Señores:

Compañía MUNDIAL DE SEGUROS S.A.

NIT. 8600370136.
Domicilio principal: Calle 33 # 6B-24, Pisos 2 Y 3, de Bogotá DC. o Sucursal en Popayán - Cauca.
Tel. 6012855600. E-mail: gestionmundial@iq-online.com

Ref.: Reclamación Indemnización SOAT _Incapacidad permanente.

180 smldv: $38.666 x 180= $ 6.959.880 M/Cte, año 2023

XXXXXXXXXXXXX, identificado con cédula de ciudadanía Nº 10.296.554 de Popayán,

abogado titulado, portador de la Tarjeta Profesional N° XXXXXXXXXXX del Consejo Superior
de la Judicatura,

Obrando como apoderado del señor XXXXXXXX, identificado con cédula de ciudadanía N°
XXXXXXXXXXXX, mayor de edad, domiciliado en el municipio de Popayán, por medio del
presente, me dispongo a reclamar las coberturas correspondientes, a favor de mi prohijado, así:

HECHOS

1. Mi prohijado es propietario de la motocicleta marca HERO, Glamour, de Placa XXXXX.

2. Su compañía aseguradora SOAT, es: “MUNDIAL DE SEGUROS S.A.”, con número

de póliza XXXXXXXXXXXXXXXXX, y Vigencia del 25/03/2021, hasta el 25/03/2022.

3. NARRAR HECHOS ………….

4. NARRAR HECHOS ………….

5. NARRAR HECHOS ………….

6. En Medicina Legal lo valoraron, dictaminando SECUELAS PERMANENTES, por

XXXXXXX, así:

DETALLES DE LAS SECUELAS PERMANENTES. …

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Incapacidad médico legal DEFINITIVA CIENTO TREINTA (130) DÍAS.

SECUELAS MÉDICO LEGALES: XXXXXXXXXXXX

SOLICITO

1. Que, en el menor tiempo posible, realicen el pago correspondiente a la Indemnización

SOAT por Incapacidad permanente de mi prohijado, conforme con los siguientes
valores:

180 smldv: $38.666 x 180= $ 6.959.880 M/Cte, año 2023. En letras, SEIS MILLONES
NOVECIENTOS CINCUENTA Y NUEVE MIL OCHOCIENTOS OCHENTA PESOS.
2. Teniendo en cuenta que el Poder a mi conferido, permite “recibir dineros” en nombre de
mi prohijado, el correspondiente pago, deberá realizarse a mí personalmente, o
Consignarlos a mi Cuenta XXXXXX
ANEXOS

Documentos necesarios según Fasecolda:

 FURPEN: Formulario Único de Reclamación de Indemnizaciones por parte de las
Personas Naturales Víctimas de Accidente de Tránsito y Eventos Terroristas o
Catastróficos o sus Beneficiarios, debidamente diligenciado.
 Dictamen de Medicina Legal _que muestra Incapacidad Laboral Permanente.
 Copia del documento de identificación del reclamante.
  Poder original para presentar solicitud de reclamación.
 Copia de cédula y de tarjeta profesional del apoderado.
 Certificación del siniestro expedida por autoridades de tránsito y/o de la policía.
 Fotos del accidente, Denuncia ante Fiscalía.

NOTIFICACIONES

 Carrera
 Telf.
 E-mail:

Agradeciendo su colaboración. Atentamente;

XXXX
C.C. N° XXXXX de Popayán
T.P. N° XXXX C.S. de la J.