CONSENTIMIENTO INFORMADO

Estimado Padre de Familia:

Pte.-
Mi nombre es Noelia Elena Carrillo Toledo con DNI 72750606, estudiante de
la Universidad Tecnológica del Perú (UTP), quien es líder de este trabajo,
representando a mi grupo competitivo, le comunico lo siguiente:

Actualmente estamos cursando el 2° ciclo de estudios de la carrera de

Psicología, y como parte del curso Psicología del Desarrollo I: Aprendizaje en
Servicio, estamos realizando una investigación que consiste en pasar un día
entero con la psicóloga del colegio, a partir de este se realizará un informe es
parte del trabajo final del curso.

En esta investigación se le solicitará un día entero al lado de la psicóloga

encargada de alumnos desde 4 años hasta los 11 para de esta forma llenar los
datos que se nos piden en el informe. Observando y registrando como un
profesional de esta carrera se desenvuelve en su campo. Para ello hemos
escogido el colegio Innova Schools, y que nos conceda el honor de poder
entrar a sus instalaciones para el trabajo pedido.

En función a las pautas éticas establecidas por la APA (Sociedad Americana de

Psicología) los datos recolectados serán anónimos, guardando absoluta
confidencialidad y solamente serán utilizados para el informe del curso del cual
solamente el profesor lo podrá visualizar.

Al final de la visita se realizará una sesión de preguntas y respuestas de

manera individual.

El profesor encargado del curso es el docente Juan David Alberto Huere

Uribe responsable de supervisar dicho trabajo, en representación de la
Universidad Tecnológica del Perú (UTP).

En señal de conformidad, sírvase por favor firmarnos el siguiente desglosable:

YO -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Entiendo que al negar el permiso a los estudiantes de la Universidad
Tecnológica del Perú (UTP) esto no acarreará ninguna consecuencia y, por lo
tanto, estoy en mi derecho de no aceptarlo.
 Acepto…………… No acepto………………

En el caso de aceptar, declaro que estoy enterado de esta investigación a

realizarse y que me han explicado de manera clara la finalidad de la misma, por
lo que doy el consentimiento informado para que puedan pasar a la institución
____________________________ y así se pueda realizar la investigación
propuesta.

Nombre del encargado(a)………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

DNI N°: ……………………………………………….

Fecha:……………………… Número de teléfono:……………………………

Firma:…………………………………………

Ate,……. De Julio del 2019