Garzón- Huila , 12 06 2021

Ciudad Día Mes Año

Señores

Ciudad

Apreciados Señores:

Con la presente autorizo para que el valor a pagar a partir de la fecha, por concepto de
incapacidades y licencias se transfiera a mi cuenta bancaria relacionada a
continuación:

Cuenta:
xxx
Corriente De ahorros X

Banco: Banco Caja Social

Cuenta No.: 24094682559

Oficina: Garzón

Ciudad: Garzón- Huila

Solicito que el respectivo comprobante de pago, me sea enviado a la siguiente
dirección electrónica (E-mail)*: ciatgarzonsas@gmail.com

Adicionalmente deseo actualizar los datos personales para el envío de correspondencia:

Nombres y Apellidos completos o Razón Social: Centro Integral de Atención Garzón SAS

Documento de Identificación: C.C. Nit X No. 900.606.697-1

Calle 9 N° 12- 18 Barrio El
Dirección: Obrero
Ciudad: Garzón - Huila Teléfonos: 8330451 - 3155068311

Atentamente,

ERNESTO REINALDO SALAZAR FLOREZ

Nombre Representante Legal Firma Representante Legal

◄ Adjuntar certificación original de cuenta bancaria emitida por la entidad financiera con vigencia inferior a treinta
(30) días.
◄ Para persona natural adjuntar fotocopia del documento de identidad del beneficiario del pago.
◄ Para persona Jurídica debe firmar el Representante Legal y adjuntar fotocopia del documento de identidad, RUT de
la empresa actualizado y Cámara de Comercio original con vigencia inferior a treinta (30) días.
◄ Los pagos se realizan por transferencia bancaria, por lo tanto, es indispensable diligenciar correcta y
completamente esta autorización.
OTR-F-002. V1