23/06/23, 13:15

FECHA DE IMPRESIÓN: 23/06/2023

 DECLARACION JURADA
DE CUMPLIMIENTO DE LOS TERMINOS DE REFERENCIA PARA EL SERVICIO DE
“SERVICIO DE MANTENIMIENTO CORRECTIVO DE EQUIPO BIOMEDICO – DESFIBRILADOR
DEL DPTO. DE ESPECIALIDADES MEDICAS – SERV. DE CARDIOLOGIA DEL HNHU”
Señores:
HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE
Presente. -

De Nuestra consideración

Mediante la presente, el Miguel Ángel Pazos Regalado con R.U.C. Nº 10072127647

(Nombre del Proveedor)
con domicilio en Av. Santa Elvira Nº 6280 Sta. Luisa 2 etapa, San Martín de Porres,
Región Lima Provincia Lima con teléfono(s) Nº(s) 947799152 correo electrónico:
14mpazosr@gmail.com debidamente representado por
………………………………………………..…, identificado con DNI N°………………., con el
cargo de ……………………..;

Declaro bajo juramento que:

1. A la fecha, no tener impedimento para postular en el procedimiento de selección que
se convoque ni para contratar con el Estado, conforme al artículo 11 de la Ley de
Contrataciones del Estado;
2. Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento para
efectos de sustentar mi cotización;
3. No haber sido inhabilitado para contratar con el Estado.
4. Cumplir al 100% con los Términos de Referencia y requisitos señalados en el
Requerimiento.
5. Conocer cumplir y aceptar las condiciones señaladas en el Requerimiento para la
presente contratación.
6. Conozco las sanciones contenidas en la Ley Nº 27444 - Ley del Procedimiento
Administrativo General.

Lima, 23 de Junio del 2023

…………………………………………….
Firma y Sello del Representante Legal
 DECLARACION JURADA DE NO PERTENECER A UN MISMO GRUPO
ECONOMICO DE LAS EMPRESAS QUE REMITEN SU COTIZACION PARA LA
DETERMINACION DEL VALOR ESTIMADO O REFERENCIAL DEL
PROCEDIMIENTO DE SELECCIÓN

IMPORTACIONES MARP, con Domicilio Legal en Av, Santa Elvira N° 6280, Santa Luisa, 2da
Etapa, San Martín de Porres, Lima debidamente representado por ( Miguel Angel Pazos Regalado ),
identificado con 07212764 en mi calidad de Gerente General, declaro bajo juramento que mi
Representada, no pertenece al mismo Grupo Económico con ninguna de las Empresas cuya
cotización haya sido incorporada para la determinación del valor estimado o referencial del ítem del
Procedimiento de Selección cotizado, teniendo presente el correo electrónico de invitación remitido
por parte de la Entidad, donde han detallado las Empresas invitadas en la indagación de Mercado 1.

Lima, 23 de Junio del 2023

____________________________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE DE LA EMPRESA

1
En caso de haber realizado la invitación a Empresas del mismo grupo económico, la empresa que cotiza, ha procedido en
coordinar con las empresas que conforman el Grupo Económico, con la finalidad que solo su Representada envía la
respectiva cotización.
 FORMATO N° 3
CARTA DE AUTORIZACIÓN
(Para el pago con abono en la cuenta bancaria del proveedor)

Fecha, 23 de Junio del 2023

Señores
OFICINA DE LOGÍSTICA
HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE
Ciudad.-

Asunto: Autorización para el pago con abono en cuenta.

Por medio de la presente autorizo a usted, a efectuar el abono por los bienes y/o servicios contratados,
directamente a la siguiente cuenta:

Có digo Interbancario: 0 0 3 4 8 6 0 1 3 1 0 2 8 3 1 5 9 1 8 2

A nombre de:  Miguel Angel Pazos Regalado

Nombre del Banco:  Banco Interbank

Tipo de Cuenta: corriente  Moneda   Soles  

RUC (Asociado al CCI) 1 0 0 7 2 1 2 7 6 4 7

En el caso de estar sujeto a detracció n sírvase indicar la respectiva cuenta:

Banco de la Nació n 0 0 0 6 0 1 1  0 4 8 4

Asimismo, dejo constancia que el comprobante de pago a ser emitido por mi representada una vez
cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra y/o de Servicio o las prestaciones en
bienes y/o servicios materia del contrato quedará cancelado para todos sus efectos mediante la
sola acreditación del importe del referido comprobante de pago a favor de la cuenta en la entidad
bancaria a que se refiere el primer párrafo de la presente.

Atentamente

Firma del proveedor o

representante de la empresa

Nota:
*De conformidad con la R.S. N° 374-2013/SUNAT, la emisión de comprobante de pago es de manera electrónica.
**Tener en cuenta que si el RUC no está asociado al CCI indicado, NO se podrá efectuar el pago respectivo.