NO APLICA

FORMATO AUTORIZACION DE PAGO

F TE 701-003
POR BANCA ELECTRONICA
Rev.: 2
DIVISION DE TESORERIA

Ciudad: Bucaramanga Fecha: 12 de noviembre de 2019

En mi calidad de Representante Legal de la Empresa y/o Persona natural JORGE HERRERA

CONTRERAS con NIT o C.C: No. 13537903 bajo la responsabilidad de la Empresa que represento,
autorizo al Acueducto Metropolitano de Bucaramanga S.A. ESP para realizar transferencia electrónica
de fondos a la siguiente cuenta bancaria:

INFORMACION PARA NOTIFICACION DE PAGOS REALIZADOS

Nombre o Razón Social: JORGE HERRERA CONTRERAS

Dirección: CALLE 2 NUMERO 27-146 Ciudad: FLORIDABLANCA

Nombre Persona Responsable: JORGE HERRERA CONTRERAS Cargo:

Teléfono: Fax: Correo Electrónico:
INFORMACION DE LA CUENTA PARA EFECTUAR TRANSFERENCIA ELECTRONICA
Código
Banco Entidad Tipo de Cuenta No. de cuenta Ciudad
BANCOLOMBIA Corriente GIRON
Ahorros X 79650679186
INFORMACION DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL
Nombre Primer Apellido Segundo Apellido
JORGE HERRERA CONTRERAS
Documento de Identificación C.C. C.E.
X 13537903 De: LEBRIJA

______________________________________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL.

Esta autorización debe devolverse al amb S.A. ESP División de Tesorería, firmada por el
Representante Legal de la Empresa, a la Diagonal 32 30ª-51 Parque del Agua en Bucaramanga o al
correo tesoreria@amb.com.co o al fax. 6321563.

Con el presente formato se debe adjuntar:

1. Certificado de Cámara de Comercio de Representación Legal con fecha de expedición no superior

a dos (2) meses de la fecha de forma de este documento, si es persona jurídica
2. Certificación bancaria en donde se indique el titular, número de cuenta bancaria, tipo de cuenta y
código de la entidad bancaria referida en este formato con fecha de expedición no mayor a 30
días.

Esta autorización es permanente y sólo podrá modificarse mediante trámite de una nueva
autorización. El Acueducto Metropolitano de Bucaramanga S.A. ESP no asume responsabilidad
alguna por consecuencias derivadas de información inexacta y/o errónea, como tampoco si sus
cambios no son informados en forma escrita al amb ESP de cualquier cambio que sufra esta
autorización. La revocatoria o modificación de esta autorización tendrá efecto a partir del tercer día
hábil a la fecha en que sea radicada en la División de Tesorería del amb ESP, quien durante este lapso
hará los trámites que requiera.
NO APLICA
FORMATO AUTORIZACION DE PAGO
F TE 701-003
POR BANCA ELECTRONICA
Rev.: 2
DIVISION DE TESORERIA

Controla SGC
2017-03-24