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ATENCIN Y PREVENCIN DEL VIH Y OTRAS ITS

Dr. Tirso Clemades P.


Mdico especializado en VIH e ITS Mtro. Psicoterapia Ericksoniana Master en Pedagoga de la Sexualidad Especialista en Medicina Integral 03-02-2012

4,860 muertes registradas por sida (con una estimacin de entre 4,192 a 11,447).

NMERO ESTIMADO DE PERSONAS CON VIH A FINES DE 2011

+/- 50% conoce status VIH 14.8 millones elegibles a TARV 8 millones personas en TARV 1.7 millones muertes por sida 23.5 millones viven en frica subsahariana

Total: 34 millones

Fuente: UNAIDS, 2012

MXICO A FINES 2011


Total de casos acumulados de VIH: 151,438 (estimacin de 223,704) 4,860 muertes registradas por sida (estimacin: 4,192-11,447) Razn Macho-Hembra: 5-1

Fuente: DGE. Registro Nacional de Casos de Sida, 2012

VIH. EPIDEMIOLOGA EN MXICO. (Cont.)


CASOS SEGN ENTIDAD FEDERATIVA: Distrito Federal: 24,661 Estado de Mxico: 17,091 Veracruz: 14,516 Jalisco: 12,105 Puebla: 7,150
Sist. Vigilancia Epid de VIH/SIDA, Ssa : 30 Jun. 2012

VIH. ALGUNAS CONSIDERACIONES

VIH
VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana Es un virus ARN. Existe una gran variedad de VIH que se clasifican en: Tipos: VIH-1 VIH-2 Grupos Subtipos Cuasiespecies Ejemplo: Tipo: VIH-1 Grupos: M, N, O Subtipos del grupo M: A, B, C, D, F, G, H, J

VIH. Distribucin global de subtipos genticos de VIH-1


B,a,c,d,f,o B,i
B B A,A/G,O,d,g,h A,D,e B,c,f,b/f,d,e B,B/C,c,e C,b,e

A/B,a,b,c,d,e,f,g,h

B,a,d,e

B,e

E,b

C,a,d

VIH. Impacto de la variacin genmica


Esta variacin Impacta sobre: La especificidad de las clulas y tejidos blanco. El espectro clnico de su patogenia la distribucin geogrfica y temporal. Evasin de la respuesta inmune. La posibilidad de desarrollar una vacuna efectiva. El rpido desarrollo de resistencias.

SIDA
Sida: Sndrome de
inmumodeficiencia humana. Enfermedad ocasionada por el VIH Etapa avanzada de la infeccin, NO terminal. Ya es enfermedad crnica degenerativa.

VIH. Principales clulas infectadas Linfocitos: CD4+, ayudadores. Expresan diversos co-receptores, principalmente CXCR4

Monocitos: monocitos y macrfagos circulantes y clulas de Langerhans en mucosas. Expresan CD4+ y otros coreceptores, principalmente CCR5

VIH. Interaccin virus-clula


La infeccin de las clulas blanco depende de la unin a CD4 y posterior entrada dependiente de los receptores de quimocinas
Virus Macrotrpico Virus Linfotrpico

CCR-5
CXCR4 CD4 CD4

Cepas trpicas a Celulas T: utilizan el receptor Fusina o CXCR4


Cepas trpicas a macrfagos: utilizan el receptor CCR5 Hay otros co-receptores alternos

En el virus la selectividad a uno u otro depende de una regin de env

VIH. VIAS DE TRANSMISION

SEXUAL SANGUNEA VERTICAL

VIH. VAS Y FORMAS DE TRANSMISIN Clula clula SEXUAL


SANGUNEA

Partculas virales y clula

VERTICAL

Partculas virales y clula

VIH. FACTORES EPIDEMIOLGICOS DE LA TRANSMISIN


Caractersticas del agente infeccioso
VIRULENCIA E INFECTIVIDAD

Factores relacionados al hospedero


ESTADO INMUNE , ESTADO VIROLGICO Y CONTAGIABILIDAD Factores relacionados a la persona expuesta SUSCEPTIBILIDAD Y RESPUESTA INMUNE

Factores ambientales
SOCIALES, CULTURALES, ESPIRITUALES Y POLTICOS

ALGUNAS CONSIDERACIONES EN VIROLOGA


En cualquier infeccin es necesaria una dosis mnima de agente infeccioso para que el contagio sea efectivo.

Por ejemplo, el virus de hepatitis B se contagia entre 12 y 60 veces ms que el VIH. Tericamente, el VIH puede ser transmitido va los fluidos que lo contienen; sin embargo, en algunos de ellos la dosis es tan pequea que el riesgo de infeccin es mnimo.

NO todos los fluidos biolgicos que tienen VIH son importantes en su transmisin

FLUIDOS QUE PUEDEN TRANSMITIR EL VIH

SANGRE Y SUS DERIVADOS

SEMEN

SECRECIONES VAGINALES
LECHE MATERNA

LQUIDO AMNITICO

VIH. ENTRADA A LA CLULA

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Anlogos de Nuclesidos (ITRAN). Inhibidores de la Transcriptasa Reversa no Anlogos de Nuclesidos (ITRNN). Inhibidores de Proteasa (IP). Inhibidores de Entrada (IE). Inhibidores de Integrasa (II).

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA ANLOGOS DE NUCLESIDOS (ITRAN)


Zidovudina (AZT; ZDV) Retrovir Didanosina (ddI) Videx Zalcitabina (ddC) Hivid Estavudina (d4T) Zerit Lamivudina (3TC) Epivir Abacavir (ABC) Ziagenavir Ziagen Zidovudina+Lamivudina (AZT+3TC) Combivir Zidovudina+Lamivudina+Abacavir (AZT+3TC+ABC) Trizivir Emtricitabina (FTC) Entriva Tenofovir (TDF) Viread Emtricitabina+Tenofovir (FTC/TDF) Truvada Lamivudina+Abacavir (3TC+ABC) Kivexa

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLESIDOS (ITRNN)

Etravirina (ETV) Intelence


Nevirapina (NVP) Viramune

Efavirenz (EFV) Stocrin Sustiva Delavirdina (DLV) Rescriptor

INHIBIDORES DE PROTEASA (IP)


Indinavir (IDV) Crixivan Ritonavir (RTV) Norvir Saquinavir (SQV) Invirase Nelfinavir (NFV) Viracept Amprenavir (APV) Agenerase Lopinavir / ritonavir (LPV/r) Kaletra Atazanavir (ATV) Reyataz Fosamprenavir (FOS) Telzer Tipranavir (TPV) Aptivus Darunavir (DRV) Prezista

INHIBIDORES DE ENTRADA (IE)

Enfuvirtide (ENF) Fuzen T-20 Maraviroc (MRV) Selzentry

INHIBIDORES DE INTEGRASA (II)

Raltegravir (RGV) Isentress

NUEVOS GRUPOS DE ARV

Inhibidores de Maduracin (IM) Nueva generacin de ITRNN

NUEVAS COMBINACIONES
Efavirenz+Tenofovir+ Emtricitabina (EFV+TDF+FTC)

VIH. VACUNAS

NUEVO USO

Anunciado por FDA el 16Jul-2012 para profilaxis preexposicin (PrEP)

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS)

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS). CONCEPTOS


ANTERIORES Enfermedades venreas: sfilis, gonorrea, chancroide (chancro blando), granuloma inguinal y linfogranuloma venreo. Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS).
AHORA Infecciones de Transmisin Sexual (ITS).

ITS. CONCEPTO
Son aquellas infecciones que se transmiten mediante las relaciones sexuales cuando existe intercambio de fluidos corporales durante una penetracin vaginal, anal u oral desprotegida. Sin embargo, algunas ITS se pueden transmitir sin que exista una penetracin, por ejemplo: escabiasis (sarna) pediculosis del pubis, moluscos contagiosos, etc.

NMERO ESTIMADO DE CASOS DE ITS

900,000 infectados a diario. Ms de 300 millones de casos nuevos anuales. Poblacin ms afectada: 15-49 aos

Fuente: OMS.59a Asamblea Mundial de la Salud, mayo 2006

MANEJO SINDROMTICO DE CASOS DE ITS

La OMS sugiere utilizar la estrategia manejo sindromtico de caso para realizar un diagnstico (diagnstico sindromtico) y tratamiento oportuno.

MANEJO SINDROMTICO DE CASOS DE ITS. DEFINICIN


Se basa en la deteccin de un sndrome: conjunto de sntomas y signos asociados a un nmero variable de agentes etiolgicos especficos. Depende del uso de diagramas de flujo o flujogramas clnicos, los cuales se disean segn los recursos y las tasas de incidencia y prevalencia de ITS locales. El mdico realiza el diagnstico sindromtico del caso y brinda tratamiento basndose ms en estos sndromes, que en una infeccin en particular. Se logra una atencin temprana y efectiva de la persona afectada.

ITS. PRINCIPALES SNDROMES CLNICOS

SNDROME DE SECRECIN O FLUJO VAGINAL

Gonorrea o Blenorragia Clamidiasis

Candidiasis
Tricomoniasis Vaginosis bacteriana o Bacteriosis vaginal Herpes simple

SNDROME DE FLUJO O SECRECIN URETRAL

Uretritis gogoccica

Uretritis no gonoccica o inespecficas

SNDROME DE FLUJO O SECRECIN ANORRECTAL

Gonorrea Clamidiasis Herpes simple Condilomas acuminados

Linfogranuloma venreo

SNDROME ULCEROSO

Sfilis (primaria) Herpes simple


Chancro blando o chancroide Linfogranuloma venreo Granuloma inguinal o Donovanosis

Infeccin por Citomegalovirus

SNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO

Gonorrea
Clamidiasis Infeccin por otras bacterias inespecficas

*En la mujer este sndrome forma parte de la llamada Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI).

SNDROME DE TUMORACIONES

Condilomas acuminados Condilomas planos Moluscos contagiosos

OTRAS ITS
Infeccin por VIH
Hepatitis A, B, C Ectoparasitosis: Escabiasis, pediculosis del pubis. Parasitosis intestinal: amebiasis, giardiasis, oxiuriasis, etc. Infeccin por virus Epstein Barr.

Infeccin por virus herptico humano tipo 8 (VHH-8).

CONJUNTIVITIS EN EL RECIN NACIDO

Gonorrea

Clamidiasis

ALGUNOS FLUJOGRAMAS PROPUESTOS POR EL CENSIDA

Fuente: CENSIDA. Manual para capacitadores en el manejo sindromtico de las infecciones de transmisin sexual. Mxico:2004 .

ETIOLOGA DE LOS PRINCIPALES SNDROMES DE ITS


INFECCIN FLUJO VAGINAL Gonorrea Clamidiasis Candidiasis Tricomoniasis Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis (D, E, F, G, H, I, J, K) Cndida albicans Tricomonas vaginalis AGENTE ETIOLGICO

Herpes simple
Vaginosis bacteriana

Virus herpes simple I y II


Gardnerella vaginalis Tricomonas vaginalis Micoplasma hominis Agentes anaerobios (Bacteroides, mobiluncus y estreptococcus)

INFECCIN ULCEROSO Sfilis (primaria)


Herpes simple Chancro blando Linfogranuloma venreo Granuloma inguinal

AGENTE ETIOLGICO

Treponema pallidum
Virus herpes simple I y II Haemophilus ducreyi Chlamydia trachomatis (L-1, L-2, L-3) Calymmatobacterium granulomatis

Infeccin por Citomegalovirus

Citomegalovirus (CMV)

INFECCIN

AGENTE ETIOLGICO

DOLOR ABDOMINAL BAJO Gonorrea


Clamidiasis Otras

Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Estreptococcus Anaerobios

INFECCIN

AGENTE ETIOLGICO

TUMORACIONES Condilomas acuminados Virus del Papiloma Humano (VPH)

Condilomas planos

Virus del Papiloma Humano (VPH) Treponema pallidum

Moluscos contagiosos

Virus del molluscum contagiosum (VMC I, VMC II, VMC III y VMC IV)

INFECCIN

AGENTE ETIOLGICO

CONJUNTIVITIS EN EL RECIEN NACIDO

Gonorrea

Neisseria gonorrhoeae

Clamidiasis

Chlamydia trachomatis

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LOS PRINCIPALES SNDROMES DE ITS


SNDROME SNTOMAS SIGNOS

Flujo o secrecin

-Molestias de vas urinarias: Flujo o secrecin vaginal, ardor o dolor al orinar, ganas anal o uretral. de orinar frecuentemente y de continuar orinando despus de terminar de orinar. -Dolor durante las relaciones sexuales.

Ulceroso

lceras dolorosas o que no duelen. -Dolor abdominal en parte baja del abdomen (por debajo del ombligo). -Dolor durante las relaciones sexuales.

lceras genitales, anales u orales pueden estar precedidas de vesculas. Fiebre (no siempre se presenta).

Dolor abdominal bajo

SNDROME

SNTOMAS

SIGNOS Verrugas o ppulas (bolitas o granitos). Secrecin en los ojos

Generalmente Tumoraciones no hay sntomas. Conjuntivitis en Enrojecimiento el recin nacido de los ojos

ITS. MS FRECUENTES POR VA VERTICAL


Gonorrea Clamidiasis Sfilis Infeccin por VIH Infeccin por VPH Herpes simple Hepatitis B, C

VIH Y OTRAS ITS. ESTUDIOS POST EXPOSICIN SEXUAL


VIH: inicial, 3, 6 y 12 meses. Sfilis: inicial y 6 semanas.
Hepatitis A, B y C: inicial y 6 semanas.

VIH. PROFILAXIS POST-EXPOSICIN (PPE)

Referir a los centros especializados:

D.F: Clnica Especializada Condesa


Edo. de Mxico y otros estados: CAPASITS (Centro Ambulatorio para la Prevencin y Atencin del VIH/SIDA y otras Infecciones de Transmisin Sexual). Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC)

VIH. ESQUEMAS DE TARV PARA PROFILAXIS POST-EXPOSICIN (PPE)

Esquema 2 ITRAN bsico


Esquema 2 ITRAN+IP/r expandido

PROFILAXIS DE LAS ITS EN ADULTOS POST EXPOSICIN SEXUAL

PROFILAXIS DE LAS ITS EN EMBARAZADAS POST ABUSO SEXUAL

PROFILAXIS DE LAS ITS EN NIAS/OS POST ABUSO SEXUAL

ITS. VACUNAS EXISTENTES


Hepatitis A Hepatitis B

Virus del Papiloma Humano (VPH)

CMO PREVENIR EL VIH Y OTRAS ITS?

NO ES NECESARIO.

TAMPOCO ES NECESARIO.

bibliografa RECOMENDAda

VIH. OTRA BIBLIOGRAFA RECOMENDADA


Levy, J. A. El VIH y la patognesis del sida. Distrito Federal, Mxico.: Fondo de Cultura Econmica-INER, 2008.

Nieto, L. & Santoscoy, M. A. et al. Tratamiento antirretroviral en el adulto con VIH/SIDA. Mxico: Excel Editores, 2004.
Nieto, L., Santoscoy, M. A., Trevio, S. & Casillas, J. (Eds.). Tratamiento antirretroviral en el adulto con VIH/SIDA (2. Ed.). Distrito Federal, Mxico.: Frmacos especializados, 2006. OPS. HIV-related Language: PAHO 2006 Update. En http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2009/HIV-related-Language-PAHO-2006-Update.pdf Prez-Saleme, L. M. & Soriano, V. (Eds.), Manual para la atencin del paciente con VIH/SIDA. Barcelona, Espaa.: P. Permanyer, 2005. Sande, Merle A. et al. The Sanford Guide to HIV/AIDS Terapy. Twelfth Edition. U.S.A: Antimicrobial Therapy, Inc, 2004. Soriano, V. & Gonzlez-Lahoz, J. (Eds.) Manual del SIDA (7. Ed.). Barcelona, Espaa.: P. Permanyer, 2008. Soto, L. E. et al. Gua de manejo antirretroviral de las personas con VIH. (5. Ed.). Mxico: CENSIDA, 2012. En http://www.censida.salud.gob.mx/descargas/atencion/GUIA_ARV_2012.pdf

ITS. OTRA BIBLIOGRAFA RECOMENDADA


Berek, JS. Infecciones Genitourinarias y Infecciones de Transmisin Sexual. En: Ginecologa de Novak,. 13a edicin. McGraw Hill, Mxico, D.F., 2002. Campos, P., Daz, A. & Organista, M.C. Gua prctica en el abordaje sindrmico de las enfermedades de transmisin sexual. Mxico: COESIDA JALISCO, 1999. Casanova, G., Ortiz, FJ. & Reyna, J. Infecciones de transmisin sexual. Ed. Alfil, 1 edicin, Mxico, 2004. Cruz, C. Enfermedades de Transmisin Sexual. En: Curso abierto y a distancia sobre SIDA y ETS. Mxico: CENSIDA, 1998, pp. 29-77. Cruz C, Egremy G, & Ramos U. Manual para capacitadores en el manejo sindromtico de las infecciones de transmisin sexual. Mxico: CONASIDA, 2004 (Trabajo original publicado en 1999).

Pedrosa L, Ramos U, Ortiz L, et al. Atencin mdica a personas violadas (segunda edicin). Mxico: Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, 2005.
Telzak EE, Chiasson MA, Bevier PJ et al. HIV 1 Seroconversion in Patients with and without Genital Ulcer Disease. Annals of Internal Medicine, 1993; ll9: 1181-1186. The Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Center for Disease Control and Prevention, Washington, D.C, 2002.

World Health Organization. Guidelines for the Management of Sexually Transmitted infections. Enero 2001.

SITIOS WEB RECOMENDADOS


Centers for Disease Control and Prevention (CDC): http://www.cdc.gov/std/ Programa Conjunto de las Naciones Unidas Sobre El VIH/SIDA (ONUSIDA): www.unaids.org/es/

Organizacin Mundial de la Salud: www.who.int Organizacin Panamericana de la Salud: www.paho.org/


CENSIDA: www.ssa.gob.mx/conasida/index.htmx

Camelia #268 Int-8, Col. Buenavista, Del. Cuauhtmoc, CP:06350, Distrito Federal Tel: 5529-2012 e-mail: cuentamigo@gmail.com contacto@cuentamigo.org Twitter. Facebook y YouTube: cuentamigo Web: www.cuentamigo.org