Problemas en el diagnóstico psiquiátrico Problemas conceptuales y controversias

SCOTT O. LILIENFELD, SARAH FRANCIS SMITH, Y ASHLEY L.WATTS

El diagnóstico psiquiátrico es fundamental para la comprensión de la enfermedad mental. Sin

este, el estudio, evaluación y tratamiento de la psicopatología no lograría un orden.

En este capítulo, examinamos

(a) La razón de ser del diagnóstico psiquiátrico subyacente,
(b) Ideas erróneas generalizadas sobre el diagnóstico psiquiátrico
(c) El sistema actual del diagnóstico psiquiátrico y sus fortalezas y debilidades
(d) Direcciones futuras para continuar mejorando este sistema

Una infinidad de formas de anormalidad se encuentra bajo el paraguas excesivamente amplio

de trastornos mentales. De hecho, el sistema actual de clasificación psiquiátrica contiene más de
300 diagnósticos (American Psychiatric Association [APA], 2013). La enorme heterogeneidad de la
psicopatología hace imperativo un sistema formal de organización.

Al igual que en las ciencias biológicas, donde la taxonomía jerárquica de Linneo clasifica fauna y
flora, y en química, donde la tabla periódica de Mendeleev ordena los elementos, un sistema de
clasificación psiquiátrica ayuda a organizar los subtipos de anormalidad. Tal sistema, si es efectivo,
nos permite analizar el variado universo de trastornos psicológicos en categorías más
homogéneas, e idealmente que estos sean clínicamente más significativos.

De la impresión incipiente inicial del personal que aborda el paciente de que su comportamiento es
aberrante hacia una conceptualización posterior y mejor elaborada del caso, el diagnóstico juega un
papel integral en el proceso clínico. De hecho, la razón esencial para iniciar la evaluación y el
tratamiento a menudo es la sensación del observador de que "algo no está del todo bien" acerca de
la persona.

Meehl (1973) comentó que la tarea principal del profesional de salud mental es responder a la
pregunta: "¿Qué tiene esta persona, o qué le sucedió, que lo hace diferente de aquellos que no han
desarrollado una psicopatología clínica? "(p.248). Ahí radica la base para el diagnóstico psiquiátrico.
Problemas terminológicos generales
Antes de continuar es necesario aclara un poco la terminología. Es crucial desde el principio
distinguir dos términos frecuentemente confusos: clasificación y diagnóstico.

Un sistema de clasificación es una taxonomía general de las enfermedades mentales, mientras que
el diagnóstico es el acto de ubicar un individuo en una categoría de conocimiento, basado en una
constelación de signos (indicadores observables, como el llanto en un paciente deprimido),
síntomas (indicadores subjetivos, como sentimientos de culpa en una depresión paciente), o ambos,
en una categoría dentro de esa taxonomía. La clasificación es un requisito previo para el diagnóstico.

Otro aspecto clave en cuestiones terminológicas se refiere a las distinciones entre el síndrome,
trastorno y enfermedad, como observó Kazdin (1983), podemos diferenciar entre estos
tres conceptos basados en nuestros niveles de comprensión de su patología: los cambios fisiológicos
subyacentes que pueden acompañar a la condición y la etiología, es decir, la causalidad
(Gough, 1971; Lilienfeld, Waldman, e Israel, 1994).

En el escalón más bajo de la jerarquía de la comprensión hay síndromes, que son

típicamente constelaciones de signos y síntomas que ocurren conjuntamente en individuos
(síndrome significa "correr juntos" en griego). En los síndromes, ni la patología ni la etiología están
bien entendidos, ni se establece la relación causal del síndrome con otras condiciones.

El trastorno de personalidad antisocial es un ejemplo relativamente claro de un síndrome porque

es los signos (por ejemplo, el uso de un alias) y los síntomas (p. ej., falta de remordimiento) tienden
a covariar a través de individuos. Sin embargo, su patología y etiología son en gran parte
desconocidas, y su la relación causal con otras condiciones es poco conocida (Lykken, 1995).
Por el contrario, algunos autores (por ejemplo, Lilienfeld, 2013, pero ver Lynam y Miller, 2012)
argumentan la personalidad psicopática (psicopatía) puede no ser un síndrome clásico. Estos
investigadores sostienen que la psicopatía es en cambio una configuración de varios constructos en
gran medida independientes, tales como audacia, frialdad y desinhibición, que se unen de forma
maligna en las relaciones interpersonales (Patrick, Fowles, & Krueger, 2009; ver también Vitale &
Newman).

En otros casos, los síndromes también pueden constituir agrupaciones de signos y síntomas que
exhiben una covariación mínima entre individuos, eso apunta a una etiología subyacente
(Lilienfeld et al., 1994). Por ejemplo, el síndrome de Gerstmann en neurología (Benton, 1992) está
marcado por cuatro características principales:
- Agrafia (incapacidad para escribir)
- Acalculia (incapacidad para realizar cálculos mentales)
- Agnosia del dedo (incapacidad para diferenciar entre los dedos en la mano)
- Desorientación izquierda-derecha.
- Aunque estos indicadores están correlacionados de manera insignificante en la población
general, co-ocurren de manera confiable cuando hay daño del lóbulo parietal.

En el segundo escalón de la jerarquía de la comprensión hay trastornos, que son síndromes que no
pueden ser fácilmente explicados por otras condiciones. Por ejemplo los contemplados en el
sistema de diagnóstico actual. Def: Alteración en el funcionamiento de un organismo o de una parte
de él o en el equilibrio psíquico o mental de una persona. En general, se caracterizan por una
combinación de alteraciones del pensamiento, la percepción, las emociones, la conducta y las
relaciones con los demás. DSM 5: Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una
alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el
comportamiento de un individuo, que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos
o del desarrollo que subyacen en su función mental. Habitualmente los trastornos mentales van
asociados a un estrés significativo o una discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades
importantes.

Por ejemplo, en el sistema de diagnóstico actual, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) solo se

puede diagnosticar si sus síntomas (p. ej., temores recurrentes de contaminación) y signos (p. ej.,
recurrencia en el lavado de manos) no puede explicarse por una fobia específica (por ejemplo,
miedo irracional a la suciedad). Una vez descartamos otras posibles causas de síntomas de TOC,
como fobia específica, anorexia nerviosa y tricotilomanía (extracción compulsiva del cabello)
podemos estar razonablemente seguros que un individuo que exhibe obsesiones marcadas,
compulsiones, o ambos, sufre de un trastorno bien definido (APA, 2000, p.463).

En el tercer y más alto peldaño de la jerarquía de entendimiento hay enfermedades, que son
trastornos en los que la patología y la etiología se comprenden razonablemente bien (Kazdin, 1983;
McHugh y Slavney, 1998). La anemia falciforme es una enfermedad prototípica porque su patología
(eritrocitos en forma de media luna que contienen hemoglobina S) y etiología (dos alelos
autosómicos recesivos) han sido identificados de manera concluyente (Sutton, 1980). Para otras
afecciones que se acercan al constructo de enfermedades, como La enfermedad de Alzheimer, la
patología primaria (placas seniles, ovillos neurofibrilares, y degeneración granulovacuolar) se ha
identificado, mientras que su etiología está evolucionando, pero su conocimiento es aun incompleto
(Selkoe, 1992).

Con la posible excepción de la enfermedad de Alzheimer y un puñado de otras enfermedades y

condiciones orgánicas, los diagnósticos en nuestro sistema actual de clasificación psiquiátrica son
casi exclusivamente síndromes o, en casos raros, trastornos (Kendell y Jablensky, 2003). Este hecho
es un recordatorio aleccionador de que la patología en la mayoría de los casos de psicopatología es
en gran parte desconocida y su etiología es poco conocida. Por lo tanto, aunque en este capítulo
nos referimos a las principales entidades dentro del sistema de clasificación psiquiátrica como
"trastornos" mentales, se debe tener en cuenta que pocos son trastornos en el sentido estricto del
término.

FUNCIONES DEL DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO

El diagnóstico cumple tres funciones principales para profesionales e investigadores por igual.

DIAGNÓSTICO COMO COMUNICACIÓN

El diagnóstico proporciona un vehículo conveniente para la comunicación sobre la condición de
salud de un individuo. Permite a los profesionales estar razonablemente seguros de que cuando
usan un diagnóstico (como el trastorno distímico) para describir a un paciente, otros profesionales
lo reconocerán como refiriéndose a una misma condición. Por otra parte, un diagnóstico (como
trastorno personalidad límite) contiene información relevante, como por ejemplo que pueden
existir esfuerzos frenéticos para evitar el abandono y sentimientos crónicos de vacío. Es una forma
abreviada que ayuda a otros profesionales a mejorar la comprensión de un caso. Blashfield y
Burgess (2007) describieron este papel como " recuperación de información". Así como los
botánicos usan el nombre de una especie para resumir las características distintivas de una planta
específica, los psicólogos y los psiquiatras usan un diagnóstico para resumir características
distintivas de un trastorno mental específico (Blashfield y Burgess, 2007). Los diagnósticos son una
manera sucinta de transmitir información importante sobre un paciente a otros médicos,
investigadores, miembros de la familia, organizaciones de administración de la atención entre
otros.

ESTABLECER VÍNCULOS CON OTROS DIAGNÓSTICOS

Los diagnósticos psiquiátricos están organizados dentro de la estructura nosológica general con
otros diagnósticos. La nosología es la rama de la ciencia que se ocupa de la clasificación
sistemática de enfermedades. Dentro de este sistema, la mayoría de las categorías de diagnóstico
se organizan en relación con otras; cuanto más cerca están en la red dos condiciones, están más
estrechamente relacionadas como trastornos. Por ejemplo, trastorno de ansiedad social (fobia
social) y fobia específica se clasifican como trastornos de ansiedad en el Diagnóstico y Estadística
Manual de Trastornos Mentales (DSM-5; APA, 2013), y presumiblemente están mas cercanamente
vinculados etiológicamente que por ejemplo el trastorno de ansiedad social y el trastorno de
personalidad narcisista, el último de los cuales se clasifica como un trastorno de la personalidad en
el DSM-5. Por lo tanto, los diagnósticos ayudan a localizar los problemas que presenta el paciente
dentro del contexto de categorías de diagnóstico más o menos relacionadas.

SUMINISTRO DE INFORMACIÓN ADICIONAL

Quizás lo más importante es que un diagnóstico nos ayuda a aprender cosas nuevas; nos brinda
información adicional que no teníamos previamente. Entre otras cosas, un diagnóstico nos
permite generar predicciones con respecto a la trayectoria del caso. Como señalaron Goodwin y
Guze (1996), quizás hiperbólicamente, "el diagnóstico es pronóstico" (Kendler, 1980). La etiqueta
de diagnóstico del trastorno bipolar I describe una constelación distintiva de indicadores (por
ejemplo, uno o más episodios maníacos o mixtos) que discrimina el curso, la tasa de recuperación
y la respuesta al tratamiento de condiciones relacionadas como depresión mayor y trastorno
bipolar II, el último de los cuales está marcado por uno o más episodios de hipomanía y depresión
incapacitantes. Un diagnóstico válido hace mucho más que predecir el pronóstico. Robins en el
artículo emblemático de Guze (1970) delineó los criterios formales para determinar si un
diagnóstico es válido. La validez se refiere a la medida en que un diagnóstico mide qué
pretende medir. Un diagnóstico válido es fiel a su nombre ya que se correlaciona en la dirección
esperada con criterios externos.
Específicamente, Robins y Guze describieron cuatro requisitos para la validez de los diagnósticos
psiquiátricos.
Según ellos, un diagnóstico válido ofrece información sobre:
1. Descripción clínica, que incluye sintomatología, datos demográficos, precipitantes y
diferencias con desórdenes aparentemente relacionados. Esta última tarea de distinguir
un diagnóstico de diagnósticos similares se llama diagnóstico diferencial.
2. Marcadores medibles, incluidos datos de psicología, biología y pruebas de laboratorio.
3. Historia natural, incluido el curso y el resultado.
4. Estudios familiares, especialmente estudios que examinan la prevalencia de un trastorno en el
primer grado familiares de probandos, es decir, personas identificadas con el diagnóstico en
cuestión.

Como una condición adicional deseable, algunos autores han sugerido que un diagnóstico válido
debería poder predecir la respuesta del individuo al tratamiento (Waldman, Lilienfeld, &
Lahey, 1995). Sin embargo, este criterio probablemente no sea obligatorio dado que kkdskwsssel
tratamiento de un trastorno no siempre tiene que ver con su etiología. Por ejemplo,
aunque tanto la esquizofrenia como las náuseas inducidas por la intoxicación alimentaria
generalmente responden a agentes psicofarmacológicos que bloquean dopamina, estas dos
condiciones surgen de mecanismos causales completamente distintos.
Algunos autores (p. Ross y Pam, 1996) han invocado la frase ex juvantibus razonamiento
(razonamiento al revés de lo que funciona) para describir el error de inferir la etiología de un
trastorno por la respuesta al tratamiento. Según esto los dolores de cabeza, como ejemplo, serian
son causados por una deficiencia de aspirina en el torrente sanguíneo.
Existe una evidencia razonablemente sólida de que muchos trastornos mentales cumplen con los
criterios de validez de Robins de Guze (1970). Cuando se cumplen estos criterios, el diagnóstico
ofrece información adicional sobre el paciente, información que no estaba disponible antes de este
el diagnóstico fuera hecho.

Por ejemplo, si diagnosticamos correctamente a un paciente con esquizofrenia, hemos aprendido

que este paciente:
Que es probable que presente síntomas psicóticos que no sean solo consecuencia de una
alteración del humor
Tiene una probabilidad más alta de lo esperado de exhibir anormalidades en varias medidas de
laboratorios, incluidos los índices de atención sostenida, movimientos oculares sacádicos y ,
y detección de movimiento (Kim, Park y Blake, 2011).
Tiene una probabilidad más alta que el promedio de tener parientes biológicos cercanos con
esquizofrenia y trastornos del espectro de la esquizofrenia, como esquizotipia y trastorno de
personalidad paranoide.
Es probable que muestre un curso crónico con pocos o ningún período de normalidad completa
Sin embargo con aproximadamente un 30% de posibilidades de mejoría general.
Es probable que responda positi amente a los medicamentos que bloquean la acción de la
dopamina, con mayor eficacia sobre los síntomas positivos (por ejemplo, delirios, alucinaciones)
del trastorno (Subotnick et al., 2011).

Andreasen (1995) amplió el marco de Robins y Guze (1970) al incorporar indicadores de genética
molecular, neuroquímica y funcional y estructural e imágenes cerebrales como indicadores de
validación adicionales para diagnósticos psiquiátricos (Kendell & Jablensky, 2003). Su amigable
enmienda a los criterios de Robins y Guze nos permite utilizar indicadores endofenotipicos para
ayudar en la validación de un diagnóstico. Los endofenotipos son típicamente biomarcadores o
marcadores de laboratorio, es decir, "componentes medibles invisibles" a simple vista a lo largo de
la ruta entre el genotipo y la enfermedad (Gottesman & Gould, 2003, p. 636; Waldman, 2005). Estos
a menudo se contrastan con exofenotipos, que son los signos y síntomas tradicionales de un
trastorno.

También podemos ver el proceso de validación de diagnósticos psiquiátricos dentro de la estructura

general marco de validez de constructo (Cronbach y Meehl, 1955; Loevinger, 1957;
Messick, 1995; Borsboom, Cramer, Kievit, Zand Scholten, y Franic, 2009. Esta se refiere a la medida
en que una idea comprende un atributo hipotético de los individuos. Como señaló Morey (1991),
los sistemas de clasificación psiquiátricos son colecciones de construcciones hipotéticas; por lo
tanto, el proceso de validación de los diagnósticos psiquiátricos también son un proceso de
validación de constructos. Se pueden conceptualizar la mayoría o incluso todos los diagnósticos
psiquiátricos como conceptos abiertos (Meehl, 1977, 1990). Los conceptos abiertos están marcados
por
(a) Límites difusos,
(b) Una lista de indicadores (signos) y síntomas) que son extensibles indefinidamente,
(c) Una naturaleza interna poco clara.

Recordar que los diagnósticos psiquiátricos son conceptos abiertos nos ayuda a evitar los peligros
del establecimiento prematuro de entidades de diagnóstico (Faust & Miner, 1986). Por ejemplo,
los criterios diagnósticos actuales para la esquizofrenia no son isomórficos con el constructo latente
de esquizofrenia; son indicadores falibles, aunque algo válidos, de este constructo. Las últimas
décadas han sido testigos ocasionalmente de una tendencia preocupante para determinar nuevas
categorías diagnosticas dentro del sistema de clasificación actual. Con relación a algunas de estas
los autores los consideran como esencialmente platónicas y fijas en lugar de aproximaciones sutiles
al verdadero estado de la naturaleza (Ghaemi, 2003; Michels, 1984). Este error se manifiesta, por
ejemplo, cuando los revisores de revistas o subvenciones critican a los investigadores por examinar
alternativas operacionales de los trastornos mentales que se apartan de aquellos en el diagnóstico
actual. También se manifiesta por el error común de referirse a medidas de condiciones psiquiátricas
como "estándares de oro" (ver Skeem & Cooke, 2010, para una discusión de esta tendencia por
ejemplo en el campo de la psicopatía, esta frase es errónea en vista del hecho de que todos los
indicadores de psicopatología son actualmente falibles y provisionales.

En un artículo clásico, Cronbach y Meehl (1955) adoptaron de los filósofos neopositivistas de la

ciencia el término red nomológica para designar el sistema de relaciones conjeturadas que logran
sostenerse entre entidades teóricas (estados, estructuras, eventos, disposiciones) e indicadores
observables. Seleccionaron la metáfora de la red para enfatizar la estructura de tales sistemas en la
cual los nodos de la red, que representan las entidades teóricas postuladas, están conectadas por
los hilos de la red, que representan las relaciones hipotéticamente sostenidas entre las entidades
(Garber & Strassberg, 1991).

Para Cronbach y Meehl (1955), la validación de constructos es progresiva y un proceso sin límite
para probar los enlaces entre cadenas hipotéticas de la red nomológica, especialmente aquellos que
conectan construcciones latentes, que incluyen diagnósticos psiquiátricos (p. esquizofrenia y
depresión mayor), para encontrar indicadores que confirmen los criterios (por ejemplo, pruebas de
laboratorio e historia familiar) establecidos por Robins y Guze (1970). Entre más se corroboran tales
enlaces e indicadores, más seguro puede ser que nuestra concepción del diagnóstico en cuestión
sea precisa. Desde esta perspectiva, el enfoque de validación de diagnóstico descrito por Robins y
Guze es simplemente un proceso específico de validación de constructo. Una limitación del enfoque
de Robins y Guze (1970) para construir validación es su énfasis exclusivo en la validación externa, es
decir, el proceso de determinación las asociaciones de la construcción con correlatos que se
encuentran fuera de la construcción misma.

Como Skinner (1981, 1986, también Loevinger, 1957) observaron, la validación interna, la
determinación de la estructura interna de la constructo, también es un componente clave de la su
validación. La validez interna puede ayudar a los investigadores a probar hipótesis con respecto a la
homogeneidad de un constructo (frente a la heterogeneidad) y la estructura del factor (Waldman
et al., 1995). Por ejemplo, si los análisis sugieren que un diagnóstico contiene subtipos múltiples y
en gran parte independientes, la validez del diagnóstico sería cuestionada.

Alternativamente también existe la validez factorial (es decir, la medida en que la estructura
factorial de un diagnóstico concuerda con las predicciones de la teoría) esta también puede dar
información sobre la validez de un diagnóstico. Por ejemplo, Los análisis factoriales del trastorno
por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) generalmente respaldan el separación de la falta de
atención de la impulsividad y la hiperactividad, como lo implican los criterios DSM para este
trastorno (Martel, Von Eye y Nigg, 2010).

En resumen, los diagnósticos psiquiátricos válidos cumplen tres funciones principales:

1. Resumen de las características distintivas de un trastorno y, por lo tanto, permiten a los
profesionales comunicarse claramente.
2. Ubican cada diagnóstico bajo la estructura general con otros diagnósticos. Esto es, el marco
nosológico vincula un diagnóstico con diagnósticos más y menos relacionados.
3. Brindan a los profesionales e investigadores información adicional sobre un perfil clínico del
paciente diagnosticado: posibles hallazgos de laboratorio, historia natural, historia familiar y
posible respuesta al tratamiento; también pueden ofrecer información sobre indicadores
endofenotipicos.

CONCEPTOS ERRÓNEOS SOBRE EL DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO

Gran parte del público en general tiene una plétora de conceptos erróneos con respecto al
diagnóstico psiquiátrico; examinamos cinco de esos conceptos erróneos. Hacerlo también nos
permitirá introducir una serie de principios claves del diagnóstico psiquiátrico como
descubriremos, refutando cada idea errónea con respecto a la psiquiatría.

Error de concepto N ° 1: LA ENFERMEDAD MENTAL ES UN MITO

La persona más cercanamente asociada con esta postura es el psiquiatra fallecido Thomas
Szasz (1960), quien argumentó por más de 40 años que el término enfermedad mental es falso
Para Szasz, los individuos (que para psiquiatras y psicólogos) padecen enfermedades mentales en
realidad sufren problemas de vida (es decir, dificultades en ajustar sus comportamientos a las
demandas de la sociedad). Por otra parte, Szasz afirmó que los profesionales de la salud mental a
menudo aplican la etiqueta de enfermedad mental a los inconformistas que ponen en peligro el
status quo (Sarbin, 1969; Szasz, 1960). Esta etiqueta diagnóstica sirve como una justificación para
obligar a los miembros de la sociedad inadaptados, descontentos e inconformistas a cumplir con las
normas sociales vigentes.

Específicamente, Szasz sostuvo que los trastornos médicos pueden ser claramente reconocidos por
una lesión en la estructura anatómica del cuerpo, pero que el concepto de enfermedad no puede
ser exportado al reino de lo mental, porque no existe tal lesión para indicar la desviación de la
normalidad. Según él, solo el cuerpo puede enfermarse, por lo que las personas con enfermedades
mentales no padecen una enfermedad similar a un trastorno médico.

Es innegable que los diagnósticos psiquiátricos a veces se aplican erróneamente. Sin embargo, esto
debe ser lógicamente separado de la cuestión de si el concepto de enfermedad mental en sí existe
(Wakefield, 1992). Deberíamos recordar la lógica del principio abusus non tollit usum (abuso no
quita el uso): histórico y que por tanto los malos usos sociológicos de un concepto no niegan su
validez.

Wakefield (1992) y otros (por ejemplo, Kendell, 1975) han observado que los argumentos de
Szaszian son problemáticos en varios frentes. Entre otros, asume que los trastornos médicos
tienen en cada caso lesiones discernibles en una estructura anatómica, y que todas las lesiones dan
lugar a trastornos médicos. Sin embargo, no se pueden encontrar lesiones identificables en ciertas
enfermedades médicas bien definidas, como por ejemplo la neuralgia del trigémino y el prurito
senil. Ademas ciertas lesiones identificables, como el albinismo, no se consideran trastornos
médicos (Kendell, 1975; Wakefield, 1992). La afirmación de Szasz de que las lesiones identificables
son esencialmente sinónimos de trastornos médicos es falsa; por lo tanto, su argumento corolario
de que los trastornos mentales no pueden existir porque no están invariablemente asociados con
lesiones identificables es similarmente falso.

Concepto equivocado # 2: EL DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO ES SIMPLEMENTE ENCACILLAR EN

COMPARTIMIENTOS A LAS PERSONAS.
Según esta crítica, cuando diagnosticamos a las personas con un trastorno mental, las privamos
de su singularidad: esto implica que todas las personas dentro de la misma categoría de
diagnóstico son iguales en todos los aspectos importantes.
Por el contrario, un diagnóstico psiquiátrico no hace nada por el estilo; solo implica que todas las
personas con un diagnóstico son iguales en al menos de una manera importante. Los psicólogos y
los psiquiatras son conscientes de que incluso dentro de una categoría de diagnóstico dada, como
esquizofrenia o trastorno bipolar I, las personas difieren drásticamente en muchos aspectos como
cultura, antecedentes, rasgos de personalidad, intereses y habilidades cognitivas (APA, 2013).

Concepto equivocado # 3: LOS DIAGNÓSTICOS PSIQUIÁTRICOS NO SON FIABLES

La fiabilidad se refiere a la consistencia de un diagnóstico. Como muchos libros de texto en
psicometría nos recuerdan, la confiabilidad es un requisito previo para la validez pero no al revés.
Igual que una báscula de baño no puede medir el peso de manera válida si arroja estimaciones de
peso dramáticamente diferentes para la misma persona durante breves períodos de tiempo, un
diagnóstico no puede medir válidamente un trastorno mental si arroja puntuaciones
dramáticamente diferentes en las medidas de la psicopatología a través de los tiempos diferentes,
situaciones diferentes y calificadores diferentes.
Debido a que la validez no es un requisito previo para la confiabilidad, puede existir una
confiabilidad extremadamente alta sin validez. Un investigador que basa los diagnósticos de
esquizofrenia en la altura de los pacientes terminaría con diagnósticos extremadamente confiables
pero totalmente inválidos de esquizofrenia.

Hay tres subtipos principales de fiabilidad. Al contrario de la concepción popular,

estos subtipos son frecuentemente discrepantes entre sí, por lo que los altos niveles de confiabilidad
para una métrica no implica necesariamente altos niveles para las demás.

La confiabilidad test-retest se refiere a la estabilidad de un diagnóstico después de un breve

intervalo de tiempo, típicamente alrededor de un mes. En otras palabras, después de un breve lapso
de tiempo, los pacientes reciben el mismo diagnóstico. Los cambios marcados que siguen a largos
lapsos de tiempo, como varios años, pueden reflejar cambios genuinos en el estado del paciente en
lugar del error de medición asociado con la falta de fiabilidad test-retest.
En general, evaluamos la fiabilidad test-retest utilizando un coeficiente de correlación de Pearson
o, más rigurosamente, un coeficiente de correlación intraclase. Las correlaciones intraclase tienden
proporcionar las estimaciones más estrictas de la confiabilidad test-retest porque, en contraste con
las correlaciones de Pearson, están influenciadas no solo por el orden jerárquico y las diferencias
entre los puntajes de las personas, sino por su magnitud absoluta.
Nuestra evaluación de la fiabilidad test-retest de un diagnóstico depende de nuestra
conceptualización del trastorno. Debemos anticipar una alta fiabilidad test-retest solo para
diagnósticos que son característicos, como los trastornos de la personalidad, o que tienden a ser
crónicos (de larga duración), como la esquizofrenia. Por el contrario, no deberíamos anticipar
necesariamente altos niveles de fiabilidad test-retest para diagnósticos que tienden a ser episódicos
(intermitentes), como depresión.

La consistencia interna se refiere a la medida en que los signos y síntomas que comprenden
el diagnóstico se mantienen unidos, es decir, se correlacionan mucho entre sí. Generalmente
evaluamos consistencia interna utilizando métricas como el coeficiente alfa (Cronbach, 1951) o la
media correlación interna. El alfa de Cronbach puede sobreestimar la homogeneidad de un
diagnóstico, si este diagnóstico contiene numerosos signos y síntomas, porque esta medida
estadística se ve afectado por la duración de la prueba (Schmidt, Le, & Ilies, 2003). Deberíamos
anticipar altos niveles de consistencia interna para la mayoría de las condiciones en el sistema de
clasificación actual dado que la mayoría son síndromes, que suelen ser constelaciones de signos y
síntomas que covarian a través de las personas.

La confiabilidad entre evaluadores es el grado en que dos o más observadores, como diferentes
psicólogos o psiquiatras, concuerdan con el diagnóstico de un conjunto de individuos. Alta
confiabilidad interevaluador es un requisito previo para todos los diagnósticos psiquiátricos, ya que
diferentes observadores deben acordar la presencia o ausencia de una condición antes de que se
haga una investigación válida sobre esa condición.

Muchos de los primeros estudios de diagnóstico psiquiátrico operacionalizaron la confiabilidad

interevaluador en términos de porcentaje de acuerdo, es decir, la proporción de casos en los que
dos o más de los evaluadores concuerdan en la presencia o ausencia de un diagnóstico dado. Sin
embargo, medidas del porcentaje de acuerdo tiende a sobreestimar la confiabilidad entre
evaluadores. He aquí por qué: Imagina dos psiquiatras que trabajan en un entorno (por ejemplo,
una clínica de fobia ambulatoria) en la cual la base la tasa (prevalencia) del diagnóstico de fobia
específica es del 95%. El hallazgo de que están de acuerdo entre sí en el diagnóstico de fobia
específica es del 95% del tiempo, difícilmente sería importante y podría atribuirse fácilmente al
azar. Como consecuencia, la mayoría de los investigadores hoy prefieren operacionalizar la
fiabilidad entre los intermediarios en términos del coeficiente kappa, que evalúa el grado en que los
evaluadores acuerdan un diagnóstico después de corregir el azar. Sin embargo, el coeficiente kappa
a menudo proporciona una estimación conservadora de la confiabilidad entre evaluadores, la
corrección del azar a veces penaliza a los evaluadores por su experiencia independiente (Meyer,
1997).

Muchos foráneos e incluso políticos, creen que los diagnósticos psiquiátricos poseen bajos niveles
de confiabilidad, especialmente confiabilidad entre evaluadores. Esta percepción ha sido
probablemente alimentada por la cobertura mediatica de los testigos expertos en debate durante
juicios penales en los cuales un experto diagnostica a un acusado como esquizofrénico, por ejemplo,
y otro lo diagnostica como normal. Después del juicio ampliamente publicitado de 1982 de John
Hinckley, quien fue absuelto en base a la locura por su intento de asesinato del entonces presidente
Ronald Reagan, el comentarista político George Will sostuvo en la televisión nacional que el
diagnóstico psiquiátrico es muy poco confiable (Lilienfeld, 1995).

Sin embargo, hay una explicación directa para tal situación: dada la competencia legal, tanto la
acusación como la defensa generalmente se desviven por encontrar testigos expertos que
respalden su punto de vista. Esto es intrínsecamente antagónico de forma que prácticamente
garantiza que las fiabilidades interevaluadores de expertos en delincuencia serán modestos en el
mejor de los casos.

Ciertamente, la fiabilidad entre los evaluadores de los diagnósticos psiquiátricos dista mucho de ser
perfecta. Sin embargo, para la mayoría de los principales trastornos mentales, como la
esquizofrenia, los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de ansiedad, y el trastorno por
consumo de alcohol (alcoholismo), las confiabilidades entre los evaluadores son típicamente tan
altas como: Correlaciones intraclase entre evaluadores de 0.8 o más, de un máximo de 1.0-como
aquellas establecidas para la mayoría de los trastornos médicos bien establecidos (Lobbestael,
Leurgans, y Arntz, 2011; Matarazzo, 1983). Aún así, la imagen no es del todo clara. Para muchos
trastornos de personalidad en particular, las fiabilidades entre evaluadores tienden a ser
considerablemente más bajas que para otras condiciones (Maffei et al., 1997; Zimmerman, 1994),
probablemente porque la mayoría de estos trastornos comprenden construcciones altamente
inferenciales (por ejemplo, falta de empatía) que los evaluadores encuentran difícil
evaluar durante el transcurso de entrevistas breves.

Error conceptual N ° 4: LOS DIAGNÓSTICOS PSIQUIÁTRICOS NO SON VÁLIDOS

Desde el punto de vista de Szasz (1960) y otros críticos del diagnóstico psiquiátrico (Eysenck,
Wakefield, y Friedman, 1983), los diagnósticos psiquiátricos son en gran parte inútiles porque no
nos proporcione nueva información. Según ellos, los diagnósticos son meramente descriptivos,
etiquetas para comportamientos que no nos gustan. Millon (1975) propuso una útil distinción entre
etiquetas y diagnósticos psiquiátricos; una etiqueta simplemente describe comportamientos,
mientras que un diagnóstico ayuda a explicarlos.

Cuando se trata de una serie de etiquetas informales de psicología popular, como la adicción sexual,
Síndrome de Peter Pan, codependencia, trastorno de compra, adicción a Internet y
trastorno de ira, Szasz y sus colegas críticos probablemente tengan razón. La mayoría de estas
etiquetas simplemente describen colecciones de comportamiento socialmente problemáticos y no
nos proporcionan nueva información (McCann, Shindler, & Hammond, 2003). Lo mismo podría
decirse de algunos trastornos de personalidad en el sistema de clasificación actual. Por ejemplo,
el diagnóstico de trastorno de personalidad dependiente, que se ha conservado en el DSM-5
(APA, 2013), podría decirse que hace poco más que describir las formas en que las personas son
patológicamente dependiente de los demás, con criterios como confiar excesivamente en los demás
para obtener la propia tranquilidad y esperando que otros tomen por ellos decisiones de la vida
diaria.

Sin embargo, como ya hemos visto, muchos diagnósticos psiquiátricos, como la esquizofrenia,
el trastorno bipolar I y el trastorno de pánico producen información adicional (Robins y Guze, 1970;
Waldman et al., 1995) y, por lo tanto, poseen niveles adecuados de validez. Sin embargo,
como la validación de constructos, como todas las formas de probar teorías en la ciencia, es un
proceso interminable, es probable que la validez de estos diagnósticos mejore con el tiempo con
revisiones al presente sistema de clasificación.

Error conceptual # 5: LOS DIAGNÓSTICOS PSIQUIÁTRICOS SIRVEN PARA ESTIGMATIZAR A LAS

PERSONAS, Y A MENUDO TIENEN COMO RESULTADO PROFECÍAS DE AUTORREALIZADAS
De acuerdo con los defensores de la teoría del etiquetado, incluidos Szasz (1960), Sarbin (1969), y
Scheff (1975), los diagnósticos psiquiátricos producen efectos adversos en los individuos
etiquetados. Ellos argumentan que las etiquetas de diagnóstico no solo estigmatizan a los pacientes,
sino que también se vuelven frecuentes las profecías autocumplidas. La mayoría de los
observadores interpretan de forma ambigua y relativamente superficial que algunos
comportamientos (por ejemplo, arrebatos ocasionales de ira) son el reflejo de un trastorno mental
grave.
Un estudio de 1973 y ampliamente citado (más de 2.300) de Rosenhan parece ofrecer un apoyo
impresionante para la teoría del etiquetado. Rosenhan, con otros siete individuos normales, se
presentaron como pseudopacientes (pacientes falsos) en 12 hospitales psiquiátricos EE. UU.
(algunos de los pseudopacientes presentados en más de un hospital).
le dijeron al psiquiatra de admisiones solo que oían una voz que decía:
"Vacío", "vacío" y "sordo". Todos fueron admitidos de inmediato en el hospital y permanecieron
durante un promedio de 3 semanas, a pesar de no mostrar más síntomas o signos de
psicopatología. En 11 de 12 casos, fueron dados de alta con diagnósticos de esquizofrenia
en remisión (el 12 ° pseudopaciente fue dado de alta con un diagnóstico de depresión maníaca
en remisión).
Rosenhan (1973) observó que el personal del hospital interpretaba con frecuencia a los en estos
falsos pacientes los comportamientos inocuos, como tomar notas, como indicativo de anormalidad.
Igualmente el personal también interpretó detalles completamente comunes de los historiales de
vida de los falsos pacientes, tales como conflictos emocionales con los padres durante la
adolescencia, como relacionados con su enfermedad presente. Estos sorprendentes resultados
llevaron a Rosenhan a concluir que las etiquetas psiquiátricas cambian las percepciones sobre el
comportamiento que hacen los observadores, hasta el punto de que ya no pueden
distinguir la enfermedad mental de la normalidad. Incluso hoy en día, algunos escritores interpretan
los hallazgos de Rosenhan como una afirmación clara de la teoría del etiquetado (por ejemplo,
Slater, 2004; ver Spitzer, Lilienfeld y Miller, 2005, para una crítica de Slater, 2004). Sin embargo, la
evidencia de la teoría del etiquetado es menos impresionante de lo que parece. Como
Spitzer (1975) observó, el hecho de que los 12 falsos pacientes de Rosenhan fueron dados de alta
con diagnósticos en remisión lo que significa que no mostraban indicios de enfermedad)
demuestra que los psiquiatras que los trataron fueron en todos los casos capaces de distinguir la
enfermedad mental de la normalidad Spitzer fue más allá, demostrando en una encuesta de
hospitales psiquiátricos que los diagnósticos de remisión de pacientes previamente psicóticos son
extremadamente infrecuentes, mostrando que los psiquiatras en el estudio de Rosenhan hicieron
con éxito una tarea extremadamente rara, llegando a un consenso.
Aunque los diagnósticos psiquiátricos incorrectos pueden generar estigma, al menos a corto plazo
(Harris, Milich, Corbitt, Hoover, y Brady, 1992; Milich, McAninich, y Harris, 1992),hay escasa
evidencia para respaldar la afirmación popular de que cuando se aplicó correctamente el
diagnostico psiquiátrico las personas fueron estigmatizadas por ello. La mayor parte de la
investigación sugiere que el estigma es una consecuencia no de las etiquetas de diagnóstico, sino
más bien de un comportamiento perturbado y algunas veces inquietante que precede al diagnóstico
(Link & Cullen, 1990; Ruscio, 2004). Por ejemplo, antes de 30 minutos o menos, los niños comienzan
a reaccionar negativamente frente a los niños con déficit de atención e hiperactividad trastorno
(TDAH) que se han unido a su grupo de pares (Milich et al., 1992; Pelham & Bender, 1982).
Contrariamente a los principios de la teoría del etiquetado, existe evidencia de que los diagnósticos
con precisión psiquiátrica a veces reducen el estigma, ya que proporcionan a los observadores al
menos una explicación parcial sobre comportamientos que de otro modo serían inexplicables
(Ruscio, 2004). Por ejemplo, los adultos tienden a evaluar a los niños con retraso mental de manera
más positiva cuando estos niños son diagnósticados que cuando no lo son (Seitz y Geske, 1976), y
los niños califican la conducta de niños con TDAH más positivamente cuando estos niños son dx con
TDAH que cuando no lo son (Cornez-Ruiz y Hendricks, 1993).

¿Qué es el trastorno mental?

Nuestra discusión hasta este punto presupone que los límites concepto de "trastorno", incluidos los
trastornos mentales, son claros o, al menos, razonablemente bien delineados. Para desarrollar un
sistema de clasificación de trastornos, uno debe ser primero capaz de determinar si una condición
dada es o no es un trastorno. Sin embargo, la respuesta a la pregunta de cómo definir mejor el
trastorno, incluido el trastorno mental, sigue siendo difícil de alcanzar(Gorenstein, 1992). Los
problemas con esto superan el interés académico, porque cada revisión del manual de diagnóstico
DSM ha estado marcada por disputas relacionadas con trastornos tales como TDAH, trastorno
disfórico premenstrual y más recientemente, trastorno por atracón compulsivo, síndrome de la
psicosis atenuada e hipersexualidad entre otros para incluirlos entre los trastornos aceptados
(Frances y Widiger, 2012; Wakefield, 1992). El hecho de que la homosexualidad fue eliminada del
sistema formal de clasificación psiquiátrica en 1974
por mayoría de votos de la membresía de la Asociación Americana de Psiquiatría (Bayer &
Spitzer, 1982) demuestra además que estos debates a menudo se resuelven más por consenso
grupal que por investigación científica.
Aquí se consideran varios intentos importantes para delinear los límites del trastorno.

Como descubriremos, cada enfoque tiene sus limitaciones pero cada uno captura algo
importante sobre el concepto de trastorno. Como también descubriremos, estos enfoques difieren
en la medida en que adoptan una visión esencialista en oposición a una nominalista de
trastorno (Ghaemi, 2003; Scadding, 1996). Defensores de una visión esencialista (Widiger &
Trull, 1985) creen que todos los trastornos comparten alguna esencia o propiedad subyacente,
mientras que defensores de una visión nominalista (Lilienfeld & Marino, 1995, 1999; Rosenhan &
Seligman, 1995) creen que el concepto de trastorno como orden superior es una construcción social
que agrupa una variedad de condiciones que en gran medida solo están relacionadas por
conveniencia con fines de carácter social o semántico.

MODELO ESTADÍSTICO
Los defensores de un modelo estadístico, como Cohen (1981), equiparan el trastorno con la rareza
estadístico. De acuerdo con este punto de vista, los trastornos son anormales porque son
infrecuentes en la población general. Esta definición concuerda con los hallazgos de que muchos
trastornos mentales son de hecho poco frecuentes; la esquizofrenia, por ejemplo, se encuentra en
aproximadamente el 1% de la población gran parte del mundo (APA, 2013).
(En nuestra discusión sobre la definición de trastorno, usamos el término trastorno, incluido el
trastorno mental, de forma genérica para referirnos a todas las condiciones médicas y psicológicas
y no se distingue el trastorno de enfermedad (Wakefield, 1992).
Sin embargo, un modelo puramente estadístico se queda corto al menos por tres motivos.
Primero, no ofrece una orientación sobre dónde dibujar puntos de corte entre la normalidad y la
anormalidad. En muchos casos, estos puntos de corte son científicamente arbitrarios. En segundo
lugar, no dice nada sobre la cuestión crucial de cuales son las dimensiones relevantes para definir
la anormalidad. Como consecuencia de esto un modelo estadístico clasifica incorrectamente los
puntajes altos en ciertas dimensiones adaptativas (como inteligencia, creatividad,
y altruismo) como intrínsecamente anormales. Además, no explica por qué puntajes altos
en ciertas dimensiones (por ejemplo, ansiedad) pero no en otras (por ejemplo, la longitud del
cabello) son pertinentes para la psicopatología. En tercer lugar, por definición, un modelo
estadístico supone que todos los las condiciones son normales (Wakefield, 1992). Sin embargo, el
resfriado común sigue siendo una enfermedad a pesar su prevalencia esencialmente 100% de vida
en la población y la Peste Negra (bubónica) todavía era una enfermedad a mediados de 1300 a
pesar de aniquilar aproximadamente un tercio de la población europea.

MODELO DEL SUFRIMIENTO SUBJETIVO

Los defensores de un modelo de sufrimiento subjetivo sostienen que la característica principal
distingue al trastorno de su ausencia es el dolor psicológico. Este modelo indudablemente
contiene un gran núcleo de verdad; muchas enfermedades mentales serias (como depresión
mayor, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de
identidad de género) son marcados por considerable dolor emocional, incluso angustia.
El modelo de sufrimiento subjetivo tampoco está a la altura para lograr a partir de este una
definición adecuada de trastorno mental, porque no logra distinguir las condiciones ego-distónicas
(aquellas que entran en conflicto con el propio concepto) de las condiciones ego-sintónicas
(aquellas que son consistentes con el propio concepto). Aunque la mayoría de los trastornos
mentales (como la depresión mayor y la ansiedad generalizada) son típicamente ego-distónicos,
otros (como el trastorno de personalidad antisocial y el trastorno bipolar I, al menos en su fase
maníaca) son en gran medida o completamente ego-sintónicos, porque las personas con estas
trastornos con frecuencia ven poco o nada de malo con su comportamiento. Además
experimentan poca o ninguna angustia en relación con su trastorno, y con frecuencia
buscar tratamiento solo cuando lo exige el aparato judicial u otras personas significativas, o
cuando su situación está siendo complicada por una condición secundaria que genera dificultades
interpersonales (por ejemplo, trastorno por consumo de alcohol). Además, aproximadamente la
mitad de los pacientes con esquizofrenia y otras trastornos psicóticos severos están afectadas con
anosognosia, lo que significa que desconocen el hecho de que están enfermos (Amador y Paul-
Odouard, 2000).

MODELO BIOLÓGICO EVOLUTIVO

Los defensores de un modelo biológico (Kendell, 1975) afirman que el trastorno se puede definir
en términos de una desventaja biológica o evolutiva para el organismo, como la reducción
vida útil o salud física (es decir, la capacidad de transmitir genes a las siguientes generaciones).
De hecho, algunos trastornos mentales están asociados con desventajas biológicas; por ejemplo,
la depresión mayor se asocia con un riesgo dramáticamente mayor de suicidio consumado
(Joiner, 2006), y entre el 5% y el 10% de los pacientes con anorexia nerviosa finalmente
mueren por complicaciones debidas a la inanición (Goodwin & Guze, 1996).
El modelo biológico, sin embargo, también es víctima de numerosos contraejemplos. Por
ejemplo, ser un soldado en el combate no es un trastorno a pesar del efecto adverso de su
conducta sobre la longevidad y la condición física. Por el contrario, algunos trastornos mentales
leves, como la fobia específica, probablemente no están asociados con la disminución de la
longevidad o la aptitud física, pero aún asi son trastornos mentales.

NECESIDAD DE TRATAMIENTO
Una definición parsimoniosa es simplemente que los trastornos son una clase heterogénea de
condiciones todas caracterizadas por una necesidad percibida de intervención médica por parte
de profesionales de la salud (incluida la salud mental) (Kraupl Taylor, 1971). Como otras
definiciones, esta definición capta una parte de la verdad importante: muchos o la mayoría de los
trastornos mentales, como la esquizofrenia, el trastorno bipolar I y el trastorno obsesivo-
compulsivo, son de hecho vistos por la sociedad como condiciones que requieren tratamiento. Sin
embargo, esta definición también es víctima para contraejemplos. Por ejemplo, el embarazo está
claramente asociado con una necesidad percibida de intervención médica, sin embargo, no se
considera un trastorno.

DISFUNCIÓN PERJUDICIAL
En un esfuerzo por remediar las deficiencias de los modelos de trastorno existentes, Wakefield
(1992) propuso una definición híbrida que incorpora características tanto esencialistas como
nominalistas.
Según Wakefield, todos los trastornos, incluidos todos los trastornos mentales, son disfunciones
perjudiciales: conductas socialmente devaluadas (dañinas) de sistemas seleccionados
evolutivamente (disfunciones). Por ejemplo, según Wakefield, el trastorno de pánico es un trastorno
mental porque
(a) Es negativamente valorado por la sociedad y, a menudo, por el individuo afectado
(b) Refleja la activación del sistema de lucha y huida en situaciones para las cuales fue no
seleccionado evolutivamente, es decir, aquellos en los que el peligro objetivo está ausente.

En otras palabras, los ataques de pánico son falsas alarmas (Barlow, 2001). La conceptualización de
Wakefield de que el trastorno tiene sus puntos fuertes; por ejemplo, reconoce (correctamente) que
la mayoría y quizás todos los trastornos son vistos negativamente por la gente. El concepto de
trastorno, incluido el mental, está claramente asociado con los valores sociales. Como Wakefield
(1992) notó, sin embargo, la devaluación social no es suficiente para distinguir trastorno y
normalidad. Por ejemplo, rudeza, pereza, descuido e incluso el racismo es visto negativamente por
la sociedad, pero no son trastornos (por una opinión disidente) con respecto al racismo, ver
Poussaint, 2002). Por lo tanto, Wakefield sostiene que algo más es necesario para distinguir el
trastorno de lo que no lo es, es decir, esto es la disfunción evolutiva.

También, el componente de la disfunción del análisis de Wakefield parece ser presa de

contraejemplos. En particular, muchos trastornos médicos parecen ser defensas adaptativas
contra diferentes amenazas. Por ejemplo, los síntomas de la gripe (gripe), como vómitos,
tos, estornudos y fiebre son todos esfuerzos adaptativos del organismo para expulsar a un agente
infeccioso en lugar de fallas en un sistema evolutivamente seleccionado (Lilienfeld & Marino,
1999; Neese y Williams, 1994). Tales contraejemplos parecen contradecir el soporte en la
disfunción. Del mismo modo, muchas condiciones psicológicas parecen ser reacciones adaptativas
a la amenaza percibida. Por ejemplo, a diferencia de otras formas de fobia específica, la fobia a la
sangre / inyección / lesión está marcada por un conjunto coordinado de reacciones del
parasimpático de forma dramática, especialmente con disminuciones rápidas en la frecuencia
cardíaca y la presión arterial, que fueron casi seguramente evolutivamente seleccionadas para
minimizar la pérdida de sangre (Barlow, 2001). Aunque estas respuestas pueden no ser
especialmente adaptativas a principios del siglo XXI, eran adaptativas antes de la aparición de
bandas, torniquetes y anticoagulantes (Lilienfeld & Marino, 1995).
ANÁLISIS DE ROSCHIAN
Un enfoque alternati o para definir trastorno es radicalmente diferente. De acuerdo a un
El análisis de Roschian, el intento de definir el trastorno explícitamente seguramente fracasará
porque el trastorno es intrínsecamente indefinible (Gorenstein, 1992). Aprovechando el trabajo de
cognitiva la psicóloga Eleanor Rosch (Rosch, 1973; Rosch y Mervis, 1975)
El análisis de Roschian sostiene que el concepto de trastorno mental carece de definición (es decir,
como concepto único, necesario y suficiente) posee características y fronteras intrínsecamente
difusas.
En este sentido, el trastorno mental es similar a muchos otros conceptos. Por ejemplo, el concepto
de silla carece de características estrictamente definitorias por ejemplo si tomamos esta
definición: un objeto hecho por el hombre con cuatro patas en el que alguien puede sentarse no
tiene éxito como concepto definitorio, porque uno puede sentarse en una mesa y muchas sillas no
tienen cuatro patas) , muestra límites poco claros. Además, el concepto de trastorno mental, como
muchos otros conceptos, no se organiza en torno a un prototipo con el que se comparte todas las
características de la categoría. Al igual que ciertas sillas (por ejemplo, una típica
silla de oficina) se parece a unas mas que a otras (por ejemplo, un puf), ciertos trastornos mentales
(por ejemplo, esquizofrenia, trastorno de pánico) son más parecidos que otros (p. ej., trastorno de
hipersexualidad, trastorno disfórico premenstrual). No es sorprendente que esté en los límites
confusos del trastorno donde las controversias sobre si una condición psicológica es realmente una
trastorno con mayor frecuencia surgen. De acuerdo con el análisis de Roschian, estas controversias
no solo son inevitables, sino que tampoco se pueden resolver con datos científicos.
Incluso si el análisis de Roschian es correcto (para críticas de este enfoque, vea Cooper, 2011;
Wakefield, 1999; y Widiger, 1997), no implicaría que los trastornos en sí mismos no son susceptibles
de investigación científica. Como observó Gorenstein (1992), el concepto de una droga es
intrínsecamente indefinible; no hay criterios científicos para decidir si la cafeína, la nicotina y
muchas otras sustancias ampliamente utilizadas pero adictivas son drogas. Sin embargo, este
problema no ha impedido que los psicofarmacólogos estudien propiedades de las drogas, modos de
acción o efectos de comportamiento. Tampoco la ausencia de una definición explícita de trastorno
mental excluye a los investigadores de psicopatología de continuar investigando sobre el
diagnóstico, la etiología, el tratamiento y la prevención de la esquizofrenia, depresión, trastorno de
pánico y otras afecciones.

Clasificación psiquiátrica del DSM-I hasta el presente

Antes de la década de 1950, el estado de la clasificación psiquiátrica en los Estados Unidos era en
gran parte desorganizado, ya que no existía un sistema estándar para operacionalizar los trastornos
de hecho, antes de la Primera Guerra Mundial, había escaso interés en desarrollar una clasificación
sistemática de los trastornos mentales (Grob, 1991), e incluso después de la Primera Guerra Mundial
tomó tres décadas establecer un sistema consensuado de clasificación. Como consecuencia, lo que
un diagnosticador quería decir con depresión ma or podría tener una correspondencia mínima a
lo que otro diagnosticador quiso decir con el mismo término.

DSM-I y DSM-II
Esta situación comenzó a cambiar gradualmente en 1918, cuando la Oficina del Censo de EE. UU.
publicó el Manual estadístico para el uso de las instituciones de locos, que dividió los trastornos
mentales (principalmente psicosis) en 22 grupos; este manual fue revisado 10 veces
hasta 1942 (Grob, 1991). No fue sino hasta 1952, sin embargo, que La asociación psiquiátrica
americana lanzó la primera edición de su Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos
mentales, abreviados como DSM-I (APA, 1952). Aunque DSM-I era un delgado libro de 132 páginas,
fue un hito. Por primera vez, se ofreció de una manera razonablemente clara, aunque breve, las
descripciones de los principales diagnósticos psiquiátricos, lo que facilita la fiabilidad interevaluador
entre médicos e investigadores. Aquí, por ejemplo, apareció la descripción de
Reacción depresi a tipo deprimido más tarde se con ertirá en depresión ma or en DSM-I:
Alli se clasificaban aquellos casos con depresión, e inhibición motriz; aunque en algunos casos con
mucha inquietud, aprensión. La perplejidad, el estupor o la agitación podían ser síntomas
prominentes, y se podían agregar al diagnóstico como manifestaciones importantes (APA, 1952,
p.25)
DSM-II apareció 16 años después (APA, 1968) y fue de enfoque similar y alcance a DSM-I, aunque
proporcionó un poco más de detalle con respecto a los signos y síntomas de muchos diagnósticos.
A pesar de sus fortalezas, DSM-I y DSM-II sufrieron varias debilidades notables, tres de los cuales se
discuten aquí:
1. Las confiabilidades entre los evaluadores de muchos de sus diagnósticos seguían siendo
problemáticas, probablemente porque estos manuales consistían en descripciones globales y a
menudo vagas de trastornos que requerían considerable juicio subjetivo por parte de los
diagnosticadores. Por ejemplo, volviendo a la descripción de la reacción depresiva maníaca,
tipo deprimido, DSM-I no dice nada sobre lo que califica como "depresión mayor" y
cuánto retraso motor e inhibición son necesarios para el diagnóstico.
2. DSM-I y DSM-II no eran teóricamente agnósticos. Fueron influenciados por conceptos
psicoanalíticos de los trastornos mentales y con frecuencia se hacen referencias a los mecanismos
de defensa y otros conceptos derivados de la teoría freudiana. Como consecuencia, los usuarios
cuya orientación no era psicoanalítica, como conductistas, conductistas cognitivos o psicólogos
existencialistas humanísticos, encontraron estos sistemas de clasificación difíciles de usar.
Curiosamente, en un esfuerzo reciente para revivir las concepciones psicoanalíticas dentro del
diagnóstico psiquiátrico surgió en forma de el Manual de diagnóstico psicodinámico (Alianza de
organizaciones psicoanalíticas, 2006), que conceptualiza los trastornos mentales en gran medida en
términos de conceptos psicodinámicos, tales como impulsos inconscientes y mecanismos de
defensa. Sin embargo, este manual parece haber ejercido poco impacto fuera de los círculos
psicoanalíticos.
El DSM-I y DSM-II también conceptualizaron los trastornos mentales en gran medida desde la
perspectiva del psiquiatra Adolph Meyer (1866-1950), que consideraba la mayoría de las formas de
psicopatología como reacciones aberrantes a eventos de la vida (Lief, 1948), de ahí el uso del
término reacción en el diagnóstico de la reacción depresiva maníaca, tipo deprimido y muchos
otros diagnósticos DSM-I y DSM-II. Sin embargo, esta suposición se basó más sobre conjeturas
teóricas plausibles que sobre la evidencia.
3. A pesar de su énfasis meyeriano, DSM-I y DSM-II se centraron casi exclusivamente en los
trastornos mentales de los pacientes per se, y en gran parte descuidaron considerar factores
contextuales, como condiciones médicas concurrentes, factores estresantes de la vida y
funcionamiento adaptativo, los cuales pueden desempeñar papeles clave en la etiología y el
mantenimiento de la psicopatología.

DSM-III Y MÁS ALLÁ

En gran parte en respuesta a estas críticas, la Asociación Americana de Psiquiatría, con el
psiquiatra Robert Spitzer a la cabeza, lanzó el DSM-III en 1980. Como la mayoría de los
historiadores de la clasificación y el diagnóstico psiquiátrico ahora reconocen, el DSM-III fue una
revisión importante del manual de diagnóstico; representó un cambio radical en el pensamiento y
el enfoque de todos y ha proporcionado la plantilla para todo lo que ha venido desde entonces
(Klerman, 1984; Mayes & Horwitz, 2005), incluida la revisión más reciente, DSM-5 (APA, 2013). Por
estas características era tanto un hito, como lo fue el DSM-I. Además tuvo un aumento de casi
cuatro veces en su extensión, 494 páginas, no solo aumentó dramáticamente la amplitud de los
trastornos mentales, de 163 a 224, sino que también presentó pautas mucho más detalladas que
sus predecesores para establecer diagnósticos. El enfoque operativo y filosófico del DSM-III a
menudo se denomina neo-Kraepeliniano (Compton & Guze, 1995) porque siguió los pasos del gran
psiquiatra alemán Emil Kraepelin (1856-1926), quien agrupó y diferenció los trastornos mentales
en base a sus signos, síntomas e historias naturales. En general, este enfoque neo-Kraepeliniano
ha sido llevado hasta el desarrollo de DSM-5 en forma de criterios de diagnóstico, algoritmos,
reglas de exclusión jerárquica, y un enfoque multiaxial
De acuerdo con su énfasis neo-kraepeliniano, el DSM-III instituyó varios cambios importantes
en clasificación psiquiátrica y diagnóstico. Ante todo, el DSM-III introdujo:
(a) criterios de diagnóstico estandarizados
(b) algoritmos, o reglas de decisión, para cada diagnóstico. Para grupos de trastornos importantes,
la fiabilidad y validez entre los evaluadores y los conjuntos de criterios DSM-III propuestos fueron
probados experimentalmente en ensayos clínicos sistemáticos. Más que simplemente describir cada
diagnóstico como lo habían hecho el DSM-I y el DSM-II, el DSM-III explícitamente delineó los signos
y síntomas que comprenden cada diagnóstico y el método por el cual estos signos y síntomas deben
combinarse para establecer cada diagnóstico. Estas características, vienen siendo fuertemente
influenciadas por los esfuerzos de pioneros del grupo de St. Louis en La Universidad de Washington
(incluyendo Robins, Guze, Winokur y otros gigantes de los descriptivos de la
psicopatología), quienes habían introducido criterios diagnósticos preliminares y algoritmos para
14 trastornos mentales importantes a principios de la década de 1970 (los "criterios de Feighner";
ver Feighner et al., 1972). Otro precursor importante del DSM-III fueron los criterios diagnósticos de
Investigación (RDC), que ampliaron los criterios de Feighner al agregar criterios para otros trastornos
(Spitzer, Endicott, y Robins, 1978).

Como un ejemplo del enfoque altamente estructurado del DSM-III para el diagnóstico, podemos
examinar sus criterios para un episodio depresivo mayor (MDE). Para cumplir con los criterios de
diagnóstico para MDE, El DSM-III requería que los pacientes (1) experimentaran un "estado de
ánimo disfórico o pérdida de interés o placer en todas o casi todas las actividades "(página 213; con
el estado de ánimo disfórico descrito en términos de siete síntomas, incluyendo depresión,
desesperanza e irritabilidad), y (2) experimenta al menos cuatro de otros ocho signos y síntomas,
como falta de apetito, insomnio, pérdida de energía, dificultad para pensar y concentrarse, casi
todos los días durante al menos un período de 2 semanas.
No se puede comparar la especificidad de estos criterios con la escasa y altamente impresionista
descripción en el DSM-I.
El DSM-III también delineó las reglas de exclusión jerárquica para muchos diagnósticos; tales reglas
pretendían evitar que los médicos e investigadores hicieran estos diagnósticos si otros podian dar
cuenta del cuadro clínico. Por ejemplo, el DSM-III prohibió a los médicos e investigadores hacer un
diagnóstico de episodio depresivo mayor si el episodio se sobreponía sobre una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, o un trastorno paranoide, o si aparecía debido a un trastorno mental
orgánico (por ejemplo, hipotiroidismo) o como complicación de una reacción prolongada de duelo.
En la exclusión jerárquica, las reglas les recuerdan a los diagnosticadores que "piensen en lo
orgánico": es decir, descartar las causas físicas de los trastornos mentales antes de diagnosticarlos
(Morrison, 1997).
El uso de algoritmos y reglas de exclusión jerárquicas del DSM-III, tiene detractores que hablan de
ellos como el enfoque del "menú chino" para el diagnóstico (elija tres de la columna A, dos de la
columna B, cuatro de la columna C). A pesar de estas críticas, hay evidencia de que este enfoque
disminuyó marcadamente la subjetividad de la toma de decisiones diagnósticas y aumentó la
confiabilidad entre evaluadores para muchos diagnósticos (Spitzer, Forman, y Nee, 1979). Sin
embargo, algunos autores argumentan que este aumento fue exagerado por los proponentes del
DSM-III (Kirk & Kutchins, 1992). La confiabilidad entre evaluadores de los diagnósticos DSM también
se ha mejorado con el desarrollo de entrevistas de diagnóstico estructuradas y semiestructuradas,
como la entrevista clínica estructurada del DSM (SCID; Primero, Spitzer, Gibbon y Williams, 2002),
que se realiza explícitamente en torno a los criterios del DSM. Estas entrevistas constan de
preguntas estandarizadas, que los entrevistadores deben leer textualmente, y hacer seguimiento a
pruebas con las cuales evaluar criterios diagnósticos específicos. Por ejemplo, el SCID contiene la
siguiente pregunta para evaluar los criterios de los ataques de pánico actuales ¿De repente se ha
sentido asustado o ansioso o de repente desarrolló una gran cantidad de síntomas físicos? " Si el
encuestado responde que sí, la SCID le indica al entrevistador que pregunte: "¿Estos ataques
aparecen completamente, en situaciones en las que no esperabas estar nervioso o incómodo?
"(First et al., 2002).

Finalmente, el DSM-III adoptó un enfoque multiaxial para el diagnóstico, que se descartó del DSM-
5 (APA, 2013). En el enfoque multiaxial, los pacientes se describen a lo largo de una serie
de ejes (es decir, dimensiones). Un enfoque multiaxial obliga a los médicos a adoptar un enfoque
holístico para el diagnóstico al considerar las variables generales, además de las de las individuales
para los trastornos mentales. En DSM-IV (y su revisión), los primeros dos ejes están restringidos a
trastornos mentales (con el Eje I que contiene trastornos mentales importantes, como la
esquizofrenia y depresión mayor y el eje II que contiene trastornos de la personalidad y retraso
mental), y los últimos tres ejes evalúan otras dimensiones (por ejemplo, condiciones médicas,
factores estresantes de la vida, y funcionamiento adaptativo global) a menudo relevantes para el
ajuste psicológico.

Sin embargo, el DSM-5 descartó el sistema multiaxial de sus predecesores, principalmente en

respuesta al hecho de que la razón de ser de la distinción Eje I-Eje II nunca fue basada en evidencia
científica de alta calidad (Harkness y Lilienfeld, 1997). Como se encontró más tarde, hay una
creciente evidencia de que algunas condiciones del Eje I, incluido el estado de ánimo y los trastornos
de ansiedad que están apuntalados por dimensiones (por ejemplo, altos niveles de emocionalidad
negativa) son similares o idénticos a los que sustentan muchos trastornos del Eje II. Además, no hay
evidencia convincente de que exista una diferencia cualitativa (en blanco y negro) entre el Eje I y los
trastornos del Eje II.

Agnosticismo Teórico
En agudo contraste con sus predecesores, El DSM-III era agnóstico con respecto a la etiología (con
la excepción principal de un diagnóstico, el trastorno de estrés postraumático, que requería la
presencia de un evento traumático relacionado ostensiblemente con los síntomas resultantes del
trastorno).
En particular, el DSM-III rehuyó asiduamente conceptos como los mecanismos de defensa, que
estaban vinculados al psicoanálisis u otras orientaciones teóricas específicas. Al hacerlo,
se permitió a los usuarios e investigadores de diferentes vertientes teóricas usar el manual con
igual facilidad y comodidad. También se facilitó el progreso científico permitiendo a los
investigadores enfrentar diferentes orientaciones teóricas entre sí para determinar cuál ofrece mas
y mejores explicaciones etiológicas respaldadas científicamente para trastornos específicos
(Wakefield, 1998).
DSM-III-R y DSM-IV
DSM-III-Revisado (DSM-III-R), que apareció en 1987, y DSM-IV, que apareció en 1994 (y en una
revisión de texto más amplia en 2000, que con pequeñas excepciones fue idéntico al DSM-IV en sus
criterios de diagnóstico), retuvo todas las características principales e innovaciones del DSM-III (APA,
1987, 1994, 2000). Sin embargo, se continuó aumentando la cobertura; el DSM-IV, que tenía 943
páginas, contenía 374 diagnósticos (APA, 2000). El DSM-III-R y DSM-IV gradualmente se alejaron de
un enfoque monotético para el diagnóstico, enfatizado en gran parte del DSM-III, hacia un enfoque
politetico. En en el enfoque monotético, los signos y síntomas son individualmente necesarios y
conjuntamente suficientes para un diagnóstico. Por el contrario, en un enfoque politetico, los signos
y síntomas no son necesarios ni suficientes para un diagnóstico.

La desventaja potencial de un enfoque politético es una gran heterogeneidad en los síntomas y (tal
vez) los niveles etiológicos. En DSM-IV, por ejemplo, 256 diferentes combinaciones de síntomas son
compatibles con un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad.

Es inverosímil que las etiologías de todas estas combinaciones sean similares, y mucho menos
idéntica. Incluso es posible que dos personas cumplan con los criterios para trastorno de
personalidad obsesivo-compulsivo aun sin compartir ningún criterio (Widiger, 2007). Sin embargo,
muchos estudiosos argumentan que la desventaja potencial de la heterogeneidad sintomática es
superada por la mayor interrelación del enfoque politético (Widiger, Frances, Spitzer, & Williams,
1991). Usando un enfoque monotético, el desacuerdo sobre la presencia o ausencia de un solo
criterio conduce necesariamente a un desacuerdo sobre la presencia o ausencia del diagnóstico. Por
el contrario, en un enfoque politético, tal desacuerdo a menudo no tiene impacto en cuanto a
niveles de acuerdo sobre la presencia o ausencia del diagnóstico, porque los evaluadores pueden
continuar de acuerdo con la presencia o ausencia del diagnóstico, incluso si no están de acuerdo
con uno o más criterios específicos.

El cambio hacia un enfoque politético es también un guiño implícito al hecho de que pocos,
de los signos y síntomas en psicopatología (si hay alguno), son patognomónicos. Un criterio
patognomónico se puede utili ar como único para establecer la presencia o ausencia de un
trastorno. Por ejemplo, las manchas de Koplik: pequeñas manchas en la boca que se parecen mucho
a los granos de arena rodeados de anillos rojos, son esencialmente patognomónicos para el
sarampión. Un signo o síntoma en principio, puede ser unidireccionalmente patognomónico, lo que
significa que es una prueba de inclusión perfecta (el signo o la presencia del síntoma siempre indica
la presencia del trastorno) . Explicado de otra forma patognomónico significa que es una prueba de
inclusión o de exclusión perfecta y una exclusión perfecta (la presencia del signo o síntoma siempre
indica la presencia del trastorno, y su ausencia indica la ausencia del trastorno). Con la posible
excepción de ciertos trastornos cerebrales orgánicos, ningún diagnóstico de DSM cuenta con un solo
criterio o indicador patognomónico.

DSM-III-R y DSM-IV también se presentó una relajación de muchos, aunque no todas, las Reglas de
exclusión jerárquica del DSM-III (Pincus, Tew, y First, 2004). Este cambio en gran medida
reflejó la escasez de evidencia de investigación sobre la primacía causal de ciertos trastornos por
encima de la de otros. Además, muchas de estas reglas de exclusión resultaron difíciles de aplicar
en la práctica, porque requerían juicios subjetivos y altamente inferenciales de primacía causal por
parte de los diagnosticadores.

Finalmente, el DSM-IV agregó un apéndice para los síndromes ligados a la cultura, reconociendo el
hecho de que algunas condiciones varían, o al menos varían notablemente en su expresión, a través
de culturas (Draguns y Tanaka-Matsumi, 2003). La mayoría de estos síndromes ligados a la cultura
son ampliamente conocidos en culturas no occidentales, aunque su etiología y relación con
las condiciones diagnosticadas en las culturas occidentales son poco conocidas. Por ejemplo, koro,
una condición epidémica observada en partes de China y Malasia, está marcada por temores
abruptos e intensos de que el pene (en los hombres) o la vulva o los senos (en las mujeres) estén
retrocediendo en el cuerpo. Otros síndromes ligados a la cultura parecen ser variantes de
diagnósticos que se reconocen fácilmente en la cultura occidental. Por ejemplo, taijin kyofusho,
común en Japón, se refiere al miedo a ofender a los demás por la apariencia, el olor corporal, la falta
de expresión verbal, el comportamiento, etc. Puede ser una subespecie de fobia social que es
especialmente frecuente en culturas, especialmente en Asia, que valoran la armonía grupal por
encima de la autonomía individual
(Kleinknecht, Dinnel, Tanouye-Wilson, y Lonner, 1994).

DSM-5
Tras la publicación del DSM-IV en 1994 y su revisión del texto en 2000, existía una gran cantidad de
datos acumulados con respecto a la prevalencia y correlatos de varios diagnósticos DSM.
En un esfuerzo por acomodar estos nuevos datos, el DSM-5, encabezado por los psiquiatras David
Kupfer y Darrel Regier, se publicó en mayo de 2013 (APA, 2013) en medio de una gran cantidad de
controversias. En general, DSM-5 retuvo la mayoría de las principales categorías del DSM-IV
pero, como se señaló anteriormente, se retiró el sistema multiaxial. Además, uno de los objetivos
del DSM-5 era detener la marea de la proliferación de nuevos diagnósticos percibida por los usuarios
y observadores confiando en rigurosos datos de validez para posibles nuevos trastornos. Como se
discutirá más adelante, sin embargo, DSM-5 ya ha sido ampliamente criticado por varios motivos,
incluida su decisión de reducir el umbral para varias categorías de diagnóstico (Batstra & Frances,
2012a). Además, otros señalan que los ensayos de campo para el DSM-5 fueron inadecuados,
centrándose en gran medida en la viabilidad clínica, con escaso examen de la validez de nuevas
categorías de diagnóstico o los efectos potenciales de las alteraciones en las categorías existentes
sobre la prevalencia de los trastornos DSM (Frances y Widiger, 2012).

CRÍTICAS AL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN ACTUAL

Las versiones recientes del manual de diagnóstico, incluidos DSM-IV y DSM-5, han ayudado a
colocar el campo de la psicopatología sobre bases científicas más sólidas, en gran parte porque
tienen establecidas operacionalizaciones razonablemente confiables para la mayoría de los
trastornos mentales y se promovió el desarrollo de instrumentos estandarizados, como entrevistas
psiquiátricas estructuradas, para evaluar estos trastornos. El agnosticismo teórico de los DSM
recientes también ha facilitado la investigación que busca el sustento científico para las
conceptualizaciones teóricas que son competencia de la psicopatología (Wakefield, 1998). A pesar
de los avances innegables del DSM-III y su progenie, muchos críticos han argumentado que estos
manuales son científicamente problemáticos en varios aspectos. Aquí examinamos cuatro críticas
clave de la clasificación DSM-5.
2 Una crítica frecuente del proceso de revisión de DSM (por ejemplo, Caplan, 1995) que no
discutimos extensamente aquí es la confianza en el consenso del comité para resolver tanto en (a)
la inclusión y exclusión de trastornos específicos del manual y (b) los criterios de diagnóstico para
trastornos específicos, en gran parte porque consideramos que esta crítica es sin mérito
sustancial. A pesar de que el consenso de los expertos inevitablemente introduce consideraciones
subjetivas y políticas en el proceso de revisión diagnóstica (Ghaemi, 2003; Kirk & Kutchins, 1992) y
casi con certeza ha resultado en decisiones erróneas, es casi con certeza superior a un sistema en
el que un experto designado resuelve disputas científicamente complejas sin la participación de
otros expertos. Como Widiger y Clark (2000) observaron "no se puede construir ningún manual de
diagnóstico sin la interpretación de un grupo de personas falibles". Los resultados de
investigaciones existentes "(p.948). Parafraseando la famosa broma de Winston Churchill sobre la
democracia, El proceso de revisión del DSM es probablemente el peor sistema posible, excepto
cualquier otro sistema.

COMORBILIDAD
DSM-5, como DSM-III y su otra progenie, está marcada por altos niveles de co-ocurrencia y
covariación entre muchas de sus categorías diagnósticas, Este es un fenómeno conocido, quizás
engañosamente, como comorbilidad (Caron y Rutter, 1991; Lilienfeld et al., 1994; Pincus et al.,
2004). Decimos erróneamente porque es prematuro en la mayoría de los casos suponer que
la comorbilidad refleja la superposición entre las condiciones etiológicamente distintas, en
oposición a variantes ligeramente diferentes de la misma condición subyacente (Drake y Wallach,
2007).
Aunque la comorbilidad es frecuente entre todos los trastornos mentales, es especialmente
abundante entre los trastornos de la personalidad (Widiger y Rogers, 1989). En un análisis realizado
en múltiples sitios, los pacientes que cumplieron los criterios para un trastorno de la personalidad
en promedio cumplieron los criterios para aproximadamente dos trastornos de personalidad
adicionales, con un 10% que cumplían criterios de para cuatro o más trastornos de personalidad
(Stuart et al., 1998).

Existe un paciente en un estudio de investigación que reunió criterios para los 10 trastornos de
personalidad DSM (Widiger et al., 1998). El grado de comorbilidad entre los trastornos mentales,
incluidos los trastornos de la personalidad, es subestimado a menudo en la práctica clínica habitual
(Zimmerman y Mattia, 2000), en parte debido a un fenómeno conocido como eclipse de diagnóstico.

El eclipsamiento de diagnóstico se refiere a la tendencia de un trastorno más florido a desviar la

atención de la coexistencia de uno menos florido, lo que lleva a los diagnosticadores a pasarlo por
alto o a atribuir los síntomas al trastorno más florido. Por ejemplo, los síntomas dramáticos del
trastorno de la personalidad limítrofe con frecuencia llevan a los médicos a subdiagnósticar otros
trastornos que comúnmente co- ocurren, pero estos trastornos menos importantes pueden ser los
trastornos de la personalidad narcisista y dependiente (Garb, 1998). El grado completo de
comorbilidad entre los trastornos de la personalidad típicamente se vuelve evidente solo cuando se
les administra a los pacientes las entrevistas de diagnóstico estructuradas y semiestructuradas, que
obligar a los evaluadores a preguntar sobre todos los criterios de diagnóstico, (Zimmerman &
Mattia, 2000).

Existen múltiples explicaciones potenciales para la comorbilidad, algunas principalmente

sustantivas, otras principalmente metodológicos (para revisiones, vea Cramer, Waldorp, van der
Maas, & Borsboom, 2010; Klein y Riso, 1993; y Lilienfeld, 2003). Desde el lado de lo sustantivo,
un trastorno (p. ej., trastorno de ansiedad generalizada) puede predisponer a otro trastorno
(por ejemplo, trastorno distímico), los dos trastornos pueden influirse mutuamente, o ambos
trastornos pueden ser expresiones ligeramente diferentes (formas frustras) de la misma
caracteristica latente, como neuroticismo o emocionalidad negativa. Desde el lado metodológico,
la comorbilidad puede ser el resultado de la superposición de criterios de diagnóstico o del sesgo de
selección clínica (du Fort, Newman, y Bland, 1993), es decir, la tendencia de los pacientes
psiquiátricos con un trastorno, como el trastorno por consumo de alcohol, a buscar tratamiento solo
cuando desarrollan una comorbilidad, como la depresión mayor. La comorbilidad también puede
surgir de un sesgo berksoniano (Berkson, 1946), un sesgo de selección resultante de la tendencia de
las personas con múltiples trastornos que se seleccionarán para participar de la investigación. Por
ejemplo, individuos con una fobia específica y depresión mayor, la mayoría de los cuales
experimenta una angustia intensa, puede ser con mayor probabilidad voluntario para la
investigación de los trastornos de ansiedad que las personas con una fobia específica sola,
los cuales suelen mostrar un deterioro relativamente leve. Además, la comorbilidad puede ser
producida por "errores lógicos" (Guilford, 1936), es decir, errores derivados de la tendencia de
los diagnosticadores a suponer que dos trastornos en gran medida no relacionados están
correlacionados.

Cualesquiera que sean sus causas, la extensa comorbilidad es potencialmente problemática para el
DSM, porque un sistema de clasificación ideal debe producir en gran medida categorías
mutuamente excluyentes con pocos casos superpuestos (Lilienfeld, Van Valkenberg, Larntz y
Akiskal, 1986; Sullivan & Kendler, 1998). Como consecuencia, tal comorbilidad puede sugerir que el
sistema de clasificación corriente está adjuntando etiquetas múltiples a diferentes manifestaciones
de la misma patologia subyacente. Los defensores del sistema de clasificación actual se apresuran a
señalar que los altos niveles de comorbilidad también son frecuentes en la medicina orgánica, y a
menudo indican que ciertas condiciones (por ejemplo, diabetes) aumentan el riesgo de las personas
para sufrir de otras afecciones (por ejemplo, ceguera), un fenómeno que Kaplan y Feinstein (1974)
denominaron comorbilidad patogenética. Sin embargo, en marcado contraste con la medicina
orgánica, en la que las vías que las diferentes vias contribuyen a la comorbilidad patogénica se
entienden bien, las vías causales en que las características contribuyen a la comorbilidad patogénica
en el dominio de la psicopatología en general siguen siendo desconocidas.

MEDICALIZACIÓN DE LA NORMALIDAD
Varios críticos han expresado su preocupación de que los DSM recientes, el DSM-5 en particular,
tengan una normalidad sobremedicalizada (Sommers y Satel, 2005). Estos autores lo han hecho,
señalando dos aspectos: (1) aumentando el número de diagnósticos y (2) bajando el umbral para
una serie de diagnósticos existentes. De esta forma, los DSM recientes, incluido el DSM-5, asi
puede arriesgarse a abrir las compuertas a una patologización de emociones y pensamientos y
comportamientos en gran medida normativos. Probablemente el crítico más escuchado en este
sentido ha sido el psiquiatra Allen Frances, quien fue el principal arquitecto del DSM-IV. En varias
publicaciones, Frances y otros han denunciado los umbrales de diagnóstico aparentemente
reducidos del DSM-5 para un número de trastornos, así como su introducción de trastornos
nuevos y en gran parte no validados (Batstra y Frances, 2012a).

Históricamente, un cambio dramático del DSM-I al DSM-IV fue el aumento masivo en

el número de diagnósticos, una tendencia potencialmente revertida por el DSM-5. Algunos críticos
tienen como argumentó que este aumento refleja la tendencia de las sucesivas ediciones del DSM
a expandir su rango de cobertura en aguas nuevas y en gran parte inexploradas (Houts, 2001).
Muchos de estos nuevos diagnósticos, que describen problemas relativamente leves, pueden ser
cuestionables en su validez. Por ejemplo, el nuevo diagnóstico DSM-5 de desregulación disruptiva
del estado de ánimo trastorno, que tiene la intención de capturar muchos casos de lo que algunos
autores creen que es un trastorno bipolar pediátrico, ha sido duramente criticado por Frances
(2012) y otros por "Convertir las rabietas en un trastorno mental". Otro posible ejemplo es el la
nueva Categoría DSM-5 de trastorno neurocognitivo menor, que según algunos autores puede
patologizar indebidamente el olvido leve y otros problemas cognitivos en gran parte a menudo
asociado con el envejecimiento.

Como Wakefield (2001) señaló, sin embargo, hay poca evidencia de que DSM en realidad haya
ampliado su rango de cobertura del DSM-III al DSM-IV. No está claro en la actualidad, que esta
misma conclusión puede ser válida para DSM-5. Como observó Wakefield, la mayoría de los
aumentos en el número de diagnósticos se hicieron en los DSM anteriores, ya que posiblemente
esté estabilizado por el DSM-5. Todo esto puede que refleje una mayor división de los
diagnósticos más amplios en subtipos progresivamente más estrechos.

La distinción entre división y agrupamiento se deriva de la taxonomía biológica (Mayr, 1982) y se

refiere a la diferencia entre dos estilos clasificatorios: la tendencia subdividir categorías amplias y
potencialmente heterogéneas en categorías más estrechas y presumiblemente más homogéneas
(división) o la tendencia a combinar categorías estrechas en categorías más homogéneas amplias
y potencialmente heterogéneas.

Por ejemplo, dada la evidencia de que el trastorno bipolar I y el trastorno bipolar II están
relacionados (aunque no son idénticos) tienen condiciones relativamente similares en cuanto a
antecedentes familiares, instrumentos dx, pronóstico y respuesta al tratamiento, ¿deberíamos
mantener estos diagnósticos separados o combinarlos en una categoría o un entorno más amplio,
aunque más heterogéneo? En el caso de autismo y algunas condiciones afines, los desarrolladores
del DSM-5 han elegido adoptar un enfoque de agrupamiento, combinando varias trastornos tales
como trastorno autista, trastorno de Asperger y trastorno desintegrativo de la infancia, en un
dominio más amplio, lo que ahora se denomina trastorno del espectro autista. Sin embargo,
algunos autores han argumentado que este cambio excluye incorrectamente a los niños con formas
más leves de entre los trastornos del espectro autista del DSM (McPartland, Reichow y Volkmar,
2012).
Las preferencias para dividir los trastornos de los creadores del DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV
en particular, han sido ampliamente difamadas (Houts, 2001). Herman van Praag (2000)
incluso con humor "diagnostica" la predilección del DSM por la dividir los trastornos , con el termino
de nosologomania (también ver Ghaemi, 2003). Sin embargo, la preferencia por la dividir es
defendible desde el punto de vista de la investigación y de la revisión nosológica. Un punto clave es
que la relación entre división y agrupamiento es asimétrica: si comenzamos dividiendo
categorías de diagnóstico, siempre podemos agruparlas más tarde si la investigación demuestra que
son esencialmente idénticos según los criterios de validez de Robins y Guze (1970).

Sin embargo, si empezamos por agruparlo, a menudo sería difícil o imposible dividirlo más tarde.
Como consecuencia, podemos pasar por alto distinciones potencialmente cruciales entre subtipos
etiológicamente separables que tienen diferentes implicaciones para el tratamiento y la prevención.
Al mismo tiempo, no está claro si los nuevos diagnósticos del DSM-5, como los trastornos disruptivos
de regulación del estado de ánimo, reflejan una división de la torta de diagnóstico en rebanadas
más estrechas o crecimiento del pastel. Si esto último es cierto, el DSM-5 puede correr el riesgo de
extender el paraguas de patología a problemas relativamente leves y normativos.
Como se señaló anteriormente, una segunda forma en la que los DSM recientes, incluido el DSM-5,
pueden sobremedicalizar la normalidad es mediante la reducción del umbral de una serie de
trastornos (Batstra y Frances, 2012a; Frances y Widiger, 2012). Por ejemplo, al aumentar la edad de
inicio de 7 a 12 años y la disminución del número de síntomas para el diagnóstico, el DSM-5 parece
haber facilitado el cumplimiento de los criterios para el TDAH (Batstra y Frances, 2012b). Aún más
controvertida fue la decisión del DSM-5 de eliminar el criterio de duelo para la depresión mayor,
permitiendo que las personas sean diagnosticadas con este trastorno tan pronto como 2 semanas
después de la muerte de un ser querido (APA, 2013).

Creemos en las preocupaciones de Frances y otros con respecto a la posible sobremedicalización

de la normalidad son importantes y de interés creciente. Sin embargo, la pregunta final es si los
cambios en DSM-5 aumentan o disminuyen la validez de constructo de los trastornos, no si alteran
la prevalencia de individuos diagnosticados con estos trastornos (véase Batstra & Frances, 2012a).
La respuesta a la última pregunta seguramente varia según el trastorno y en este momento se
espera una aclaración a la luz de futuras investigaciones.

NEGLIGENCIA DE LA PARADOJA DE ATENUACION

Gran parte del impulso detrás del DSM-III fue el intento loable de aumentar la confiabilidad de
diagnóstico psiquiátrico y, por lo tanto, colocar los campos de la psiquiatría y la psicología clínica
sobre una base científica más firme. La importancia de la fiabilidad de las categorías de diagnóstico
continúa siendo reconocido en DSM-5. Sin embargo, la confiabilidad es solo un medio para un fin,
es decir, validez; además, como se señaló anteriormente, la validez no está limitada por la Fiabilidad
per se, pero si por su raíz cuadrada (Meehl, 1986). Por lo tanto, los diagnósticos de fiabilidad incluso
modesta pueden en principio, lograr altos niveles de validez.
Irónicamente, los esfuerzos para lograr una mayor fiabilidad, especialmente la consistencia interna,
pueden a veces producir disminuciones en la validez, un fenómeno que Loevinger (1957) llamó
como la paradoja de la atenuación (véase también Clark y Watson, 1995). Esta paradoja puede
resultar cuando un investigador utiliza un grupo restringido de elementos para capturar un
constructo amplio y multifacético. En tal caso, la medida de la consistencia interna del constructo
puede exhibir altos niveles de consistencia interna pero escasa validez, ya que no abarca
adecuadamente toda la amplitud y la riqueza del constructo.
Algunos autores han argumentado que este estado de cosas ocurrió con varios diagnósticos del
DSM. Dicho de otra manera, han sugerido que el DSM-III y sus descendientes sacrificaron
validez en el altar de la confiabilidad (Vaillant, 1984). Por ejemplo, el diagnóstico actual de DSM
del trastorno de personalidad antisocial (ASPD) tiene como objetivo evaluar el núcleo interpersonal
y las características afectivas de la personalidad psicopática (psicopatía) delineadas por Cleckley
(1941), Karpman (1948) y otros. De hecho, el texto que acompaña al DSM-IV incluso
se refirió engañosamente a ASPD como sinónimo de psicopatía (APA, 2000, p.702).
Porque a los desarrolladores del DSM-III (APA, 1980) les preocupaba que las características de la
personalidad psicopática, como la ausencia de culpa, la insensibilidad y el egocentrismo, fueran
difíciles de evaluar de manera confiable, optaron por un diagnóstico enfatizando conductas
antisociales, como vandalismo, robo y agresión física , para lograr un fácil acuerdo (Liebre,
2003; Lilienfeld, 1994). Estos cambios pueden haber resultado en un diagnóstico con mayor
consistencia interna y confiabilidad interevaluador que el constructo más tradicional de
psicopatía (aunque faltan pruebas de esta posibilidad). Sin embargo, puede haber resultado en un
diagnóstico con menor validez, debido a que al diagnóstico DSM de ASPD falla en gran medida en
evaluar las características de personalidad centrales de la psicopatía (Lykken, 1995;
Skeem, Polaschek, Patrick y Lilienfeld, 2011). De hecho, la acumulación de evidencia sugiere
que los criterios de ASPD son menos válidos para predecir una cantidad teóricamente significativa
de variables, incluidos los test de laboratorio, que las medidas de psicopatía (Liebre, 2003; ver
también Vaillant, 1984, para una discusión sobre el compromiso de confiabilidad en el caso de
el diagnóstico DSM-III de esquizofrenia).

MANTENER UN MODELO CATEGÓRICO SIN SOPORTE

Técnicamente, el DSM es agnóstico sobre la cuestión de si los diagnósticos psiquiátricos son
verdaderamente categorías en la naturaleza, o lo que Meehl (Meehl y Golden, 1982) denominó
categorías, en oposición a continua o dimensiones. Las categorías difieren de la normalidad en
especie, mientras que las dimensiones difieren en grado. El embarazo es una categoría, ya que
una mujer no puede estar ligeramente embarazada; en contraste, la estatura casi siempre es una
dimensión (aunque ciertas condiciones taxonómicas raras, como las anormalidades hormonales,
pueden llevar a describir estaturas que difieren cualitativamente de la población general).
Las primeras páginas del DSM-IV dicen: "No se supone que cada categoría de trastorno mental es
una entidad completamente discreta con límites absolutos que la dividen de otros trastornos
mentales o de las personas sin trastorno mental "(p.xxxi). Sin embargo, en el nivel de medición,
el DSM adopta un modelo exclusivamente categórico, clasificando a los individuos entre los que
complen los criterios para un trastorno y los que no los cumplen. En un movimiento altamente
polémico, DSM-5 sugirió la oportunidad de adoptar un modelo dimensional de los trastornos de
personalidad, sin embargo dejando el modelo categórico actual y en su lugar y relegando una
propuesta dimensional alternativa a la Sección III del manual (dedicada a los criterios provisionales
establece este sistema como importante para consideración futura).

El modelo categórico de DSM es problemático por al menos dos razones. Primero, hay evidencia
de crecimiento desde los análisis taxométricos (Meehl y Golden, 1982), es decir aquellos que les
permiten a los investigadores determinar si una distribución observada se puede descomponer en
múltiples distribuciones independientes: muchos o incluso la mayoría de los diagnósticos DSM se
sustentan por dimensiones en lugar de categorias (Kendell y Jablensky, 2003), la esquizofrenia
y los trastornos del espectro de la esquizofrenia son notables excepciones (Lenzenweger y
Korfine, 1992). Esto es particularmente cierto para la mayoría de los trastornos de la personalidad
(Cloninger, 2009; Trull y Durrett, 2005), incluido el trastorno antisocial de la personalidad (Marcus,
Lilienfeld, Edens, y Poythress, 2006). Incluso muchos o la mayoría de los otros trastornos
mentales, como la depresión mayor (Slade y Andrews, 2005); el trastorno de ansiedad social
(Kollman, Brown, Liverant, Y Hofmann, 2006); y el TDAH (Marcus, Norris, y Coccaro, 2012) -
parecen ser de una estructura dimensional en oposición a categorial.

En segundo lugar, dejando de lado el tema ontológico de categorías versus dimensiones, hay
es una buena evidencia de que la medición de la mayoría de los trastornos (especialmente los
trastornos de la personalidad) de manera dimensional y usar la gama completa de puntajes, casi
siempre resulta en una mayor correlación con la validación externa que cuando se hace con las
categorías de todo o nada (Craighead, Sheets, Craighead, y Madsen, 2011; Markon, Chmielewski, y
Miller, 2011; Ullrich, Borkenau y Marneros, 2001). Tales hallazgos no son sorprendentes dado que
la dicotomización artificial de variables casi siempre resulta en una pérdida de información y,
por tanto del poder estadístico (Cohen, 1983; MacCallum, Zhang, Preacher y Rucker, 2002).

El DSM: ¿Quo Vadis? (a donde vas)

En algunos aspectos, DSM-III-R y DSM-IV resultaron en desilusiones, ya que no resolvieron
muchos de los graves problemas endémicos del DSM-III (Ghaemi, 2003). En todo caso, la
comorbilidad en DSM-III-R y DSM-IV proliferó debido al desmantelamiento de muchos sistemas
jerárquicos y reglas de exclusión (Lilienfeld & Waldman, 2004). Por otra parte, algunas categorías
de diagnóstico (por ejemplo, trastorno de personalidad dependiente) de validez cuestionable se
mantuvieron. Es demasiado pronto para decir si el DSM-5 ayudará a resolver estos y otros
problemas. DSM-5 presenta retos y oportunidades: desafíos porque muchos de los dilemas
conceptuales y metodológicos con respecto al diagnóstico psiquiátrico siguen sin resolverse, y un
nuevo manual abre las oportunidades porque abre la puerta a nuevos enfoques para la
clasificación psicopatológica.
Con estas consideraciones en mente, se esbozan dos direcciones futuras prometedoras para el
diagnóstico psiquiátrico: la adopción de un enfoque dimensional y la incorporación de marcadores
endofenotípicos en el diagnóstico psiquiátrico (ver Widiger & Clark, 2000, para otras propuestas
para DSM-5 y futuros DSM).

UN ENFOQUE DIMENSIONAL
La evidencia acumulada de la dimensionalidad de muchas condiciones psiquiátricas
particularmente los trastornos de la personalidad, ha llevado a muchos autores a sugerir el
reemplazo o al menos el enfoque complementario del DSM con un conjunto de dimensiones
derivadas de la ciencia básica de la personalidad (Krueger et al., 2011; Widiger y Clark, 2000). Uno
de los primeros candidatos para un modelo dimensional de la personalidad es el modelo de cinco
factores (FFM, Goldberg, 1993), que consta de cinco principales dimensiones que han surgido
repetidamente en el análisis de factores (amplio) : extroversión, neuroticismo, amabilidad,
escrupulosidad, y apertura a la experiencia (el FFM, dicho sea de paso, se puede recordar
fácilmente utilizando el acróstico mnemotécnico de OCEAN o CANOE). extraversion, neuroticism,
agreeableness, conscientiousness, and openness to experience . Estas cinco dimensiones
también contienen facetas de un orden inferior que proporcionan una descripción fina de la
personalidad; por ejemplo, en la dimensión de extraversión FFM contiene facetas de calidez,
gregarismo, asertividad, búsqueda de excitación, etc. (Costa y McCrae, 1992).

Los autores del DSM-5 consideraron un modelo dimensional para los trastornos de personalidad
influenciado sustancialmente por el trabajo de Harkness (ver Harkness & McNulty, 1994). Este
modelo de cinco dimensiones amplias: antagonismo, desapego, afectividad negativa (similar pero
más amplia que el neuroticismo), la desinhibición y el psicotisismo se ha usado para describir todas
las variaciones de personalidad en el rango anormal. Sin embargo, esta atrevida propuesta fue
finalmente vetada por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, en parte porque se consideró
que su viabilidad clínica no había sido suficientemente demostrada, sin embargo, estas dimensiones
aparecen en la Sección III del manual actual en un esfuerzo por alentar futuras investigaciones con
miras al DSM-6.

Además de la viabilidad clínica, existen otras objeciones potenciales a este modelo. Por ejemplo,
hay desacuerdo con respecto a la naturaleza y el número preciso de las dimensiones de la
personalidad que se utilizarán, y algunos autores abogan por otras alternativas de modelos (por
ejemplo, tridimensionales). Otra objeción deriva de lo que a menudo se descuida la distinción entre
tendencias básicas y adaptaciones características en la psicología de la personalidad
(Harkness y Lilienfeld, 1997; McCrae y Costa, 1995). Las tendencias básicas son rasgos de
personalidad, mientras que las adaptaciones características son las manifestaciones conductuales
de estos rasgos. Un gran cuerpo de investigación de la personalidad sugiere que las tendencias
básicas a menudo pueden expresarse en una amplia variedad de diferentes adaptaciones
características dependiendo de la crianza, intereses, habilidades cognitivas y otros rasgos de
personalidad del individuo. Por ejemplo, los puntajes de los bomberos en búsqueda de
sensaciones una construcción estrechamente relacionada aunque más amplia con la asunción de
riesgos) son significativamente más altos que los de los estudiantes universitarios, pero
comparables a las de los presos (Zuckerman, 1994). Este hallazgo encaja con la idea de que la misma
tendencia básica, en este caso la búsqueda de sensaciones, puede expresarse en términos
socialmente constructivos o destructivos, dependiendo de influencias moderadoras aún no
totalmente identificadas.

La distinción entre tendencias básicas y adaptaciones características implica que las dimensiones de
la personalidad nunca pueden ser suficientes para capturar la varianza completa de los trastornos
de personalidad. Esto se debe a que estas dimensiones (tendencias básicas) no evalúan
adecuadamente muchos aspectos clave del funcionamiento psicopatológico, muchos de los cuales
se pueden ver como adaptaciones características maladaptativas (Sheets & Craighead, 2007).

Esta conjetura teórica es corroborada por los hallazgos relacionados con que las dimensiones de
FFM no representan una gran cantidad de la varianza respecto a muchos de los trastornos de
personalidad del DSM. Por ejemplo, en un estudio las correlaciones entre las puntuaciones
prototipo FFM de los trastornos de personalidad DSM (derivado de las calificaciones de expertos de
las facetas de FFM más estrechamente asociadas con cada trastorno) y las medidas estructuradas
basadas en entrevistas de estos trastornos fueron altas para algunos trastornos
(por ejemplo, trastorno de la personalidad por evitación, r = .67) y modesto e incluso insignificante
para los demás trastornnos (por ejemplo, el trastorno obsesivo-compulsivo, r = 13, Miller, Reynolds,
y Pilkonis, 2004).

Este último hallazgo puede reflejar el hecho de que algunos rasgos obsesivo-compulsivos, tales
como perfeccionismo: puede ser adaptativo en ciertos entornos y, por lo tanto, puede no conducir
inevitablemente a patología de la personalidad. Además, Skodol et al. (2005) informaron que las
dimensiones de la lista para Personalidad Adaptativa y No Adaptativa (SNAP; Clark,
1993), una medida que evalúa muchos comportamientos patológicos asociados con los trastornos
de personalidad: muestra una validez incremental por encima de las dimensiones de FFM para
distinguir entre los trastornos de la personalidad del DSM (también ver Reynolds y Clark, 2001).
Este hallazgo sugiere que la FFM pasa por alto las distinciones cruciales capturadas por el SNAP,
quizás en parte porque el SNAP evalúa no solo las tendencias básicas sino también las adaptaciones
características desadaptativas de muchos trastornos de la personalidad (Lilienfeld, 2005).
Los hallazgos revisados aquí implican que un modelo dimensional puede ser útil para capturar
características principales de muchos trastornos de personalidad DSM. Sin embargo, plantean la
posibilidad de que las dimensiones de la personalidad pueden no ser suficientes por sí mismas para
capturar la patología de la personalidad, porque no pueden decirnos si las adaptaciones
conductuales de los individuos a estas son adaptativas o desadaptativas, ni las manifestaciones
fenotípicas (comportamentales) que estas adaptaciones han producido.
MARCADORES ENDOPENOTIPICOS
Como se señaló anteriormente, existe un interés creciente centrado en el uso de endofenotipos
para la validación de los diagnósticos psiquiátricos (Andreasen, 1995; Waldman, 2005). Sin
embargo, los marcadores endofenotípicos han sido excluidos hasta ahora de los criterios de
diagnóstico de DSM, que consisten casi en su totalidad de signos y síntomas clásicos de los
trastornos (exofenotipos). Esta omisión es importante, porque los endofenotipos podrían estar
más cerca de la etiología de muchos trastornos con respecto a los exofenotipos.
Esta situación puede cambiar en los próximos años con la acumulación de evidencia de estudios
de la bioquímica, imágenes cerebrales y rendimiento en ensayos de laboratorio; esta evidencia
promete identificar marcadores más válidos de ciertos trastornos mentales (Widiger & Clark,
2000). Para tomar solo dos ejemplos, muchos trastornos de control de impulsos (por ejemplo,
ludopatía y el trastorno explosivo intermitente) parecen estar asociados con niveles bajos de
metabolitos de serotonina (Moeller, Barratt, Dougherty, Schmitz y Swann, 2001) y la depresión
mayor se asocia frecuentemente con hipoactivación frontal izquierda (Henriques & amp;
Davidson, 1991).

}Sin embargo, al menos dos obstáculos potenciales enfrenta el uso de marcadores (endofenotipos)
para el diagnóstico psiquiátrico, el primero conceptual y el segundo empírico. Primero,
la suposición generalizada de que los marcadores endofenotípicos están más estrechamente
vinculados a procesos etiológicos subyacentes que los marcadores exofenotípicos (Kihlstrom,
2002) es solo eso: una suposición.

Por ejemplo, el hallazgo bien replicado que la disminución de la amplitud de la honda P300 (un
potencial relacionado con eventos cerebrales que aparece aproximadamente 300 milisegundos
tras el inicio del estímulo) se asocia de manera confiable con trastornos de externalizantes, tales
como el trastorno de conducta y la dependencia de sustancias (Patrick et al., 2006) -podría reflejar
el hecho de que P300 es simplemente un indicador sensible de las alteraciones de la atención.
Como consecuencia, disminución de la amplitud de honda P300 podría ser una consecuencia
posterior de la inatención y los niveles bajos de motivación a menudo asociados con trastornos de
externalización. Este ejemplo no es para negar necesariamente la incorporación de la amplitud
P300 dentro del conjunto de criterios de diagnósticos, aunque podría plantear preguntas sobre su
especificidad para los trastornos externalizantes.

Segundo, ningún marcador endofenotípico aún identificado está cerca de servir como criterio de
inclusión entre los principales aspectos para sus respectivos trastornos. Incluso una la leve
disfunción del movimiento ocular de persecución, que es quizás el marcador biológico más confiable
de la esquizofrenia, está presente solo entre el 40% al 80% de los pacientes con esquizofrenia, por
lo que se perdería muchos individuos con el trastorno utilizando este criterio. Sin embargo, puede
estar cerca de servir como una buena prueba de exclusión, ya que está presente en solo alrededor
del 10% de las personas normales (Clementz & Sweeney, 1990; Keri y Janka, 2004). Por lo tanto,
aunque los marcadores endofenotípicos pueden eventualmente agregar eficacia predictiva a
algunos conjuntos de criterios de diagnóstico, es probable que sean i indicadores falibles, al igual
que los signos y síntomas tradicionales. Estos marcadores también mantienen la esperanza de
ayudar en la identificación de subtipos de trastornos más etiológicamente puros; por ejemplo,
pacientes con esquizofrenia con movimientos oculares anormales de búsqueda pueden ser
separables de manera importante de otros pacientes con este trastorno.
Hasta hace poco, la mayoría de las propuestas para implementar marcadores endofenotípicos
estaban limitados a que se cumpliera con el diagnóstico de categorías psiquiátricas existentes, como
depresión o trastorno bipolar I. Una propuesta más radical emana de una reciente iniciativa apoyada
por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) para desarrollar Criterios de dominio de
investigación (RDoC) como una alternativa completa al DSM y otros manuales de diagnóstico. En
este momento, RDoC es más una investigación prevista que un sistema propuesto. Sin embargo, su
objetivo es identificar a los sistemas psicobiológicos que subyacen a la psicopatología (Morris y
Cuthbert, 2012), junto con marcadores prometedores de estos sistemas. Ejemplos de estos
sistemas pueden incluir sistema de recompensa, sistema de miedo, sistemas de control de impulso
y memoria de trabajo. A continuación cada uno de estos sistemas podría medirse utilizando
indicadores en diferentes niveles de análisis, incluyendo comportamiento observable, medidas de
autoinforme, medidas de laboratorio y hallazgos de imágenes cerebrales (Insel et al., 2010;
Sanislow et al., 2010). En definitiva, un sistema de este tipo podría complementar o incluso suplantar
el sistema existente de DSM, pero en el momento actual sigue siendo un modelo preliminar.

Resumen y direcciones futuras

Concluimos el capítulo con 10 mensajes:
1. Un clasificación psiquiátrica sistemática es un requisito previo para el diagnóstico psiquiátrico.
2. Los diagnósticos psiquiátricos cumplen funciones comunicativas importantes, incluso esenciales.
3. Un diagnóstico psiquiátrico válido nos brinda nueva información; por ejemplo, nos cuenta sobre
el historial familiar probable del individuo diagnosticado, el comportamiento con la aplicación de
instrumentos, la historia natural y quizás la respuesta al tratamiento, y también distingue el
diagnóstico de un paciente de otros diagnósticos relacionados.
4. La afirmación de que la enfermedad mental es un mito se basa en un malentendido del papel de
las lesiones de patología en los trastornos médicos.
5. En contravía de algunas afirmaciones, los diagnósticos psiquiátricos a menudo alcanzan un nivel
adecuado de confiabilidad y validez, y típicamente no se encasilla ni estigmatiza a los individuos
cuando se aplican correctamente.
6. No existe un consenso claro sobre la definición correcta de trastorno mental, y algunos autores
han sugerido que el concepto de orden superior de trastorno mental es intrínsecamente
indefinible. Incluso si esto fuera aceptado no debería tener ningún efecto sobre la investigación,
evaluación o tratamiento de trastornos mentales específicos (p. esquizofrenia, trastorno de
pánico), que innegablemente existen.
7. Las primeras versiones del manual de diagnóstico (DSM-I y DSM-II) tenían problemas porque
proporcionaron a los médicos e investigadores una orientación exigua para establecer
diagnósticos y exigían altos niveles de juicio subjetivo y de inferencias clínicas.
8. El DSM-III, que apareció en 1980, ayudó a aliviar este problema al proporcionar diagnósticos con
criterios explícitos, algoritmos (reglas de decisión) y criterios jerárquicos de exclusión, lo que llevó
a un aumento en la confiabilidad de muchos diagnósticos psiquiátricos.
9. El sistema de clasificación actual, DSM-5, es un claro avance sobre DSM-I y DSM-II. Sin embargo,
a partir de los informes iniciales, el DSM-5 continúa plagado de problemas, especialmente se
señalan la comorbilidad extensa, diagnósticos confiables que son sin embargo, de validez
cuestionable, y la conservación de un modelo categórico en ausencia de evidencia científica
convincente.
10. Posibles direcciones potenciales útiles para la clasificación psiquiátrica incluyen una visión
dimensional de la patología de la personalidad para reemplazar o complementar el sistema
categórico existente de trastornos de la personalidad y la adopción de marcadores endofenotipos
para propósito de diagnóstico.
Bibliografia
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