos primarios o incondicionales (carácter universal, como el dolor), y b) estímulos
aversivos secundarios o condicionados (gestos, insultos).

El efecto que tiene de un estímulo aversivo en la reducción de la conducta es más

importante que el grado de aversión que pueda atribuirse.

5.3.2 Castigo negativo

Dos tipos de castigo basado en la retirada de estímulos: tiempo-fuera de reforzamiento y

coste de respuestas.

Tiempo fuera de reforzamiento positivo

Consiste en negar el acceso temporal a los reforzadores inmediatamente después de que
se realice la conducta inadecuada que se desea reducir o eliminar (se usa con niños). Para
que sea efectivo tiene que cumplir las siguientes condiciones: 1) la persona ha de ser
consciente de las razones y duración del castigo, 2) la duración del tiempo-fuera ha de
ser breve (5 minutos en niños pequeños, >5 años con 1 minuto por año añadido), 3) no
debe estar presente ni introducirse ningún reforzador durante el tiempo-fuera de
reforzamiento positivo, 4) no debe terminar antes de tiempo, 5) sólo debe terminar si el
niño se comporta adecuadamente, de lo contrario se estaría reforzando negativamente,
5) el tiempo fuera no debe servir al niño para escapar de una situación desagradable o
incómoda (reforzamiento negativo). Inconveniente: aleja a la persona del medio o
contexto impidiendo el refuerzo positivo de conductas alternativas.

Coste de respuesta
El coste de respuesta se refiere a la pérdida de un reforzador positivo del que dispone el
individuo (retirada de puntos del carnet). Resulta más efectivo si se entregan
reforzadores positivos al incrementarse la conducta adecuada.

5.3.3 Factores que influyen en la efectividad del castigo

El castigo, cuando se combina con procedimientos de reforzamiento y de extinción, tiene
efectos inmediatos sobre la conducta que se desea eliminar y sustancialmente superiores
a los efectos producidos por el uso exclusivo de programas de reforzamiento. Pocos
estudios han encontrado efectos negativos debido a los procedimiento de castigo ¿?.

30
El castigo positivo es útil cuando otras técnicas fallan, o es difícil identificar los
reforzadores. Es útil para conductas agresivas hacia si mismo, o hacia los otros. Algunas
guías para aplicar el castigo: 1) debe ocurrir inmediatamente después de la conducta
inadecuada, 2) debe ser administrado cada vez que ocurra la conducta inadecuada, 3) la
persona a la que se le aplica debe ser consciente de la contingencia, 4) el reforzamiento
no debe administrarse muy a continuación del castigo, 5) el castigo ha de ir precedido por
un aviso de advertencia.

Algunos de los factores que contribuyen a la eficacia del castigo son:

- Demora del castigo.
- Programa de aplicación. Aplicado de forma continúa.
- Regulación temporal del castigo en la secuencia de respuesta. Más eficiente si
se castigan conductas preliminar a la conducta final (en el caso de eslabones de
conductas).
- Fuente de reforzamiento. El efecto del castigo puede verse contrarrestado por
el potencial reforzamiento que pueda estar recibiendo la conducta que se desea
eliminar.
- Variaciones del castigo. Variar el tipo de castigo (tiempo-fuera, coste de
respuesta, reprimenda) utilizado favorece la reducción de la conducta a
eliminar.
- Reforzamiento de respuestas alternativas. La utilización de reforzamiento
positivo mejora la efectividad y reduce efectos colaterales.

5.3.4 Efectos colaterales del castigo

A pesar de la efectividad demostrada por el castigo, no se suele utilizar por razones

éticas y por los efectos colaterales. Algunos de los efectos negativos son:
- Reacciones emocionales adversas. Llanto, rabia, miedo, cuyos efectos pueden
dificultas el aprendizaje de conductas alternativas. Efectos perjudiciales
incluso para el que las administra (afectivos).
- Evitación y escape. Puede conducir a conductas de escape y evitación de la
situación o persona que administra el castigo.
- Agresión. Reacción con agresividad como defensa ante el castigo.
- Castigo modelado (efecto más importante). Puede aprenderse el castigo (por
modelado) como procedimiento eficaz para modificar conductas de otros.
- Perpetuación del castigo. Puede convertirse en herramienta habitual por el
reforzamiento negativo que supone para la persona que lo dispensa.

5.4 Sobrecorrección

Kazdin propone como procedimiento adicional para reducir conductas la realización de

actividades. La realización de tareas no se considera castigo ya que no se introduce un
estímulo aversivo, y no se pierde un reforzador positivo.

31
La sobrecorrección es una penalización por llevar a cabo una conducta o acción inadecuada
que tiene dos componentes: 1) restitución (corregir efectos negativos por una conducta
inapropiada) y 2) práctica positiva (llevar a cabo una conducta apropiada, incluso de forma
exagerada). Se puede utilizar uno o los dos componentes. La sobrecorrección cumple una
función educativa.

La sobrecorrección sigue siendo efectiva si se demora su aplicación (se suele aplicar de

forma inmediata). El incremento de la duración de la práctica positiva no va acompañado
de una mayor reducción de la conducta desadaptativa. El rango de aplicación de la
sobrecorrección es menor que el de otros procedimientos, como el castigo.

6 Programa de economía de fichas

Es un programa de contingencias que combina reforzamiento y castigo. Se entrega un

reforzador generalizado (ficha) tras la emisión de una conducta deseable y se retira si la
conducta es inadecuada. El valor de la ficha es poder canjearlo por otros reforzadores
previamente seleccionados. Se deben indicar: lista de conductas a modificar, indicación
explícita del numero de fichas que se pueden ganar por cada comportamiento,
reforzadores por los que se puede intercambiar las fichas (debe existir variedad),
indicación clara de las reglas. Las fichas se pueden entregar poco a poco (refuerzo
positivo), o todas de una vez e irlas retirando con la conducta problema (coste de
respuesta). El coste de respuesta se utiliza cuando el número de conductas
perturbadoras y la probabilidad de emisión es alto (al inicio se entregan todas y eso
transmite confianza).

El éxito depende que al principio se entreguen muy frecuentemente fichas y se puedan

cambiar rápidamente por reforzadores, y a medida que se avanza se acumulen por el valor
simbólico. El programa debe ir retirándose paulatinamente (por refuerzo social). Si no se
siguen estas recomendaciones es probable que la conducta se mantenga lo que dure el
programa.

Las ventajas son: entrega inmediata del reforzador, permite cuantificar la entrega de
reforzadores, evita el fenómeno de saciación (la ficha se puede intercambiar por diversos
reforzadores), y la ficha queda asociada a reforzadores secundarios (atención, alabanza
y refuerzo simbólico) que cuando el programa se retire serán los que mantendrán los
logros alcanzados.

La mayor utilización se da en grupos e instituciones.

7 Contratos de contingencias

32
Un contrato de contingencias es un acuerdo, por lo general escrito, en el que se
especifican las conductas que se desea instaurar o eliminar y las consecuencias que le
acompañan (función= conseguir la implicación de la persona). Se debe especificar el límite
de tiempo de duración del contrato, se debe incluir una consecuencia ligeramente aversiva
si no se cumple lo pactado, se debe incluir una bonificación adicional si se superan
objetivos, las conductas deben ser observables y registrables. Tan pronto como se
verifique su cumplimiento debe administrarse la recompensa.

La obediencia como base del contrato contradice los principios en que éste se apoya.
Debe estar formulado en términos positivos. Se debe empezar por recompensa pequeña, y
dejar las grandes para el final. El contrato debe ser revisable.

33
Tema 4: Terapias y técnicas de exposición

1 Introducción

Las intervenciones basadas en la exposición son consideradas un ingrediente esencial de

todas las intervenciones psicológicas eficaces en los trastornos de ansiedad, y son los
tratamientos mejor estudiados (de los más efectivos). El origen de las técnicas de
exposición se encuentra en la primera generación de la TC, y está relacionado con la
desensibilización sistemática (Wolpe, años 50 y 60). La confrontación directa con el
estímulo temido o señales de éste es tan eficaz como la desensibilización unida a la
relajación.

2 Fundamentos teóricos

La evidencia empírica ha mostrado que la exposición sistemática y continuada al estimulo

temido, permite reducir la respuesta de miedo o ansiedad. Las técnicas de exposición
suelen constituir el elemento terapéutico nuclear de los programas de tratamiento para
los desordenes de ansiedad. Están indicadas para: 1) personas que padecen ansiedad
(incluso sin cumplir los criterios diagnósticos de tr. de ansiedad), y 2) personas que
mantienen una conducta de evitación o escape con consecuencias negativas en su vida.

No existe un único modelo teórico que explique los procesos mediadores del cambio
durante la exposición. Los resultados no pueden ser explicados sin recurrir a mecanismos
cognitivos y emocionales.

2.1 Primeras teorías conductuales

La teoría bifactorial de Mowrer establece que los miedos son adquiridos por
condicionamiento clásico y se mantienen por condicionamiento operante debido al efecto
reforzante que se produce al reducirse el miedo durante la respuesta de escape o
evitación del estímulo temido (se mantiene por reforzamiento negativo). La exposición
directa reduciría la evitación, dando lugar a la extinción del miedo. La principal crítica se
debe a la falta de sincronía entre los tres componentes del miedo (subjetivo fisiológico y
conductual) que se da con frecuencia y debilita la relación causal propuesta por la teoría
entre miedo y evitación.

Los primeros terapeutas conductuales (Wolpe, Lazarus) propusieron la inhibición

reciproca como mecanismo responsable del proceso de desensibilización al miedo. La
inhibición reciproca supone que la exposición al estímulo evocador de la ansiedad,
manteniendo una respuesta incompatible con la respuesta de ansiedad (relajación),
llevaría a la disminución del miedo aprendido. Diversos estudios han mostrado que no es
necesaria la respuesta incompatible.

34
2.2 Habituación

La habituación supone la familiarización con el estímulo fóbico (cada vez se responde

menos al estímulo). En los trastornos de ansiedad, la habituación se concibe en términos
psicofisiológicos (disminución de la reactividad autonómica) y subjetivos (respuesta
subjetiva de ansiedad). Explica los efectos a corto plazo y la intensidad de las respuestas
psicofisiológicas.

Para que pueda darse habituación debe cumplirse lo siguiente (no observado en el patrón
de cambio):
- La exposición prolongada llevaría a decrementos en el miedo a lo largo del
tiempo. No todos los sujetos lo experimentan.
- El proceso de habituación daría lugar a que, después de un tiempo, se
reinstalara la respuesta de miedo. Sin embargo el porcentaje de recaídas es
menor de lo esperado.
- La habituación implica que la deshabituación por la reaparición del estimulo
temido es transitoria y que la habituación se reinstalará rápidamente volviendo
a la presentación repetida del estímulo temido. Los datos no apoyan este hecho,
incluso se da un mayor miedo.

Aunque el papel del aprendizaje sobre el proceso de habituación es muy limitado, el

término habituación goza de mucha popularidad (no merecida). La habituación es un
mecanismo de respuesta específico de la conducta, que difiere del proceso de reducción
del miedo, por tanto, su uso (incluso coloquial) para referirse a la reducción del miedo no
sólo es inapropiado, sino que también se torna confuso.

2.3 Extinción

La reducción del miedo puede explicarse a través del principio de extinción del
aprendizaje, que implica el debilitamiento de una respuesta por eliminación de los
refuerzos que la mantienen (EC sin EI). Asumir extinción pavloviana supone asumir que los
miedos son adquiridos clásicamente (cuestionable).
La evidencia de la teoría del aprendizaje (Rescorla) establece que el proceso de extinción
conductual no conlleva la reversión del aprendizaje de las asociaciones aprendidas (perro-
peligro), sino que promueve un nuevo aprendizaje atribuyendo un nuevo significado al EC
(perro-seguridad relativa) que compite con el aprendizaje anterior. Se denomina
aprendizaje de seguridad. El contexto es importante, ya que la extinción del miedo es
muy dependiente del contexto (no ocurre igual en la adquisición del miedo, que se
generaliza fácilmente a otros contextos).

2.3.1 Mecanismos de extinción del aprendizaje

35
La nueva teoría del aprendizaje apuesta por el proceso de extinción conductual a la hora
de explicar la reducción del miedo. Los cambios producidos por las técnicas de exposición
tienen que ver con la extinción del aprendizaje, tanto a un nivel cognitivo (no se asocia
con consecuencias amenazantes), como emocional (el objeto temido no activa el circuito
del miedo en el cerebro).

Procesamiento emocional
La teoría del procesamiento emocional de Foa y Kozak es la más relevante para explicar la
codificación de la información emocional durante la exposición. Está basada en los
postulados de Rachman y la teoría bioinformacional de Lang en la que el miedo se
representa como una estructura de recuerdos en red que contiene información de tres
tipos: 1) información sobre el estímulo temido, la situación o el objeto, 2) información
sobre las respuestas que evoca el miedo (verbales, fisiológicas, autonómicas y
conductuales), y 3) información del significado del estímulo y las respuestas de miedo que
evoca. La exposición proporciona una información inconsistente con la almacenada
previamente en la memoria emocional. El cambio de la memoria emocional requerirá: 1) la
activación de la memoria del miedo, 2) la codificación de la nueva información en la red de
información del miedo preexistente. Los sujetos aprenden a corto plazo una nueva
información interoceptiva incompatible con la anterior (reducción de la act. fisiológica) y
a largo plazo codificar en la red preexistente nueva información sobre el significado del
estímulo y las consecuencias esperadas. El cambio en la valencia del estímulo se produce
durante la exposición a través del contacto con información incompatible con la incluida
en la red de miedo original. El nuevo procesamiento puede verse afectado por variables
como la distracción o una activación demasiado intensa. La exposición es más eficaz si los
pacientes están más atentos a la experiencia emocional y fisiológica que produce la
situación. Es frecuente que los pacientes recurran a conductas de seguridad para
afrontar las situaciones, algo que debe ser evitado para aumentar la efectividad de la
exposición.

Cambios cognitivos: El papel de las expectativas sobre el proceso de extinción

Factores como la auto-eficacia percibida, las expectativas de resultados, la
predictibilidad de la exposición, el control percibido, etc. se han identificado como
variables relevantes del proceso de eficacia. La nueva teoría del aprendizaje subraya el
papel central de la desconfirmación de expectativas en el proceso de extinción del
aprendizaje.

Barlow considera que el objetivo de la exposición es suministrar al individuo tendencias

de acción contrarias a las que facilitan los estados emocionales desregulados,
desconformando las expectativas de peligro y sus consecuencias.

3 Tipos de exposición

3.1 Exposición en vivo

36
Es ampliamente conocido que la exposición en vivo produce mejores resultados que la
exposición en imaginación o que la DS, siendo más breve ya que no requiere el aprendizaje
de una respuesta incompatible con la ansiedad. Es el procedimiento más eficaz y efectivo
en las fobias específicas. En algunas fobias (animales, sangre, volar, tratamiento dental,
..) una sola sesión de 2 a 3 horas da lugar a una mejoría significativa.

La exposición en vivo consiste en tomar contacto directo con la situación o estímulo

temido, bien de forma gradual, o bien entrando en contacto directo con situaciones
productores de alta ansiedad (inundación). La indicación básica es mantenerse en
contacto con el estímulo temido hasta que la ansiedad se reduzca a la mitad o bien hasta
alcanza un nivel 2 en la escala subjetiva de ansiedad (0..8). La duración es de una hora o
mas, tiempo que tiene que ver con el hecho de permitir una exposición prolongada más que
con dar tiempo a la reducción de ansiedad. Incluso aunque se produzca un ataque de
pánico debe mantenerse en la situación generadora de ansiedad, pudiendo utilizarse
estrategias de relajación o incluso distracción.

La exposición simulada utiliza ensayos conductuales con varias personas (ansiedad social).
Es considerara una exposición en vivo controlada.

3.2 Exposición simbólica

Hace referencia a la toma de contacto con el estímulo no de forma real sino a través de
representaciones mentales, visuales, auditivas o mediante programas informáticos
(imaginación)En la exposición en imaginación no se utiliza un medio de supresión de la
respuesta de activación fisiológica (como la relajación) durante la exposición (típico de la
DS).
Es útil cuando la exposición en vivo no puede utilizarse (fobia a volar, enfermedad, miedo
a perder un hijo, estrés postraumático, fobia a las tormentas), típicamente tiene que ver
con un hecho del pasado.
Suele ser útil comenzar el proceso de reducción del miedo con procedimientos que
permitan al paciente ir incrementado su auto-eficacia en relación con el manejo del
objeto temido, para pasar posteriormente a la exposición en vivo.

Las técnicas de exposición en imaginación son útiles en la reducción de la respuesta

subjetiva de ansiedad, pero sus efectos sobre la conducta de evitación y escape son
menos evidentes, y no hay resultados concluyentes sobre que favorezcan la conducta de
acercamiento al estímulo temido. Estos procedimientos (imaginación y DS) inducen
cambios consistentes (6meses- 3.5 años), pero el alcance no es lo suficientemente amplio
como para considerarlos esenciales y mucho menos suficientes en el tratamiento de las
fobias específicas.
El material visual es una ayuda y una alternativa a la imaginación.

37
La exposición en imaginación se usa frecuentemente en TEPT cuando no es posible volver
al lugar del trauma. La escena del trauma se reproduce siguiente el modelo
bioinformacional de Lang: a) proposiciones estímulo (detalles del contexto), b)
proposiciones de respuesta (sensaciones fisiológicas), y c) proposiciones de significado
(valoración de la situación).

3.2.1 Exposición a través de realidad virtual

La realidad virtual puede considerarse igual de efectivo que la exposición en vivo en el

caso de fobias como el miedo a volar y a las alturas, siendo más eficaz que la DS en estos
trastornos.

3.3 Exposición en grupo

La exposición en grupo se refiere a la planificación de las sesiones de exposición en un

contexto grupal, manteniendo la ejecución de la propia exposición de forma individual.
Permite optimizar el tiempo y es de destacar los efectos motivacionales de las
intervenciones en grupo. El sistema de exposición en grupo es especialmente útil cuando
el paciente carece de apoyo social y/o mantiene relaciones conflictivas con sus allegados
(en la ansiedad social puede ser contraproducente, es necesario evaluar cada caso).

4 Factores moduladores de los resultados de la exposición

Exposición indirecta: utilización del modelado

El aprendizaje observacional no parece por sí sólo un elemento suficiente para producir
cambios clínicos en la mayor parte de los sujetos.

Gradiente de exposición
Comenzar la exposición por la presentación gradual o la inundación (comenzar con la
situación más ansiógena) no afecta a la eficacia de la técnica, pero se aconseja una
aproximación gradual que conlleve un menor malestar en el paciente (motivación y menor
abandono).

Es posible que tras un ataque de pánico se de otro ataque de pánico (falsa creencia de un
periodo refractario).

Espaciamiento entre sesiones y duración

Parece que las sesiones de exposición largas son más eficaces que las cortas, y que el
tiempo entre sesiones no debe ser muy largo. La eficacia de la exposición masiva y
prolongada muestra mejores resultados si existe un modelado de conducta no temerosa
previo por parte del terapeuta (exposición masiva mejor que espaciada, aunque la
exposición espaciada puede dar lugar a menos recaídas). Fase inicial: exposición masiva y
prolongada, fases posteriores: exposición espaciada.

38
Apoyo durante la exposición
Puede ser esencial la participación de un terapeuta o coterapeuta que sirva como apoyo,
para retirarse posteriormente (elemento facilitador, no incrementa la efectividad pero si
reduce el abandono). En el caso de las fobias específicas, los programas con terapeutas
son más eficaces que los producidos con manuales de autoayuda. En el caso de la
agorafobia, se da un beneficio a corto plazo del uso de un terapeuta, pero no a largo
plazo. En la fobia social se dan mejores resultados si previamente se ha complementado
con ensayos con un terapeuta.

La auto-exposición es preferible a los procedimientos con apoyo terapéutico, ya que

incrementan la auto-eficacia del paciente.

Conductas de seguridad
Las conductas de seguridad son estrategias conductuales o mentales desarrolladas por
los pacientes para reducir la ansiedad durante la exposición. Aunque de forma general es
posible afirmar que las conductas de seguridad interfieren con el progreso del
tratamiento de exposición, parece claro que no en todos los casos las conductas de
seguridad tienen un efecto negativo sobre los resultados (es necesario evaluar cada
caso).

Activación del miedo y reducción durante la exposición

En la teoría del procesamiento emocional la activación del miedo y su atenuación durante
la exposición serían elementos imprescindibles. No obstante, la evidencia muestra que la
inducción de un miedo extremo no es un elemento forzoso para conseguir una exposición
eficaz, sin embargo, la confrontación prolongada si es esencial. Una activación excesiva
puede dificultar la codificación de nueva información durante la exposición (el éxito de la
exposición se asocia a reducciones inter-sesionales pero no intra-sesionales). La
reducción de la activación informada por los pacientes durante la sesión no es necesaria
para conseguir resultados exitosos.

Los elementos esenciales para conseguir el éxito con la exposición son la activación
moderada del miedo y la duración de la exposición que debe ser prolongada. La
distracción durante las sesiones de exposición parece producir una reducción más lenta
del miedo entre-sesiones (en algunos casos la distracción puede ser útil, pero en otros
interfiere con el aprendizaje).

5 Procedimientos de aplicación

Uno de los elementos cruciales para conseguir la eficacia de las intervenciones basadas
en la exposición es implicarle y explicarle el procedimiento, incluido los efectos aversivos
inmediatos. La confianza será el elemento determinante para que el paciente decida poner
en marcha este tipo de técnicas. La alianza terapéutica se va estableciendo durante la

39
primera fase de la terapia a medida que el terapeuta va recabando datos del problema.
El terapeuta debe identificar: 1) el estímulo temido, 2) consecuencias temidas, 3)
conductas de escape o evitación del estímulo temido, y conductas de seguridad, y 4)
desencadenantes de la ansiedad.

No es infrecuente que una buena parte de los fracasos de las intervenciones con
exposición se deba a una evaluación inadecuada del problema y al inicio rápido y
precipitado del tratamiento.

5.1 Planificación de sesiones de exposición efectivas

Se consideran sesiones de exposición masiva a las sesiones de una duración entre 90

minutos y 120 minutos, que se dan varias veces por semana, en muchos casos todos los
días durante los primeros 10 días. El ritmo de la exposición (gradiente de la exposición)
dependerá del paciente, la inundación es más rápida, y la gradual más lenta, pero el
gradiente de exposición no afecta a la eficacia de la técnica. Para que la exposición se
efectiva la ansiedad debe ser moderadamente intensa pero no extrema o insoportable. La
atención deberá mantenerse sobre el contexto externo, concretamente sobre el estímulo
o situación temida, más que en las propias reacciones u otros elementos del contexto para
evitar distracciones. En el trastorno de angustia es importante prestar atención a las
sensaciones internas debido al temor a las respuestas psicofisiológicas (estímulos
temidos).

Debe animarse a los pacientes a practicar la exposición en la mayor variedad de

situaciones, contextos y frente a la mayor diversidad de estímulos, con el objeto de
conseguir la mayor generalización.
En general, las conductas de distracciones o cualquier tipo de amuleto disminuyen la
eficacia de la exposición.
Las técnicas de exposición se complementan con técnicas cognitivas como la reatribución
de síntomas o de reestructuración cognitiva. Cuando ya no hay evitación pero hay todavía
una gran actividad autonómica, puede ser necesario estrategias de manejo directo de la
reactividad psicofisológica (biofeedback). La desatención al componente psicofisiológico
puede ser responsable de una parte de los fracasos y recaídas tras el tratamiento con
exposición.

5.2 Minimización de factores que inhiben el éxito del tratamiento de exposición

Es frecuente que el paciente previamente haya intentado por su cuenta este

afrontamiento y le ha resultado imposible o ineficaz. Es útil evaluar por qué se ha
fracasado e identificar estrategias eficaces. Es habitual que los pacientes desarrollen
acciones que neutralizan los efectos de la exposición (conductas típicas de evitación de la
situación, conductas de seguridad, o excesiva atención a las respuestas de ansiedad),
incorporando estas experiencias a su sistema de creencias disfuncionales.

40
Los factores de neutralización de la ansiedad son idiosincrásicos. Algunos de ellos son:
- Alcohol o drogas para reducir la activación autonómica (inhibición social, fobia
social).
- Distracción para evitar confrontarse con el contexto (agorafobia).
- Evitar hablar o mirar a los ojos del interlocutor o vestirse de forma no
llamativa (trastornos de ansiedad social).
- Situarse cerca de la salida de un local (agorafobia o claustrofobia).
- Llevar fármacos continuamente (conducta de seguridad en la angustia).
- Pedir a una persona cercana la confirmación de que todo marcha bien (TOC).

La utilización de conductas de seguridad normalmente tiene consecuencias negativas y

suelen incrementar la atención sobre la ansiedad, dificultar el nuevo aprendizaje e
impedir la implicación en la práctica de la exposición.

6 Ejemplos de aplicación de las técnicas de exposición

6.1 Fobia social

La exposición en vivo suele estar precedida de un proceso de jerarquización de las

situaciones ansiógenas , para comenzar con aquellas que producen niveles más bajos de
malestar representándolas en la consulta.
Aunque estas técnicas son efectivas como tratamiento aislado, se suelen asociar con
técnicas de reestructuración cognitiva que preceden al inicio de la exposición.
Los pacientes tienden a establecer metas poco realistas y perfeccionistas, algunas veces
basadas en las reacciones de los demás.
La estructura de una sesión de exposición en vivo en la consulta podría ser la siguiente:
1. Revisión de tareas fuera de sesión, realizadas la semana anterior
2. Trabajo de exposición
a. Preparación de la exposición
b. Completar un role-playing de 10 minutos
c. Revisar los resultados y el proceso de exposición
3. Asignación de tareas entre sesiones

Durante la exposición, el terapeuta debe preguntar al paciente por los niveles de

ansiedad cada cierto tiempo (se acostumbran rápido a la interferencia). En la fase de
revisión, el terapeuta debe incidir en los logros, no permitiendo que el paciente los
minimice.

6.2 Trastorno por angustia y agorafobia

La exposición está diseñada para conseguir dos objetivos: desmentir expectativas

catastróficas y cogniciones erróneas, y extinguir respuestas emocionales condicionadas a

41
situaciones externas y contextos, como es el caso de la exposición en vivo, y sensaciones
somáticas en el caso de la exposición interoceptiva.

Exposición en vivo
A corto plazo (1 año), tanto la exposición en vivo gradual como la no graduada y masiva. A
largo plazo (5 años) un mayor porcentaje de los pacientes sometidos a un formato no
graduado y masivo estaban libres de síntomas (76%), en comparación con los pacientes de
exposición gradual (35%). Sorprendentemente, la práctica masiva produjo menor
malestar que la exposición gradual.

Procedimiento de exposición interoceptiva

Entre los objetivos de la TCC en la angustia se encuentra desensibilizar al paciente de los
síntomas fisiológicos que acompañan los ataques de pánico, y reestructurar las
interpretaciones catastrofistas sobre las sensaciones fisiológicas asociadas a las crisis
de angustia. La exposición interoceptiva es uno de los procedimientos más útiles para el
pánico. La exposición interoceptiva simula los síntomas de ataque de pánico para que el
paciente pueda experimentarlos en un contexto controlado (se va debilitando la respuesta
emocional: condicionamiento interopceptivo). El procedimiento consiste en generar
durante un minuto los síntomas mediante:
- Hiperventilación intencional: produce aturdimiento, mareo, visión borrosa
- Dar vueltas en una silla giratoria: provoca mareo y desorientación
- Respirar a través de una cánula: provoca disnea y restricción de aire
- Contener la respiración
- Correr en el lugar de la exposición
- Tensión de zonas musculares
- Mover la cabeza de lado a lado

Para el entrenamiento se introduce el concepto de condicionamiento interoceptivo. La

inducción de síntomas se debe realizar entre tres y cinco veces al día hasta que se deje
de sentir ansiedad (desensibilización). Ningún ejercicio debe durar más de tres minutos,
y el paciente debe evaluar posteriormente el nivel de ansiedad y la intensidad de la
sensación (0..8). En fases más avanzadas del tratamiento se provocan las sensaciones con
actividades más naturales (correr, subir escaleras, etc..)

6.3 Trastornos de estrés postraumático

La Terapia Prolongada de Exposición para el TEPT es el procedimiento con mayor

evidencia empírica de su eficacia. Este tratamiento se basa en la teoría del
procesamiento emocional del material traumático. Se lleva a cabo en 10 sesiones con una
frecuencia semanal. Los elementos de la Terapia Prolongada de Exposición son los
siguientes:
- Psicoeducación sobre respuestas comunes al trauma: unos de los primeros
elementos que se empiezan a trabajar es que la evitación de las señales que

42
 recuerdan el trauma sirve para mantener los síntomas del TEPT y el malestar
que ocasiona. Se presentan los elementos nucleares (exposición en vivo y en
imaginación)
- Entrenamiento en respiración (induce calma): Comienza en la primera sesión. No
debe usarse durante la exposición. La respiración es un elemento útil, pero no
esencial para el tratamiento.
- Exposición en vivo a situaciones ansiosas: Se introduce en la segunda sesión.
- Exposición prolongada en imaginación a los recuerdos traumáticos: Se inicia en
la tercera sesión. Suelen durar de 45 a 60 minutos, seguidos de una discusión
de 15-20 minutos. La narración es grabada para escucharla entre sesiones.

La exposición en vivo e imaginación son los elementos terapéuticos esenciales.

Procedimiento de exposición en imaginación

Para facilitar que el paciente se aproxime gradualmente al recuerdo del trauma, la
primera vez el terapeuta deberá no ser muy directivo con la descripción que el paciente
realice. Posteriormente se irá alentando al paciente a un nivel mayor de detalle.

En aquellos traumas prolongados o múltiples, se escogerá primeramente aquellos

recuerdos que resultan más molestos e intrusitos para el paciente en el momento actual
(se espera generalización sobre otros menos impactantes). Si el paciente duda, deberá
escoger aquel que pueda manejar con mayor facilidad.
A medida que el tratamiento progresa el terapeuta anotará qué partes de la narración
resultan más estresantes. Estas partes deben ser revisadas de forma repetitiva (entre 6
y 12 veces en una sola sesión).

6.4 Trastorno obsesivo compulsivo

El procedimiento de exposición con prevención de respuesta es una de las técnicas más

útiles para el TOC.
Las compulsiones pretenden escapar o evitar el surgimiento de las obsesiones y/o de las
consecuencias temidas. Las compulsiones tienen una función ansiolítica temporal que las
convierte en el recurso de afrontamiento del contenido obsesivo.
La exposición con prevención de respuesta para el TOC consiste en 1) exposición
sistemática a las situaciones que provocan el pensamiento obsesivo, y 2) previniendo la
ejecución de cualquier respuesta de escapa o evitación de la situación o del contenido
obsesivo.
La exposición con prevención de respuesta se ha mostrado muy útil para el abordaje de
los episodios de ingesta compulsiva, y el craving en las adicciones de sustancias.

7 Conclusiones

43
El uso de la exposición en el ámbito general de la psicoterapia (incluido la TCC) es menor
que lo que cabría esperar en función de sus credenciales de efectividad. Una de las
barreras es que la exposición es más fácil hacerla de palabra que de obra (requiere de
una formación y experiencia no despreciable).

Algunas de las creencias infundadas acerca de la exposición, y que hacen que tenga poca
aceptación, son: se ha usado en pacientes poco complicados, sin comorbilidades (falso, la
validez ecológica es muy alta), la técnica no es segura y da lugar a un empeoramiento de
los síntomas (falso, el riesgo es mínimo o prácticamente inexistente y la tasa de abandono
es igual a la de otros tratamientos), se cree que los protocolos deshumanizan la
intervención (falso, los protocolos se adaptan al caso del paciente ).

44
Tema 5: La desensibilización sistemática y técnicas de relajación

1 Desensibilización sistemática: Introducción

Las técnicas de exposición proceden del procedimiento desarrollado por Wolpe

denominado Desensibilización sistemática (primera técnica de exposición en TC, primera
generación). La técnica consiste en inducir al sujeto una respuesta de relajación mientras
se le expone en imaginación a una jerarquía de estímulos que incrementan su intensidad.
Se han cuestionado algunos de los principios básicos (como la necesidad de inducir la
relajación), pero su efectividad está fuera de toda duda.

2 Fundamentos teóricos

La DS concebida por Wolpe está basada en el condicionamiento clásico, dando lugar a que
la presentación de un estímulo ansiogénico (EC) cuando no puede producirse la respuesta
de ansiedad (RC) facilitaría la ruptura de la asociación estímulo-ansiedad. Esta forma de
revertir el condicionamiento clásico fue denominada contra-condicionamiento por
inhibición recíproca (no pueden darse dos estados fisiológicos incompatibles). La idea
básica de la DS es que la respuesta de miedo puede ser reducida o inhibida mediante la
generación de una respuesta incompatible con la ansiedad (inhibición recíproca),
tradicionalmente la respuesta de relajación, dando lugar al debilitamiento de la conexión
entre el estímulo y la respuesta de ansiedad que provoca (inhibición recíproca).

Las asunciones de Wolpe sobre el papel del sistema nervioso simpático y parasimpático en
la eliminación de la ansiedad han mostrado ser erróneas. La relajación no funciona como
un mecanismo inhibitorio, sino que permite que el paciente se mantenga en contacto con el
estímulo temido más tiempo, lo que da lugar a la extinción. La relajación no es un elemento
esencial, sino que facilita la permanencia del individuo y reduce el malestar. El índice de
abandono debido al malestar es similar en la DS y en la terapia de exposición.

La utilización de la hipnosis como respuesta incompatible ha dado excelentes resultados.

Es probable que el cambio emocional y cognitivo, y las sugestiones posthipnóticas
expliquen mejor el cambio terapéutico que los procesos de contra-condicionamiento e
inhibición recíproca.

Los modelos explicativos de la eficacia de la DS coinciden en que la exposición repetida al

estímulo temido es la variable que permite la extinción del miedo y la generación de nuevo
aprendizaje, bien por reprocesamiento emocional, por variable cognitivas, o por la ayuda
de elementos operantes. La respuesta incompatible, o que dichos estímulos se presenten
en imaginación, parecen elementos de menor relevancia que la permanencia dilata en
contacto con el estímulo temido.

45
3 Condiciones de aplicación de la desensibilización sistemática

La DS está orientada a miedos fóbicos (fobia específica y problemas de ansiedad) en

aquellos casos en que existe un estímulo condicionado de ansiedad. La elección de la DS
como técnica de tratamiento deberá tener en cuenta: La DS es más eficas en fobias que
en problemas de ansiedad generalizada, fobia social, agorafobia o TOC. La DS será más
exitosa cuando el problema no se deba a un déficit de habilidades que esté siendo el
problema de ansiedad (ansiedad por tener exámenes sin haber estudiado suficiente da
lugar a una demanda que excede los recursos (DS no indicada), si se ha estudiado y se
siente ansiedad por los exámenes entonces si está indicada la DS). Los problemas fóbicos
no deben estar sustentados por las creencias del paciente, es decir, tiene que saber que
su ansiedad es irracional y sabe a la situación que se expone. Si es un problema de
creencias es necesario un trabajo previo psicoeducacional y de reestructuración cognitiva
para eliminar dichas creencias.

4 Procedimiento de aplicación

La aplicación de la DS requiere de los siguientes pasos iniciales: 1) Elección de la

respuesta incompatible con la ansiedad y posible entrenamiento, 2) Elaboración de una
jerarquía de ansiedad, 3) Valoración de la capacidad imaginativa y entrenamiento en
imaginación si se requiere. Estas actividades pueden llevarse en paralelo y debe estar
dirigidas por el terapeuta.

4.1 Elección de la respuesta incompatible con la ansiedad

Puede utilizarse la relajación, meditación, hipnosis, estados emocionales positivos, auto-

instrucciones asertivas, etc.. La clave es que se pueda usar de forma rápida y fácil. Uno
de los procedimientos más utilizados son los derivados del entrenamiento en Relajación
Progresiva de Jacobson (estructura muy sistematizada, muy valorado por lo pacientes).
En los niños no siempre es posible usar una respuesta incompatible, siendo más apropiada
la utilización de imágenes emotivas (programa de escenificaciones emotivas a partir de la
técnica de Lazarus, exposición en vivo a modo de juego).

4.2 Elaboración de la jerarquía de estímulos

La presentación gradual del estímulo temido requiere la elaboración de una jerarquía de

exposición que ordene los pasos que se irán dando en el acercamiento y manejo del
estímulo (graduación subjetiva 0-100). La construcción de una jerarquía es frecuente que
dure más de una sesión (10-15 ítems).

4.3 Entrenamiento en imaginación

46
La DS es un procedimiento que implica la exposición del estímulo temido en imaginación.
Si el paciente no tiene capacidad imaginativa, se deberá realizar un entrenamiento en
imaginación (imaginar cosas concretas añadiendo detalles).

4.4 Proceso de la desensibilización sistemática

Una vez se cuenta con el entrenamiento en relajación, la jerarquía de ansiedad y con

capacidad imaginativa, se puede comenzar las sesiones de desensibilización. Antes de la
señal se acuerda una señal para indicar relajación o ansiedad (dedos de la mano). Un nivel
de ansiedad mayor que 25 USAS (0-100 Unidades subjetivas de ansiedad) equivale a
ansiedad. El procedimiento consiste en presentar un ítem, esperar 15-20”, si la ansiedad
es superior a 25 se vuelve a la relajación (40”) y se vuelve a presentar el ítem y se repite
el ciclo, si es menor de 25 se pasa a relajación y se presenta de nuevo el ítem 25-30”,
hasta una tercera vez de 35-50” y si no hay ansiedad se presenta el segundo ítem y se
repite el ciclo (pag. 249 del libro). En una sesión se desensibilizan 3 – 4 ítems.

El ítem manejado debe producir una ansiedad leve y manejable. Si se experimenta

excesiva ansiedad, se debe volver al ítem anterior o generar uno nuevo. La DS requiere
que los niveles de ansiedad experimentada sean manejables. No se puede pasar de ítem
hasta que éste deje de generar ansiedad o sea muy leve.

4.5 Variaciones en la aplicación de la desensibilización sistemática

Variaciones de la técnica.

4.5.1 Desensibilización sistemática en vivo

Supone la presentación de los ítems de la jerarquía en el contexto real (subsana

desventajas de la imaginación). Problemas: dificultad para elaborar la jerarquía, y falta
de control sobre la situación (que si se tiene con la imaginación).

4.5.2 Desensibilización sistemática en grupo

Optimización del tiempo de tratamiento al usar grupos de no más de 6 personas. El ritmo

de presentación lo marca el miembro que más lento avance.

4.5.3 Desensibilización sistemática enriquecida

Incorpora algún tipo de estimulación física que enriquezca la escena ansiógena imaginada
(mayor realismo). Util para problemas de concentración, dificultad de exposición en vivo
(tormentas) o cuando las imágenes no suscitan ansiedad.

4.5.4 Desensibilización sistemática automática y auto-aplicada

47
Auto aplicación de la técnica. Sus resultados son satisfactorios.

5 Ámbitos de aplicación y evidencia empírica

La DS es considerada por la APA como el tratamiento probablemente más eficaz para las
fobias a los animales. La DS puede aplicarse con cautela a adiciones (alcoholismo),
disfunciones sexuales (parafilias), trastornos alimentarios. Es útil para las nauseas
condicionadas del cáncer. La DS es un procedimiento tan eficaz como la reestructuración
cognitiva en pacientes con cefaleas migrañosas. Es útil como tratamiento de segunda línea
en las pesadillas de origen idiopático.

6 Técnicas de relajación: introducción

La relajación es la técnica más utilizada en intervenciones psicológicas, y son muy pocos

los problemas donde no se puede usar. Dentro del ámbito de la TCC, son dos los
procedimientos estructurados que han cobrado mayor relevancia: el Entrenamiento en
Relajación Progresiva (Jacobson) y el Entrenamiento en Relajación Autógena.

7 Fundamentación teórica

Los cambios debido a la relajación están mediados por su influencia en el equilibrio de las
dos ramas del SNA: la rama simpática (funciones de alerta, temperatura, ritmo cardiaco,
respiratorio, circulación de la sangre), y la parasimpático que regula funciones de ahorro
y reposo. Algunos de los efectos de la relajación son: disminución de la presión arterial
parcial de O2 y aumento de la de CO2, aumento de serotonina, disminución de adrenalina
y noradrenalina, disminución de colesterol y ácidos grasos en plasma (ver pag. 253).

7.1 Modelos de efectos de la relajación

Según el modelo propuesto por Benso, la relajación produciría una respuesta única de
desactivación de la rama simpática del SNA que es responsable de los efectos de esta
técnica.

El modelo integrativo de la respuesta de relajación (Schwartz) plantea dos efectos, uno

específico y otro general de reducción de la respuesta ante el stress.

Para elegir la técnica de relajación es útil distinguir los efectos cognitivo, fisiológicos y
somáticos de cada procedimiento (el entrenamiento autógeno está indicado en problemas
vasculares, Raynaud y cefaleas migrañosas).

8 Consideraciones generales para aplicar las técnicas de relajación

48
En algunos trastornos como la hipocondría, la agorafobia, o sensaciones físicas intensas,
la relajación pone en contacto al paciente con sus sensaciones internas, produciéndole una
reactividad fisiológica aun mayor. En estos casos la relajación será más progresiva, con un
proceso más o menos largo de habituación.

Durante el entrenamiento en relajación es frecuente que se den calambres musculares,

espasmos, sensación de mareo, etc… Se debe informar al paciente sobre esta posibilidad.

9 Entrenamiento en relajación progresiva

Jacobson comprobó que tensando y distendiendo una serie de músculos y percibiendo las
sensaciones corporales que se producían se eliminaban las tensiones y contracciones
corporales (requiere meses, actualmente son procesos más breves). Actualmente el más
utilizado es la adaptación de Bernstein y Borkovec que consiste en practicas con 16
grupos musculares durante 30-40 minutos en las primeras semanas. Algunas diferencias
entre el procedimiento de Jacobson y otros procedimiento modificados son: Jacobson da
mayor énfasis fisiológico y evita la utilización de estrategias de apoyo para evitar
dependencia, los procedimiento modificados dan también énfasis a lo cognitivo y
conductual y pueden utilizar elementos de apoyo (ver pag. 257).

9.1 Procedimiento de la relajación progresiva

El objetivo de la relajación progresiva es reducir los niveles de activación mediante una

disminución progresiva de la tensión muscular. En la fase de tensión muscular se debe
percibir la situación de forma activa, pero no cuando se distienden los músculos (situación
pasiva).

9.2 Indicaciones generales para la práctica de la relajación

La secuencia ordenada debe ser la misma en todas las ocasiones (comenzando por las
manos y acabando por los pies, o al revés). Si se olvida algún músculo por tensar y
relajarse, se continúa con el siguiente. La tensión de los músculos debe durar 4 segundos.
El músculo debe estar relajado 15 segundos. Lo que se pretende al tensar es facilitar la
distensión (no se debe tensar con demasiada fuerza). Se debe soltar el músculo de
repente (no gradualmente para evitar los músculos antagonistas). Es útil imaginar el
proceso. Es aconsejable concentrarse en la sensación de relajar músculos. Una vez
relajados todos los músculos, es aconsejable un repaso mental de ellos (autoexploración).
No es preciso volver a tensar ningún músculo más en esta última fase.

9.3 Variaciones del procedimiento: la relajación diferencial y la relajación

pasiva

49
La relajación diferencial pretende que el paciente aprenda a tensar sólo aquellos músculos
relacionados con la ejecución de una tarea. Es un entrenamiento en conciencia corporal
muscular. Se requiere un entrenamiento en el procedimiento básico. Está indicado para
personas que tensan la musculatura no relacionada con la actividad que realizan, o aquellas
que han desarrollado patrones tensionales crónicos.

En a relajación pasiva no se utilizan los ejercicios de tensar músculos. Se usa la voz del
terapeuta para dirigir la atención del cliente a los grupos musculares haciendo referencia
a sensaciones de peso y calor. Está indicada para personas de edad avanzada o con
problemas físicos que desaconsejan los ejercicios de tensión.

10 Entrenamiento en relajación autógena

La relajación autógena fue desarrollada por Johannes Heinrich Schultz y se basa en las
representaciones mentales de las sensaciones físicas (peso y calor). Actúa en el SNA y
reestablece el equilibrio entre la rama simpática y parasimpática. Tiene mayores efectos
que otras técnicas de relajación en la hipertensión y las migrañas. El tipo de paciente es
determinante a la hora de evaluar su adecuación (motivación, autosugestión, niveles
basales). Se basa en tres principios: 1) repetición verbal de descripciones de respuestas
fisiológicas, 2) concentración pasiva, y 3) reducción de estimulación exteroceptiva y
propioceptiva.

10.1 Procedimiento de la relajación autógena

Los ejercicios consisten en centrar la mente en fórmulas cortas y repetitivas y en

imaginar de forma intensa lo que sugieren. Es importante cuidar la forma de acabar los
ejercicios (inspiración profunda, fuerte flexión y estiramiento de brazos y piernas). Es
un procedimiento muy estructurado con dos grados o ciclos: el grado inferior de
ejercicios de relajación, y el grado superior de ejercicios de imaginación.

El grado inferior se compone de siete ejercicios que mediante autosugestión dan lugar a
sensaciones sucesivas de reposo, pesadez, calor en brazos y piernas, descenso del ritmo
cardiaco y respiratorio, calor en el plexo solar y frescor en la frente (duración de la
sesión < 3-5 minutos).

En el grado superior se tratan los problemas mediante la sugestión (imaginación) hasta

lograr solucionarlos o mitigarlos. Es requisito imprescindible dominar los ejercicios del
grado inferior. Es habitual lo sueños lúcidos.

10.2 Indicaciones generales para la práctica del entrenamiento autógeno

50
El cliente debe mantener una actitud de observación pasiva de los cambios. Cada ejercicio
es practicado diariamente y no se ha de introducir un nuevo ejercicio hasta que no se
domine el anterior. Se deben repasar y practicar los ejercicios anteriores. Nunca
comenzar con el grado superior sin dominar el inferior. Al iniciar el grado superior el
cliente debe girar los globos oculares hacia arriba y hacia dentro como si intentase mirar
el centro de la frente. Si se desarrollan sensaciones físicas molestar, se puede cambiar la
formula de sugestión. Con pensamientos intrusivos, se debe completar el pensamiento y
volver a la fórmula.

11 Técnicas de respiración

La respiración es un proceso con las siguientes fases: a) inspiración, b) pausa inspiratoria,

donde se produce el intercambio gaseoso (entra O2 y sale CO2), c) espiración, donde el
CO2 penetra en los alvéolos y es expulsado, y d) pausa espiratoria, reposo de los
pulmones.
Un patrón respiratorio adecuado produce en estado de reposo un aumento del control
parasimpático (mayor nivel de CO2 en sangre). El control respiratorio modula
voluntariamente la acción del SNA e incrementa el tono vagal reduciendo la sobre
activación simpática.

El control respiratorio en la India se conoce como pranayamas. Al conseguir una

respiración diafragmática y un ritmo respiratorio lento se reduce la activación fisiológica
y psicológica.

11.1 Mecanismos autorregulatorios de la respiración

Los mecanismos autorregulatorios son: 1) Bostezo, que se produce por una contracción del
diafragma. Se da después de un periodo de respiración superficial, o cuando se aporta
menos oxígeno del que se necesita (cansancio), 2) Elevación involuntario de hombros y
omóplato que permite ensanchar la caja torácica para facilitar la inspiración, 3) suspiros,
precedidos de un patrón deficiente de respiración, 4) estiramientos, que facilitan los
movimiento de ensanchamientos para una profunda ventilación y evitan la disminución del
tono muscular.

11.2 Tipos de respiración

- Respiración costal. La respiración costal superior o clavicular es el patrón

respiratorio más superficial, el más frecuente, a la vez que el menos saludable.
El aire se concentra en la parte superior de la caja torácica y el diafragma
permanece con baja actividad.
- Respiración diafragmática. Gran movilidad de las costillas inferiores y la parte
superior del abdomen. El tipo de respiración fisiológicamente más adecuado.

51
 - Respiración abdominal. El tórax permanece inmóvil y es el abdomen el que
demuestra una extraordinaria movilidad.

11.3 Procedimiento del entrenamiento en respiración

El tipo de ejercicio varía en función del objetivo de cada intervención. La inspiración

correcta fisiológicamente es vía nasal (se usará en todos los ejercicios). La espiración
recomendable es la nasal. Previo al comienzo de los ejercicios debe determinarse el tipo
de respiración habitual en diferentes posiciones, evaluando: a) duración d ela inspiración,
b) inspiración nasal o bucal, c) capacidad respiratoria general, d) fluidez de la respiración,
y e) problemas respiratorios.

11.3.1 Descripción de algunos ejercicios de respiración

Respiración profunda
Útil para reducir el nivel de activación general. Consiste en poner las manos en el
abdomen e imaginar una bolsa que se llena y vacía con la respiración.

Respiración contada
Respiración diafragmática con autosugestión de palabras.

Respiración abdominal
Respiración usando únicamente el abdomen

Respiración intercostal o media

Se dirige el aire hacia la zona media del tórax, hacia los costados.

Respiración alternada
Se alternan las fosas por las que se respira tapando con un dedo.

11.4 Indicaciones generales para la práctica del entrenamiento en respiración

Se suele establecer un tipo de respiración diafragmático que llene la parte inferior,

media y superior de los pulmones. LA inspiración debe llenar los pulmones por este orden:
abdominal, zona costal media y superior. La espiración debe seguir el mismo orden. La
respiración debe ser fluida, constante y no forzada.

La práctica puede acompañarse de movimiento de brazos.

12 Principales aplicaciones y efectividad de las técnicas de relajación y

respiración

52
Los ejercicios del entrenamiento autógeno implican una mayor respuesta del sistema
nervioso autónomo, y están indicados en problemas de desregulación autonómica
(ansiedad, migrañas, cardiovasculares y pánico con componentes respiratorios). La
retención de la respiración es útil en las crisis de angustia. La respiración es útil en
pacientes que no toleran la relajación muscular.

La relajación progresiva tiene mayores efectos sobre los sistemas somáticos, y está
indicada en cefaleas y problemas con el sistema muscular. En la ansiedad es útil
combinada con otras técnicas. Es útil en fobia específica y fobia social. En abuso de
sustancias es útil combinada con otras técnicas en personas muy ansiosas. La relajación
progresiva se ha usado en insomnio, sistema cardiovascular, procesos de dolor, diabetes,
asmáticos con precipitantes emocionales, y vómitos anticipatorios a la quimioterapia. Es
útil para reducir la potencia de los fármacos. En niños es útil para la hiperactividad y
mejora del aprendizaje y rendimiento académico.

13 Problemas asociados a la relajación

La relajación puede tener algunos efectos secundarios que es necesario tener en cuenta.
No es infrecuente que pacientes con diagnostico de ansiedad generalizada incrementen,
en vez de disminuir, su nivel de tensión durante la relajación, encontrando la experiencia
muy estresante. Dos de las consecuencias adversas son las descargas autógenas y la
ansiedad inducida durante la relajación.

Las descargas autógenas se consideran experiencias físicas y emocionales que incluyen

dolor, ansiedad, palpitaciones, calambres musculares o llorar. Puede dar lugar a
incremento de presión arterial que suponen un peligro para pacientes hipertensos (es
necesario monitorizarlos durante el proceso).

El incremento de los niveles de ansiedad se puede dar durante la relajación, pero se ha

relacionado más con la meditación que con la relajación progresiva.

Las descargas autógenas y la ansiedad inducida por relajación son más frecuentes
durante el entrenamiento autógeno y la meditación que con la relajación progresiva. Pocos
pacientes manifiestan un aumento de ansiedad con la RP, siendo esta técnica más
tolerable que otros procedimientos.

La ansiedad inducida por relajación es un predictor de pobres resultados terapéuticos.

14 Conclusiones y consideraciones finales

La DS es el primer procedimiento terapéutico sistematizado para el tratamiento del

miedo y el primero en superar el rigor científico.

53
Tema 6: Técnicas de modelado y entrenamiento en habilidades
sociales

1 Introducción

El concepto de competencia social ha tenido gran influencia en el ajuste psicológico y la

salud mental. La primera definición de competencia social lo situaban como una
competencia general relacionada con la capacidad del individuo para adaptarse a su
entorno, siendo la base de la Terapia de Solución de Problemas Sociales. El modelo de
aprendizaje social mediante condicionamiento vicario (Bandura) influyó en los desarrollos
terapéuticos de la segunda generación y estableció las bases de los modernos
entrenamientos en habilidades sociales. Las técnicas de modelador provienen del modelo
de aprendizaje social.

2 Técnicas de modelado

2.1 Fundamentos teóricos

2.1.1 Marco conceptual

Las técnicas de modelado parten de los principios teóricos del aprendizaje observacional
o vicario desarrollado por Bandura. Millar y Dollar ya habían destacado la relevancia de la
imitación en los procesos de aprendizaje, requiriendo tanto la imitación como el
reforzamiento de la respuesta imitada.

Bandura señala que el moldeamiento y encadenamiento de conductas en el aprendizaje

operante no da cuenta suficientemente de la adquisición del comportamiento ya que: 1)
No explica la aparición de conductas totalmente nuevas, 2) dificultades para explicar
adquisición de segmentos largos de conducta sin apelar a procesos lentos y graduales de
condicionamiento, 3) no explica cómo un número muy elevado de conductas ocurren y se
adquieren sin ser directamente reforzadas, y 4) a veces, la aparición de estas nuevas
conductas se produce días o meses después del proceso de condicionamiento.

Bandura formula el aprendizaje observacional o vicario cuyo supuesto fundamental es que

una gran cantidad de conductas se aprenden, mantienen y extinguen mediante la
observación, aunque el observador no haya dado respuesta imitativa alguna en el momento
y por tanto no sea reforzado por ello. El aprendizaje vicario sostiene que el observador
puede aprender tanto conductas operantes como respondientes. Bandura define el
refuerzo vicario como un cambio en la conducta de los observadores que está en función
de la observación de las consecuencias que acompañan la ejecución ajena. Algunos de los
efectos más relevantes del reforzamiento, extinción y castigo vicario son: 1) función
discriminativa o informativa (contingencias de refuerzo probables), 2) efectos de

54
incremento de estímulo (identificar las situaciones contextuales en las que se da el
reforzamiento, función informativa del refuerzo), y 3) efectos incentivo-motivacionales.

Bandura señala que la conducta no sólo está controlada por las consecuencias ambientales,
sino también y más importante, por representaciones simbólicas de los sucesos externos.
El aprendizaje vicario no requiere de un modelo, puede ocurrir por medios simbólicos
como la imaginación o la transmisión oral o escrita (introducción de elementos cognitivos).

2.1.2 Procesos implicados en el aprendizaje observacional

Según Bandura en el aprendizaje observacional están implicados cuatro procesos básicos:

a) atención, b) retención, c) reproducción y d) motivación.
- Atención: En este proceso atencional de la conducta influyen varios factores.
Uno de ellos es la relevancia para el observador de la conducta que se desea
modelar. La valencia afectiva es otro factor. A mayor complejidad de la
conducta a observar, mayor dificultad de observarla. La prevalencia y el valor
funcional influyen en la atención.
- Retención: Para que se produzca el aprendizaje vicario de la conducta del
modelo es necesario que el observador tenga capacidad de codificar
simbólicamente la información relevante para la adquisición y posterior
ejecución. La representación verbal y en la imaginación se ha de complementar
con la práctica cognitiva y motora de la conducta del modelo para que el
proceso de retención se lleve a cabo correctamente.
- Reproducción: Es necesario que el observador tenga la capacidad de atender,
retener, almacenar, recuperar y fundamentalmente reproducir la información
relevante de la conducta a realizar (feedback externo).
- Motivación: Es necesario que a la conducta del modelo le sigan unas
consecuencias, bien reforzamiento directo o vicario o autorefuerzo o extinción.

Ver figura 1 pag. 284

2.2 Funciones del modelado

Las cinco funciones del modelado son:

- Aprender nuevas conductas
- Promover e inhibir la realización de conductas en función de las consecuencias
para el modelo
- Incitar conductas
- Motivar
- Modificar la valencia emocional

2.3 Factores que influyen en el modelado

55
Características del modelo

Factores relacionados con las características del modelo que pueden influir en el
aprendizaje observacional:
- Similaridad con el observador
- Valor afectivo para el observador
- Prestigio del modelo percibido por el observador
- Eficacia al realizar la conducta

Características del observador:

- Capacidades cognitivas y atencionales no deterioradas
- Nivel de ansiedad que no interfiera la capacidad atencional y de retención
- Nivel de competencia y habilidades que permitan iniciar o incrementar la
conducta que se desea aprender o imitar.

2.4 Fases del modelado

El proceso de modelado implica tres fases secuenciales: 1) exposición y observación, 2)

adquisición, 3) aceptación/ejecución/imitación.

Exposición: El primer paso es la observación de la conducta, acciones y opiniones del

modelo real o simbólico

Adquisición: El segundo paso es asegurar que el observador adquiere la conducta del

modelo. Es necesario asegurarse que el observador presta atención al modelo, retiene la
conducta y será capaz de reproducirla posteriormente.

Aceptación/ejecución: Es importante señalar que la exposición al modelo y la adquisición

de las conductas por parte del observador no garantiza que las ejecute posteriormente, o
si las realiza, sean similares a las esperables. Spiegler señala cuatro tipos diferentes de
ejecución después de haber sido expuesto al modelo:
- Imitación específica en la que el observador lleva a cabo la misma conducta del
modelo.
- Imitación general en la que el observador se comporta de forma similar al
modelo pero no idénticamente
- Contra-imitación específica en la que el observador realiza justo la conducta
contraria a la observada en el modelo
- Contra-imitación general en la que el observador se comporta diferente al
modelo aunque no necesariamente en la dirección opuesta

La adquisición de las conductas de imitación específica suelen producirse en mayor

medida cuando se da reforzamiento vicario, mientras que el castigo vicario tiende a
promover las conductas de contra-imitación. La extinción vicaria se da cuando un modelo

56
demuestra que las conductas evocadoras de ansiedad no conllevan consecuencias
negativas.
Cuando el objetivo del modelado es reducir el déficit de habilidades o enseñar nuevas, se
puede utilizar dos tipos de modelo: Modelo mastery o modelo competente, y modelo
coping o modelos de afrontamiento que inicialmente muestra dificultades pero las supera.
Para problemas de ansiedad es mejor el modelo doping, mientras que el mastery está
indicado cuando el objetivo del modelado es incrementar el repertorio de habilidades o
destrezas precisas sin que estén asociadas a emociones negativas o de temor.

2.5 Tipos de modelado

Modelado in vivo
La exposición al objeto temido, actividad o conducta a aprender la lleva a cabo el modelo
o modelos en presencia del observador.

Modelado simbólico
El modelo se presenta en soporte audiovisual, escrito, en imaginación o mediante
transmisión oral. Es uno de los procedimientos más utilizados en el ámbito clínico. Una
forma específica es el modelado encubierto donde se presentan los componentes de la
conducta a modelar pidiendo al observador que imagine las escenas que el terapeuta le va
presentando (se pide al sujeto que se imagina a otra persona (héroe) que lleva a cabo la
conducta).

Modelado pasivo
El observador se expone al modelo (mediante modelado simbólico o in vivo), y
posteriormente se procede a la ejecución en la que el observador, sin ayuda del terapeuta
o modelo, lleva a cabo la conducta observada.

Modelado participante
El observador atiende la conducta del modelo y cuando éste la ejecuta, él la ejecuta a su
vez con la ayuda verbal y física si es necesario, de aquél. Combina modelado, facilitadores
o instigadores verbales y físicos, ensayo de conducta y desensibilización in vivo. También
es conocido como una desensibilización por contacto o por participación guiada.
Se utiliza para el afrontamiento de situaciones que provocan ansiedad y que son evitadas
por miedo o falta de habilidad. Se usa individualmente o en grupo. Los tres pasos del
modelado participante son: 1) Exposición y actuación del modelo, 2) Instigación, ensayo de
conducta, moldeado y desensibilización in vivo. Se anima verbalmente al cliente a imitar la
conducta que está modelando. El contacto físico entre terapeuta y cliente ayuda a
producir una respuesta de tranquilidad que compite con la ansiedad (desensibilización). 3)
retirada progresiva de los instigadores, y 4) practicar la conducta en otros contextos
para fomentar la generalización. Un ejemplo de todo esto es enseñar a montar en
bicicleta.

57
La extinción vicaria es un factor que influye en la eficacia del modelado participante, al
ver que las consecuencias negativas no se producen. El incremento de la percepción de
autoeficacia es otro factor.
Se suele realizar una jerarquía de situaciones de menor a mayor dificultad.

Auto-modelado
La persona, a través de la observación mediante videos grabados sobre su nivel de
ejecución, va modificando o practicando patrones de conducta que requiere la situación.
Se emplea habitualmente en el Entrenamiento en Habilidades sociales, rendimiento
deportivo, etc..

Modelado de autoinstrucciones
El modelado de autoinstrucciones implica exponer a un modelo que, mientras está
realizando o va a comenzar a realizar una conducta, se va diciendo en voz alta todos los
pasos o instrucciones de ayuda que le permitan llevar a cabo la tarea.

2.6 Ámbitos de aplicación y estudios de resultados

Generalmente los procedimientos de modelado se combinan con otros procedimientos de

intervención, como técnicas de exposición, ensayo de conducta, técnicas de relajación,
solución de problemas, habilidades de afrontamiento o reestructuración cognitiva. El
modelado en si mismo es muy efectivo. El modelado es útil en trastornos de ansiedad,
fobia a los animales, miedo al tratamiento dental o médicos, ansiedad a hablar en público,
miedo al agua y a las alturas, y agorafobia.
En algunos estudios, el modelado participante se ha mostrado superior al modelado in vivo
pero sin ayuda, al modelado filmado y a la desensibilización in vivo. La eficacia del
modelado participante se debe a los múltiples componentes de éste, ya que como comenta
Bandura, el miedo del observador se reduce tanto por lo que ve (observa) como por lo que
hace (ensayo de conducta, desensibilización, etc..).

3 Entrenamiento en habilidades sociales

3.1 Fundamentos teóricos

El entrenamiento en habilidades sociales (EHS) es un tratamiento cognitivo conductal

para mejorar la calidad de las relaciones interpersonales, de comunicación y relacionales.
El déficit en habilidades sociales está asociado a numerosos problemas emocionales y de
desadaptación (problemas de aislamiento social, fracaso escolar y delincuencia en la
infancia y adolescencia, depresión, ansiedad social, o problemas de pareja). Es un
procedimiento ampliamente utilizado y que incide directamente en muchos ámbitos de la
vida de las personas.
En los años 50 surge el EHS como procedimiento ligado a la TCC. Salter sugiere que las
personas con problemas de relaciones sociales pueden tener un predominio de procesos

58
inhibitorios que explicarían el déficit de expresión emocional. Propone una técnica de
role-playing para hablar de uno mismo, defender opiniones contrarias, etc.. Wolpe publica
“psicoterapia por inhibición recíproca” utilizando por primera vez el término asertividad y
la inhibición de la ansiedad en las relaciones interpersonales asertivas.
La asertividad se ha considerado sinónimo de habilidad social, pero se ha propuesto el
término habilidades sociales por ser más amplio.

3.1.1 Modelos de adquisición de las habilidades sociales

Kelly destaca los siguientes mecanismos de adquisición y mantenimiento de habilidades

sociales:
- Reforzamiento positivo
- Experiencias de aprendizaje vicario u observacional. Según Kelly uno de los
efectos es emitir nuevas respuestas, o reducir su frecuencia (efecto
inhibitorio). También la exposición puede dar lugar a que se emita con más
frecuencia una conducta que ya existía (efecto desinhibitorio). En el EHS el
modelado es una técnica esencial.
- Retroalimentación interpersonal. La retroalimentación es la información por
medio de la cual otra persona nos comunica su reacción ante nuestra conducta.
- Desarrollo de las expectativas con respecto a las situaciones interpersonales.
Las expectativas cognitivas son creencias o predicciones sobre la probabilidad
percibida de afrontar con éxito una determinada situación. Según Bandura, las
expectativas de auto-eficacia determinan si la persona se va a exponer o no a
determinadas situaciones sociales en función de cómo piensa que las podrá
afrontar.

3.1.2 Modelos explicativos del comportamiento incompetente

Modelos de déficit de conductas

Sostiene que la incompetencia social se explica por la carencia de conductas adecuadas en
el repertorio del comportamiento del sujeto debido a una socialización deficiente.

Modelo de ansiedad condicionada

Según este modelo, la causa de no manifestar conductas socialmente competentes se
debe a que los sujetos están sometidos a una ansiedad condicionada a ciertos estímulos
que configuran las relaciones sociales.

Modelo de discriminación errónea

Este modelo asume que el fracaso social se debe a la creencia o uso erróneo de
habilidades perceptivas y cognitivas, produciéndose interpretaciones incorrectas de las
señales sociales (personas pesadas).

59
Modelo de déficit cognitivo evaluativo
Explica el fracaso de la conducta socialmente competente por una inhibición de las
respuestas eficientes como consecuencia de los estados emocionales inducidos por la
evaluación errónea de las situaciones, las expectativas negativas de la actuación, y las
autorreferencias negativas (fobia social, timidez).

Modelo interactivo
La competencia social seria el resultado final de una cadena de procesos cognitivos y de
conducta que se iniciaría con una percepción correcta de estímulos interpersonales
relevantes, el procesamiento flexible de estímulos para producir opciones de respuesta, y
la expresión de la alternativa de acción elegida. Integra tanto déficits conductuales como
cognitivos.

Los modelos interactúan entre si, de forma que el fracaso puede estar dado por
elementos de varios modelos.

3.2 Tipos de habilidades sociales

Las habilidades sociales constituyen un amplio rango de competencias: habilidades no

verbales, habilidades básicas de conversación, de comunicación, emocionales,
autoprotección, solución de problemas, aproximación-evitación en las relaciones íntimas y
en la consecución de objetivos vitales. Caballo señala dos tipos de habilidades:
- Habilidades conductuales: aluden a conductas con componentes no verbales,
paralinguisticos (volumen y tono de voz, tiempo de habla, etc..), verbales
(contenido del discurso) y mixtos (componentes anteriores).
- Habilidades cognitivas: aluden a la manera en que las personas seleccionan las
situaciones. Son componentes cognitivos: percepciones sobre ambientes de
comunicación, y variables cognitivas del individuo, que incluyen: competencias
cognitivas, estrategias de codificación y constructos personales, expectativas,
valores subjetivos de los estímulos, planes y sistemas de autorregulación.
- Cambios fisiológicos: se refiere a las reacciones fisiológicas implicadas en las
situaciones de interacción social.

3.3 Proceso de entrenamiento en habilidades sociales

Al comenzar a aplicar un programa de entrenamiento en habilidades sociales es

importante asegurarse de que: el cliente entiende los principios básicos de la conducta
socialmente apropiada, se encuentra preparado para el entrenamiento, los intentos del
cliente serán reforzados aunque los resultados sean precarios, y se han valorado los
cambios que se producirán en el entorno del cliente. Según Caballo, en un EHS efectivo se
requiere trabajar los siguientes aspectos: Entrenamiento en habilidades, reducción de la
ansiedad (desensibilización), reestructuración cognitiva, y entrenamiento en solución de
problemas.

60
3.3.1 Evaluación y selección de las habilidades sociales

La evaluación de las habilidades sociales se suele llevar a cabo mediante varios

procedimiento combinados.
- Entrevista: Es el inicio de toda evaluación. Se identifican déficits a nivel molar
o molecular.
- Instrumentos de autoinforme: Los cuestionarios de autoinforme son uno de los
procedimientos más utilizados para evaluar los déficits en habilidades sociales
por la relación coste-efectividad. Tres tipos de autoinforme: a) medidas de
habilidad social (frecuencia de conducta social y grado de malestar), b) medidas
de ansiedad social (miden ansiedad y evitación de situaciones sociales), y c)
medidas de las cogniciones (grado de temor, y autoverbalizaciones positivas y
negativas).
- Informes de otras personas: Son una importante fuente de información.
- Auto-observación y registro: Es un elemento fundamental para tomar
conciencia de su funcionamiento y mantenga la motivación para el cambio.
- Observación: En situaciones naturales (preparadas o no), y en situaciones
artificiales (estructurada de interacción breve, y semiestructurada de
interacción extensa = role-playing)

3.3.2 Procedimiento de intervención en el entrenamiento en habilidades sociales

Todos los programas suelen incluir 5 componentes básicos: justificación e instrucciones

del entrenamiento, modelado, ensayo de conducta, feedback y reforzamiento.
Adicionalmente se incluyen técnicas para generalizar el aprendizaje.

Justificación e instrucciones
Se suele comenzar explicando por qué es importante tener habilidades sociales y de
comunicación, cuales son básicas y por qué funcionan. Se discute con el terapeuta las
razones a favor y en contra de la adquisición de la habilidad específica.

Modelado
La mayoría de programa de habilidades sociales incluyen el modelado como un componente
fundamental del entrenamiento. El entrenamiento en modelado está especialmente
recomendado para las personas a las que les resulta difícil hacer o decir algo y se sienten
más cómodos viéndolo hacer a otra persona. Los factores que pueden incrementar la
efectividad del modelado son: 1) Repetición de la ejecución por diferentes personas, 2) la
similitud del modelo y el observador, 3) la competencia del modelo, cuando la conducta se
realiza sin ningún fallo (modelo mastery o perfecto) puede ser menos efectivo que si el
modelo comete errores y va poco a poco corrigiendolos (modelo doping o de
afrontamiento), 4) reforzamiento del modelo, y 5) complejidad de la conducta a modelar
(división de conductas complejas en componentes).

61
El modelado se puede llevar a cabo por profesional o personas si una cualificación
especial.

Ensayo conductual
El ensayo conductual es el elemento fundamental del EHS ya que los clientes toman un
papel activo en la adquisición de conductas. El objetivo del ensayo conductual es que el
cliente practique las conductas adecuadas en un contexto controlado donde pueda ser
observado y recibir feedback y reforzamiento. Hay que tener en cuenta los siguientes
aspectos: no se deben trabajar varios problemas a la vez (sólo una conducta), en las
sesiones se debe trabajar el problema que se expuso al comienzo de la sesión o en la
sesión anterior, no ir variando continuamente, se debe elegir una situación reciente o
próxima en el tiempo, se debe evitar prolongar el ensayo de la conducta más de uno o tres
minutos, y las respuestas deberán ser tan cortas como sea posible.

Feedback o retroalimentación
Para que el role-playing sea efectivo ha de incluirla retroalimentación de cómo se ha
llevado a cabo. Se puede dar feedback positivo, negativo, descriptivo, corrector y auto-
revelador. El feedback que es más conveniente dar en primer lugar es el positivo y
posteriormente el corrector. Algunos aspectos que se requieren para su aplicación: se
tienen que definir las conductas que se van a entrenas y sobre las que se va a recibir
feedback (no más de 3 o 4), el feedback ha de ser dirigido a la conducta, pero no a la
persona, el feedback ha de centrarse inicialmente en lso aspectos positivos verbales y no
verbales de la actuación, el feedback corrector se lleva a cabo después de resaltar los
aspectos positivos, y se ha de comentar con el cliente los aspectos anteriores para que
pueda expresar su opinión y el grado de acuerdo o desacuerdo con respecto al feedback.
El feedback es más efectivo si se da inmediatamente después de realizar la conducta.

Reforzamiento
Cuando el objetivo es ya el mantenimiento más a largo plazo de las habilidades
aprendidas, el refuerzo intermitente es más apropiado. El reforzado habitualmente
utilizado es la felicitación o alabanza verbal, signos de aprobación como el aplauso, la
sonrisa, etc..

Otros componentes
La asignación de tareas para casa (de menor a mayor dificultad) se realiza cuando se ha
alcanzado en el entrenamiento llevado a cabo en las sesiones un nivel mínimo de
competencia que permite obtener algún éxito en la tarea a realizar. El terapeuta debe
advertir que llevar a cabo correctamente una conducta no garantiza la aceptación o
aprobación de los demás, sino que incremental la probabilidad de éxito en las relaciones
sociales.
La generalización es otro componente importante a entrenar.

3.4 Modalidades de aplicación

62
La aplicación del EHS se puede realizar de forma individual o grupal. En el caso grupal, se
requiere que los déficits sociales de los componentes del grupo sean similares, y que
exista un nivel parecido de funcionamiento general y de responsividad esperada ante el
tratamiento. Los grupos pueden ser orientados a ejercicios, o orientados a temas. La
forma de estructurar las sesiones puede ser con grupos semiestructurados, o no
estructurados (ejercicios basados en las necesidades de cada sesión).

3.5 Ámbito de aplicación y estudios de resultados

El EHS ha mostrado aplicación en alcoholismo y abuso de sustancias, bulling, depresión,

esquizofrenia, ansiedad, problemas de pareja, dificultad de establecer relaciones íntimas,
ludopatía, reinserción social, etc..

63
Tema 7: Terapia racional emotiva conductual (TREC)

1 Introducción

Albert Ellis formuló el primer sistema de terapia cognitivo-conductual denominado

terapia racional emotiva conductual cuyo objeto es modificar los núcleos cognitivos
disfuncionales (ideas irracionales) que subyacen a los estados de perturbación
psicológica.

2 Origen histórico

Albert Ellis presentó en 1957 un modelo de intervención psicoterapéutica denominado

Terapia Racional en el que enfatizaba el papel de las creencias en el desarrollo de los
trastornos emocionales (cambio de creencias como solución). En 1993 volvió a cambiar el
nombre por terapia racional emotiva conductual. Ellis siempre ha destacado como apoyo
esencial a sus teorías los escritos y opiniones de importantes filósofos y pensadores
(estoicos, epicteto). Los principios éticos y humanistas que suma la TREC en la ayuda a las
personas a maximizar su individualidad, aceptación incondicional, y libertad, muestras de
influencia de filósofos existencialistas; el marcado efecto del lenguaje sobre nuestros
pensamientos (influencia de semánticos) o la idea de que es necesario condenar el pecado
pero no al pecador, proveniente de la filosofía cristiana.
Las influencias psicoanalíticas provienen de Adler (ansiedad del ego), Karen Horney
(tiranía de los deberes). También han tenido gran influencia los primeros terapeutas de
conducta (Dunlap, Watson y Rayner). Los aspectos conductuales estaban presentes en las
primeras versiones de la TREC.

3 Fundamentos teóricos y filosóficos

La TREC considera al ser humano como un organismo complejo y biopsicosocial con una
fuerte tendencia a establecer metas y propósitos y tratar de conseguirlos (permanecer
vivo, y obtener el mayor bienestar posible y evitar el malestar). El resto de metas se
derivan de ellas.

3.1 Los ABCs de la terapia racional emotiva conductual

Cuando los individuos intentan conseguir sus metas se van encontrando con
acontecimientos activadores (A) que les permiten o dificultan la consecución de sus
metas en función de la valoración que realicen. Ellis propone el modelo ABS para analizar
relaciones entre acontecimientos, cogniciones y consecuencias. Los acontecimientos
activadores (A) por si mismos no provocan consecuencias emocionales, conductuales o
cognitivas (C); estas dependerán de cómo se perciba o interprete (B) dicho

64
acontecimiento activador. Las creencias B sobre A explican la respuesta C, siendo B el
mediador entre A y C.
También se reconocer influencia de A sobre B y C, y de C sobre A y B. Un elemento
activador A (enfermedad) puede producir consecuencias emocionales, conductuales y
cognitivas (C) y generar, al mismo tiempo, una serie de creencias (B).
Los seres humanos no pueden tener experiencias (A) sin hacer inferencias sobre ella (B)
que siempre tendrán consecuencias (C). Difícilmente se percibe, interpreta o valora (B) y
se actúa, se siente o se piensa (C) si no hay ningún elemento activador (A).

LA TREC se ha centrado en resaltar la repercusión de las creencias racionales e

irracionales (B) en las consecuencias emocionales y en la consecución de las metas y
propósitos.

3.2 Mecanismos cognitivos del malestar

Ellis define las creencias racionales como cogniciones evaluativos de significado personal
que son de carácter preferencial que se expresan en forma de deseo, preferencia, gusto,
agrado y desagrado. Los pensamientos irracionales son cogniciones evaluativas de
carácter absolutista y dogmático (debería/tendría) y generan emociones negativas
perturbadoras que interfieren en la consecución de metas que proporcionan felicidad. La
racionalidad e irracionalidad se definen en la TREC de modo relativo, no absoluto. Las
creencias irracionales son similares al constructo de esquema negativo (Beck). Son
parecidas a los esquemas irracionales (DiGiuseppe). Maultsby señala tres criterios que
cumples las creencias o esquemas irracionales: 1) no responden a la lógica y son
inconsistentes con la evidencia empírica, 2) son automáticos, y el individuo no es
consciente del papel mediador que ejercen sobre sus pensamientos, y 3)obstaculizan la
consecución de metas.

La teoría de la TREC se centra en resaltar la importancia de cuatro formas de

pensamiento irracional (más que en enumerar pensamientos irracionales):
- Demandas o exigencias
- Catastrofismos
- Baja tolerancias a la frustración
- Depreciación o condena global de la valía humana

Ellis considera que las creencias anteriores se derivan de demandas o exigencias

absolutistas de los debería o tendría. Wessler considera que en ocasiones las creencias
anteriores pueden ser primarias, y en otras ocasiones ser consecuencia de los debería o
tendría. Existe evidencia empírica a favor de la hipótesis de Ellis sobre el carácter
primario de de los pensamientos de demanda y exigencia y el carácter secundario de las
evaluaciones catastrofistas, baja tolerancia a la frustración y depreciación.

65
3.3 Tendencias biológicas básicas

Ellis reconoce la influencia social y cultural en el pensamiento irracional, pero también

afirma que personas con una educación racional tienden a transformar sus preferencias
en demandas absolutistas sobre si mismo, los demás y el mundo. Sugiere dos tendencias
biológicas importantes: 1) la tendencia a pensar irracionalmente (convertir sus fuertes
preferencias en exigencias absolutistas), 2) la capacidad de elegir cambiar sus creencias
irracionales si así lo desean.

Ver cuadro de la pag. 326 con los argumentos de defensa de las bases biológicas de Ellis.

3.4 Emociones adaptativas y desadaptativas

La TREC considera que no todas las emociones negativas son disfuncionales, no todas las
emociones positivas adaptativas o saludables. Las emociones adecuadas (amor, alegría,
placer, curiosidad, dolor, tristeza, frustración, incomodidad, malestar) son todos aquellos
sentimientos positivos y negativos que va experimentando un individuo a lo largo de su
vida que no interfieren con el establecimiento y consecución de sus metas. Los
sentimientos positivos inadecuados son la grandilocuencia o prepotencia, y los negativos
inadecuados (incremental la percepción de malestar y bloquean el afrontamiento) son la
ira, depresión, ansiedad, desesperación, desesperanza, incapacidad o inutilidad.
Según Ellis, las emociones negativas y positivas saludables estarían asociadas a
pensamiento racionales, y las emociones positivas y negativas perturbadoras estarían
asociadas a pensamiento irracionales.

3.5 Ansiedad perturbadora y ansiedad del yo

Ellis considera que cuando se presentan demandas absolutistas y estas fallan, se genera
malestar emocional que dará lugar a dos tipos de perturbación psicológica: 1) Ansiedad
del yo, 2) ansiedad perturbadora.
La ansiedad del yo se define como un malestar emocional intenso que se acompaña con
frecuencia por sentimientos fuertes de depresión, vergüenza, culpa o incapacidad. La
ansiedad del yo supondría el autodesprecio de la persona por no cumplir las exigencias que
tiene sobre ella mismo, los otros y el mundo.
La ansiedad perturbadora hace referencia al malestar emocional que experimentan las
personas cuando: 1) consideran que su vida o bienestar se encuentran amenazados, 2)
consideran que deben o tienen que conseguir lo que desean necesariamente, y 3)
consideran que es terrible, horroroso o catastrófico, en lugar de desagradable o
incómodo, no conseguir lo que creen que deben o tienen que tener. En definitiva, la
ansiedad perturbadora implica una baja tolerancia a la frustración que se origina por las
demandas a si mismo, a los otros o al mundo que tienen que ver con normas dogmáticas. La
tolerancia a la frustración es la alternativa saludable. La ansiedad perturbadora puede

66
ser un síntoma primario o secundario, pero según Ellis suele ser secundario. Puede
confundirse con ansiedad generalizada.

Ellis resalta la necesidad de tratar de forma independiente estos dos tipos de ansiedad
aunque a veces se solapen, porque en cada uno de ellas están implicadas creencias
irracionales diferentes: ansiedad del yo implica incompetencia o descalificación personal,
y en la ansiedad perturbadora implica no aceptación del malestar o consideración de que
las emociones negativas son malas.

3.6 Filosofía de vida y salud psicológica

La importancia de los aspectos filosóficos queda reflejada en la consideración de lo que

se entiende por creencias irracionales y en las dos principales perturbaciones
psicológicas.
La TREC ayuda a las personas a elegir y asumir como propio una filosofía de vida (ver pag.
330). Si no se cambia la filosofía de base pueden surgir nuevas creencias irracionales.
La teoría de la TREC argumenta que si bien una filosofía de vida basada en absolutismos y
demandas está en la base de muchos problemas emocionales, una filosofía basada en el
relativismo y en lo deseable es una característica central de la persona psicológicamente
saludable.

3.7 Adquisición y mantenimiento de las alteraciones psicológicas

La TREC no ha elaborado ninguna teoría específica para explicar cuál es el mecanismo

mediante el que se adquieren los problemas psicológicos. La TREC si hace un propuesta
sobre cómo se mantienen o perpetúan los problemas psicológicos.

La tendencia biológica a pensar irracionalmente no es similar en todos los seres humanos.

El mismo contexto no da siempre lugar a pensamientos irracionales en diferentes sujetos.
Lo que realmente es decisivo es cómo nosotros mismos vivimos e interpretamos nuestras
experiencias.

Ellis señala tres Insights de los que carecen (no necesariamente todos) las personas que
mantienen trastornos emocionales.
- La perturbación humana viene determinada por las creencias irracionales. So la
persona que padece un trastorno emocional considera que se debe a los
acontecimientos negativos, en lugar de a sus creencias, tratará de cambiar las
situaciones.
- Si las personas siguen reafirmando sus creencias rígidas y extremas, estas se
mantendrán. Tratar de buscar el origen de sus creencias, en lugar de cambiarlas,
da lugar a que se mantengan.
- Sólo practicando creencias racionales alternativas se conseguirán cambiar.

67
Un factor importante en el mantenimiento del malestar emocional es la baja tolerancia a
la frustración. Considerar que se debe sentir incomodidad, malestar o dolor (hedonismo a
corto plazo) impide en ocasiones alcanzar un mayor bienestar a largo plazo (hedonismo a
largo plazo). Ejemplo: fumar.
Otra propuesta de explicación de la perpetuación de los trastornos psicológicos es la
teoría freudiano sobre los mecanismos de defensa. Según la TREC, las personas utilizan
diversos mecanismos de defensa (evitación, racionalización, negación, etc..) para negar la
existencia de problemas o minimizar su gravedad.
Dos factores adicionales considerados por la TREC son la percepción y valoración del
coste y beneficio por trabajar el cambio de creencias y su consecuencia emocional, y la
profecía autocumplida (ambientes y conductas que apoyan las creencias irracionales).

4 El proceso de la terapia racional emotiva conductual

4.1 Fases del proceso

El proceso de intervención TREC puede dividirse en cinco fases: 1) evaluación psicológica,

2) evaluación racional-emotiva, 3) insight racional emotivo, 4) aprendizaje de una base de
conocimiento racional y 5) aprendizaje de una nueva filosofía de vida.

4.1.1 Evaluación psicopatológica

El primer paso es realizar una exploración psicopatológica completa. En el caso de

poblaciones clínicas se comienza con la evaluación racional emotiva, propia y específica de
la TREC. En los clientes que no sufren ningún trastorno psicopatológico especial se
comienza directamente con la evaluación racional emotiva.

4.1.2 Evaluación racional-emotiva

Se comienza realizando una lista con los problemas que presenta el cliente,
clasificándolos en internos (reacciones emocionales intensas o disfuncionales) y externos
(dependen del ambiente), y primarios o secundarios. El objetivo es detectar creencias que
encierren exigencias absolutistas, catastrofismo, baja tolerancia a la frustración o auto-
descalificación general. En general es conveniente comenzar trabajando los problemas
secundarios puesto que pueden estar incrementando los síntomas primarios. El orden es:
a) los problemas secundarios, b) los problemas primarios, y c) los problemas externos.
Se establece una primera aproximación a las relaciones entre acontecimiento activadores
(A), creencias irracionales (B) y consecuencias emocionales (C). A continuación se fijan las
metas globales siguiendo el modelo teórico TREC.

4.1.3 Insight racional-emotivo

68
A continuación se explican los principios teóricos que sustentan la TREC así como los tres
insight que se deben alcanzar. El deseo de cambio de creencias irracionales no es
suficiente, es necesario trabajar duramente y de forma constante.

4.1.4 Aprender una base de conocimiento racional

En esta fase se lleva a cabo la TREC ya que se enseña y entrena una base de conocimiento
racional que permita refutar creencias irracionales.

4.1.5 Aprender una nueva filosofía de vida

Se pretende alcanzar dos objetivos: 1) instaurar creencias racionales, 2) fortalecer el

hábito de detectar, debatir y refutar creencias irracionales como las exigencias
absolutistas, catastróficas, etc...

4.2 Estructura de las sesiones

Pasos a seguir:
- Preguntar al cliente por el problema a tratar durante la sesión. No es necesario
continuar con el problema de la sesión anterior (importante refutar creencias
irracionales).
- Definir y acordar los objetivos concretos de la sesión porque no en todas las
ocasiones coinciden terapeuta y cliente.
- Llevar a cabo proceso ABC y establecer relaciones.
- Debatir terapeuta y cliente creencias irracionales específicas tratando de adoptar
nuevas creencias racionales alternativas.
- Revisión y discusión durante la sesión de los autorregistros de las sesiones
anteriores.
- Elegir, definir y acordar nuevas tareas a realizar entre sesiones.
- Trabajar aspectos que facilitan la realización de estas tareas.

4.3 Estilo terapéutico y relación con el cliente

4.3.1 Estilo terapéutico

- Se activo y directo para evitar el fuerte arraigo de las creencias.

- Ser verbalmente muy activo. El terapeuta debe estar continuamente haciendo
preguntas y cuestionando pensamientos para estimular a la persona a cuestionarse
sus creencias.
- Ser didáctico
- Saber promover cambios en la filosofía de vida.
- No fomentar la catarsis puesto que considera que sus efectos terapéuticos son
muy limitados y puede reforzar creencias a largo plazo.

69
 - Ser flexible, el carácter antidogmático y no absolutista es la premisa básica de la
TREC. Es conveniente evitar mostrar un estilo muy directivo con personas
dependientes, un estilo demasiado activo con personas muy pasivas, un estilo
demasiado intelectual y racional con personas obsesivas y un estilo muy amigable y
emotivo con personas histéricas.

4.3.2 Relación con el cliente

La relación interpersonal con cliente asume la mayor parte de los principios básicos
señalados por Roger de aceptación incondicional, empatía, respeto y autenticidad. En la
TREC se considera que no todas ellas son necesarias y ninguna es suficiente. Otras que
pueden favorecer la alianza terapéutica son:
- Aceptación incondicional. Ellis considera que el terapeuta no debe mostrar una
especial calidez, atención, cuidado y apoyo hacia el cliente puesto que aceptar no
significa amar o aprobar, y puede reforzar las creencias irracionales. Bajo ciertas
condiciones (depresión grave o ideas suicidas) es necesario mostrar mayor calidez
y posteriormente ir estableciendo distancia.
- Empatía. La empatía filosófica (entender las creencias) es fundamental en la TREC
para evitar que el cliente piense que el terapeuta no le comprende.
- Ser genuino (abierto y accesible). Puede hacer auto-revelaciones como forma de
modelado.
- Tener sentido del humor. Especialmente valorado en el TREC. Ellis cree que la
perturbación psicológica surge porque las personas se toman demasiado en serio a
si mismas, a los otros, o a los acontecimientos. No siempre es adecuado usar el
humor, ya que no todos los pacientes lo entienden, o les parece oportuno.
- Estilo terapéutico informal (el cliente ve que el terapeuta se aplica a si mismo la
filosofía de vida).

4.4 Principales técnicas de intervención

4.4.1 Técnicas utilizadas en el transcurso de las sesiones

Técnicas cognitivas
Las técnicas cognitivas son las técnicas por excelencia en la TREC. Las más utilizadas son:
a) discusión y debate de creencias, b) entrenamiento en auto-instrucciones, y c)
distracción cognitiva e imaginación.

Discusión y debate de creencias

Es el procedimiento más relevante y genuino de la TREC. Tres tipos de argumentos para
debatir creencias irracionales: empíricos, lógicos, y pragmáticos (utilidad). Las técnicas
de discusión más usadas en la TREC son las técnicas de didácticas de persuasión, entre
las que cabe destacar las siguientes: Análisis y evaluación lógica (análisis de premisas y de
incongruencia de la premisa con la conducta. Razonamiento deductivo para demostrar que

70
una conducta no se deriva de una creencia, razonamiento inductivo para mostrar como una
creencia no se deduce de una conducta),reducción al absurdo (llevar al extremo la
creencia para mostrar los absurdo de las consecuencias) , análisis y evaluación empírica,
contradicción con el valor apreciado (contradicción entre creencias del cliente), apelar a
consecuencias negativas (consecuencia negativas de los auto-mensajes), apelar a
consecuencias positivas.
Los estilos del terapeuta pueden ser: socrático (formula preguntas abiertas), didáctico,
metafórico (contar historias), humorístico, y teatral (escenificar creencias).

Entrenamiento en auto-instrucciones
Útil para personas con dificultades intelectuales o no pueden seguir el método socrático.
Se le pide al cliente que apunte en tarjetas auto-instrucciones y las practique en
situaciones particulares.

Distracción cognitiva e imaginación

Entre estos procedimientos destaca la relajación progresiva de Jacobson y la
imaginación. Estas técnica sólo se utilizan ante situaciones de muy alta intensidad
emocional o facilitar el afrontamiento inicial, y siempre de forma temporal para que la
persona aprende a darse cuenta de que puede enfrentarse a situaciones amenazantes,
incrementando así su tolerancia a la frustración.

Técnicas conductuales
Las técnicas más usadas son el role-playing y la inversión del rol racional. Cuando el
proceso de identificación y debate de creencias está muy avanzado, se puede llevar a
cabo entrenamiento en habilidades sociales y estrategias de resolución de problemas.
- Ensayo de conducta
- Inversión del rol racional. El terapeuta adopta el rol del cliente y verbaliza las
creencias irracionales subyacentes a sus problemas. El paciente adopta el rol del
terapeuta y debe discutir las creencias (necesita tener ciertas habilidades).
- Refuerzo y castigo. El refuerzo positivo se utiliza muy poco en la TREC (muchos
problemas emocionales tiene su base en la necesidad de aprobación social). Si se
entrenan técnica de auto-refuerzo y auto-castigo.
- Entrenamiento en habilidades sociales. Previamente se han de haber interiorizado
creencias racionales con respecto al ridículo, fracasos, etc..
- Entrenamiento en solución de problemas.

Técnicas emotivas
En la TREC se utilizan numerosas técnica emotivas como la imaginación racional emotiva y
procedimiento humorísticos (sesiones cargadas de emoción).
- Imaginación racional emotiva. Una de las más usadas en la TREC. Consiste en
pedir al cliente que trate de cambiar ante una situación imagina determinada
una emoción negativa muy perturbadora por otra mas apropiada o moderada,

71
 modificando para ello las creencias irracionales que acompañan a la emoción de
intenso malestar.
- Técnicas humorísticas. Muchas perturbaciones emocionales se deben al exceso
de dramatismo o seriedad con el que nos tomamos a nosotros mismo o las cosas
que nos ocurren en la vida.

4.4.2 Técnicas utilizadas en la realización de trabajo en casa

Un elemento fundamental de la TREC es el trabajo realizado fuera de las sesiones para

evitar creencias arraigadas durante años. Algunas de las técnicas más frecuentes son:

Técnicas cognitivas
- Autorregistros. Procedimiento APRA detectar entre sesiones las relaciones entre
los ABC y para el auto-debate y refutación de creencias. A medida que se avanza
en la terapia los autorregistros pueden contener casillas adicionales con auto-
reflexiones socráticas y creencias alternativas.
- Proselitismo racional. Según Ellis es bueno que el cliente intente enseñar a sus
amigos y personas cercanas los fundamentos de la TREC para afianzar su filosofía
racional.
- Debatir grabaciones. De el o de otros para reflexionar acerca de sus problemas.
- Auto instrucciones racionales. Con dramatización.
- Biblioterapia.

Técnicas conductuales
Las técnicas más utilizadas son de exposición en vivo a estímulos amenazantes de alta o
mediana intensidad:
- Tarea de toma de riesgos. Consiste en pedir al cliente que realice una tarea que
para el suponga un cierto riesgo de fracaso o perturbación emocional.
- Inundación in vivo. El objetivo es que el individuo compruebe que es capaz de
tolerar niveles altos de malestar emocional y rebatir sus creencias de no ser capaz
de soportarlo.
- Ejercicio de metas fuera de lo corriente. Se pide a la persona que establezca
objetivos que impliquen incrementar conductas de baja frecuencia o reducir la
frecuencia de una actividad de frecuencia elevada.
- Auto-refuerzo y auto-castigo.

Técnicas emotivas
Los que se utilizan con mayor frecuencia son la imaginación racional emotiva, ejercicios de
ataque de vergüenza y el uso del sentido del humor.
- Ejercicios de ataque de vergüenza
- Uso del sentido del humor.

72
El refuerzo positivo, aun no siendo recomendable en general, se suele utilizar con
pacientes deprimidos durante las primeras fases. Las técnicas de inundación o exposición
a situaciones muy aversivas o de alta intensidad emocional no parecen ser muy
aconsejables con personalidades histéricas.

4.4.3 Técnicas que tienden a evitarse en la TREC

La TREC defiende el eclecticismo técnico siempre que las técnicas sirvan para conseguir
los objetivos terapéuticos. Las técnicas no recomendables cuando se lleva a cabo TREC
son:
- Técnicas que faciliten o incrementen la dependencia (refuerzo positivo)
- Técnicas que animan a las personas a ser más crédulos, bienintencionados o
sugestionables
- Técnicas ineficaces o de larga duración (asociación libre o psicodinámicas)
- Técnicas que ayudan a sentirse bien a corto plazo, pero no a largo plazo
- Técnicas que distraen a los clientes de trabajar sus filosofías irracionales (Yoga,
relajación, distracción cognitiva, etc..)
- Técnicas anticientíficas (misticismo)
- Técnicas que intentan cambiar las situaciones negativas sin identificar ni tratar de
modificar previamente las creencias irracionales (terapia sistémica de cambio de
roles y configuración familiar)
- Técnicas de dudosa validez (PNL)

5 Aplicaciones, evidencia empírica y estudios de resultados

La TREC se ha aplicado a prácticamente cualquier tipo de trastornos o problema

emocional y conductual. Dos tipos de estudios sobre la TREC: 1) los que tratan de
constrastar empíricamente los principios teóricos, y 2) los que pretenden encontrar datos
que apoyen la eficacia o efectividad de sus estrategias de intervención.

Evidencia empírica sobre la teoría racional emotiva conductual

El modelo ABC ha recibido un amplio y significativo apoyo empírico. Las creencias

irracionales consideradas cogniciones valorativas se han encontrado como componentes
fundamentales de diferentes trastornos emocionales. La tendencia al catastrofismo es un
componente de la ansiedad y el dolor, mientras que descalificarse a uno mismo lo es del
ánimo depresivo.
La falta de flexibilidad psicológica/pensamiento absolutista es una mecanismo cognitivo
irracional primario, mientras que la falta de tolerancia a la frustración, el catastrofismo
y la autodescalificación son mecanismo valorativos irracionales secundario. El pensamiento
exigente como parte de un proceso de revaloración podría considerarse como un
mecanismo de evaluación irracional secundario.

73
Hay un patrón específico de creencias irracionales en diferentes trastornos emocionales.
El pensamiento exigente y la baja tolerancia a la frustración están presentes en los
problemas de ira, la auto-descalificación global en el ánimo depresivo y catastrofismo y
pensamiento exigente en los trastornos de ansiedad.

No hay evidencia empírica sobre si las creencias raciones e irracionales son polos
opuestos de un único constructo unidimensional, o son dos dimensiones independientes,
del funcionamiento biológico de las creencias raciones e irracionales, o de si las
diferencias entre emociones saludables y no saludables son cualitativas o cuantitativas.

Evidencia empírica sobre la estrategia de intervención de la TREC

Varios estudios han encontrado que TREC es un tratamiento más efectivo que las
condiciones de control y que su eficacia es similar a los tratamientos conductuales para
los TOCs, fobia social, y ansiedad social. Para la agorafobia la TREC parece menos
efectiva que la exposición en vivo. En pacientes con depresión mayor medicados, su
mejora es mayo si se combina con TREC. En la distimia los resultados son similares.

74
Tema 8: Terapia cognitiva

1 Introducción

La terapia cognitiva enfatizaba el papel de los elementos cognitivos en el origen y

mantenimiento de los problemas psicológicos e invocaba la integración de las técnicas
conductuales en la generación y el uso de la metodología experimental como forma de
monitorizar el proceso de intervención. Los desarrollos terapéuticos de Beck, junto con la
terapia reacional emotiva conductual de Ellis, y otros acercamientos cognitivos, pueden
considerarse la esencia de la segunda generación de la terapia de conducta.

2 Conceptos teóricos fundamentales

La terapia cognitiva fue formulada por Aaron Beck a principios de los sesenta. Es una de
las orientaciones que mayor número de investigaciones ha generado. Beck puso a prueba
las hipótesis psicoanalíticas como la hostilidad dirigida hacia uno mismo (necesidad de
sufrimiento) que subyace a la depresión, comprobando que no era cierta. Beck observó
una cadena de pensamientos que llevaban emociones de malestar, y los denominó
pensamiento automáticos que estaban sesgados negativamente. La auto-observación de
sus propios pensamientos automáticos contribuyó a la formulación de la Terapia Cognitiva.
Beck consideró que los constructos personales no eran bipolares (Kelly) , sino más bien
categoriales (Piaget), y los denominó esquemas.

2.1 Organización cognitiva

El modelo cognitivo sostiene que los individuos ante una situación estimular no responden
automáticamente, sino que antes de emitir una respuesta emocional o conductual
perciben, clasifican, interpretan, evalúan y asignan significado al estimulo en función de
sus supuestos previo o esquemas cognitivos.

2.1.1 Esquemas cognitivos

Los esquemas cognitivos son entidades organizativas conceptuales complejas compuestas

de unidades más simples que contienen nuestro conocimiento de cómo se organizan y
estructuran los estímulos ambientales (creencias nucleares). En TC se usan
indistintamente los términos esquema cognitivo o creencias nucleares. Hay que tener en
cuenta que las creencias nucleares constituyen el sustrato más profundo de los esquemas.
Las creencias intermedias se suelen formular en proposiciones del tipo “si… entonces…” y
en cuyo desarrollo juega un papel importante las creencias nucleares.

2.1.2 Procesos cognitivos

75
Los procesos cognitivos son las reglas transformacionales a través de las cuales los
individuos seleccionan del medio la información que será atendida, codificada, almacenada
y recuperada. La utilización de heurísticos contribuye a una mayor economía de recursos,
pero da lugar a sesgos. Los sesgos más frecuentes son los sesgos confirmatorios
(procesar información consistente con los esquemas previos). A los sesgos negativos que
cometen las personas con problemas emocionales, Beck los denomina “distorsiones
cognitivas”.

2.1.3 Productos cognitivos

Los productos cognitivos hacen referencia a los pensamientos e imágenes que resultan de
la interacción de la información proporcionada por el medio, los esquemas y creencias y de
los procesos cognitivos. Los contenidos de los productos cognitivos suelen ser más
fácilmente accesibles a la conciencia que los esquemas y los procesos cognitivos. A estos
productos cognitivos Beck los denomina “pensamientos automáticos”.

2.2 Modelos cognitivos explicativos de distintos trastornos

2.2.1 Modelo cognitivo de la depresión

Beck postula que en la depresión unipolar no endógena, los individuos tienen una
vulnerabilidad cognitiva que se dispara antes situaciones estresantes de la vida. Esta
vulnerabilidad consiste en un conjunto de esquemas negativos y desadaptativos que a
menudo reflejan pérdida, deprivación, inutilidad o derrota, que dan lugar a la activación
de creencias nucleares profundas y que conducen a síntomas fisiológicos, emocionales o
conductuales disfuncionales. No se plantea que las cogniciones sean la causa de la
depresión o de otro trastorno emocional, lo que realmente se postula es la primacía de los
síntomas: la activación de esquemas negativos y las distorsiones cognitivas consiguientes,
serían el primer eslabón de la cadena de síntomas depresivos.
La organización cognitiva no se considera el factor causal de la depresión, pero
contribuye a una mayor predisposición a que determinados acontecimientos desencadenen
este trastorno. El primer síntoma depresivo es la activación de esquemas cognitivos
relacionados con la visión de uno mismo, el mundo y el futuro. Las personas con esquemas
negativos o tendencia a cometer errores de procesamiento serán más proclives a padecer
trastornos depresivos.

Tríada cognitiva
La tríada cognitiva hace referencia a tres esquemas o patrones cognitivos que inducen al
individuo a percibirse a sí mismo, al mundo y al futuro desde un punto de vista negativo.
De estos tres patrones cognitivos se derivan el resto de síntomas.
La consolidación de esquemas negativos y la predisposición a sesgar la información es
posible que venga de la infancia. Beck resalta dos estilos de personalidad; autonomía

76
(satisfacción de la autonomía, independencia y libertad) y sociotropía (bienestar de ser
aceptados, con afecto, acompañados y con aprobación social). Los estilos de personalidad
pueden ayudar a predecir ante qué circunstancias pueden activarse esquemas
depresógenos (vulnerabilidades).
Se considera que los acontecimientos en si mismos no producen depresión, a no ser que la
persona esté predispuesta por esquemas cognitivos a ser sensible a este tipo de sucesos.
Cuando la depresión es leve, el individuo puede contrarrestar la activación de esquemas
negativos con esquemas positivos, cuando es grave se dificulta la activación de esquemas
positivos.

Distorsiones cognitivas
Los esquemas negativos activados en los individuos depresivos les llevan a cometer una
serie de errores en el procesamiento de la información o distorsiones cognitivas que
facilitan los sesgos y permiten al depresivo mantener la validez de sus creencias. Beck
identificó las siguientes distorsiones: inferencia arbitraria, abstracción selectiva,
generalización excesiva, maximización/minimización, personalización, pensamiento
absolutista y dicotómico. Posteriormente amplió a 11 : pensamiento de todo o nada,
sobregeneralización, descontar lo positivo, saltar a las conclusiones, leer la mente,
adivinación, magnificar/minimizar, razonamiento emocional, declaraciones de “debería”,
etiquetar y culpabilidad inapropiada. Yurica y DiTomasso recogen 17 distorsiones más
frecuentes (ver tabla pag. 374).

Pensamientos automáticos
Son auto-verbalizaciones, pensamiento o imágenes que aparecen ante una situación
determinada. Los pacientes suelen considerarlos aseveraciones verdaderas no
distorsionadas.

2.2.2 Modelo cognitivo de la ansiedad

El modelo de ansiedad de Beck enfatiza el papel que juegan en los problemas de ansiedad
las creencias subyacentes del individuo y la interpretación que realiza de los estímulos a
lo que teme, incluyendo sus propias reacciones fisiológicas. Los esquemas y creencias
nucleares giran en torno a amenaza o peligro. Las creencias subyacentes de peligro
predisponen a los individuos a: 1) restringir su atención a posibles amenazas en su
entorno, 2) interpretar catastróficamente los estimulos ambiguos, 3) subestimar los
propios recursos de afrontamiento, 4) subestimar la probabilidad de que otras personas
puedan ayudarle si se encuentra en peligro, 5) llevar a cabo conductas de seguridad
disfuncionales como la evitación o huida.
Existen variaciones en las creencias nucleares y en las intermedias dependiendo del tipo
de trastorno de ansiedad y de la naturaleza del peligro o amenaza. En los pacientes con
trastornos de estrés postraumáticos suele producirse una integración inadecuada de la
experiencia traumática en la memoria autobiográfica. Las creencias que se generan

77
después del suceso traumático resaltan la visión de que: 1) el mundo es un lugar peligroso,
2) las cosas nunca volveran a ser como antes, 3) yo no tengo control.

Diferencias en la triada según trastorno:

Visión de uno mismo Visión del mundo Visión del futuro

Negativa: Negativa:
Negativa:
Depresión incompetente, Poco gratificante,
Desesperanza
inadecuado demandas excesivas
Ansiedad Vulnerable Amenazante Incontrolable

2.2.3 Modelo cognitivo de los trastornos de personalidad

Beck utilizó la teoría de la evolución y el modelo de procesamiento de la información para

explicar los trastornos de personalidad. Los patrones de personalidad podrían ser
considerados como estrategias filogenéticos encaminadas a asegurar la supervivencia y la
reproducción de la especie. Los trastornos de personalidad serian expresiones
exageradas de aquellas estrategias primigenias. (ver tabla e la pag. 378).
En los trastornos de personalidad los esquemas desadaptativos se activan a traves de
muchas situaciones, tienen cualidades compulsivas y son difíciles de controlar y
modificar. La conducta y actitudes disfuncionales de las personas con tr. de personalidad
son inflexibles, imperativas, presentan una generalización excesiva y son resistentes al
cambio.
El tratamiento de los tr. de personalidad desde la TC es similar al de los problemas
afectivos y los tr. de ansiedad, pero requieren más tiempo y esfuerzo para modificar los
esquemas y pensamiento disfuncionales.

3 El proceso de intervención en terapia cognitiva

Podríamos definir la terapia cognitiva como un procedimiento de intervención

estructurado, de tiempo limitado que utiliza como estrategias de intervención
fundamentales el razonamiento deductivo y la comprobación de hipótesis para ayudar a
las personas a aprender a identificar y contrastar sus pensamiento disfuncionales
(también se centra en los problemas externos relacionados con su malestar).

3.1 Características del terapeuta y relación con el paciente

Durante las primeras entrevistas, el terapeuta es más directivo en la recogida de

información diagnostica y en la explicación del tratamiento. Es el paciente el que ha de
detectar sus pensamientos idiosincrásicos y aprender a cuestionarse las inferencias que
le llevan a otorgar un significado particular a sus experiencias. La TC no consiste en la

78
aplicación de una serie de técnicas de forma automáticas y uniforma a todos los
pacientes.

3.2 Estructuración del proceso terapéutico

Ingram y Hollín señalan los 7 pasos del proceso terapéutico para conseguir el cambio
cognitivo:
- Proporcionar la lógica del tratamiento
- Entrenar al cliente en técnicas de autorregistro
- Promover la realización de conductas mediante técnicas específicas y
programación de tareas para casa
- Identificar pensamiento automáticos, creencias subyacentes y procesos por los
que se han formado y mantienen
- Contrastar creencias y llevar a cabo un examen lógico de las estrategias de
razonamiento defectuosas.
- Articular los supuestos básicos subyacentes (esquemas)
- Preparar para la terminación de la terapia y prevenir de recaídas.
- La duración del tratamiento de la mayoría de los trastornos emocionales conlleva
un número de sesiones limitadas: en el caso de la depresión reactiva unipolar, entre
15 y 20 con una periodicidad semanal. En casos más graves podría ser conveniente
realizar dos sesiones semanales durante 4-5 semanas y posteriormente una
semanal.

Primera sesión
Los objetivos son: recoger información relevante, establecer buen rapport, explicar los
fundamentos de la TC, esbozar el tratamiento y generar expectativas de cambio. Scout
divide la entrevista en dos fases:
- Diagnostico psicopatológico
o Entrevista abierta para obtener el rapport
o Diagnostico diferencial
o Entrevista estructurada
o Diagnostico
- Entrevista que incluye:
o Pruebas psicométricas
o Compartir con el cliente la formulación provisional de cada trastorno
identificado
o Analizar las expectativas del cliente sobre la terapia y el terapeuta
o Seleccionar los problemas más urgentes y clarificar metas evaluables en
plazo limitado
o Definir el rol del terapeuta y del cliente
o Proponer actividad entre sesiones
o Recabar información sobre la opinión del paciente y su reacción a esta
primera entrevista

79
Beck clasifica los síntomas depresivos en las siguientes categorías: 1) afectivos, 2)
motivacionales, 3) cognitivos, 4) conductuales, y 5) fisiológicos.
Un aspecto a cuidar muy especialmente en la primera sesión es mantener un feedback
recíproco entre paciente y terapeuta para comprobar que todo se ha entendido
correctamente.

Estructura del resto de las sesiones

Puede organizarse en seis fases:
Revisión del estado general del paciente y establecimiento de objetivos del día
Discutir y comentas aspectos de la última sesión.
Revisar los registros de las tareas programadas para casa en la sesión anterior
Buscar evidencia empírica de pensamiento automáticos, sesgos negativos, y creencias
subyacentes extraídos de las tareas para casa.
Programar de común acuerdo nuevas actividades
Obtener feedback de la sesión

3.3 Principales técnicas de intervención

3.3.1 Técnicas conductuales

Las técnicas son las mismas que en terapia de conducta, pero el objetivo es distinto. Para
el terapeuta de conducta el cambio de conducta es un fin en si mismo. Para el terapeuta
cognitivo es un medio para conseguir la modificación de las cogniciones del paciente. Es un
medio para que el paciente experimente la validez de sus creencias. La aplicación de
técnicas cognitivas exige de un mínimo de funcionamiento conductual.

Programación de actividades
Es una de las estrategias terapéuticas más importantes en TC. Terapeuta y paciente van
programando las actividades diarias que realizará el paciente usando una jerarquía de
tareas según la dificultad percibida por éste. Sirve, en el caso de paciente depresivos,
para poner a prueba la creencia de que no pueden hacer nada. La satisfacción asociada a
actividades concretas va sensibilizando al paciente hacia sentimiento de bienestar. Para
cada tarea se le pide que evalúe de 0 a 5 puntos el grado de agrado (o malestar en
problemas de ansiedad) y dominio que ha experimentado al llevarla a cabo.

Role-playing
En esta técnica se presta especial atención a los pensamientos automáticos de los
pacientes mediante la aprobación o refutación de las hipótesis planteadas en relación a
sus creencias.

Tecnicas de afrontamiento
Técnicas de control de estímulos: control del sueño (no tomar café)

80
 Relajación como estrategia de doping
Exposición graduada (DS en imaginación o exposición en vivo)
Control de la respiración o técnica de hiperventilación (pánico agorafobia)
Entrenamiento asertivo (decir no, expresar opiniones, pedir ayuda)

3.3.2 Técnicas emotivas

Se usan inicialmente por el terapeuta durante las sesiones y se entrena al paciente para
que las use en su medio natural.
Inducción de autocompasión: se usa excepcionalmente con personas cuando no pueden
llorar y necesitan hacerlo, mediante descripción de sus sentimiento negativos. Esta
técnica no es válida en pacientes depresivos que adolecen de un exceso de llanto y
debe reducirse.
Inducción de cólera controlada: se trata de señalar aspectos de la experiencia o la
situación que puedan provocar cierto enfado con la vida. El enfado es útil para
reducir la profunda tristeza que se puede sentir. En paciente depresivos el enfado
a veces genera sentimientos de culpa tan aversivos o más que el de tristeza.
Distracción externa: ver la TV, leer un libro.
Hablar de forma limitada de los sentimientos. Procurar no estar hablando
permanentemente de sus sentimientos
Evitar verbalizaciones internas catastrofistas
Análisis de responsabilidad. Es necesario analizar las razones por las cuales se cree
responsable de la conducta de otros.

3.3.3 Técnicas cognitivas

Beck denomina técnicas cognitivas al conjunto de técnicas que se utilizan para facilitar el
cuestionamiento socrático.

Autorregistros
Se utilizan desde las fases iniciales para recoger información emocional del paciente a lo
largo del día (línea de base para hacer comparaciones). El más utilizado es el Registro
diario de pensamientos distorsionados DTR de Beck.

Descubrimiento guiado
Hace referencia al proceso de ayudar al paciente a alcanzar nuevas perspectivas que
desafíen sus creencias disfuncionales mediante el cuestionamiento socrático. Hay algunas
preguntas generales para cuestionar cogniciones disfuncionales:
¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de estos pensamientos?
¿Cuáles son las formas alternativas de pensar en esa situación?
¿Cuáles son las consecuencias de pensar de esta manera?

Técnicas cognitivas específicas

81
 - Técnicas de reatribución: para modificar los sesgos cognitivos relaciones con las
dimensiones atribucionales de locus de control, estabilidad y especificidad. Las
personas depresivas suelen hacer atribuciones internas, estables y globales para
sus errores o fracaso, y externas, inestables y específicas para sus éxitos.
- Técnica de conceptualización alternativa: buscar interpretaciones alternativas
- Técnicas basadas en la imaginación: imaginar situaciones y expresar sentimiento y
conductas, para posteriormente describir la situaciones con un cambio de
pensamientos.

Técnicas cognitivas basadas en la imaginación:

- Parada de imágenes (se da un golpe fuerte o se die alto en el transcurso de una
imaginación que produzca malestar, y posteriormente se cambia la escena)
- Repetición continuada (repetición de la escena que produce malestar hasta que se
reduce el malestar)
- Proyección temporal (imaginación de la escena que produce malestar desplazada en
el tiempo)
- Imaginar metáforas
- Parada de imagen catastrofista
- Imaginación inducida
- Repetición de metas (para incrementar la autoeficacia)
- Imaginación positiva
- Imaginación como estrategia de coping

3.3.4 Técnica para identificar y modificar esquemas cognitivos y supuestos

básicos subyacentes

La identificación y modificación de creencias y esquemas no parte de la comprobación de

si los pensamiento automáticos asociados están basados en distorsiones cognitivas o
sesgos negativos. El objetivo es identificar qué creencias nucleares se activan antes las
situaciones conflictivas que generan malestar. Algunos requisitos para iniciar el cambio de
los esquemas cognitivos subyacentes del cliente son: a) que se haya reducido
notablemente el malestar emocional, las conductas disfuncionales y los pensamiento
negativos, b) que sus creencias disfuncionales supongan un riesgo para posibles recaídas,
c) que tenga la capacidad de establecer un debate más abstracto, d) que no tenga riesgo
de un trastorno psicótico, e) que esté dispuesto a llevar a cabo un tratamiento de mayor
duración con resultados más a largo plazo.

Obtener e identificar creencias

- Búsqueda de reglas de inferencia del tipo “si A.. entonces B”
- Detectar los debería y tendría
- Detectar temas comunes en los pensamiento automáticos ante distintas
situaciones

82
 - Utilizar la técnica de la flecha descendente (preguntas encadenadas para
detectar creencias nucleares)
- Plantear situaciones hipotéticas
- Perspectiva histórica
- Técnicas emotivas (rememorar situaciones de alto contenido emocional)
- Evaluación mediante cuestionarios

3.3.5 Técnicas para el cambio de creencias nucleares y supuestos básicos

Cambiar creencias disfuncionales no es fácil. Es por su alto nivel de dificultad por lo que
la Terapia Cognitiva suele quedarse en el cambio de pensamientos automáticos,
distorsiones cognitivas o en creencias poco profundas y arraigadas. Algunas de las
técnicas dirigidas a favorecer el cambio de creencias son:
- Reconocimiento de un continuo
- Registro de datos positivos y recoger evidencia de los nuevos y viejos esquemas.
- Establecer el criterio de lo que se considera cambio de creencia
- Role-playing
- Ensayo de conducta
- Actuar “como si”
- Confrontar con el pasado datos de las nuevas y antiguas creencias
- Promover una nueva imagen
- Solicitar apoyo social y consenso
- Análisis de ventajas e inconvenientes del cambio de esquemas
- Proyección en el tiempo
- Biblioterapia

Ver tabla pag. 398

3.3.6 Tareas para casa

Son parte integral de la TC para obtener datos. Son un componente básico del
tratamiento.

4 Evidencia empírica y estudios de resultados

Existe mucha evidencia de la triada cognitiva y sesgos negativos en todos los tipos de
depresión (unipolar y bipolar, reactiva y endógena). La hipótesis de la presencia de
esquemas cognitivos de peligro y amenaza en los pacientes con trastorno de ansiedad
también ha sido contrastada. La hipótesis de la especificidad cognitiva ha sido
confirmada (depresión => desesperanza, derrota y fracaso, ansiedad => amenaza o
peligro). Evidencia empírica de diferentes perfiles cognitivos en una amplia gama de
trastornos. La TC es más efectiva que el placebo en la depresión unipolar, ansiedad, y
depresión infantil, ansiedad generalizada, tr. de pánico, fobia social y TOC. En la bulimia

83
la TC no es tan efectiva como la medicación. La TC combinada con tratamiento
psicofarmacológico (esquizofrenia, bipolaridad) aporta resultados positivos.
Los beneficios alcanzados durante el tratamiento se mantienen una vez finalizado el
tratamiento y las recaídas son menores tanto en depresión unipolar como en tr. de
ansiedad. Los resultados a largo plazo de la combinación de TC y la farmacología son
contradictorios.
La TC puede mejorar problemas de corazón, hipertensión, cáncer, dolor de cabeza, dolor
crónico, síndrome de fatiga crónica, colon irritable, síndrome premenstrual, artritis
reumatoide, etc..

84
Tema 9: Técnicas de habilidades de afrontamiento y solución de
problemas

1 Introducción

La TREC y la TC suelen considerarse terapias de reestructuración cognitiva puesto que el

objetivo es eliminar los pensamientos negativos, sesgos y creencias inadecuadas. Otros
problemas surgen por un déficit de estrategias, de carácter cognitivo, que tiene que ver
no tanto con lo que las personas están pensando, sino más bien con lo que no están
pensando. Las siguientes intervenciones de la TCC tienen como objetivo el incremento de
las habilidades de afrontamiento o coping: 1) el entrenamiento en autoinstrucciones, 2) el
entrenamiento en inoculación de estrés, y 3) el entrenamiento o terapia de solución de
problemas.

2 Entrenamiento en Autoinstrucciones

2.1 Introducción

El entrenamiento en autoinstrucciones (EA) fue diseñado por Meichenbaum con el

objetivo de instaurar o modificar el diálogo interno cuando lo que el individuo (niño o
adulto) se dice a si mismo supone una interferencia en la ejecución de una tarea
específica o presenta dificultades (inicialmente se desarrollo para hiperactividad). Las
autoinstrucciones son consideradas estrategias metacognitivas cuyo objetivo es
favorecer la autorregulación de la conducta (enseñar a pensar). No están dirigidas a
resolver problemas en sí, sino que facilitan el acceso a las habilidades específicas para
resolver el problema.

2.2 Fundamentos teóricos del entrenamiento en autoinstrucciones

El EA tiene su origen en tres fuentes: 1) el desarrollo de trabajos sobre deficiencias

infantiles en mediación, producción y compresión, 2) las aportaciones teóricas de Luria y
Vigotsky sobre interiorización del lenguaje y su papel en la conducta, y 3) la teoría del
aprendizaje social. Los estudios indicaban que los niños hiperactivos presentaban menor
habilidad mediacional y procedían por ensayo y error en mayor medida que los niños
reflexivos. Meichenbaum, basándose en la teoría mediacional, consideró posibles déficits
en tres etapas: a) déficit de comprensión, b) déficit de producción y c) déficit
mediacional. El EA pretendía cubrir los siguientes objetivos: a) comprender la tarea, b)
producir estrategias mediadoras espontáneas, y c) utilizar las estrategias mediadoras
para controlar la ejecución. Según Luria, hay tres fases a través de las cuales los niños
aprenden el control de la emisión o inhibición de sus respuestas motoras voluntarias: 1) el
lenguaje de los adultos sirve para controlarlas, 2) el lenguaje del niño es el que sirve para

85
regularlas, y 3) la autorregulación de la conducta la realiza el niño mediante instrucciones
subvocales encubiertas. El entrenamiento en Autoinstrucciones se realizaba en cinco
pasos:
- Modelado cognitivo: un modelo adulto realiza una tarea dándose instrucciones
concretas a medida que la va llevando a cabo.
- Modelado cognitivo participante: el niño realizaba la tarea mientras que el modelo
iba verbalizando las instrucciones en voz alta
- Autoinstrucciones en voz alta: es el niño el que va diciendo en voz alta las
autoinstrucciones a medida que realiza la tarea
- Desvanecimiento de las autoinstrucciones en voz alta: el niños sólo susurraba las
autoinstrucciones mientras lleva a cabo la tarea
- Autoinstrucciones encubiertas: el niño realiza la tarea dándose a si mismo,
internamente, las autoinstrucciones oportunas.

En general el EA suele utilizarse como parte de un programa de intervención

multicomponente, en combinación con otras técnicas (modelado, autocontrol, operantes,
etc..).

2.3 Tipos de auto-instrucciones y función

Las autoinstrucciones pueden adoptar diferentes formas: a) nominal, b) en primera

persona, c) en segunda persona, y d) imperativa. Las funciones que cumplen son: preparar
al individuo para otras autoinstrucciones, focalizar la atención, guiar la conducta,
proporcionar refuerzo y retroalimentación sobre la conducta, evaluar resultados de la
ejecución, y reducir la ansiedad.

2.4 Procedimiento de aplicación del entrenamiento en autoinstrucciones

Antes de comenzar el EA es necesario evaluar el tipo de diálogo que el individuo mantiene

consigo mismo durante el abordaje de tareas cotidianas mediante auto-registros. Es
necesario enseñar al individuo a analizar las secuencias de acción que llevan a obtener una
meta determinada y que tipo de auto-instrucciones pueden ser las más adecuadas.
Un aspecto fundamental es favorecer que sea el mismo individuo el que genere el mayor
número de autoverbalizaciones que le permitan guiar con éxito su propia conducta. Es
importante tener en cuenta el vocabulario de la persona para que se sienta cómoda con
ellas y las pueda integrar y hacerlas suyas con mayor facilidad.
En general, pero más con niños, el EA suele comenzar por el aprendizaje de instrucciones
para tareas específicas, para posteriormente pasar a un EA más general o abstracto. Es
necesario que las autoinstrucciones se practiquen en el mayor número posible de
situaciones.
Un programa de autoinstrucciones típico incluye afirmaciones relacionadas con los
siguientes aspectos: identificación de la situación problemática, centrar la atención sobre
el problema, reglas específicas, qué hacer con los errores cometidos, autorefuerzo.

86
Cuando el EA se realiza con niños pequeños pueden facilitar el entrenamiento: comenzar
el entrenamiento con actividades de juego inicial, trabajar con dos niños para que entre
ellos puedan servirse de modelo, procurar no forzar el ritmo del niño, asegurarse de que
el niño preste atención y que no esté simplemente memorizando, desarrollar una buena
sintonía entre el terapeuta y el niño, cuando se trabaje con tareas que generan ansiedad,
empezar por las de baja intensidad, trabajar con técnicas de imaginación, combinar el EA
con técnicas de reforzamiento.

2.5 Estudios de eficacia del entrenamiento en autoinstrucciones

No hay estudios de eficacia comparativa del EA con respecto a otras técnicas de

intervención. Pero hay evidencia empírica sobre la eficacia del EA como tecnica
independiente o combinada con otros procedimientos. El EA ha resultado efectivo en:
retraso mental, conductas esquizofrénicas, respuestas de ansiedad, trastornos de
personalidad, obesidad, bulimia, imagen corporal desajustada, problemas de dolor, déficit
de asertividad, entrenamiento en solución de problemas, o ejecución cognitiva y motora
en debido a lesiones cerebrales.

3 Entrenamiento en inoculación de estrés

3.1 Introducción

La inoculación de estrés fue el nombre de un paquete de técnicas cognitivo-conductuales

inicialmente para el tratamiento de problemas de ansiedad. Actualmente se aplica a
muchos trastornos, y el EIE debe adecuarse a cada individuo en función del problema. El
EIE es útil para afrontar cuatro categorías de estrés:
- Estresares agudos de tiempo limitado (exámenes médicos, oposiciones, etc..)
- Secuencias de estrés (acontecimiento vitales, desempleo, violación que
desencadenan nuevas reacciones de estrés)
- Intermitencia crónica (exposición repetida a situaciones estresantes)
- Estrés crónico continuado

3.2 Fundamentos teóricos del entrenamiento en inoculación de estrés

En el EIE el concepto de inoculación es central. Se pretende inmunizar psicológicamente

al individuo contra situaciones o acontecimiento estresante de baja intensidad,
incrementando su repertorio de estrategias de coping. En la EIE se presta especial
atención a los procesos de preparación y asimilación de los acontecimientos estresantes
puesto que la sorpresa y la falta de preparación dificultan los esfuerzos de
afrontamiento y facilitan el desajuste emocional.
Las influencias teóricas fundamentales que sustenta el EIE son el modelo transaccional
del estrés (Lazarus), el modelo de determinismo recíproco de Bandura, y los modelos
teóricos del impacto del estrés sobre los procesos cognitivo-afectivos. En los modelos se

87
asume que el estrés ocurre cuando el individuo percibe que las demandas de la situación
superan sus recursos de afrontamiento. El EIE considera que los factores cognitivo,
afectivos, fisiológicos, conductuales y ambientales están interrelacionados y que
cualquiera de ellos, o su interrelación, pueden ser el origen del desarrollo y
mantenimiento de trastornos emocionales.

3.3 La práctica del entrenamiento en inoculación de estrés

En el EIE se pueden distinguir tres fases que en ocasiones se solapan entre sí: 1) fase de
conceptualización, 2) fase de adquisición y entrenamiento en habilidades y 3) fase de
aplicación de las habilidades adquiridas.

3.3.1 Fase de conceptualización

Los objetivos de esta fase son identificar y definir el problema que presenta la persona,
ayudarle a entender su naturaleza, sus efectos, y definir los objetivos terapéuticos.
También denominada fase educativa. Algunas de las acciones que han de llevarse a cabo
en esta primera fase son:
- Evaluación y diagnostico de los problemas: es necesario determinar hasta qué
punto las dificultades de afrontamiento a las situaciones estresantes se debe aun
déficit de habilidades debido a conductas, emociones o cogniciones
desadaptativas. El entrenamiento en auto-observación es primordial en esta
primera fase.
- Conceptualizacion del problema: implica transmitir al cliente que el estrés tiene
diferentes componentes y diferentes fases. Es más importante que la
conceptualización sea plausible y creíble para el cliente a que esté científicamente
validada. Es importante enseñar al cliente a reconocer estresares que no pueden
cambiarse, de lo que si pueden hacerlo con el fin de poder ajustar sus recursos y
esfuerzos. Es una parte esencial del proceso de conceptualización desmontar
creencias erróneas como: homogeneidad de respuestas emocionales ante sucesos
vitales (llorar ante la pérdida de una persona significativa), los síntomas de estrés
ante situaciones difíciles son un signo de anormalidad, psicopatología, o que las
personas no debería experimentar reacciones de estrés mucho después de ocurrir
los sucesos estresantes.

3.3.2 Fase de adquisición y entrenamiento de habilidades

El cliente, con ayuda del terapeuta, revisa, aprende y entrena estrategias de

afrontamiento que le permitan abordar las situaciones específicas generadoras de estrés.

- Acciones a llevar a cabo durante la fase de adquisición y entrenamiento en

habilidades: determinar el estilo de coping más adecuado, entrenar estrategias de
coping, entrenar estrategias de afrontamiento paliativas para situaciones

88
 incontrolables o inmutables, entrenar al cliente a buscar, utilizar y mantener el
apoyo social de forma efectiva, identificando el tipo de apoyo que necesita
(emocional, informativo, material), utilizar modelos de afrontamiento reales, etc..
- Entrenamiento en habilidades y estrategias de afrontamiento. El entrenamiento en
estrategias se lleva a cabo utilizando técnicas cognitivas, de control emocional y
conductuales:
o Estrategias cognitivas
 Estrategias de solución de problemas: cuatro tipos: ver la situación
como un problema a resolver, analizar requisitos necesarios, dividir la
situación estresante en unidades más pequeñas, y solucionar el
problema con un plan de acción.
 Entrenamiento en autorefuerzo (entrenamiento en autoinstrucciones
positivas relacionadas con autoeficacia y competencia es el más
utilizado)
 Reestructuración cognitiva: evidencia confirmatoria o
disconfirmatoria de pensamientos mediante diálogo socrático. Se
entrena en autoinstrucciones que pueden servir de guías para cuatro
momentos: preparación para enfrentarse al estresor, confrontación
con el estresor (controlar reacción al estrés), afrontamiento de las
sensaciones de estrés o malestar si se producen, y valoración de los
esfuerzos de afrontamiento.
o Estrategias de control de la activación emocional. Se suele enseñar técnicas
de relajación que sirvan al cliente para aliviar síntomas fisiológicos y la
tensión emocional.
o Estrategias conductuales. Dependen del tipo de problema. En fobias y
miedos: exposición.
o Habilidades de afrontamiento paliativo, cuando no es posible evitar la
situación. Algunas técnicas útiles son: toma de perspectiva, contacto con
personas en situación similar, desviación de la atención, apoyo social, la
expresión adecuada de los afectos.

3.3.3 Fase de aplicación y consolidación de las habilidades adquiridas

Se pretenden alcanzar los siguientes objetivos: poner en práctica las estrategias

aprendidas, comprobar la utilidad y eficacia de las habilidades de afrontamiento
adquiridas, y corregir problemas.
Las acciones que se llevan a cabo en esta fase son: las relacionadas con la aplicación de las
estrategias de coping, y b) las que van encaminadas a preparar el mantenimiento de los
resultados obtenidos ya fomentar la generalización a otras situaciones aversivas.

3.4 Estudios de eficacia del entrenamiento en inoculación de estrés

89
El EIE se encuentra presenta en todos los problemas relacionados con estrés o ansiedad.
Se ha aplicado con éxito en problemas de ira y falta de control, lesiones cerebrales, y
retraso mental. También a toda clase de problemas de ansiedad: exámenes, hablar en
público, ataques de pánico, ansiedad generalizada, estrés postraumático, y fobias
específicas.
El EIE se ha consolidad como uno de las principales técnicas para tratamientos de
traumas como abusos sexuales, atracos, agresiones o ataques terroristas.
También es útil en deportistas de alto rendimiento y actividades profesionales en
empresas.
El EIE dispone de pocas investigaciones controladas comparándola con otros
tratamientos, probablemente porque usa técnicas que ya disponen de abundante evidencia
empírica. El EIE es un tratamiento eficaz para reducir problemas de ansiedad y
depresión, y sus efectos se mantienen a largo plazo. La APA recomienda el EIE para el
TEPT. El EIE comparado con la terapia de exposición da mejores resultados a largo plazo.
El mecanismo de efectividad parece residir en el aprendizaje de las habilidades de
afrontamiento.

4 Terapia de solución de problemas

4.1 Introducción

La terapia de solución de problemas (TSP) es una intervención cognitivo conductual

dirigida a incrementar la habilidad de un individuo para solucionar problemas
(experiencias estresantes de la vida) y poner en marcha opciones de afrontamiento más
eficientes. El proceso de solución de problemas (PSP) es a través del cual los individuos
tratan de identificar soluciones eficaces para los problemas, generando actitudes y
destrezas. El PSP más que representar una estrategia concreta de afrontamiento, se
refiere a un metaproceso de comprensión, valoración y adaptación a los acontecimiento
estresantes.
La TSP asume que la sintomatología psicopatológica puede entenderse como la
consecuencia negativa de un afrontamiento ineficaz o no adaptativo. La presencia de un
afrontamiento activo puede hacer una diferencia notable a la hora de enfrentarse a
problemas médicos crónicos. El entrenamiento en solución de problemas puede mejorar en
personas sanas el estado anímico, la auto-eficacia, la autoestima o los resultados en el
trabajo.
La TSP cuenta con un proceso sistematizado que se adapta al paciente. Es una terapia de
carácter breve, entre cuatro y doce sesiones de tratamiento, focalizada en aspectos muy
concretos y de carácter directivo. El proceso de intervención incluye la psicoeducación,
ejercicios de resolución de problemas interactivos, tareas entre sesiones, etc.. La
terapia puede realizarse individualmente o en grupo o pareja, administrarse a través de
Internet, o se un complemento a otras terapias (la TSP es flexible).

4.2 Fundamentos teóricos de la terapia de solución de problemas

90
Los orígenes de la TSP se deben a: el interés por la creatividad en la década de los 50
(tormenta de ideas), el surgimiento del modelo de competencia social aplicado a la
psicopatología (en oposición al modelo médico), la expansión cognitiva dentro de la terapia
de conducta, y el desarrollo de la teoría transaccional del estrés de Lázarus
(transacciones individuo-ambiente).
El desarrollo de la TSP está fundamentado en dos modelos conceptuales
interrelacionados: 1) el modelo de solución de problemas sociales, y 2) el modelo
relacional de solución de problemas de estrés y bienestar.

4.2.1 El modelo de solución de problemas sociales

El concepto de solución de problemas se refiere al proceso de solución de problemas tal y

como ocurre en el contexto social (proceso de aprendizaje, estrategia de afrontamiento y
método de auto-control). El PSP puede considerarse un proceso de aprendizaje, una
estrategia de afrontamiento auto-dirigida y un método de auto-control.

Principales conceptos de la terapia de solución de problemas

Los principales conceptos definidos son los de: solución de problemas, problema, solución,
puesta en práctica de la solución y competencia social.

La solución de problemas sociales se define como un proceso cognitivo-conductual auto-

dirigido mediante el que un individuo intenta identificar soluciones efectivas para
problemas específicos (actividad consciente y racional que exige esfuerzo). El objetivo es
mejorar una situación problemática o reducir el estado emocional negativo generado por
la situación. Es un metaproceso de comprensión que trata con todo tipo de problemas:
impersonales (financieros), intrapersonales (ideación suicida) o interpersonales (conflicto
de pareja).

Un problema se define como un desequilibrio o falta de balance entra las demandas de

adaptación y la disponibilidad de recursos o respuestas efectivas de afrontamiento. Los
obstáculos para la puesta en marcha de una respuesta efectiva pueden deberse a la
novedad de la demanda, la ambigüedad, la imposibilidad de predecir un resultado,
demandas que entran en conflicto, déficit de habilidades o carencia de recursos. Un
problema puede ser un hecho aislado, hechos similares que se repite, o una situación
crónica.

Una solución es una respuesta específica que es el resultado del proceso de solución de
problemas. Una solución efectiva es aquella que consigue el objetivo del PSP maximizando
las consecuencias positivas y minimizando las negativas.

91
La puesta en práctica de la solución no debe ser confundida con el proceso de solución de
problemas. El PSP se refiere al proceso de describir soluciones, la implementación de la
solución (puesta en práctica) se refiere sólo a llevar a cabo la solución. La PSP y la puesta
en práctica no siempre correlacionan. Es frecuentemente necesario en la terapia de
solución de problemas el entrenamiento en habilidades de solución de problemas, junto
con el entrenamiento de habilidades sociales o conductuales.

El concepto de competencia social es un constructo integrativo que se refiere a la

habilidad para generar y coordinar respuestas adaptativas y flexibles en el
afrontamiento de situaciones sociales. Este concepto tiene una clara referencia
conductual, primando las habilidades y destrezas que el individuo ponga en marcha por
encima de otras definiciones que tienen en cuenta la construcción de la identidad social.
La competencia social es entendida aquí tal y como la definió Sócrates (ver pag. 440).

Principales dimensiones del proceso de solución de problemas

El modelo de solución de problemas original establece que los resultados del proceso de
solución de problemas estaban determinados por dos procesos parcialmente
independientes: la orientación al problema y las habilidades de solución de problemas,
recientemente las habilidades de solución de problemas se han empezado a conocer como
estilo de solución de problemas. La relevancia de estos factores se ha puesto de
manifiesto mediante el inventario de solución de problemas sociales (ISPS). Este
inventario engloba dos escalas: orientación al problema y habilidades de solución de
problemas.
Los datos han mostrado que los ítems de la escala de orientación al problema
correlacionan más con la puntuación total de la escala, que con la puntuación de la escala
de habilidades de solución de problemas, lo inverso también es cierto para la escala de
habilidades de solución de problemas.
El modelo de solución de problemas revisado tiene cinco dimensiones implicadas en la
consecución de una solución eficaz o ineficaz. Dos dimensiones diferentes pero
relacionadas, de orientación al problema (positiva, negativa) y tres dimensiones que
corresponden a tres estilos de solución de problemas (racional, impulsivo y evitativo).
Estas dimensiones pueden ser medidas mediante el inventario de solución de problemas
sociales revisado.

Orientación al problema
La orientación al problema es un proceso metacognitivo con una función motivacional
(creencias y actitudes hacia el problema). La orientación al problema implica la puesta en
marcha de un conjunto relativamente estable de esquemas cognitivo-emocionales. Hay dos
tipos de orientación hacia el problema:
- Positiva: consiste en un sistema de creencias constructivo y optimista que
caracteriza los problemas como retos (expectativas positivas de resultados).

92
 - Negativa: Caracteriza los problemas como amenazas para el bienestar social (baja
auto-eficacia, bajas expectativas positivas de resultados). Sobre reacciona a ellos
emocionalmente (baja tolerancia a la frustración o a la incertidumbre).

La TSP provee estrategias para cambiar la orientación negativa hacia el problema hacia la
positiva, dirigiendo los recursos hacia el análisis y la confrontación del problema, en vez
de la evitación.

Estilo de solución del problema

El estilo de solución de problemas (positivo o negativo) se refiere al tipo de actividades
cognitivo-conductuales que un individuo pone en marcha en su intento de afrontar los
problemas de la vida. El estilo positivo se considera de carácter racional y conducente a
la adaptación, en el caso del estilo negativo se identifican dos formas que conducen a la
desadaptación: el estilo impulsivo y el evitativo.
Las fases implicadas en un estilo de solución de problemas racional son: 1) definición y
formulación del problema, 2) generación de alternativas de solución, 3) toma de
decisiones, 4) implementación de la solución y evaluación de los resultados de acción.
Según la TSP este es el mejor método de abordaje de los problemas. La dimensión de
estilo de solución de problemas no incluye las habilidades de implementación (que también
son necesarias).

El estilo impulsivo y descuidado se caracteriza por la toma rápida de decisiones, sin un

análisis adecuado, o por intentos inconclusos de solución del problema. El estilo evitativo
se caracteriza por el aplazamiento de la toma de decisiones y/o la dependencia de otras
personas a la hora de abordarlos (se incrementan los problemas y su complejidad).

Los individuos ineficaces, con respecto a los eficaces, informan de un mayor número de
problemas vitales, más problemas de salud, mayor ansiedad, más síntomas depresivos by
peor ajuste o funcionamiento psicológico. Una orientación negativa está asociada a
estados anímicos negativos (en contextos de rutina como de estrés) y depresión clínica.

El papel de las emociones sobre el proceso de solución de problemas

La presencia de activación emocional ante la aparición de problemas en la vida es un hecho
inevitable. Las respuestas emocionales pueden facilitar, inhibir o interferir el proceso
adaptativo de solución de problemas, dependiendo de su valoración (positiva o negativa), y
de su intensidad y duración. Son numerosas las interferencias o errores que se pueden
cometer sin la presencia de una regulación emocional adecuada.
La modulación de las respuestas emocionales es un elemento imprescindible para el
desarrollo efectivo del proceso de solución de problemas. Cuando no se da, es necesario
un entrenamiento en regulación emocional.

4.2.2 El modelo relacional de solución de problemas de estrés y bienestar

93
La principal asunción de la TSP es que los problemas psicopatológicos pueden entenderse
como consecuencia de estrategias de afrontamiento ineficaces o desadaptativas. El cómo
los individuos resuelven o afrontan sus problemas tiene mucho que ver, e incluso puede
determinar, el grado en que experimentarán problemas conductuales o psicopatológicos
de forma crónica.
El modelo relacional de solución de problemas integra el modelo relacional del estrés de
Lázarus (interacción individuo (recursos)-ambiente (demandas)) con el modelo de solución
de problemas sociales. Esta definición relacional del estrés es similar a la definición de
problema en el modelo de solución de problemas sociales, por tanto, un problema es
también un estresor.
En el modelo relacional de solución de problemas el estrés es visto como la función de
relaciones recíprocas entre tres variables: 1) situaciones estresantes de la vida, 2)
estrés emocional, 3) afrontamiento de solución de problemas (valoración cognitiva y
afrontamiento).
Una persona que aplica de forma efectiva una estrategia de solución de problemas: 1)
percibe la vida como un reto, 2) cree que es capaz de resolver el problema de forma
exitosa, 3) define el problema y establece metas realistas, 4) genera diferentes
alternativas de solución, 5) elige la mejor opción, 6) implementa la solución, 7) evalúa
cuidadosamente los resultados.
En el modelo relacional de solución de problemas, la solución del problema puede estar
dirigida a objetivos de solución de problemas, o de modulación de la respuesta emocional
(Lazarus sólo considera la solución del problema).
El modelo asuma que la solución de problemas influencia la relación entre eventos
estresantes y bienestar mediante una función mediadora o moderadora. (ver fig. pag.
446).

El modelo establece dos hipótesis mediacionales, la primera basada en el modelo ABC. La

segunda hipótesis asume que la solución de problemas es una variable interviniente en una
cadena causal, en la cual los eventos estresantes tienen un impacto negativo sobre la
habilidad de solución de problemas y la ejecución.

En cuanto a la hipótesis moderadora, la asunción principal es que los eventos estresantes

interactúan con la habilidad de solución de problemas para influenciar el bienestar
(coincide con el planteamiento de la hipótesis mediacional ABC).

El modelo asume también la influencia recíproca entre los problemas diarios y la habilidad
de solución de problemas.

4.2.3 Apoyo empírico de los fundamentos teóricos de la terapia de solución de

problemas

Los resultados de investigaciones son consistentes con las asunciones del modelo de
solución de problemas sociales y el modelo relacional de solución de problemas de estrés y

94
bienestar. Se ha identificado una estrecha relación entre el nivel de habilidad de solución
de problemas y el grado de ajuste positivo o negativo de los individuos (relación
proporcional entre ellos). La habilidad de solución de problemas se ha identificado como
un moderador de la relación entre sucesos negativos de alto impacto y depresión.

4.3 La práctica de la terapia de solución de problemas

4.3.1 Objetivos de la terapia de solución de problemas

El objetivo es incrementar la habilidad del individuo para afrontar las experiencias

estresantes cotidianas y promover una mayor competencia cognitiva y conductual en el
manejo de dichas situaciones. Los objetivos específicos son: incrementar la orientación
positiva hacia los problemas y reducir la orientación negativa, desarrollo de estrategias
específicas de carácter racional dirigidas a la solución de problemas, y minimizar la
tendencia a poner en marcha procesos de solución de problemas disfuncionales y no
adaptativos.

4.3.2 Proceso y procedimiento de la terapia de solución de problemas

Las etapas de aplicación de la TSP son tres: a) evaluación, b) intervención, y c)

mantenimiento y generalización. Ver pag. 450 con los test más utilizados.

Fases del entrenamiento en solución de problemas

D’Zurilla y Goldfried establecieron cinco fases para el entrenamiento específico de
solución de problemas: 1) Orientación general (orientación hacia el problema), 2)
Definición y formulación del problema, 3) Generación de alternativas de solución, 4) Toma
de decisiones, 5) Verificación (implementación de la solución y verificación). Esta
secuencia lógica de aplicación no debe interpretarse como un proceso unidireccional, sino
que el retroceso de una fase a otra forma parte del proceso normal hasta la finalización.

Orientación hacia el problema

Es una etapa básica de cuyos resultados dependerán los resultados del resto de las fases.
Se fomentan las creencias de auto-eficacia, concepción de la vida como proceso de
aprendizaje (problemas como oportunidades), etc.. Es necesario la regulación emocional.

Definición y formulación del problema

Se recopila información relevante sobre el problema a partir de los hechos. La
información debe provenir de hechos y no interpretaciones o procesos de razonamiento
emocional. El role-playing en imaginación es útil para obtener esta información. En esta
fase también se clarifica la naturaleza del problema. Uno de los errores más frecuentes
es el anclaje del individuo en lo que la situación debería de ser y no lo que es en realidad.
Sólo cuando el individuo acepta la situación y es capaz de definirla es posible avanzar
hacia otras etapas.

95
Generación de alternativas de solución
Se deben de poner en marcha estrategias que lleven a generar numerosas soluciones para
el problema. Dos de los principios que deben guiar este proceso son el de cantidad y
diversidad (cuanto más mejor). Otro principio es el de aplazamiento del juicio para evitar
mermar la creatividad de generar soluciones.

Toma de decisiones
Se valoran las diferentes alternativas de solución. Se analizará cada alternativa
anticipando las consecuencias positivas y negativas. Además del análisis coste-beneficio,
es importante considerar aspectos subjetivos, perceptivos, religiosos, etc..

Implementación de la solución y verificación

El marco conceptual utilizado por D’Zurilla es la teoría del control y la concepción
cognitivo-conductual del auto-control: a) ejecución, b) auto-observación (de la propia
conducta y los resultados), c) auto-evaluación (objetivo predichos y resultados), y d)
auto-reforzamiento.

4.3.3 Pautas generales y consideraciones clínicas

La TSP se lleva a cabo a través de la aplicación de 14 módulos de tratamiento que

conforman el protocolo general de la TSP (ver fig. de la pag. 454). El protocolo debe
variarse para adaptarse a las necesidades particulares. Los módulos no tienen tiempo
establecido ni secuencia a seguir.
El entrenamiento puede proceder de tres formas diferentes después de la sesión inicial
introductoria: 1) cada subsecuente sesión se dedica a una dimensión específica de la
solución del problemas, 2) el entrenamiento en orientación al problema se lleva a cabo en
la siguiente sesión (o dos sesiones) después de la inicial, seguido de una sesión dedicada a
las cuatro habilidades de solución de problemas raciones, para seguir con diversas
sesiones de práctica guiada, y 3) el entrenamiento en orientación al problema se enfatiza
a lo largo de diversas sesiones al principio.

4.4 Estudios de eficacia de la terapia de solución de problemas

Los estudios sobre evidencia de eficacia de la TSP son numerosos. Es útil en: suicidio,
fobia social, problemas maritales, problemas padres-hijos, atención primaria, retraso
mental en adultos con problemas psiquiátricos, dolor de espalda, artritis, pacientes con
heridas craneales, y en abuso de drogas. También, más recientemente, en esquizofrenia,
depresión unipolar, depresión geriátrica, ansiedad generalizada, cuidadores, obesidad,
cefaleas, cáncer, diabetes y agresores. En depresión es muy efectiva. La TSP no resulta
más efectiva que los tratamientos psicosociales, pero si más que un placebo o ningún
tratamiento.

96
Tema 10: Mindfulness

1 Introducción

La técnica mindfulness se integra dentro de las intervenciones y terapias de tercera

generación (TTG). Se caracteriza por adoptar una perspectiva más experiencial,
enfatizando la importancia de cambiar la relación con la experiencia interna a través de la
aceptación. La primera generación estaba constituida por terapias y técnicas derivadas
de los principios de aprendizaje, y la segunda generación está conformada por aquellos
acercamientos que trabajan en la corrección de patrones de pensamiento para mejorar la
salud mental.
Mindfulness da cuenta de enormes beneficios como ayuda para afrontar problemas
físicos y psicológicos.

2 ¿Qué se entiende por mindfulness?

Atención plena, o conciencia plena son los términos en castellano para hacer referencia al
término ingles mindfulness (sati , que significa conciencia, atención y recuerdo).
Mindfulness se refiere al aspecto procedimental (práctica budista) como a la experiencia
derivada de ella (conciencia plena). Se trata de una estrategia de meditación que
pretende la conexión con el aquí y ahora. Alcanzar el estado de mindfulness requiere de
una práctica diligente. El objetivo del mindfulness es cambiar las relaciones que las
personas establecen con los pensamientos, sentimientos, y sensaciones físicas que se
activan y mantienen los estados del trastorno mental.

3 Origen de mindfulness

Es necesario hacer referencia a las técnicas de meditación orientales, Vipassana y

meditación Zen. Para algunos autores, mindfulness es el corazón de la meditación budista.
Se concibe tanto como un estado de conciencia, como con un proceso de observación no
enjuiciadora.
El mindfulness es la piedra angular del budismo Theravada (doctrina o enseñanza de los
antiguos). En la meditación Vipassana se describen varios pasos: 1) abstenerse de
cualquier acto físico o verbal que pueda perturbar la paz y la armonía de los demás (no
matar, no robar, no conducta sexual inadecuada, no mentir y no tomar sustancias tóxicas),
2) controlar la mente adiestrándola para que se concentre en un único objeto, 3)
purificarse desarrollando la visión cabal de la propia naturaleza. La culminación de buda
es la auto-purificación a través de la auto-observación.
Mindfulness incluye prácticas de la meditación Zen.

97
La reticencia a entrar en contacto con experiencias molestas y dolorosas, las búsqueda
permanente de modos de escape y evitación, así como la rigidez y los juicios peyorativos a
la hora de evaluar estas experiencias, se han propuesto como los factores clave del
mantenimiento de los problemas emocionales. Las TTG toman como referencia las
nociones sobre el proceso emocional que aporta la psicología básica desde donde se
entienden los procesos emocionales no como entidades disruptivas del funcionamiento del
individuo que deben ser controladas, sino como expresiones legítimas del comportamiento
con un sentido adaptativo. Los enfoques cognitivos-conductuales consideran la emoción
desde una perspectiva racional y de control. Mndfulness proporciona un medio que no
pretende controlar sino facilitar la aceptación radical de las experiencias internas y
externas, y promover el contacto con el momento presente.

4 Definición de mindfulness

Mindfulness es la práctica de la autoconciencia. La experiencia de mindfulness no tiene

que estar asociada necesariamente con la meditación, siendo algo más cercano, simple y
cotidiano. Brown y Rayan consideran que la conciencia plena es un capacidad natural del
ser humano, habiendo personas que tienen esa capacidad más desarrollada sin haber
practicado la meditación. Destacan también variaciones individuales en cuanto a capacidad
de darse cuenta y mantener la atención en lo que ocurre en el momento presente (tanto
un rasgo como un estado). Según la definición de Bishop, el mindfulness incluye tanto la
conciencia del momento presente, como la forma particular de dicha conciencia (no
reactiva y sin juicios de valor).
Jon Rabat-Zinn señala los siguientes elementos fundamentales relacionados con la actitud
de la práctica de la atención plena: No juzgar, paciencia, mente de principiante,
confianza, no esforzarse, aceptación (la aceptación es el paso final de un proceso
emocional intenso en el que primero negamos lo que ocurre, después nos llenamos de ira y
finalmente ya vencidos logramos aceptarlo. Este proceso puede cambiarse por el cultivo
intencional de la atención).

La mayoría de autores señalan que para comprender el significado de mindfulness la clave

es la práctica. Mindfulness puede considerarse un fin en si mismo. El Mindlessness es
todo lo contrario al mindfulness.

5 Componentes de mindfulness

Aunque la atención plena no es un fenómeno exclusivamente cognitivo, si se caracteriza

por dos componentes de ese carácter, el cultivo de la atención y de la concentración.
Bishop propone un modelo muy exhaustivo que incluye los siguientes componentes:
autorregulación de la atención y orientación hacia las propias experiencias en el momento
presente, caracterizada por curiosidad, apertura y aceptación.

Autorregulación de la atención

98
La autorregulación de la atención se refiere a mantener la atención en la experiencia
inmediata sin buscar control. Es necesario cultivar las siguientes habilidades:
- Atención sostenida: mantener un estado de vigilia durante periodos prolongados
de tiempo.
- Cambio atencional: llevar la atención a la respiración cuando se reconocen los
pensamientos, sentimientos o sensaciones (flexibilidad de la atención).
- No elaborar pensamiento, sentimientos y sensaciones a medida que surjan. No
se trata de suprimirlos, sino de que no capten totalmente la atención para
evitar la elaboración de pensamientos.

La actividad de autorregulación de la atención tiene la capacidad de ampliar los límites de

la propia atención. La mente de principiante hace referencia a la observación directa, y
depurada de creencias, de diversos objetos.

Orientación hacia la experiencia

Se inicia con el compromiso de mantener una actitud de curiosidad. El componente de
aceptación radical, que Bishop incluyen en la orientación a la experiencia, es
probablemente el componente más importante de la experiencia de mindfulness al menor
a nivel terapéutico. Esta aceptación radical recuerda, con todas las matizaciones posibles,
a la distinción de Ellis en su TREC entre problemas primarios y secundarios. Para Ellis, los
problemas secundarios son productos de la no aceptación de los problemas primarios,
siendo imprescindible abordar estos problemas secundarios antes de los primarios.

Germen destaca ocho cualidades como elementos claves implicados en lo que denomina
momento mindfulness: No conceptual, centrado en el presente, no condenatorio,
intencional, observación participante, no verbal, exploratorio, liberador.

Pérez y Botella señalan una serie de aspectos interdependientes que provienen del zen:
atención al momento presente, apertura a la experiencia, aceptación, dejar pasar,
intención,

6 Mecanismos de acción

Los mecanismos de acción subyacentes al mindfulness han recibido menos atención que la
evaluación de la eficacia. Los siguientes mecanismos de acción parecen contar con mayor
apoyo empírico:

Exposición
La terapia de exposición es uno de los procedimientos de intervención más útiles dentro
de la TCC. En el mindfulness se trabaja para contemplar las sensaciones, pensamientos,
emociones como lo que son, sin intentar controlarlos o cambiarlos (exposición
interoceptiva en imaginación y en vivo a los eventos internos dando lugar al
reprocesamiento emocional de los contenidos aversivos). El programa de Rabat-Zinn de

99
reducción del Estrés basado en la conciencia Plena dirige la atención a diversas zonas
corporales. SEgal considera que exponer a los pacientes depresivos a los contenidos de
sus pensamientos puede ayudar a liberarles del temor a sus estados emocionales y a
tomar conciencia de su transitoriedad.

Relajación
Mindfulness no es un entrenamiento en relajación (de hecho puede ocurrir lo contrario si
se centra la atención sin hacer nada más). La práctica de mindfulness puede conducir a la
relajación. Los efectos de la relajación pueden ser responsables de parte del cambio
promovido por la práctica del mindfulness.

Mecanismos cognitivos

El papel de la conciencia metacognitiva

La conciencia metacognitiva es un componente clave de los acercamientos terapéuticos
que utilizan mindfulness. La metacognición implica la focalización de la atención sobre la
corriente de eventos mentales para interrumpir ese curso con una nueva corriente
mental. Estos procesos metacognitivos se conocen como regulación de la atención.

Uno de los principales factores que causa y mantiene el sufrimiento en los trastornos
emocionales es la relación que la persona ha aprendido a activar con su propia experiencia
interna. El objetivo es darse cuenta de que somos algo más que nuestros pensamientos,
cortando ese proceso de identificación con ellos que se ha venido produciendo desde hace
tiempo. Este proceso es lo que se define como un proceso de conciencia metacognitiva. La
meditación por mindfulness funciona, no cambiando los contenidos de nuestra mente, sino
cambiando la identificación (la relación) con esos contenidos, adoptando un papel de
espectador de nuestros propios procesos. Los procesos de descentramiento y de
desidentificación son el objetivo final del mindfulness (en la TCC son un medio, en
mindfulness es el fin en si mismo).
La preocupación supone siempre realizar un juicio de valor acerca de la experiencia.
Mindfulness trabaja en el sentido contrario, favoreciendo la actitud de dejar marchar los
propios pensamientos sin juicio alguno.
A través de la práctica de mindfulness los pensamientos son observados como eventos
internos que no reflejan la realidad, y con un carácter transitorio. Esta actitud cognitiva
supone una toma de perspectiva (descentramiento) que permite no identificarse con ellos,
bloqueando los patrones rumiativos propios de los pacientes depresivos.

Los mecanismos metacognitivos no son completamente aceptados como mecanismos de

acción de mindfulness, sino que el área de estudio y reflexión sobre los mecanismos
cognitivos de esa práctica mantiene la controversia acerca de si mindfulness es una
habilidad metacognitiva o no (Bishop considera que es metacognitiva, Brown y Ryan
consideran que la conciencia y la metacognición son modalidades de procesamiento
diferentes). Germen sugiere que algunas creencias metacognitivas constituyen lo que se

100
llaman insights en la psicología budista que serían quasi metacogniciones, en el sentido de
que tienen un componente racional y otro intuitivo.

Mecanismos de repercepción
Shapiro propone un modelo de cambio de perspectiva que denomina repercepción. Supone
que la persona pueda observar su vida con objetividad, siendo testigos de lo que nos
ocurre sin identificarnos totalmente con ello. Este nuevo estilo cognitivo permita la
autorregulación, clarificación de valores, etc.. La repercepción sería similar o lo mismo
que un proceso de descentramiento y como tal exige habilidades metacognitivas de
regulación de la atención y aceptación.

Aceptación
La aceptación permite reaccionar de una forma no automática que activa mecanismos de
afrontamiento más eficaces para realizar el cambio deseado, permitiendo también llegar
a observar su transitoriedad. A medida que la práctica se hace más intensa, la aceptación
relaja la atención y permite que las sensaciones más sutiles y discretas se detecten más
fácilmente. Sin la aceptación intencional, la conciencia se mantiene más rígida.

Auto-observación
Mejorar la auto-observación como resultado del entrenamiento mindfulness puede
promover el uso de una gama mayor de estrategias de afrontamiento. Con la
autoobservación se pueden detectar antes las recaídas en adicciones y en conductas
compulsivas. No está todavía claro de que manera la observación de la propia experiencia
en el momento presente de una forma no valorativa y no reactiva resulta en un efecto
beneficioso, si es a través de la autoconciencia, la focalización de la atención o la
aceptación.

Autorregulación emocional
Una de las características más relevantes de una buena parte de los trastornos
psicopatológicos son los intentos infructuosos para regular las emociones. El mindfulness
puede producir una regulación emocional disminuyendo tanto la sobre-implicación como la
sub-implicación emocional. Mediante la voluntariedad de implicarse en funciones mentales
de orden superior como la atención, la conciencia o la curiosidad, la técnica mindfulness
consigue desactivar las respuestas emocionales intensas a través de la modulación del
sistema límbico vía inhibición cortical. Las siguientes vías psicológicas y biológicas a
través de las cuales la atención, la conciencia y las actitudes pueden influencias aspectos
psicofisológicos, son:
- Muchas formas de pensamiento perseverante como la preocupación, la ansiedad
anticipatorio o la rumiación están asociados con un incremento de la activación
simpática y la desregulación de procesos cardiovasculares, neuroendocrinos,
metabólicos o autoinmunes. Si el mindfulness se asocia con niveles bajo de
preocupación y rumiación, se espera que correlaciones con niveles bajo de
síntoma somáticos.

101
 - Parece que la práctica de mindfulness produce una activación parasimpática
mayor que la producida por un entrenamiento en relajación progresiva. El
mindfulness tiene un efecto inductor de un estado de relajación
psicofisiológico, caracterizado por un estado aminorado de alerta, baja
reactividad a estímulos internos y externos, y un patrón reducido de arousal
psicofisiológico.
- El mindfulness produjo cambios observables en la fisiología cerebral (activación
prefrontal), asociada con emocionalidad positiva.

7 Aplicaciones de la meditación con mindfulness

Diversas terapias se basan en la práctica formal de mindfulness (el nombre de la terapia

contiene la palabra mindfulness), pero las siguientes integran mindfulness y aceptación
dentro de sus componentes:
- La terapia dialéctica conductual
- Terapia de aceptación y compromiso
- Terapia de conducta basada en la aceptación

7.1 Programa de reducción del estrés basado en mindfulness (MBSR)

La figura más relevante del empleo de mindfulness en occidente es la de John Rabat-

Zinn. En 1979 creó el programa de reducción del estrés basado en la atención plena
(MBSR) que combina meditación budista con prácticas de yoga.

7.1.1 Estructura del programa MBSR

El programa, que se concibe como un enfoque psicoeducacional, se estructura en ocho

sesiones semanales de dos horas y media de duración (30 participantes). Distingue entre
meditación formal (45 minutos cada día) e informal (traer mindfulness a las diferentes
situaciones de la vida cotidiana).

7.1.2 Técnicas del MBSR

Las técnicas que se emplean en el MBSR son:

- Autoexploración corporal (body scan)
- Meditación mindfulness o vipassana (sentada o caminando)
- Estiramiento y posturas de Hatha Yoga
- Atención a la vida cotidiana
- Ejercicio de comer una uva pasa con atención plena

Autoexploración corporal (body scan)

Se realiza acostándose boca arriba y haciendo que la mente recorra las diferentes partes
del cuerpo. Es la primera de las técnicas para desarrollar la concentración, la calma y la

102
atención plena (2 semanas). La actitud fundamental que se sugiere es la de aceptar y no
forzar.

Meditación mindfulness
En posición sentada, consiste en observar como la respiración entra y sale y cuando la
atención se distrae, con suavidad se la devuelve a la respiración (se trata de apartarlos,
no de suprimirlos). Se realiza como ejercicio entre sesiones, una vez al día durante la
segunda semana además de los 45 minutos de exploración corporal.
Posteriormente se amplia a sonidos, y finalmente al propio proceso de pensamiento.
Conciencia sin opción se refiere a mostrarse receptivos a todo lo que ocurre en nosotros
en cada momento.
El mindfulness caminando supone concentrase en las sensaciones que se producen en los
pies o piernas sintiendo el movimiento de todo el cuerpo al caminar. Es importante elegir
un foco de atención y no cambiarlo.

Estiramientos y posturas de Hatha Yoga

Se basa en ejercicios de estiramiento y fortificación que se realizan con gran lentitud y
teniendo conciencia en cada momento de la respiración y de las sensaciones que se
producen al colocar el cuerpo en las distintas posturas (sin esforzarse).

Atención plena en la vida cotidiana

Se recomienda prestar atención a cada momento de la vida cotidiana y a cada acción que
se realiza.

Ejercicio de comer una uva pasa con atención plena

Este ejercicio se plantea en la primera sesión, y a través de ella se descubren muchas
cosas inesperadas.

(Ver todas las descripciones en las pag. 491-497)

7.1.3 Procedimiento del programa MBSR

A cada participante se le recibe de forma individual en los días previos. Se habla del
pasado, de las expectativas y se explica la naturaleza de las clases y se informa de que
asistir a las sesiones puedes ser estresante.
La primera sesión tiene el objetivo de llegar a ser más conscientes de la tendencia a
funcionar y a vivir de una manera automática. Siempre se asignas tareas para casa. Al
comenzar el programa se entregan dos CDs con meditaciones guiadas.

Ver programa pag. 498

7.1.4 Aplicaciones y resultados del programa MBSR

103
Los resultados, aunque positivos, presentan problemas metodológicos al no utilizar grupos
de control, o usar la lista de espera del programa, que afectan a la fiabilidad.
Su aplicación sigue enmarcándose dentro del área de la medicina conductual.

7.2 Terapia cognitiva basada en mindfulness para la depresión (MBCT)

La terapia cognitiva constituía un enfoque útil pero restrictivo en la depresión al no

ofrecer ayuda en determinados aspectos. Uno de estos aspectos lo enuncia Teasdale al
formular la hipótesis de activación diferencial que sugiere que en las personas
previamente deprimidas un descenso del estado de ánimo podría ocasionar un cambio
cognitivo hacia autoevaluaciones globales y negativas, reactivando patrones de
pensamiento disfuncionales. Las rumiaciones entre el estado percibido y el deseado crea
un proceso circular que auto-perpetua la depresión. El cambio de perspectiva podría
servir al descentramiento y ayudar a abandonar las pautas rumiativas, previniendo así las
futuras recaídas. Este cambio de perspectiva supondría lo que Teasdale definió como
insight metacognitivo, que consiste en considerar las emociones y pensamiento negativos
como eventos mentales pasajeros que no constituyen reflexiones válidas sobre la
realidad. Diseñaron una nueva versión de la terapia cognitiva que combina la conciencia
plena con el abordaje cognitivo, cuyos beneficios eran: a) tomar conciencia de en qué
momento se encuentran cercanos a experimentar cambios de humor peligrosos, b)
debilitar la rumiación cognitiva, c) descentrarse de los patrones más automáticos que los
estados de ánimo negativos traen a la mente. La terapia cognitiva basada en mindfulness
para la prevención de recaídas en la depresión combina elementos del programa de
reducción del estrés de Rabat-Zinn con terapia cognitiva clásica.
Se diferencia entre el modo hacer y el modo ser. El modo hacer se caracteriza por una
discrepancia entre cómo son las cosas y cómo se desearía que fueran (insatisfacción). En
el modo el procesamiento se centra en el momento presente.
El tratamiento se contempla como una oportunidad para desligarse del modo hacer y
practicar el modo ser.

7.2.1 Estructura y procedimiento del programa MBCT

Los contenidos que se manejan en las sesiones son:

Sesión primera: abandonando el piloto automático (uva pasa y exploración corporal)

Segunda sesión: enfrentando los obstáculos
Tercera sesión: consciencia plena de la respiración (meditación caminando)
Cuarta sesión: permaneciendo presente (cuestionario de pensamiento automáticos de
Hollon)
Quinta sesión: permitir dejar ser
Sexta sesión: los pensamientos no son hechos
Séptima sesión: cuidando mejor de uno mismo
Octava sesión: empleando lo aprendido para afrontar los futuros estados de ánimo

104
Aunque el programa trabaja con el modelo ABC, el objetivo no está dirigido a cambiar
pensamientos distorsionados, sino a facilitar la comprensión del cliente acerca de la
influencia de los pensamientos en los cambios del estado de ánimo y en el mantenimiento
del piloto automático.

7.2.2 Aplicaciones y resultados del programa MBCT

La MBCT es recomendada para la prevención de la depresión recurrente (amplio y

reconocido apoyo empírico).

8 Consideraciones finales

En la actualidad los programas cognitivo-conductuales de carácter tradicional incorporan

mindfulness como un nuevo recurso clínico. No obstante hay algunas contradicciones
importantes, ya que en la TCC ha primado la eliminación y el control (evitación
experimental), y en el mindfulness la aceptación y normalización de los eventos internos.
El objetivo último y fundamental del mindfulness no es la eliminación de los síntomas, sino
el crecimiento y la transformación personal. La práctica prolongada da lugar a cambios
neurológicos estables en diversas zonas cerebrales.

105
Tema 11: Terapias de tercera generación

1 Introducción

Aunque el enfoque cognitivo-conductual ha demostrado una alta eficacia en los trastornos

emocionales, pero su efectividad es menor en presentaciones más complicadas, crónicas y
refractarias al tratamiento. Se han planteado nuevos tratamientos que fundamentas sus
praxis en principios conceptuales diferentes al enfoque cognitivo-conductual, algunos de
ellos son: Terapia de conducta dialéctica, Terapia de aceptación y compromiso,
psicoterapia analítica funcional, terapia integral de pareja, terapia de activación
conductual, o la terapia cognitiva basada en mindfulness. Todas estas terapias son de
tercera generación, y abordan variables, asuntos y tópicos de corte humanista-
existencial.

2 Fundamentos teóricos y principios básicos

Las terapias de tercera generación (TTG) fundamentan su actuación en un paradigma

contextual que explica el comportamiento humano (normal y anormal) en términos
interactivos, funcionales y contextuales (el trastorno no está en la persona, sino que ésta
está en una situación problemática, problemas de interacción). Las dos primeras
generaciones de tratamientos asumen un modelo de salud mental internalista y
mecanicista, que se traduce en la elaboración de protocolos de tratamiento altamente
estructurados para intervenir sobre los elementos dañados que hay en los diferentes
trastornos. Las TTGs enfatizan el papel de las estrategias de cambio contextuales y
experienciales.

Los dos grandes principios que sirven de base a las intervenciones de las TTG son:
- Aceptación: El abandono de la búsqueda permanente del bienestar (evitación
experiencial), y la aceptación de los síntomas y del malestar como experiencia
vital normal
- Activación: Si no se evitan los síntomas, se pueden promover un cambio
conductual. La eficacia no se mide por la cantidad de síntomas eliminados, sino
por los logros personales del paciente a partir de la clarificación de valores.

La actuación de la TTG no se centra en la eliminación, cambio o alteración de los eventos

privados (cognición o pensamiento), sino en alterar los contextos verbales en los cuales
los eventos cognitivos resultan problemáticos. A través de metáforas, paradojas y
ejercicios experienciales, la persona se da cuenta de que intentar controlar sus eventos
privados constituye y forma parte del problema. El enfoque de las TTG se centra en lo
funcional (contextualismo funcional que subyace al conductismo radical) lo que permite
integrar orientaciones tales como la Gestalt, Logoterapia o el Análisis Transaccional. Lo
importante es atender a la función de la conducta.

106
2.1 El contextualismo funcional

El contextualismo funcional (filosofía de la ciencia) está en la base filosófica del análisis

conductual aplicado del conductismo radical. Representa el cimiento filosófico de las
terapias de tercera generación, y sus asunciones básicas son: utiliza como metáfora raíz
el acto-en-el-contexto, especialmente sensible al papel del contexto, utiliza el
pragmatismo como criterio de verdad de la ciencia, y especifica las metas u objetivos
científicos los cuales son aplicados bajo dicho criterio de verdad pragmática.

El planteamiento contextual busca las variables externas que generan el comportamiento

y controlan su probabilidad (acciones históricas y contextuales).

Ver tabla 1 de la pag. 519 con las diferencias básicas entre modelos

El enfoque del análisis conductual hacia los fenómenos psicológicos es calificado de

seleccionista (sobreviven las conductas con mayor reforzamiento). Contextualismo y
seleccionismo son conceptos muy relacionados, pues es el seleccionismo es el modo causal
de operar inherente a la filosofía contextual. El seleccionismo implica un énfasis en el
papel que el contexto histórico y las consecuencias juegan en el moldeado de la forma y
función de la conducta. Según el contextualismo, la verdad es situacional y pragmática.

El análisis conductual aplicado rechaza explicaciones cognitivas y mentalistas (predecir e

influir sobre la conducta, ambos forman un único objetivo). El contextualismo funcional
permite tanto la predicción como la influencia en los fenómenos psicológicos. Según el
contextualismo funciona, el problema de los modelos que utilizan constructos hipotéticos
y mediadores cognitivos es que permiten predecir la conducta, pero no son tan útiles para
influir sobre eventos. El contextualismo funcional recupera el interés por el análisis
funcional (terapia de conducta), pero añadiendo el interés por la conducta verbal, que
originalmente no estaba presente.

Desde posiciones contextualistas, ningún pensamiento, sentimiento, etc.. es

inherentemente problemático, patológicos o disfuncional, sino que dependerá de su
función en el contexto.

3 Terapia de aceptación y compromiso (ACT)

La ACT se define como una forma de psicoterapia experiencial, conductual y cognitiva

basada en la Teoría de los Marcos Relacionales, teoría del lenguaje y de la cognición
humana que se encuadra dentro del conductismo radical. Se basa en dos conceptos
centrales: 1) el concepto de evitación experiencial (mantenimiento de los trastornos), y 2)
los valores personales, entendidos como guías de actuación para caminar en la dirección
de la realización personal. Las siguientes premisas afectan a su forma de intervención:

107
 - El problema del cliente no es tener pensamiento o sentimientos que se valoran
negativamente, sino el modo en que la persona reacciona ante ellos.
- La pretensión de no sufrir o tener que estar bien para poder vivir no se justa a
la realidad que la vida ofrece. Tener una actitud de evitación experiencial hacia
el malestar psicológico es una elección restrictiva que puede resultar
destructiva.
- Salud psicológica entendida como desarrollo de patrones de comportamiento
valiosos.
- ACT considera que los pacientes pretenden que la terapia les ayude a resolver
sus problemas dentro de la dirección o camino infructuoso que ellos han
intentado, y es necesario enseñarles a cambiar de planes.
- Los problemas psicológicos vienen dados por el papel protagonista que
adquieren los contenidos perturbadores en cuanto al control de la conducta,
relegando a un segundo plano sus valores fundamentales.
- ACT pone énfasis en el contexto terapéutico (el especialista no lo sabe todo)

La ACT se basa en la teoría de los marcos relacionales, que a su vez se basa en el

contextualismo funcional. Según la metáfora del edificio, en un edificio de tres plantas,
en la última planta estaría el desarrollo específico de la ACT como terapia, una planta más
abajo estaría la teoría de los marcos relacionales, la planta baja sería el análisis
conductual aplicado y su análisis funciona, y en los cimientos estaría el paradigma del
contextualismo funcional.

3.1 Marco teórico y conceptual de ACT

3.1.1 Teoría de los marcos relacionales

(Este apartado es denso y complejo, mejor darle un vistazo primero a dicho apartado)

La teoría de los marcos relacionales (TMR) es un enfoque pragmático que trata de dar
cuenta de las conductas humanas complejas (verbal y cognitiva), tratando de integrar
conceptos dispares. La TMR se centra en la conducta verbal, que considera determinada
por la habilidad aprendida de relacionar eventos de forma arbitraria y de transformar las
funciones de un estímulo en base a su relación con otros. Focaliza su interés en el
fenómeno de las relaciones de estímulo derivadas para explicar la conducta gobernada
por reglas.

De la TMR se destaca la naturaleza operante del comportamiento relacional aplicable

arbitrariamente, y la relación entre el comportamiento relacional y el lenguaje. Los tipos
específicos de comportamiento relacional, denominados marcos relacionales, se definen
en términos de de las tres propiedades de implicación mutua, implicación combinatoria y
transformación de funciones.

108
El aprendizaje relacional es el punto clave de la conducta verbal, pues responder de
forma relacional es responder a un estímulo en términos de otro (estímulo definido
verbalmente cuando sus funciones establecidas por la participación en un marco
relacional).
La derivación de relaciones de estímulo es una conducta aprendida (operante
generalizada). Las clases operantes se definen de forma funcional, o en términos
topográficos (forma de la conducta). Cuando surgen operantes que no comparte, o
comparte pocas características topográficas, estas se identifican como operantes
generalizadas (imitación generalizada). La respuesta relacional se considera también una
operante generalizada.

El ser humano tiene especial facilidad para relacionar eventos de forma arbitraria (sonido
y palabra). La TMR señala tres relaciones: 1) relaciones de vínculo mutuo (AB, BA), 2)
relaciones vínculo combinatorio (AB, BC, AC), y 3) transformación o transferencia
de funciones (trasferencia de relaciones a otros estímulos). Las relaciones derivadas,
junto con la transformación de funciones constituyen el aprendizaje o respuesta
relacional y tienen que ver con muchos fenómenos del lenguaje.

La respuesta relacional como operante generalizada se establece a través de múltiples

ensayos a lo largo de la historia del individuo. Los humanos pueden establcer relaciones
arbitrarias respondiendo a claves contextuales y no a propiedades formales de los
estímulos.

Un patrón particular de respuesta controlado contextualmente y aplicable

arbitrariamente definiría el concepto de marco relacional.
Se trata pues de pensamientos que toman la función del estímulo o de la situación que
representa, generando en la persona una reacción similar ante lo que piensa como si fuera
real. Este fenómeno se conoce en ACT como literalización del lenguaje, es decir, tomar el
lenguaje por su función, como si fuesen los hechos. La desliteralización en ACT tiene
como objetivo minimizar el valor de las palabras, desmantelando su poder funcional.

3.1.2 Conceptos principales de ACT

La evitación experiencial
No existen referencias patológicas que sean independientes de la función en contexto, y
aún así, la conducta no se calificaría de patológica al entenderse como productos de la
historia de contingencias que se despliega ante las variables contextuales actuales. Su
concepción de psicopatología es a través del llamado trastorno por evitación experiencial,
que se define por la ineficacia de la conducta de evitación para conseguir bienestar
(perpetuación del malestar). La evitación experiencial constituye un patrón conductual
inflexible generado a partir de un patrón de regulación verbal ineficaz. La evitación
experiencial proviene de una cultura que prioriza el sentirse bien permanentemente. La
evitación experiencial sólo será patológica cuando acabe limitando lo que la persona quiere

109
hacer con su vida, y no lo será si no produce un desajuste entre lo que uno hace y lo que
aspira a lograr de acuerdo a sus valores.

Los valores personales

Los valores son reforzadores establecidos vía verbal que tienen que ver con aquello a lo
que las personas dan más importancia en su vida.

3.2 Estructura y procedimiento de ACT

ACT parte de la formulación del caso mediante el análisis factorial. El objetivo general de
ACT será producir una mayor flexibilidad psicológica en situaciones donde la evitación
experiencial prevalece. ACT no tiene una forma de proceder estructurada.

Desesperanza creativa
El proceso de esperanza creativa tiene que ver con procurar al paciente la toma de
conciencia acerca de la inutilidad de sus intentos de solución de sus problemas. El
paciente debe captar la diferencia entre que su estrategia no tenga remedio, a que él
mismo no tenga remedio.
Para este proceso se suelen utilizar metáforas, como la de las arenas movedizas (pag.
529).

Orientación hacia valores

Se trata de facilitar al paciente las condiciones para que pueda clarificar sus metas en la
vida en términos de sus valores. Se pide al paciente que indique qué terrenos le son
valiosos (familia, amistad, etc..) y qué dirección cree que serían los adecuados para llegar
a ellos. Se le pide que especifique las razones o motivaciones que dirigen sus acciones
(epitafio).

Abordar que el control es el problema

Se pretende demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio problema.

La aceptación
La aceptación es el proceso que da nombre y delimita la ACT. Consiste en abrirse a la
experiencia de los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada
para que desaparezcan. No se pretende la extinción o la habituación, aunque seguramente
se llegarán a dar. La aceptación no es un proceso pasivo.

Defusión cognitiva
El proceso defusión cognitiva se refiere al proceso de hacer un cambio en el uso normal
del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace más
evidente y las funciones de los productos de pensamientos se amplían.

110
El proceso de defusión cognitiva incrementa la probabilidad de aceptación pues cambia la
consideración de los eventos internos, y la aceptación ayuda a desvincularse de ellos. Se
suele usar el ejercicio de “ver las nubes que pasan” (pag. 531).

El yo como contexto
Trata de situar verbalmente la construcción del yo como persona, como centro desde el
que actuar, diferenciándolo de las emociones, pensamiento o recuerdos. Se pretende que
los clientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales considerados como su
identidad personal. Se suele usar la metáfora de la casa y los muebles (pag. 532).

La acción comprometida
Implica definir metas en las áreas del camino definidas, con aceptación, y a pesar de los
obstáculos del camino. La acción comprometida es un patrón de comportamiento
constructivo regulado por los valores, entendidos como antecedentes verbales, que se
mantiene por sus consecuencias en correspondencia con esos valores.

3.3 Recursos clínicos

ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias, sino que

establece una guía general de acción. No se tiene que abordar todos los procesos, pero
habitualmente suele ser así.
Las mejores metáforas, como recurso clínico, son aquellas que cumplen: 1) contienen
elementos que han partido de los pacientes, 2) poseen propiedades no arbitrarias,
relacionadas con leyes físicas, 3) tienen algo en común o son análogos al problema del
paciente, y 4) el paciente tiene experiencia directa con sus contenidos.
Los ejercicios de exposición se refieren a la exposición de los pacientes a sus eventos
privados en el propio contexto de la terapia (los ejercicios de exposición está precedidos
de metáforas). También se suele usar mindfulness.
En relación al terapeuta, se suele utilizar la excelente metáfora de las dos montañas (pag.
533).

3.4 Evidencia empírica de ACT

Esta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso.

Una de sus ventajas es que es muy eficaz para evitar cronicidad y alterar de forma
notable el curso de secuelas y síntomas variados.

4 La terapia dialéctica conductual (TDC)

La terapia dialéctica conductual surge por el interés y necesidad de elaborar un

tratamiento eficaz de la conducta parasuicida en individuos con trastornos límite de la
personalidad (TLP), para los cuales el acercamiento cognitivo-conductual resultaba
insuficiente. La TDC recoge elementos de la TCC, pero posee los siguientes aspectos

111
diferenciadores: 1) la importancia que se da a la aceptación y la validación de la conducta
(del terapeuta y del paciente) tal como se presenta en el momento presente., 2) la
importancia otorgada a trabajar con las conductas que interfieren en la terapia, 3) la
consideración de la relación terapéutica como parte esencial de tratamiento, y 4) la
consideración de la acción en función de los procesos dialécticos.
El nombre de la TDC hace referencia a una perspectiva dialéctica de la naturaleza con las
siguientes características: 1) la interrelación que se da en la realidad (totalidad), 2) la
oposición de fuerza de distinto signo (tesis y antítesis) de cuya síntesis surge un nuevo
grupo de fuerzas, 3) el cambio o proceso como naturaleza fundamental de la realidad.
El principio dialéctico de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptación. Según
Linehan (creadora de la TDC) las características del TLP son fracasos dialécticos. La
persona con TLP se quedaría atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la síntesis.
Son comunes las siguientes polaridades: 1) la necesidad que tiene el cliente de aceptarse
a si mismo tal como es en ese momento y la necesidad de cambiar, 2) la tensión que vive el
cliente entre obtener lo que necesita y perder el apoyo si se hace más competente, 3) la
confirmación de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades”el sólo no puede” y
ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento. El terapeuta
ofrece la posibilidad de síntesis, apoyando los puntos fuertes, pero aceptando los débiles.
Según Linehan la aceptación y validación son las condiciones esenciales para que se
produzca el cambio.

4.1 Fundamentos teóricos

Además de esta perspectiva dialéctica, la TDC se apoya en la teoría biosocial del

trastorno límite de la personalidad, según la cual el principal trastorno en el TLP es la
desregulación emocional, producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un
contexto invalidante.
La vulnerabilidad emocional se refiere a la alta sensibilidad y labilidad de las personas con
TLP frente a los estímulos emocionales negativos, con reacciones intensas en situaciones
en las que no es esperable que aparezcan y una recuperación muy lenta de la calma
(desregulación con base biológica, pero no necesariamente hereditaria).
El contexto invalidante se refiere a un contexto en el que sistemáticamente se responde
de forma errática e inapropiada a las experiencias privadas.
Los ambientes validantes atienden las necesidades y preferencias del niño, pero los
invalidantes responden de forma disonante (cuando un niño llora se le dice “basta de
hacerte el llorón”). Así el ambiente invalidante contribuye a la desregulación emocional al
fracasar a la hora de enseñar al niño la modulación de la activación, tolerar el malestar, y
confiar en sus propias respuestas. El crecimiento de personas con mayor vulnerabilidad
emocional en contextos invalidantes puede producir una desadaptación seria en si vida
adulta.
Según la teoría biosocial la interacción de estos dos componentes da lugar a un déficit de
regulación de respuestas emocionales caracterizado por: 1) dificultad para inhibir
conductas poco eficaces en respuesta a emociones negativas, 2) dificultades para

112
aquietar la activación fisiológica resultante ante una fuerte emoción, 3) dificultad para
concentrarse en presencia de una fuerte emoción.
Las conductas explosivas y desadaptadas de las personas con TLP se pueden entender
como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duración de las
emociones negativas. Las conductas impulsivas y parasuicidas son un intento poco
adaptativo de regular y reducir esas emociones, al igual que la automutilación tiene como
función proporcionar un reducción de la ansiedad y otros estados emocionales negativos.
La dificultad en regulas las emociones da lugar a relaciones caóticas basadas en la
impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (ira, tristeza, etc.) que
impiden la creación y el mantenimiento de relaciones estables.

4.2 Estructura y procedimiento de intervención de TDC

La TDC está estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia

individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades.
La TDC utiliza estrategias de las TCC como solución de problemas, exposición, formación
de habilidades, modificación cognitiva, aceptación y mindfulness.
Según Linehan el proceso de aceptación del paciente es esencial para el éxito de cualquier
terapia, pero en el caso de la TDC, al igual que en ACT, se trabaja especialmente para que
los paciente se acepten a si mismos, no como una aceptación pasiva (resignada), sino
comprometida totalmente con el cambio. Las fases del programa son: pretratamiento,
tratamiento y postratamiento.
La fase de pretratamiento es muy importante ya que se establecen los límites de la
terapia que van a guiar y dar estructura al programa. Los objetivos son: a) la orientación
del paciente hacia la terapia, b) establecimiento de la relación terapéutica, c) fijar las
metas y los compromisos básicos. Algunas de las reglas son: si se abandona la terapia no
se puede volver a entrar en ella hasta que finalice, la TDC es un complemento a la terapia
individual (obligatoria), no se puede acudir a las sesiones bajo la influencia de drogas o
alcohol, los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas con otros
clientes fuera de la sesión, la información es confidencial, si llaman para pedir ayuda en
presencia de conductas suicidas deben aceptar la ayuda, llamar con antelación si llegan
tarde a la sesión, los clientes no pueden establecer entre ellos relaciones privadas, las
parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar parte del mismo grupo de
formación.
La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos: grupal (2h30m, una vez a la
semana guante un año) o individual (1h una vez por semana). En la terapia individual se
trabaja la motivación. Los posibles temas de estrés postraumático (muy frecuentes) son
tratados de forma individual. Durante la terapia individual se establece una jerarquía de
metas a partir del análisis funcional, siendo estas: reducir las conductas suicidas, reducir
conductas que interfieran con la terapia, reducir conductas que interfieran en la calidad
de vida, aumentar habilidades comportamentales.

113
El tratamiento global se desarrolla mediante una sesión individual y una sesión en grupo a
la semana (con consultar telefónicas). La fase de postratamiento incluye los grupos de
auto-ayuda para reducir la probabilidad de crisis.

4.3 Recursos clínicos

Para las metas establecidas en la terapia individual se utilizan técnicas como el manejo de
contingencias, la exposición o las técnicas cognitivas. Las técnicas usadas se pueden
agrupar en cinco categorías: dialécticas, nucleares, estilísticas, de gestión de casos e
integradoras.
Las estrategias dialécticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC. Son
un elemento organizador de la terapia y equilibran intentos de cambio con aceptación. La
estrategia de validación (nuclear) consiste en buscar los elementos que hacen que la
respuesta del paciente, a pesar de ser desadaptativa, sea perfectamente comprensible y
válida. Las estrategias estilísticas describen los estilos comunicativos e interpersonales
para llevar la terapia a buen término. La gestión de casos especifica como ha de
responder el terapeuta a la red social del paciente, y las integradoras ha como se deben
manejar las situaciones problemáticas.
Las habilidades que se entrenan en la terapia de grupo son: Habilidades de atención plena
o mindfulness (primeras en ser enseñadas), habilidades de tolerancia al malestar,
habilidades de regulación emocional, y habilidades de eficacia interpersonal.

4.3.1 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La práctica de la atención plena se trabaja durante todo el año de tratamiento y se revisa

al inicio de cada una de las tres fases. En la TDC se plantean tres estados mentales: a)
mente racional, b) mente emocional, c) mente sabia (integración de ambas). Con
mindfulness se puede alcanzar la mente sabia para diferenciar entre habilidades qué y
habilidades cómo.
Habilidades qué: la TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una
característica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de ánimo del TLP.
Se proponen las siguientes habilidades: observar, describir, participar.
Habilidades cómo: consisten en detallar cómo se atiende, describe y participa, sin juzgar,
adoptando una postura centrada en una sola cosa.

4.4 Evidencia empírica de TDC

La evidencia empírica que sustenta la aplicación de la TDC es la más sólida de entre las
terapias de tercera generación. Es muy efectiva en TLP y trastornos de la conducta
alimentaria.

5 Conclusiones y consideraciones finales

114
La revisión de estudios de eficacia de terapias de tercera generación (excepto TDC)
muestran que la metodología de las investigaciones sobre las que se sustentan los datos
de eficacia y efectividad ha sido significativamente menos rigurosa que la del enfoque
cognitivo-conductual, por lo que siendo estrictos ninguna terapia de tercera generación
cumpliría los criterios para convertirse en un tratamiento con apoyo empírico. Una de las
dificultades es la operativización de los conceptos.

115
Tema 12: Otras técnicas de intervención en Terapia Cognitivo
Conductual

1 Introducción

Algunas de las técnicas (hipnosis o intención paradójica) procedentes de otras

tradiciones psicoterapéuticas han sido adoptadas por la TCC dotándolas esta de
sistematización y validación empírica.

2 Entrenamiento en reversión de hábitos

Una de las intervenciones más exitosas para el tratamiento de hábitos nerviosos y tics es
el entrenamiento en reversión de hábito (ERH) de Azrin y Nunn. Inicialmente eran
tratados por mediante práctica masiva (repetir la conducta hasta producir fatiga o
inhibición reactiva), pero sus resultados no era buenos y actualmente se utiliza el ERH.

2.1 Procedimiento de reversión del hábito

Los elementos clave del ERH son: Revisión de la inconveniencia del hábito (identificar de
qué forma interfiere el hábito en su vida y las consecuencias), Entrenamiento en
conciencia del hábito (consciencia de la cadena de respuestas que conlleva el hábito),
Entrenamiento en una respuesta que compita con el hábito (desarrollo de una o dos
conductas incompatibles con el hábito), Apoyo social (ayuda con el desarrollo de la
respuesta incompatible) y Generalización del procedimiento.
El entrenamiento se lleva a cabo en pocas sesiones y con algunas sesiones de refuerzo.

La toma de conciencia de la cadena conductual que implica el hábito es un elemento

fundamental de la técnica. Para ello es necesario: describir las circunstancias en las que
se da el hábito, aprender a identificar la ocurrencia, y detectar los antecedentes.
La respuesta incompatible no debe ser llamativa socialmente, de fácil inicio y
mantenimiento, así como físicamente incompatible con el hábito disfuncional.
El ERH propone como estrategia de generalización específica el que el paciente imagina la
utilización de la respuesta incompatible de forma exitosa en las diversas situaciones
donde le hábito ocurre dentro de las sesiones de entrenamiento.

El ERH puede utilizarse de forma abreviada con los elementos dos, tres y cuatro. Los
elementos críticos de la técnica son la conciencia del hábito y el entrenamiento en
respuesta incompatible.

2.2 Aplicabilidad y datos de eficacia

116
La técnica está específicamente dirigida al tratamiento del síndrome de Tourette, todo
tipo de tics y tricotilomanía. También se ha aplicado a tartamudeo, morderse las uñas o
labios, rechinar los dientes, competencia social, etc.. La técnica es considerada como
probablemente eficaz y está muy cerca de considerarse con eficacia bien establecida.

El ERH es más eficaz en aquellas conductas cuyo objetivo es el auto-reforzamiento

(conductas auto-estimulatorias) que en aquellas conductas cuya función es escapar,
atraer la atención u otras consecuencias sociales.

3 Técnicas de condicionamiento encubierto

El condicionamiento encubierto es un modelo teórico que aglutina un conjunto de

procedimientos terapéuticos que utilizan la imaginación para manipular las consecuencias
de una conducta y alterar su frecuencia. Esta técnica implica la manipulación de
conductas operantes encubiertas. Skinner supuso la equivalencia funciona entre la
conducta abierta y la encubierta, pero Homme sistematizo el estudio mediante la
metodología del análisis funcional para estudiar las coverantes, que son conductas de la
mente (conductas operantes encubiertas=coverantes). Homme consideraba que los
pensamientos eran elementos iniciales de las cadenas de conducta abierta y podían
estudiarse de forma empírica (tenía acceso el que emitía la conducta). La técnica de
condicionamiento encubierto es descendiente de la desensibilización sistemática
(imaginación).

Cautela (1996) desarrolló el paradigma de condicionamiento encubierto y presentó la

técnica de sensibilización encubierta. El condicionamiento encubierto asume un modelo
operante de los eventos privados con los siguientes principios: Homogeneidad (entre
conductas manifiestas y encubiertas), Interacción (entre eventos y procesos manifiestos
y encubiertos) y Aplicabilidad de las leyes de aprendizaje (a ambos tipos de eventos y
procesos).
Upper y Cautela consideran dos tipos de respuestas encubiertas:
- Respuesta psicológicas encubiertas: pensar, imaginar, sentir. Accesibles
mediante el lenguaje.
- Respuestas fisiológicas encubiertas. No son accesibles a los demás y pueden
ser conscientes o no.

Con estos postulados, el procedimiento que sea eficaz en la conducta manifiesta será
también efectivo en la encubierta, siendo aplicados en imaginación.

3.1 Procedimiento de las técnicas de condicionamiento encubierto

Las técnicas encubiertas son esencialmente iguales a los métodos no encubiertos con la
diferencia de que utilizan la imaginación del sujeto para la representación de estímulos,
respuestas y consecuencias.

117
Las técnicas de condicionamiento encubierto diseñadas y/o recogidas por Cautela son:

Técnicas de condicionamiento encubierto

Para la disminución de la - Sensibilización encubierta
frecuencia de una conducta - Extinción encubierta
- Coste de respuesta encubierta
Para el aumento de la frecuencia - Sensibilización encubierta
de una conducta - Extinción encubierta
- Coste de respuesta encubierta
Basadas en el modelo del - Modelado encubierto
aprendizaje social
Basada en el modelo del - Triada del autocontrol
autocontrol - Detención de pensamiento
- Triada del autocontrol

Sensibilización encubierta
La sensibilización encubierta (SE) se basa en la imaginación y tiene como objetivo
desarrollar una respuesta de aversión hacia un estímulo que anteriormente era una fuente
de atracción. Consiste en imaginarse el desarrollo de una conducta que se desea reducir,
y de forma contingente y brusca, algún acontecimiento aversivo. Es un procedimiento
similar al castigo positivo. La sensibilización encubierta suele utilizarse asociada al auto-
refuerzo negativo, es decir, el escape en imaginación de la situación en la que la respuesta
objetivo ha sido castigada, se asocia a sensaciones y cogniciones de bienestar.
En la SE se usa la imaginación para anticipar las consecuencias negativas. La elección del
estímulo aversivo es un punto esencial (tiene que ser desagradable para el sujeto). La
situación más aversiva, según Cautela, es la sensación de vómito reforzada por todas las
modalidades sensoriales.

Se puede apoyar el uso de SE con el auto-refuerzo negativo, introduciendo una sensación

de alivio al alejarse de la situación en la que aparece la conducta desadaptada (siempre en
imaginación).
En cada sesión se repiten 20 escenas (10 descritas por el terapeuta y 10 imaginadas por
el cliente). Se suele indicar que si en la vida real aparece el estímulo, se intente imaginar
inmediatamente las imágenes repugnantes asociadas.
El uso de estimulación física (olor desagradable o descarga eléctrica) se denomina
sensibilización encubierta asistida.

Auto-reforzamiento positivo encubierto

Consiste en la imaginación de la conducta objeto de incremento y la auto administración
de consecuencias reforzantes positivas en la imaginación. Cautela sugiere asociar los
reforzadores a una palabra para esta palabra sea capaz de suscitar la imaginación de la
escena reforzante de forma más rápida.

118
Modelado encubierto
Esta técnica utiliza la imaginación para presentar al sujeto un modelo seguro, hábil y
capaz, que realiza la conducta objetivo de la intervención. Una variante del modelado
encubierto es la técnica de la autoimagen idealizada. En este caso no se usa la imaginación
de un modelo, sino que se imagina a sí mismo llevando a cabo el comportamiento objetivo.

La aserción encubierta se refiere a las auto-verbalizaciones encubiertas asertivas y

enérgicas que un individuo se dice a si mismo para afrontar una situación temida.

3.2 Aplicabilidad y datos de eficacia

Actualmente se aplica a niños, adolescentes, adultos y ancianos. Los datos sugieren una
gran eficacia en desviaciones sexuales (incluidas dentro de otros programas), en el campo
infantil, el deporte y el control del dolor. No ha mostrado buenos resultados en la
obesidad o las adicciones.

4 Condicionamiento por el método de alarma (pipí stop)

El condicionamiento por alarma (Mowrer) es la técnica más conocida y útil para el

tratamiento de la enuresis infantil. El objetivo de la técnica es que el niño aprenda a
responder a la estimulación que produce la vejiga llena, despertándose e inhibiendo el
mecanismo de liberación de la orina mediante el control del esfínter antes de que se
ponga en marcha el mecanismo de micción. Para ello se usa un detector de humedad que al
mojarse activa una alarma eléctrica con sonido que es capaz de despertar al niño.
El proceso de condicionamiento es el siguiente: La distensión de la vejiga se consideraría
el estímulo incondicionado (EI1) que suscitaría la respuesta incondicionada del reflejo de
micción (RI1), a su vez la alarma cuyo sonido es un estímulo incondicionado (EI2) da lugar
a dos respuestas incondicionadas independientes: el despertar (RI21) y la contracción del
esfínter (RI22). La asociación repetida del EIR1 y el EI2 desarrollará un
condicionamiento entre el EI1 y las RI2 (asociadas inicialmente al EI2). El EI1 se tonaría
un estímulo condicionado EC1 que da lugar a dos respuestas condicionadas: de despertar
RC21 y de contracción del esfínter RC22. Estas dos respuestas son independientes, de tal
forma que con el progreso del tratamiento el niño es capaz de inhibir la orina sin
despertarse.

4.1 Procedimiento del condicionamiento por alarma

El tratamiento sigue una secuencia similar a la siguiente: 1) Las dos primeras noches no
hay cambios y el aparato suena todas las noches, 2) después de dos semanas el niño se
despierta con más facilidad con la alarma, y se corta antes la micción, 3) se considera que
el tratamiento ha acabado después de dos semanas sin mojar la cama, 4) se generalización
los resultados mediante la retirada escalonada, o el incremento de ingestión de líquidos
para generar más oportunidades de aprendizaje.

119
La duración del tratamiento puede variar (meses), lo importante es ver un progreso
aunque sea lento. No hay que despertar al niño antes de que suene la alarma. Si con la
alarma el niño no se despierta, los padres deben despertar al niño para que sea
consciente. Puede ser suficiente con que la alarma suene una vez por la noche,
desconectándola posteriormente para no perder la motivación y el sueño. El tratamiento
está indicado a partir de los cinco años sin límite de edad. No se debe castigar al niño por
mojar la cama o ir lento en el tratamiento. Es conveniente no cambiar los hábitos de
bebida del niño, pero si no presenta enuresis, se puede incrementar el consumo de
líquidos para facilitar el tratamiento. No se recomienda el uso de pañales para
responsabilizar al niño del tratamiento.

4.2 Aplicabilidad y datos de eficacia

Junto con el entrenamiento en cama seca, el condicionamiento por alarma son las técnicas
más eficaces. El 71% de los niños tratados con pipi stop consiguen 14 noches secas
consecutivas en un periodo no mayor de ocho semanas, y aunque el 32% recae dentro de
un periodo de seis meses, recuperan los niveles de éxito inicial con el reentrenamiento.
La motivación de los padres y su cooperación es un elemento fundamental para el éxito de
la técnica.
Las niñas mejoran en mayor proporción que los niños, y lo sujetos de menor edad tienen
mejor pronóstico que los mayores.

5 Técnicas de detención de pensamiento

El procedimiento denominado detención de pensamiento (DP) es una estrategia de

intervención para pensamientos de carácter obsesivo y fóbico. Wolpe lo sugirió como un
posible mecanismo de acción de la Desensibilización sistemática.
El tratamiento mediante DP implica que el paciente cierre los ojos y se enganche
voluntariamente en la cadena de pensamiento disfuncional, cuando está concentrado en
esa rutina mental, el terapeuta grita “STOP” a la vez que da un fuerte golpe sobre la
mesa, evidentemente el sujeto abre los ojos desconcertado. La actuación de terapeuta
abrá interrumpido abruptamente el pensamiento disfuncional. Se repite el ejercicio un
par de veces más, para que posteriormente sea el sujeto quien lo practique.

5.1 Procedimiento de la parada de pensamiento

Es un procedimiento muy elemental que se puede adquirir en menos de una semana

practicando todos los días con tres o cuatro sesiones de diez minutos. Los pasos a seguir
son:
- Enumeración y descripción de los pensamiento disfuncionales

120
 - Elaboración de una lista de pensamientos funcionales y agradables: La DP no es
una técnica de reestructuración cognitiva, por lo que los pensamiento
agradables no tienen que ver con los temas del pensamientos disfuncional
- Relajación e implicación en la secuencia de pensamiento disfuncional: el cliente
avisará al terapeuta (con un gesto acordado) de que está totalmente metido en
la secuencia mental.
- Interrupción de los pensamientos disfuncionales
- Cambio inmediato hacia una secuencia de pensamiento agradable
- Repetición del ejercicio con variaciones
- Generalización a la vida cotidiana

El objetivo es que la palabra STOP se convierta en una orden encubierta.

Una variante de la DP combina la detención de pensamiento con la respiración
diafragmática, la relajación tiene la ventaja de suponer un foco de atención neutral.

5.2 Aplicabilidad y datos de eficacia

Después de décadas de utilización en muy diversos problemas, la revisión de la literatura

no permite obtener conclusiones claras sobre sus efectos en ningún área, quedando su
posible eficacia diluida en programas de intervención multicomponente. En estos
momentos existe evidencia en contra de su utilización en trastornos obsesivos pues ha
sido demostrado que los mecanismos de supresión cognitiva no son una buena estrategia
para el control de la mente, pudiendo incrementar la evitación y el miedo a los
pensamiento obsesivos, produciendo un efecto rebote. Estos datos descartan su uso como
tratamiento aislado. Puede tener sentido su inclusió para demostrar al paciente su
capacidad de controlar sus pensamientos, dando lugar a un facilitamiento del tratamiento.

6 Técnicas de intención paradójica

El uso de las técnicas de intención paradójica (IP) está vinculado a la psicoterapia de

orientación humanista, concretamente a la Logoterapia de Victor Frankl. Una paradoja
puede definirse como algo opuesto a lo que se considera cierto. En la técnica de IP el
paciente es animado a hacer o a desear que ocurra aquello que precisamente teme (en
insomnio consiste en intentar no dormirse).

A pesar de su reconocida eficacia en el ámbito clínico, sus mecanismos de acción no está

claramente establecidos, existiendo varios modelos explicativos. Algunos modelos son:
- La teoría del doble vínculo, que combina la teoría de la comunicación y la teoría
de sistemas. Se refiere a la presencia de dos mensajes mutuamente exclusivos.
- La teoría de la decontextualización del síntoma, según la cual la IP promueve un
cambio de contexto del síntoma que le hace perder su significado

121
 - La teoría de la ansiedad recurrente, en la que la IP actuaría sobre la ansiedad
anticipatorio que genera la anticipación de consecuencias catastróficas,
rompiendo el círculo vicioso.
- La teoría del control mental irónico, que propone la existencia de un sistema
cognitivo dual , con un proceso intencional, regulador y consciente, y otro
proceso irónico de supervisión, inconsciente e involuntario que sería inhibido
por la IP, permitiendo que el proceso intencional cumpla la prescripción
paradójica.

6.1 Procedimiento de las técnicas de intención paradójica

La práctica de la TCC contempla elementos de carácter paradójico en diversas

intervenciones, pero el uso de estos elementos no supone la aplicación de la técnica de IP
como tal. En la aplicación de la IP se pide a los pacientes que detengan la tendencia a
tratar de evadir o controlar sus síntomas, a la vez que se les indica que los hagan
aparecer deliberadamente, deseándolos y exagerándolos. La intención paradójica requiere
para su aplicación dos cosas: que el paciente renuncie a los intentos de control del
problema, y que esté dispuesto a hacer aparecer y aumentar los síntomas (en contra de la
lógica del paciente).

Los cambios paradójicos que pueden pautarse son:

- Prescripción del síntoma: Es la estrategia más utilizada. Consiste en solicitar al
paciente que busque y provoque de forma voluntaria los síntomas antes de que
aparezcan. Está indicada en respuestas involuntarias (pensamiento intrusivos o
insomnio) o de comportamiento de lo que el paciente dice no tener control.
- Restricción paradójica y contención del cambio: El terapeuta desaconseja el
cambio, renuncia a el, o lo prohíbe con argumentaciones pesimistas para
acelerar o desbloquear el proceso de cambio.
- Cambio de postura: Se trata de adoptar la visión catastrofista que un paciente
tiene de si mismo, exagerando esa visión. Es útil para las personas que buscan
la aprobación de los demás a través de conductas de queja, o en pacientes
desafiantes.
- Programación de recaída: Se trata de programar recaídas con control, de tal
forma que el empeoramiento no sorprenda al paciente y lo genere
voluntariamente para comprobar que lo puede volver a afrontar. De esta forma
se reestructuran ideas acerca de que frente a determinados alimentos (en
obesidad) o situaciones, el control es imposible.
- Confusión e interferencia: Cuando el discurso de un paciente es ambiguo,
lacónico y se percibe resistencia a expresar el problema en términos
concretos, puede ser útil la utilización de un discurso impreciso y vago por
parte del terapeuta. Al no entender al terapeuta es probable que el paciente
trate de precisar más su información.

122
 - Utilización del paciente y anticipación de resultados: En estos casos el
terapeuta utiliza una estrategia de evaluación para producir un cambio en la
secuencia del problema. Se usan auto-registros para ser conscientes de la
propia conducta, e indicaciones de que tendrá una excesiva dificultad de
realizar conductas, que en realidad el terapeuta tiene claro que no es asi
(exgeración).

6.2 Aplicabilidad y datos de eficacia

La IP es una valiosa herramienta cognitiva para cambiar el curso de procesos

terapéuticos lentos, difíciles o bloqueados. La técnica se utiliza donde el elemento común
suele ser la angustia por la expectativa de fracaso, la expectativa de bloqueo, o la
resistencia al cambio por ganancias secundarias. Se recomienda para el insomnio.
A pesar de su utilidad, la técnica es de las más difíciles de usar debido a los requisitos de
experiencia y dotes comunicativas que debe tener el terapeuta, que determinaran el
éxito del procedimiento.

7 Técnicas de biofeedback

Las técnicas de biofeedback son procedimientos propios de la TCC que se definen como:
procedimientos experimentales, que mediante dispositivos que generan señales externas
al organismo, informan al sujeto de forma inmediata y precisa, de una o varias respuestas
psicofisiologicas, con el objetivo de lograr el control sobre dichas respuestas y producir
efectos terapéuticos. El objetivo es modificar funciones fisiológicas específicas, que se
suponen a la base del trastorno sobre el que se interviene.
Se consideran técnicas sólidamente asentadas que suponen procedimientos de alta
eficacia en determinados ámbitos como la medicina conductual, trastornos de ansiedad, o
el TDAH.

7.1 Procedimiento de las técnicas de biofeedback

Los pasos a tener en cuenta son:

- Realización de una evaluación psicofisológica exploratoria
- Exploración del cumplimiento de los criterios de aplicación
- Establecimiento de objetivos terapéuticos
- Elección de la respuesta/s objetivo del entrenamiento (fásicas o reactivas)
- Elección de las instrucciones durante el entrenamiento: uno de los elementos
más relevantes de la intervención, y hay tres tipos: pasivas, activo-
discriminativas y activo-integradoras.
- Diseño de las sesiones de entrenamiento
- Realización de una sesión de demostración (familiarización con instrumental)
- Aplicación de las sesiones de entrenamiento

123
La instrumentación de biofeedback suele ser muy poco invasiva (registro de superficie).
Los procedimientos más utilizados son: biofeedback electromiográfico de superficie, de
temperatura periférica, volumen de pulso sanguíneo, frecuencia cardiaca y actividad
electrodermal. También el neurofeedback.
Los procesos o mecanismos implicados en la eficacia del biofeedback no están claramente
identificados.

Son cuatro las condiciones esenciales para aprender de forma efectiva con el
biofeedback: Tener capacidad de respuesta, estar motivado a aprender, sentirse
reforzado positivamente por el aprendizaje, y contar con información precisa y veraz
sobre el proceso de aprendizaje.

7.2 Aplicabilidad y datos de eficacia

Entre las aplicaciones destacan problemas de dolor crónico, trastornos cardio-vasculares,

y rehabilitación neuromuscular. También se utiliza para dolores complejos (miembro
fantasma), ansiedad, migrañas, epilepsia y TDA (única alternativa eficaz al tratamiento
farmacológico).
Ha demostrado ser muy eficaz en incontinencia urinaria en mujeres (máximo nivel de
eficacia).

8 Técnicas de sugestión e hipnosis en la Terapia Cognitivo Conductual

El uso de la hipnosis dentro de la TCC vino facilitado por el acercamiento científico que
se hizo de este fenómeno en la llamada Escuela de Nancy (Bernheim la entiende como
sugestión), en contraposición a la Escuela de la Salpetriere (Charcot como un fenómeno
físico). Vallejo define la hipnosis como un estado subjetivo que implica alteraciones
perceptivas, siendo esas alteraciones suscitadas por las sugestiones (una forma de auto-
hipnosis).
Se diferencia entre hipnosis clásica que utiliza sugestiones directas y de carácter
autoritario, e hipnosis moderna con uso de sugestiones indirectas como cuentos o
metáforas dentro de un estilo más permisivo. Sólo un pequeño porcentaje de población
responde a la hipnosis clásica. Se suele utilizar la hipnosis moderna para acceder a un
mayor número de personas. En caso de no experimentar las sensaciones sugeridas, el
sujeto no suele tener sensación de fracaso.

La psicología experimental no ha demostrado la existencia del trance (estado especial de

conciencia), no siendo necesario este constructo para explicar los fenómenos psicológicos
a los que se asocia. Probablemente el trance no sea más que el producto de la intensa
focalización de la atención que reduce a un mínimo los recursos intencionales hacia la
periferia.

124
8.1 Procedimiento de la sugestión e hipnosis

Desde la hipnosis moderna, una de las forma de presentar el procedimiento ante los
pacientes es como un proceso de imaginación controlada. La tarea del terapeuta es ayudar
a los sujetos a utilizar su habilidad natural (no reconocida) para solucionar los problemas
que traen a la consulta, pero siempre teniendo en cuenta que la fuerza y motivación para
el cambio proviene del interior del paciente.

Una sesión de hipnosis se componen de tres partes básicas: la inducción, profundización y

terapia. Estas tres partes se complementan con unos minutos de charla al inicio, y un
debriefing (dialogo sobre cómo ha ido la sesión) al final. El aspecto fundamental y
esencial es la inducción. Hay varias cosas que el terapeuta puede hacer para incrementar
la sensación de control del paciente (en caso de que sean reacios): sentido del humor,
reconceptualizar la cautela del paciente como una estrategia protectora normal y útil, y
utilizar metáforas.

Durante el proceso hipnótico es necesario establecer una forma de comunicación con el

paciente que nos permitirá verificar el grado de aceptación de las sugestiones que está
teniendo el paciente.

8.2 Aplicabilidad y datos de eficacia

La evidencia empírica indica que estas técnicas son eficaces como procedimiento adjunto
para controlar una amplia variedad de síntomas. La evidencia es mayor en dolor agudo que
en dolor crónico. Los tratamientos que incluyen hipnosis suelen ser preferidos y más
agradables para los pacientes.

9 Intervención para la regulación emocional

Las emociones tienen un valor eminentemente adaptativo en las transacciones que se

establecen con el medio: proveen información sobre el entorno, comunican a los demás
como se está procesando el entorno, o afecta el comportamiento de los demás hacia el
individuo que siente. La regulación emocional se refiere a la capacidad d eun individuo de
experimentar, influenciar, controlar y expresar emociones, de tal forma que dichos
estados emocionales no interfieran (o faciliten) la conducta dirigida a objetivos en su
medio. Es importante tener en cuenta que tan importante es restringir como mantener o
incrementar una emoción. La desregulación emocional se produce cuando una persona es
incapaz de aceptar o cambiar diferentes componentes del proceso emocional, o
experimenta un nivel de intensidad desmedido que interfiere con su autocontrol.
Hay dos acercamientos diferentes a la hora de abordar el proceso de desregulación
emocional: 1) estrategias de aceptación, y 2) estrategias de cambio. (Ver tabla 4 pag.
592).

125
9.1 Procedimiento del entrenamiento en regulación emocional

Ver tabla 5 pag. 593.

9.2 Aplicabilidad y datos de eficacia

Los datos obtenido de la Terapia Conductual Dialéctica, cuyo foco central es la regulación
emocional, indican que el uso de estrategias de regulación emocional (aceptación y cambio)
son efectivas.

126