PROGRAMA ERA

PRIMERA EVALUACIÓN MÉDICO/KINESIÓLOGO

NOMBRE: ________________________________________________________________ _______

FECHA: __________________________________________________________________________
EDAD: ___________________________________________________________________________
TELÉFONO: _______________________________________________________________________
DIRECCIÓN:_______________________________________________________________________

MOTIVO CONSULTA Y ANAMNESIS PRÓXIMA:

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ANTECEDENTES MÓRBIDOS:

HTA:________________________DM:_______________________________________________
CA: SI:___________ NO:____________ LOCALIZACIÓN:_______________________________
TBC: SI:___________ NO:____________ LOCALIZACIÓN:______________AÑO
TTO:__________
CIRUGÍAS:_________________________OTROS:_______________________________________

HÁBITOS:

OH:____________________________________
DROGAS:________________________________
TABACO: NO:____________ SI:_____________ EXFUMADOR:_____________
NUNCA:_________
N°AÑOS FUMANDO:______________________ N°CIG.
DÍA:_______________________________
PAQUETE/
AÑO:__________________________________________________________________

EXPOSICIÓN A IRRITANTES:

INHALACIÓN HUMO LEÑA Y/O CARBÓN: SI:_____________ NO:_____________ N° AÑOS:_______

MASCOTAS: PERRO:______________ GATO:______________ AVES:_______ OTROS:___________
TIPO PISO:___________________ TIPO CALEFACCIÓN:____________ COCINA CON:____________
LABORAL ACTUAL: ________________________________________________________________
LABORAL REMOTO:________________________________________________________________
EXÁMEN FISICO:

SAT:_________________________% FC:______________ FR:____________ P/A:____________

TALLA:_______________________ PESO:_______ IMC:_______ CIANOSIS:___________________
*PEF TEÓRICO: _______________L/M
*MEJOR PEF BASAL:________________L/M %DEL TEÓRICO:_________________________
*PEJOR PEF POST BD:_______________L/M % RESPECTO DEL BASAL:______________
TOS:______________ DISNEA:________________ SIBILANCIAS:____________________________
EXPECTORACIÓN:________________________ AUSC:____________________________________
HA USADO INHALADOR?:___________________ CUAL?:__________________________________
ATOPÍAS:________________________________ FÁRMACOS:______________________________

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

ASMA: EPOC:
HISTORIA ASMA INFANCIA EDAD >40 AÑOS
HISTORIA SIBILANCIAS RECURRENTES TABAQUISMO
HISTORIA DISNEA O PECHO APRETADO EXPO. A HUMO, CONTAMINACIÓN
RECURRENTE AMBIENTE LABORAL
HISTORIA DE TOS O DISNEA POR: RISA, TOS CRÓNICA (+30 DÍAS) Y/O DISNEA
EJERCICIO, FRIO , IRRITANTES.
ALIVIO INMEDIATO +/- 15 MIN. POST BD OBSTRUCCIÓN IRREVERSIBLE AL USO BD
ALIVIO ESPONTÁNEO EN CORTO TIEMPO
TOTAL: TOTAL:
PRÓXIMO CONTROL:______________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE:____________________________________________________