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B a l a n c e á c i d o - b a s e , “ m á s q u e
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en estrechos márgenes este balance, el que, una y/o básicos”. Por el contrario, el alejarnos del
vez alterado, generará una serie de cambios punto neutro 7,0 en forma descendente nos
tanto compensatorios como fisiopatológicos. llevaría hacia una alta concentración de hidro-
Definiré algunos términos básicos y clínicos geniones refiriéndonos a ambientes “ácidos”.
de importancia para una mejor comprensión.
Conceptos clínicos
Conceptos básicos
1. Hidrogeniones: la concentración de hidroge-
1. Ácido: la palabra ácido viene de la raíz latina niones [H] en el organismo está sujeta a un
“acere”, que quiere decir agriarse; el concepto milimétrico control, pequeñas variaciones en
químico de ácido es toda sustancia capaz de ce- su concentración desencadenan de manera
der, hidrogeniones (H+), es decir, acidificar su exponencial disturbios en la homeostasis, los
entorno sea acuoso o gaseoso. cuales inicialmente intentarán ser corregi-
2. Álcali - base: la palabra álcali proviene del árabe dos fisiológicamente, pero, de perpetuarse
“alquili”, que significa ceniza vegetal, se podría la noxa que lleva a la acumulación de estos
interpretar como una sustancia, compuesto, hidrogeniones, se generará un desbalance
mezcla poco activa, si tomamos su interpretación ácido-base.
árabe. En términos químicos, se define como
toda sustancia, compuesto, elemento capaz de En condiciones bioquímicas y fisiológicas,
aceptar (H+) hidrogeniones. a nivel de sangre arterial mantenemos casi
invariablemente [H] libres cuantificados en
Estos conceptos se pueden expresar con la 35-45 nmol/l. Sus pequeñas variaciones pro-
siguiente fórmula reversible, universal: ducen respuestas inmediatas en los sistemas
denominados amortiguadores, no del todo
entendidos en la actualidad y con poco so-
AH (ácido) H+ A (base) porte teórico.
El verdadero balance ácido-base está dado por La diferencia de los iones fuertes (DIF) se
un equilibrio dinámico permanente entre: la asemeja al concepto de anión gap o brecha
concentración de ácidos débiles, la diferencia de aniónica, calculándose como la diferencia entre
iones fuertes y la presión parcial de dióxido de aniones y cationes casi totalmente disociables
carbono. Todo esto ocurre en un sistema acuoso en solución:
permanente, como es el agua corporal total, tan-
to en el líquido extracelular como en el líquido DIF = [Na + K + Mg + Ca] – [Cl + lactato]
intracelular, motivo por el cual los denominados
disturbios hidroelectrolíticos no se pueden sepa- (Valor fisiológico de DIF = 40 – 42 mEq)
rar de los desbalances ácido-bases y viceversa.
La utilidad clínica de la DIF es que a menor
2. Agua y balance ácido-base: las soluciones fisioló- DIF menor pH y mayor [H], es decir, la DIF
gicas tienen una fuente prácticamente inagotable es directamente proporcional al pH e inver-
de hidrogeniones, dada por disociación del agua: samente proporcional a la concentración de
hidrogeniones.
H2O ------------- H+ + OH-
3.2. Ácidos débiles: son sustancias ácidas que tie-
Como se puede apreciar, no solo la adición y nen poca capacidad de disociarse en soluciones
remoción de protones en una solución acuosa acuosas; los ejemplos más representativos en el
determinará una [H], sino que la disociación organismo son el fosfato y la albúmina. A dife-
de agua establecerá una gran concentración de rencia de un ácido fuerte, como lo es el ácido
hidrogeniones. láctico, el cual tiene la capacidad de disociarse
en un casi 99% en soluciones acuosas con un
La disociación del agua está determinada por pH de 7,40, por lo que se asume que el ácido
electroneutralidad y conservación de masas, re- láctico está en forma aniónica.
cordando estos conceptos básicos: la suma de
aniones y cationes debe ser igual cuando estos Desde el punto de vista clínico, se puede
se encuentren en solución acuosa; la masa total calcular la contribución de los ácidos débiles
de los reactivos debe ser igual a la masa total de [A-] con la siguiente fórmula:
los productos en una reacción, respectivamente.
[A-] = 0,25 x [albúmina g/l] + 1,3 [fosfatos mmol/l]
3. Factores determinantes de la concentración de hi-
drogeniones [H+]: La participación de la albúmina y el fósforo
Como se mencionó anteriormente, la [H] estará en el balance ácido-base está cada vez más
determinada por: reafirmada y demostrada por varios investiga-
dores y autores; se concluye con buen nivel de
■ Diferencia de los iones fuertes. evidencia en pacientes que la pérdida de ácidos
■ Ácidos débiles. débiles del plasma induce a la alcalosis.
■ Presión de dióxido de carbono.
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contiene hidrogeniones, es un ácido potencial, 1.2. Relaciones metabólicas: el concepto de las al-
dado por su hidratación, como se mencionó teraciones metabólicas debe entenderse como
al principio: las causas que llevan a las modificaciones del
bicarbonato, comprendiéndose este como una
variable dependiente, de tal manera que su co-
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3- rrección cuantitativa no es el manejo del origen
de las alteraciones metabólicas. Las variables
Al ser un gas, el dióxido de carbono en forma condicionantes de las alteraciones metabólicas
fisiológica es eliminado por los pulmones con son la diferencia de iones fuertes (DIF) y los
un eficiente trabajo, dado por su capacidad de ácidos débiles totales (ADT). Partiendo de lo
difusión, 22 veces más que el oxígeno, por la anterior, podemos inferir que:
que se ha denominado como ácido volátil. En su ■ Cuando los niveles de proteínas son normales,
contraparte, están los ácidos no volátiles (ácidos la DIF es de 40-46 mEq/l. Cualquier modifica-
fijos), que constituyen un 2% de la carga ácida ción de este rango se deberá entender como el
total y están representados por el metabolismo equivalente a la base exceso.
oxidativo de aminoácidos sulfurados de las ■ La deshidratación y/o sobrehidratación: cambios
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3. Sistema renal: la respuesta del sistema renal ■ Acidosis metabólica: compensación respiratoria
a los trastornos ácido-básicos es más lento,
iniciándose en horas luego de cesado el distur- Fórmula de Winter:
bio. La respuesta renal a los trastornos es mu-
cho más potente que los otros sistemas amor- PCO2 = [HCO3] x 1,5 + 8 + 2
tiguadores. En un promedio de 2 a 4 horas,
inician los mecanismos contrarreguladores y ■ Alcalosis metabólica: compensación respiratoria
amortiguadores. A nivel del túbulo proximal,
se lleva a cabo la homeostasis del bicarbonato. PCO2 = 0,9 x [HCO3]- + 9 + 2
El control y equilibrio se obtienen excretando
orina ácida o alcalina, según sea el disturbio. El PCO2 rara vez se elevará por encima de 55 mm Hg.
Cuando determinemos el disturbio ácido- ■ Los disturbios que llevan a la acidosis requieren
base, se analiza y enfoca en forma específica la de una interpretación adecuada y, por ende, de
búsqueda de una causa y el manejo adecuado de un manejo oportuno, no solo teniendo en cuenta
esta y sus consecuencias, recordando que toda la academia, sino la participación de iones fuertes
noxa desencadena mecanismos compensadores y su diferencia, albúmina, fosfatos y electrolitos
que, en ningún momento, se deben interpretar séricos tradicionales (Na, Cl, K, Ca, Mg).
como anormalidades y no es coherente tratar de
revertir esta mal llamada anormalidad, lo cual ■ El uso de fluidoterapias con cristaloides produce
traerá consecuencia más funestas y descompen- cambios en la diferencia de iones fuertes, dismi-
santes para el organismo; la terapéutica debe ser nuyendo esta diferencia y llevando a la acidosis
racional, tratando previamente de identificar la hiperclorémica, la cual se debe prevenir y sospe-
noxa inicial y no las respuestas fisiopatológicas char en todo paciente crítico, pues este disturbio
del organismo. Para un diagnóstico y manejo aumenta la mortalidad del paciente crítico.
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■ Conocer y mantener en valores normales los del médico, siempre contextualizando con la o
sistemas amortiguadores químicos, como las patologías agudas y/o crónicas del paciente.
hemoglobina, proteínas, ya que sus altera-
ciones impiden un manejo fisiológico de la ■ Todo trastorno ácido-base debe tener una causa
descompensación, retrasando el equilibrio, primaria y como reflejo bioquímico se genera
mientras se trata de restablecer el valor nor- una compensación que no se perpetua y que,
mal de estos. por el contrario, puede generar otros trastornos.
Lecturas recomendadas
1. Melean B, Zimmerman J, Dellinger P. Fundamentos de 6. Murphy JE, Harry GP, Bernard H. Evaluación de la función
cuidados críticos en soporte inicial. 3ª ed. en español. Society renal y del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico. En:
of Critical Care Medicine; 2008. Henry JB. Diagnóstico y tratamiento clínicos por el laboratorio.
8a ed. Tomo I. Barcelona: Salvat; 1994. p. 147-65.
2. Carrillo Esper et ál. Equilibrio ácido-base. Revista Asociación
Mexicana de Medicina Crítica 2006;20(4):184-92. 7. Narins RG, Gardner LB. Simple acid-base disturbances. Med
Clin North Am 1981;65(2):321-46.
3. Kellum J, Elbers P. Stewart’s textbook of acid-base. 2ª ed. EE.
UU.; 2009. 8. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R;
SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline
4. Fisiología y fisiopatología del equilibrio ácido-base. En:
for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med
Díaz de León PM, Briones GJ, Vázquez AF. Medicina aguda.
2004;350(22):2247-56.
México: Editorial Prado; 2006. p. 111-36.
9. Sirker AA, Rhodes A, Grounds RM, Bennett ED. Acid-base
5. La teoría de Stewart. En: Häubi SC. Teoría ácido-básico de
physiology: the ‘traditional’ and the ‘modern’ approaches.
Stewart: aplicaciones prácticas de una nueva teoría de la
Anesthesia 2002;57(4):348-56.
regulación del pH en los sistemas biológicos. México: Editorial
Cigome S.A. de C.V.; 2004. p. 35-67. 10. McAuliffe JJ, Lind LJ, Leith DE, Fencl V. Hypoproteinemic
alkalosis. Am J Med 1986;81(1):86-90.
D. potencial de hidrógeno
D. el agua
D. 99%
D. 80-86 mEq/l
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B. ácidos débiles
genera acidosis
metabólica hiperclorémica C. bicarbonato
por dilución de:
D. sodio plasmático
C. hipokalemias
D. vasoconstricción venosa
D. 30 a 45 mm Hg