RIF: J-08006622-7

DECLARACIÓN JURADA
“ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS”
PERSONA NATURAL

Yo (Nosotros),       , mayor(es) de edad, de

nacionalidad(es)       , titular(es) de la(s) cédula(s) de identidad numero(s)       ,
(respectivamente), domiciliado (a) (s) en la Ciudad de        , estado       ,
por medio del presente documento declaro(amos): Que mantengo(emos) relaciones comerciales con el
BANCO ACTIVO, C.A., Banco Comercial (antes denominado BANCO HIPOTECARIO ACTIVO, C.A.),
sociedad mercantil constituida según documento inscrito en el Registro Mercantil de la Circunscripción
Judicial del Estado Anzoátegui, el día 11 de abril de 1978, bajo el Nº 73, Tomo A-36, posteriormente
modificados sus Estatutos Sociales, tal y como se evidencia de Acta de Asamblea General Extraordinaria
de Accionistas inscrita por ante el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Estado
Anzoátegui, el 16 de marzo de 2005, bajo el Nº 69, Tomo A-09 e igualmente inscrita por cambio de
domicilio el 21 de abril de 2005 por ante el Registro Mercantil Cuarto de la Circunscripción Judicial del
Distrito Capital y Estado Miranda, bajo el Nº 25, Tomo 31-A Cuarto; siendo su última modificación el día
21 de marzo de 2007, bajo el Nº 54, Tomo 25 A-Cto., inscrita por ante el precitado Registro Mercantil
Cuarto, en lo adelante y a los efectos de este documento denominado EL BANCO; y que el origen de los
fondos movilizados a través del código cuenta Cliente        , que
mantengo(emos) en EL BANCO, son provenientes de las actividades comerciales y/o profesionales
lícitas que realizo(amos); por lo tanto eximo(imos) y relevo(amos) completa y absolutamente a EL
BANCO, de toda responsabilidad que se derive o pudiera derivarse, directa o indirectamente por
cualesquiera investigaciones que los órganos competentes realicen y cuyo objeto se relacione con el
origen de los fondos depositados y/o movilizados en la cuenta antes mencionada. Asimismo, declaro
(amos) que todos los datos suministrados por mi (nosotros) a EL BANCO, son veraces, verificables y
comprobables.

En     , a los        días del mes de        de 200     .

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Firma(s) del (los) Cliente(s)

Información Propiedad de Banco Activo C.A. Banco Comercial

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