(GESTANTE)

ACTA DE ENTREVISTA A LA ADOLESCENTE

En el Hospital de San Juan de Lurigancho, siendo las _____________horas del día

______________de_______________de 2011, la suscrita Maria Isabel Botello Carrion , Fiscal
Adjunta Provincial del Pool de Fiscales de Lima de apoyo a la Primera Fiscalía Provincial Mixta
de San Juan de Lurigancho por disposición de la Presidencia de la Junta de Fiscales Superiores
del Distrito Judicial de Lima, me constituí al área de _____________________________,
levantándose el acta respectiva y a fin de establecer la existencia de indicios de presunto estado
de abandono y de ilícito penal respecto a la citada adolescente, procediéndose a realizar una
entrevista a efectos de adoptar las acciones legales que corresponda:
Preguntada por sus generales de ley dijo llamarse ____________________________________
_______________________________________________________________ natural del
Distrito de ____________________, Provincia de ___________________, Departamento de
_______________________, nacida con fecha _____________________, siendo sus padres
_____________________________________________________________________________
___________________, de ocupación_______________________________, domiciliada en
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________, número
telefónico _______________________________________ correspondiendo su domicilio a la
jurisdicción policial de la Comisaría de ___________________________________________
____________________________________________________, acto seguido se procede a
formular las siguientes preguntas:

1.- ¿Con que personas vives y quien solventa los gastos de manutención?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

2.- ¿Para que diga en que circunstancia quedó embarazada y cual es la identidad, edad y
domicilio del presunto autor?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

3.- ¿Para que diga en que lugar tuviste relaciones sexuales?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4.- ¿Para que diga si tiene conocimiento si sus padres o responsables han interpuesto denuncia
penal respecto a su embarazo?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

5.- ¿Para que diga si cuenta con el apoyo económico y moral para asumir el cuidado de su hijo
recién nacido?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________

6.- ¿Para que diga si desea agregar o señalar algo a la presente entrevista?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________

Concluyendo la presente entrevista, siendo las________________del presente día y año,

firmando la citada adolescente, sus padres o responsables y el Representante del Ministerio
Público.
 ACTA FISCAL

En Ate Vitarte , siendo las ____________ del día__________de____________de 2012, la

suscrita Dra Maria Isabel Botello Carrion , Fiscal Adjunta Provincial de la Fiscalia Mixta de Ate
Vitarte por disposición del Dr José Luis Huarhua Ortiz Fiscal Provincial de la Fiscalia Mixta de Ate
Vitarte, se constituyó a las instalaciones del HOSPITAL DE ATE VITARTE, ante el requerimiento
efectuado por el personal de Servicio Social y/o médico del referido hospital, siendo atendida por
el Médico _________________________________________________________, quien me
informa que en el pabellón de _______________________ cama Nº _____________ se
encuentra internada la
adolescente________________________________________________________(___)_ con
historia clínica asignada Nº _________________________, la misma que ingresó el día
____________________________________________________ con el diagnóstico de
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Por lo que estando a lo informado SE DISPONE:
1.- Que de conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 27155, se de cumplimiento a la RESERVA
Y PRESERVACIÓN de la identidad de la citada adolescente, bajo responsabilidad funcional.
2.- Se proceda a realizar la entrevista de la menor referida, a fin de determinar si existen
indicios de presunto estado de abandono y de la comisión de ilícito penal contra la Libertad
Sexual.
3.- Se proceda a realizar la entrega de la menor y del recién nacido (de ser el caso) a sus
padres o familiares responsables, luego de ser dados de alta, debiendo acreditarse el vínculo
parental o familiar con los documentos pertinentes, así como el domicilio real de los padres o
responsables y de la menor de edad. La entrega de la menor deberá constar en acta
elaborada por el personal del hospital.
4.- Se elabore respecto de la menor un informe social y psicológico, así como un informe
médico, los que deberán ser remitidos a la Fiscalia Mixta de Ate Vitarte en el plazo de 10
días, conjuntamente con el acta de entrega descrita en el tercer punto .
3.- En caso que la niña o adolescente no tuviera padres, familiares o tutor o se encuentra en
evidente estado de abandono moral o material, el Hospital conforme al artículo 245º del Código
de los Niños y Adolescentes deberá informar de ello a la Gerencia de Investigación Tutelar
de INABIF a fin de que dicho órgano abra la investigación tutelar y dicte la medida de protección
pertinente, en estos casos, mientras el (la) niño (a) o adolescente en presunto estado de
abandono no sea puesto a disposición del INABIF, deberá permanecer en el Hospital bajo
responsabilidad funcional de la Dirección, personal médico y administrativo del nosocomio.
Suscribiéndose la presente Acta, firmando los intervinientes en señal de conformidad, siendo las
___________ horas del día ________ de ________ del 2012.
(INTOXICADO)

ACTA FISCAL

En el Hospital de Vitarte, siendo las………………horas del día ………………de ………………..de

2011, la suscrita Dra Maria Isabel Botello Carrion , Fiscal Adjunta Provincial de la Fiscalia Mixta
de Ate Vitarte, por disposición superior, me constituí al área de ………………….. del presente
nosocomio a fin de entrevistar a
…………………………………………………………………………………………………, de
sexo……………………., de ……… años de edad, quien ingresó a este hospital el día …….. de
………………del 2011, asignándosele la Historia Clínica Nº…………………………., siendo su
diagnóstico …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Se deja constancia que …….….…………………………………………………………………....
………………………. se encuentra acompañado por ……………………………………
………………………………………………………………………………………… con DNI Nº
…………………… quien refiere ser ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
En este momento se procede a entrevistar a …………………………………………………………
recepcionándose sus generales de ley, quien refiere llamarse como se ha indicado, de …………..
años de edad, natural del Distrito de ……………………………….… Provincia de
………………………., Departamento de ………………………………., nacido (a) con fecha
……………………….., siendo sus padres ………………………………………………………….
……………...…………………………………………………………………………………………………,
de ocupación ………………………………., con grado de instrucción………………………………..,
domiciliando en …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….……………..……,
dando como referencia el número telefónico………………………………, procediendo a realizarle
las siguientes preguntas:

1.- ¿Con que personas vives y quien solventa los gastos de manutención?
Dijo:--------..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
................. .........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..................

2.- ¿Qué motivó tu presencia a este nosocomio? Dijo: --------------------------------------------------------

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
3.- ¿Has sido víctima de violencia física y/o psicológica, de ser así precise el nombre o los
nombres de quien le habría propiciado tal situación?
Dijo------------------------------------------------------------------------------------------
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

4.- ¿Como definirías tu relación con las personas que vives?Dijo------------------------------------------

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

En este estado se concluye la entrevista de …………………………………………………………

………………………………………………………………. en presencia de …………………….
……………............................................................................................................, y se dispone:

1.- Se abra una investigación tendiente a esclarecer los presentes hechos, ello
ante……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
2.- Se realice la entrega de…………………………………………………………………… a sus
padres o familiares responsables, luego de ser dado (a) de alta, debiendo acreditarse el
entroncamiento familiar con los documentos pertinentes, así como el domicilio real de los
responsables del adolescente. La entrega deberá constar en acta elaborada por el personal del
hospital.
3.- Se elabore respecto de …………………………………………………… un informe médico
social, psicológico y psiquiátrico, los que deberán ser remitidos a la
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...……………………………………….
4.- En caso que…………………………………………………………….no tuviera padres, familiares
o tutor o se encuentra en evidente estado de abandono moral o material, el Hospital conforme al
artículo 245º del Código de los Niños y Adolescentes deberá informar de ello a la Gerencia de
Investigación Tutelar de INABIF, a fin de que dicho órgano abra la investigación tutelar y dicte la
medida de protección pertinente, en estos casos, mientras el (la) niño (a) o adolescente en
presunto estado de abandono no sea puesto a disposición del INABIF, deberá permanecer en el
Hospital bajo responsabilidad funcional de la Dirección, personal médico y administrativo del
nosocomio. Suscribiéndose la presente Acta, firmando los intervinientes en señal de
conformidad, siendo las ___________ horas del día ________ de ________ del 2011.
 ACTA FISCAL

En la ciudad de Lima, siendo las………………… del día ………… de ……………………. de 2011,

la suscrita Dra Maria Isabel Botello Carrion, Fiscal Adjunta Provincial del Pool de Fiscales de
Lima de apoyo a la Primera Fiscalía Provincial Mixta de San Juan de Lurigancho, por disposición
del Dr…………………………………………….Fiscal Provincial de la Primera Fiscalia Mixta de San
Juan de Lurigancho, se constituyó a las instalaciones del HOSPITAL DE SAN JUAN DE
LURIGANCHO (ubicado a la altura del Paradero 10 de la Av. Canto Grande – SJL),
…………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

(ENVENENADO)

ACTA FISCAL

En el Hospital de San Juan de Lurigancho, siendo las………………horas del día ………………de

………………..de 2011, la suscrita DITH VIKY APAZA QUISPITUPA, Fiscal Adjunta Provincial del
Pool de Fiscales de Lima de apoyo a la Primera Fiscalía Provincial Mixta de San Juan de
Lurigancho por disposición de la Presidencia de la Junta de Fiscales Superiores del Distrito
Judicial de Lima, me constituí al área de ………………….. del presente nosocomio a fin de
entrevistar a …………………………………………………………………………………………………,
de sexo……………………., de ……… años de edad, quien ingresó a este hospital el día ……..
de ………………del 2011, asignándosele la Historia Clínica Nº…………………………., siendo su
diagnóstico …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Se deja constancia que …….….…………………………………………………………………....
………………………. se encuentra acompañado por ……………………………………
………………………………………………………………………………………… con DNI Nº
…………………… quien refiere ser ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
En este momento se procede a entrevistar a ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
recepcionándose sus generales de ley, quien refiere llamarse como se ha indicado, de …………..
años de edad, natural del Distrito de……………………………….… Provincia de
………………………., Departamento de ………………………………., nacido (a) con fecha
………………………………………….., siendo sus padres ………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………....
……………...…………………………………………………………………………………………………,
de ocupación ………………………………., con grado de instrucción………………………………..,
domiciliando en …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….……………..……,
dando como referencia el número telefónico………………………………, procediendo a realizarle
las siguientes preguntas:
1.- ......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..... .....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
......

2.-
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
3.-
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

4.-.......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
....
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

En este estado se concluye la entrevista de …………………………………………………………

………………………………………………………………. en presencia de …………………….
……………............................................................................................................, y se dispone:

1.- Se abra una investigación tendiente a esclarecer los presentes hechos, ello
ante……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
2.- Se realice la entrega de…………………………………………………………………… a sus
padres o familiares responsables, luego de ser dado (a) de alta, debiendo acreditarse el
entroncamiento familiar con los documentos pertinentes, así como el domicilio real de los
responsables del adolescente. La entrega deberá constar en acta elaborada por el personal del
hospital.
3.- Se elabore respecto de …………………………………………………… un informe médico
social, psicológico y psiquiátrico, los que deberán ser remitidos a la
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...……………………………………….
4.- En caso que…………………………………………………………….no tuviera padres, familiares
o tutor o se encuentra en evidente estado de abandono moral o material, el Hospital conforme al
artículo 245º del Código de los Niños y Adolescentes deberá informar de ello a la Gerencia de
Investigación Tutelar de INABIF a fin de que dicho órgano abra la investigación tutelar y dicte la
medida de protección pertinente, en estos casos, mientras el (la) niño (a) o adolescente en
presunto estado de abandono no sea puesto a disposición del INABIF, deberá permanecer en el
Hospital bajo responsabilidad funcional de la Dirección, personal médico y administrativo del
nosocomio. Suscribiéndose la presente Acta, firmando los intervinientes en señal de
conformidad, siendo las ___________ horas del día ________ de ________ del 2011.
 ACTA FISCAL

En la ciudad de Lima, siendo las ____________ del

día__________de____________de 2011, la suscrita DITH VIKY APAZA
QUISPITUPA, Fiscal Adjunta Provincial del Pool de Fiscales de Lima de apoyo
a la Primera Fiscalía Provincial Mixta de San Juan de Lurigancho por
disposición de la Presidencia de la Junta de Fiscales Superiores del Distrito
Judicial de Lima, se constituyó a las instalaciones del HOSPITAL DE SAN
JUAN DE LURIGANCHO, ante el requerimiento efectuado por el personal de
Servicio Social y/o médico del referido hospital, siendo atendida por el Médico
_________________________________________________________, quien
me informa que en el pabellón de _______________________ cama Nº
_____________ se encuentra internada la
adolescente______________________________________________________
__(___)_ con historia clínica asignada Nº _________________________, la
misma que ingresó el día ___________________ con el diagnóstico de
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Por lo que estando a lo informado SE DISPONE:

1.- Se proceda a realizar la entrevista de la adolescente referida, a fin de
determinar si existen indicios de presunto estado de abandono y de la comisión
de ilícito penal contra la Libertad Sexual.
2.- El Hospital proceda a recabar la documentación que acredite la Identidad y
Edad de la paciente para su egreso del nosocomio. Asimismo deberá remitir
dicha documentación a _______________________________________
_______________________________________________________________
en el plazo de 10 días. Suscribiéndose la presente Acta, firmando los
intervinientes en señal de conformidad, siendo las ___________ horas del día
________ de ________ del 2011.
(ABORTO)

ACTA DE ENTREVISTA A LA ADOLESCENTE

En el Hospital de San Juan de Lurigancho, siendo las _____________horas del día

______________de_______________de 2011, la suscrita Dra Maria Isabel Botello Carrion,
Fiscal Adjunta Provincial del Pool de Fiscales de Lima de apoyo a la Primera Fiscalía Provincial
Mixta de San Juan de Lurigancho por disposición de la Presidencia de la Junta de Fiscales
Superiores del Distrito Judicial de Lima, me constituí al área de __________________,
levantándose el acta respectiva y a fin de establecer la existencia de indicios de presunto estado
de abandono y de ilícito penal respecto a la citada adolescente, procediéndose a realizar una
entrevista a efectos de adoptar las acciones legales que corresponda:
Preguntada por sus generales de ley dijo llamarse ____________________________________
_______________________________________________________________ natural del
Distrito de ____________________, Provincia de ___________________, Departamento de
_______________________, nacida con fecha _____________________, siendo sus padres
_____________________________________________________________________________
___________________, de ocupación_______________, grado de instrucción______________,
domiciliada en ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
número telefónico _______________________________________ correspondiendo su
domicilio a la jurisdicción policial de la Comisaría de ___________________________________
___________________________________________, acto seguido se procede a formular las
siguientes preguntas:

1.- ¿Con que personas vives y quien solventa los gastos de manutención?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

2.- ¿Para que diga en que circunstancia quedó embarazada y cual es la identidad, edad y
domicilio del presunto autor?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

3.- ¿Para que diga en que lugar tuviste relaciones sexuales?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4.- ¿Para que diga porque motivo ingresó a este nosocomio? ----------------------------------
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5.- ¿Para que diga si ha provocado su aborto o consentido que otra persona le practique
maniobras abortivas o alguien le ha obligado a practicarse maniobras abortivas o tratado de
algún modo de interrumpir su embarazo? ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6.- ¿Para que diga si cuando usted se sintió mal tomó algún medicamento, de ser así precise
qué medicamento y quien se lo recetó? _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7.- ¿Para que diga si cuenta con apoyo económico y moral para asumir su recuperación?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8.- ¿Para que diga si cuenta con un familiar directo responsable que se pueda hacer cargo de
usted, de ser así precise su nombre, dirección y teléfono? _______________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9.¿Para que diga si sus familiares interpusieron denuncia penal cuando se enteraron que estaba
embarazada?
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Si desea agregar algo mas a su declaración? _________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Concluyendo la presente entrevista, siendo las_________del ___ de ________ del 2011,
firmando los presentes en señal de conformidad.

ACTA FISCAL

En el Hospital de San Juan de Lurigancho, siendo las …… horas del día……. de

……………l del 2011, la suscrita Dra Maria Isabel Botello Carrión, Fiscal Adjunta
Provincial del Pool de Fiscales de Lima de apoyo en el Hospital de San Juan de
Lurigancho por disposición de la Presidencia de la Junta de Fiscales Superiores del
Distrito Judicial de Lima, en merito
……………………………………………………………, en el área
de……………………………………………………….. Cama…………. del citado Hospital,
se realizo una entrevista al menor …………………………………………………( .. años)
en el que manifiesta ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….y, por disposición
del Dr. ……………………………………………….., Fiscal Provincial de la
…………………………………………………….. de San Juan de Lurigancho, se procede
a realizar la presente entrevista a la persona de…………………………………….………
( ), quien refiere llamarse como queda escrito de ….. años de edad, con DNI
………………….., natural del Distrito de ………. Provincia de …….., Departamento de
…………, nacida con fecha …………………………………..,, de ocupación
…………………………….., grado de instrucción…………………………., con domicilio
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………quien refiere ser
………………………………………………………………………………………(… años), a
quien se le procede a formular las siguientes preguntas:

1.- ¿Con que personas vive y quien solventa los gastos de su manutención?
DIJO:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
2.-¿Precise que motivo la presencia del menor
………………………………………….en este hospital? DIJO:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
3.- ¿Para que diga si usted se encuentra en posibilidades de hacerse cargo del
menor…………………………….……………………………………….? DIJO:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
4.- Para que diga si el padre del menor u otro familiar puede hacerse cargo
del…………………………………………………………., de ser así precise el nombre
de la persona dirección y numero de teléfono?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
5.- ¿En cuantas Oportunidades ha sucedido los hechos para que el menor sea
conducido a este Hospital? DIJO:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
6.- ¿Si el menor ha sido victima de maltrato físico o psicológico por parte de
otras personas a parte de usted, de ser así precise porque personas? DIJO:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
7.- ¿Si desea agregar algo mas? DIJO:
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

En este estado concluye la entrevista a

………………………………………………………………………………..; Suscribiéndose
la presente Acta, firmando los intervinientes en señal de conformidad, siendo las
…………, horas del …….. de …….l del 2011.
 ACTA FISCAL

En el Hospital de San Juan de Lurigancho, siendo las ……… horas del día……….
de ……… del 2011, la suscrita…………………………………….., Fiscal Adjunta
Provincial del Pool de Fiscales de Lima de apoyo en el Hospital de San Juan de
Lurigancho por disposición de la Presidencia de la Junta de Fiscales Superiores del
Distrito Judicial de Lima, y en merito
a……………………………………………………..,suscrita por disposición del Dr.
…………………………………………………..Fiscal Provincial de la
……………………………………………………….,de San Juan de Lurigancho en la que
se RESUELVE: 1) ORDENAR QUE EL HOSPITAL DE SAN JUAN DE
LURIGANCHO, CONFORME A LO DISPUESTO POR EL ARTÍCULO 244º y
245º DEL CÓDIGO DE LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES, INFORME A LA
GERENCIA DE INVESTIGACIÓN TUTELAR DEL INABIF, A FIN DE QUE
DICHO ÓRGANO ABRA INVESTIGACIÓN TUTELAR Y DICTE LA MEDIDA
DE PROTECCIÓN PERTINENTE. 2) MIENTRAS QUE EL MENOR REFERIDO
NO SEA PUESTO A DISPOSICIÓN DEL INABIF, DEBERÁ PERMANECER
EN EL HOSPITAL, BAJO RESPONSABILIDAD FUNCIONAL DE LA
DIRECCIÓN, PERSONAL MÉDICO Y ADMINISTRATIVO, QUIENES
VELARÁN POR EL CUIDADO DE SU INTEGRIDAD FÍSICA Y EMOCIONAL.
3) QUE SE ELABORE RESPECTO DEL NIÑO UN INFORME MÉDICO,
SOCIAL Y PSICOLÓGICO, CUYOS RESULTADOS SEAN REMITIDOS AL
INABIF, PARA LOS FINES DEL CASO. 4) QUE SE DE CUMPLIMIENTO A
LAS DISPOSICIONES EFECTUADAS POR LA SUSCRITA, FISCAL
ADJUNTA PROVINCIAL, , BAJO RESPONSABILIDAD FUNCIONAL. Y, a
efectos de dar cumplimiento a lo dispuesto por la
……………………………………………………………de San Juan de Lurigancho antes
citada, la suscrita DISPONE:
 Que una vez dado de Alta al menor
…………………………………………………………… (.. años) quien se encuentra en el
área _____________ cama ____, el Hospital a través del Servicio Social
correspondiente de cumplimiento a ………………………………………….. emitida por
……………………………………….de San Juan de Lurigancho en los términos que se
establecen, asimismo, mientras el menor no sea puesto a disposición del INABIF,
deberá permanecer en el Hospital bajo responsabilidad funcional de la Dirección,
personal médico y administrativo del nosocomio. Suscribiéndose la presente Acta,
firmando los intervinientes en señal de conformidad, siendo las ___________ horas
del día ………de ………………l del 2011.
 ACTA FISCAL

En la ciudad de Lima, siendo las………………… del día ………… de ……………………. de 2011,

la suscrita DITH VIKY APAZA QUISPITUPA, Fiscal Adjunta Provincial del Pool de Fiscales de
Lima, de apoyo a la Primera Fiscalía Provincial Mixta de San Juan de Lurigancho por disposición
de la Presidencia de la Junta de Fiscales Superiores del Distrito Judicial de Lima, se constituyó a
las instalaciones del HOSPITAL DE SAN JUAN DE LURIGANCHO (ubicado a la altura del
Paradero 10 de la Av. Canto Grande – SJL), ante el requerimiento efectuado por el personal de
Servicio Social y/o Médico del referido hospital, siendo atendida por el Médico
………………………………………………………………………………., quien me informa que en el
pabellón de ……………………………………. cama Nº …………… se encuentra internada la
adolescente……………………………………………………………………………………………...(….)
con historia clínica asignada Nº ……………………………….., la misma que ingresó el día
………………………………. con el diagnóstico de ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

ACTA FISCAL

En la ciudad de Lima, siendo las………………… del día ………… de ……………………. de 2011,

la suscrita DITH VIKY APAZA QUISPITUPA, Fiscal Adjunta Provincial del Pool de Fiscales de
Lima, de apoyo a la Primera Fiscalía Provincial Mixta de San Juan de Lurigancho por disposición
de la Presidencia de la Junta de Fiscales Superiores del Distrito Judicial de Lima, se constituyó a
las instalaciones del HOSPITAL DE SAN JUAN DE LURIGANCHO (ubicado a la altura del
Paradero 10 de la Av. Canto Grande – SJL), ante el requerimiento efectuado por el personal de
Servicio Social y/o Médico del referido hospital, siendo Patendida por el Médico Gineco Obstetra
de Turno que suscribe la presente, quien me informa que en el Pabellón de Materno Gineco -
Obstetricia Cama Nº …………… se encuentra internada la adolescente ……………………
……………………………………………………………………………………………...(….) con
Historia Clínica asignada Nº ……………………, la misma que ingresó el día
………………………………. con el diagnóstico de ………………………………………..
………………………………………….………………………… y, atendiendo a que con fecha 13 de
abril del 2011 se formuló la respectiva Acta de Entrevista a la antes citada Adolescente, quien
ingresó a este nosocomio con fecha 11 de abril del 2011 al Pabellón de Materno Gineco -
Obstetricia siendo el Diagnostico de su Historia Clínica Nº 393699: Gestación 17 4/7 Semanas –
Amenaza de Aborto, habiéndose formulado además en dicho acto la respectiva Acta Fiscal, la
misma que fue remitida a fs. 03 a la Quinta Fiscalía Mixta de San Juan de Lurigancho, conforme
consta de las copias que se adjuntan a la presente y que obran en la Historia Clínica de la
referida adolescente. Por lo que en atención a lo señalado se procede ha realizar las siguientes
preguntas a la adolescente quien dijo llamarse …………………………………………………………,
natural del Distrito de …………………, Provincia de ………………………., Departamento de
…………………………, nacida con fecha …………………………, siendo sus padres
………………………………………………………………………………………………………………...,
de ocupación ……………, grado de instrucción ………………………………, domiciliada en
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..,
número telefónico ………………………………….. correspondiendo su domicilio a la jurisdicción
policial de la Comisaría de ………………………………………………………………………………. ,
acto seguido se procede a formular las siguientes preguntas:

1.- ¿Si se encuentra conforme con el Acta de Entrevista formulada a su persona con fecha 13 de
abril del 2011 que en este acto se le hace lectura y cuya copia original obra en su Historia
Clínica?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

2.- ¿Para que diga cuál es el motivo de su presencia en este nosocomio?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

3.- ¿Con que personas vives y quien solventa los gastos de manutención?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

4.- ¿Para que diga si cuenta con apoyo económico y moral para asumir su recuperación y
restablecimiento de su salud?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

5.- ¿Para que diga si cuenta con un familiar directo responsable que se pueda hacer cargo de
usted, de ser así precise su nombre, dirección y teléfono?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Por lo que estando a lo informado SE DISPONE:

.- Que de conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 27155, se de cumplimiento a la RESERVA

Y PRESERVACIÓN de la identidad de la citada adolescente, bajo responsabilidad funcional.
 .- Se proceda a realizar la entrega de la menor a sus padres o familiares responsables, luego
de ser dada de alta, debiendo acreditarse el vínculo parental o familiar con los documentos
pertinentes, así como el domicilio real de los padres o responsables y de la menor de edad. La
entrega de la menor deberá constar en acta elaborada por el personal del hospital.
.- Se elabore respecto de la menor un informe social y psicológico, así como un informe
médico, los que deberán ser remitidos a la QUINTA FISCALIA MIXTA DE SAN JUAN DE
LURIGANCHO en el plazo de 10 días, conjuntamente con el acta de entrega antes
descrita. Asimismo, atendiendo a que mediante Acta Fiscal de fecha 13 de abril del 2011 la
suscrita dispuso la elaboración de los informes antes citados respecto de la menor Maritza Susi
Ortega Santamaría, el Hospital deberá informar sobre el cumplimiento de dicha disposición.
.- En caso que la adolescente no tuviera padres, familiares o tutor o se encuentra en evidente
estado de abandono moral o material, el Hospital conforme al artículo 245º del Código de los
Niños y Adolescentes deberá informar de ello a la Gerencia de Investigación Tutelar de
INABIF a fin de que dicho órgano abra la investigación tutelar y dicte la medida de protección
pertinente, en estos casos, mientras el (la) niño (a) o adolescente en presunto estado de
abandono no sea puesto a disposición del INABIF, deberá permanecer en el Hospital bajo
responsabilidad funcional de la Dirección, personal médico y administrativo del nosocomio.
Suscribiéndose la presente Acta, firmando los intervinientes en señal de conformidad, siendo las
___________ horas del día ________ de ________ del 2011.
 ACTA DE ENTREVISTA A LA ADOLESCENTE

En el Hospital de San Juan de Lurigancho, siendo las _____________horas del día

______________de_______________de 2011, la suscrita DITH VIKY APAZA QUISPITUPA,
Fiscal Adjunta Provincial del Pool de Fiscales de Lima de apoyo a la Primera Fiscalía Provincial
Mixta de San Juan de Lurigancho por disposición de la Presidencia de la Junta de Fiscales
Superiores del Distrito Judicial de Lima, me constituí al área de __________________,
levantándose el acta respectiva y a fin de establecer la existencia de indicios de presunto estado
de abandono y de ilícito penal respecto a la citada adolescente, procediéndose a realizar una
entrevista a efectos de adoptar las acciones legales que corresponda:
Preguntada por sus generales de ley dijo llamarse ____________________________________
_______________________________________________________________ natural del
Distrito de ____________________, Provincia de ___________________, Departamento de
_______________________, nacida con fecha _____________________, siendo sus padres
_____________________________________________________________________________
___________________, de ocupación_______________________________, domiciliada en
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________, número
telefónico _______________________________________ correspondiendo su domicilio a la
jurisdicción policial de la Comisaría de ___________________________________________
____________________________________________________, acto seguido se procede a
formular las siguientes preguntas:

1.- ¿Con que personas vives y quien solventa los gastos de manutención?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

2.- ¿Para que diga en que circunstancia quedó embarazada y cual es la identidad, edad y
domicilio del presunto autor?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

3.- ¿Para que diga en que lugar tuviste relaciones sexuales?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

4.- ¿Para que diga si ha sostenido relaciones sexuales con otras personas, de ser así precise
sus nombres, edad, domicilio y lugares donde ocurrieron?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

5.- ¿Para que diga si tiene conocimiento si sus padres o responsables han interpuesto denuncia
penal respecto a su embarazo?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

6.- ¿Para que diga si cuenta con el apoyo económico y moral para asumir el cuidado de su bebe
recién nacido?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

7.- ¿Para que diga si usted desea asumir y desempeñar su rol materno haciéndose cargo de su
bebe recién nacido?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

8.- ¿Para que diga si sus padres u otro (s) familiar (res) pueden hacerse cargo de su bebe recién
nacido a efectos de brindarle el cuidado y la protección necesaria que su edad y situación lo
requiere, de ser así precise el nombre, dirección y número de teléfono?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

9.- ¿Para que diga si su persona cuenta con familiares directos responsables que se puedan
hacer cargo de usted, de ser así precise el nombre, dirección y número de teléfono?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10.- ¿Si su persona ha tenido algún tipo de comunicación con la persona de
__________________________________________________, de ser así precise las
circunstancias?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

11.- ¿Para que diga si su persona ha seguido y/o se encuentra siguiendo algún tipo de
tratamiento respecto de los hechos acaecidos en su perjuicio?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

12.- ¿Para que diga si desea agregar o señalar algo a la presente entrevista?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________

Concluyendo la presente entrevista, siendo las________________del presente día y año,

firmando los intervinientes en señal de conformidad con lo consignado luego de haberla leido en
su integridad.
 ACTA DE ENTREVISTA A LA PERSONA DE.
………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………

En el Hospital de San Juan de Lurigancho, siendo las _____________horas del día

______________de_______________de 2011, la suscrita DITH VIKY APAZA QUISPITUPA,
Fiscal Adjunta Provincial del Pool de Fiscales de Lima de apoyo a la Primera Fiscalía Provincial
Mixta de San Juan de Lurigancho por disposición de la Presidencia de la Junta de Fiscales
Superiores del Distrito Judicial de Lima, me constituí al área de __________________, y, en
mérito al Acta de Entrevista realizada por la suscrita a la adolescente
_______________________________________, en donde la referida menor señala haber sido
víctima del Ilícito Penal contra la Libertad Sexual, habiendo quedado embarazada como
consecuencia de dicho ilícito, no deseando hacerse cargo de su bebe recién nacido, conforme
consta de la citada entrevista que se acompaña a la presente; procediéndose a realizar la
presente entrevista a la persona de ___________________________________________(__)
quien refiere llamarse como queda escrito, de ____ años de edad, DNI _______________,
natural del Distrito de ____________________, Provincia de ___________________,
Departamento de _______________________, nacida con fecha _____________________,
siendo sus padres ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
de ocupación _______________________________, grado de instrucción _________________,
domiciliada en _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
número telefónico _______________, quien refiere ser __________________________
____________________________________________________, acto seguido se procede a
formular las siguientes preguntas:

1.- ¿Con que personas vive y quien solventa los gastos de manutención?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

2.- ¿Para que diga si tiene conocimiento en que circunstancias quedó embarazada su menor hija
__________________________________, además señale cómo se enteró?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

3.- ¿Para que diga si conoce la identidad, edad y domicilio del presunto autor del ilícito penal en
agravio de su menor hija?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4.- ¿Para que diga si ha interpuesto denuncia penal respecto del embarazo de su menor hija?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

5.- ¿Para que diga si se encuentra en posibilidades y desea hacerse cargo de su menor hija
____________________________ así como del bebé recién nacido, hija de la adolescente
antes referida, teniendo en cuenta el grado de parentesco que tiene con ambos?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

6.- Atendiendo a su respuesta anterior, precise si cuenta con familiar que pueda hacerse cargo
del bebe recién nacido a efectos de brindarle el cuidado y la protección necesaria que su edad y
situación lo requiere, de ser así precise el nombre, dirección y número de teléfono?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

7.- ¿Si su persona ha tenido algún tipo de comunicación con la persona de

__________________________________________________?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

8.- ¿Para que diga si su menor hija adolescente ha seguido y/o se encuentra siguiendo algún
tipo de tratamiento respecto de los hechos acaecidos en su perjuicio?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

9.- ¿Para que diga si desea agregar o señalar algo a la presente entrevista?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Concluyendo la presente entrevista, siendo las________________del presente día y año,

firmando los intervinientes en señal de conformidad con lo consignado luego de haberla leído en
su integridad.
 ACTA FISCAL

En la ciudad de Lima, siendo las………………… del día ………… de ……………………. de 2011,

la suscrita DITH VIKY APAZA QUISPITUPA, Fiscal Adjunta Provincial del Pool de Fiscales de
Lima, de apoyo a la Primera Fiscalía Provincial Mixta de San Juan de Lurigancho por disposición
de la Presidencia de la Junta de Fiscales Superiores del Distrito Judicial de Lima, se constituyó a
las instalaciones del HOSPITAL DE SAN JUAN DE LURIGANCHO (ubicado a la altura del
Paradero 10 de la Av. Canto Grande – SJL), ante el requerimiento efectuado por el personal de
Servicio Social y/o Médico del referido hospital, siendo atendida por el Médico Gineco Obstetra
de Turno que suscribe la presente, quien me informa que en el Pabellón de Materno Gineco -
Obstetricia Cama Nº …………… se encuentra internada la adolescente ……………………
………………………………………….(….) con Historia Clínica asignada Nº ……………………, la
misma que ingresó el día ………………………………. con el diagnóstico de
…………………………………………………………………………………………………………………
…….………………………………………….………………………………………………………..…… y,
siendo que realizada la Entrevista a la Adolescente …………………………………………
………………………… ( ), en la cual la citada menor señala ……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...………………………………………,
teniendo además la Entrevista realizada a la persona de ……………………………………………..
…………………………………………………………………………, quien manifiesta ……………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..; entrevistas estas que se adjuntan
a la presente Acta Fiscal. Por lo que en atención a lo precedentemente señalado, se advierte que
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
se encontraría en presunto estado de abandono moral y material al no contar con ningún familiar
responsable que se quiera hacer cargo de él, conforme consta de las Entrevistas antes referidas,
las mismas que se adjuntan a la presente; por lo que en aras de brindarle una adecuada
protección y a fin de salvaguardar su bienestar e integridad; en este estado SE DISPONE:

…………………………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Suscribiéndose la presente Acta, firmando los intervinientes en señal de conformidad, siendo las
___________ horas del día ________ de ________ del 2011.