ESTADOS ALTERADOS

DE CONCIENCIA

SESION CLINICA
26 FEBRERO 2013

NURIA GUTIERREZ
 SISTEMAS DE LA CONCIENCIA
CONCIENCIA
Capacidad de percibirnos a
nosotros mismos y a nuestro
entorno.
2 componentes:
y SER CONSCIENTE o
(awareness ) contenido de
la conciencia. Capacidad
cognitiva

y ESTAR CONSCIENTE o
(arousal) nivel de
conciencia , ciclos sueño-
vigilia
 SISTEMAS DE LA CONCIENCIA
y El NIVEL DE CONCIENCIA se
mantiene por acción neuronas del
tronco de encéfalo (SARA) que
proyectan sobre el tálamo y
neuronas corticales.

y CONTENIDO DE LA
CONCIENCIA sustrato sobre el
que actúan los sistemas
responsables del nivel de alerta.
Depende de la integridad funcional
La integridad de estas áreas y su del córtex cerebral y de sus
conectividad con el tálamo son conexiones subcorticales
necesarios para mantener la
conciencia.
 Neuropatología
1. Necrosis laminar extensa de la
corteza, preferiblemente en lesiones
hipóxico-isquémicas
2. Lesiones difusas en sustancia
blanca bihemisférica, DAD,
preferiblemente en caso de lesiones post-
traumáticas, o
3. afectación núcleos talámicos
(lesiones vasculares, traumáticas e
hipóxico-isquémicas) con
preservación relativa de las
estructuras del tronco
SVSR característica común: ausencia signos de funcionamiento de la
corteza
EMC: patrón similar, pero suficientes neuronas preservadas como para
mantener un grado suficiente de conectividad entre tálamo y corteza
 ESTADOS ALTERADOS DE CONCIENCIA

y La consecuencia inmediata
tras sufrir una lesión
cerebral es una alteración de
la conciencia (tanto de su
nivel como de su contenido).
y Esta alteración puede ser
transitoria o permanente y
en función de la severidad y
la extensión de las
estructuras cerebrales
afectadas podemos
distinguir los siguientes
estados:
 COMA

Es un estadio de la recuperación de la lesión cerebral

grave y suele durar aprox. 4 semanas.
GSC < 9
y No apertura ocular espontánea ni en respuesta
a estímulos.
y Ausencia ciclos sueño-vigilia.
y No evidencia conciencia de sí mismo ni del
entorno.
 LIS "locked-in" syndrome

y Se define por:
-apertura ocular sostenida
- conciencia de sí mismo
y del entorno.
- anartria
- tetraplejia
- un modo primario de comunicación que utiliza el
movimiento vertical del ojo o el parpadeo
para respuestas sí / no .
Síndrome de Vigilia Sin Respuesta
Unresponsive Wakefulness Syndrome
y SVSR European Task Force on Disorders of Conciusness:
-SÍNDROME deben evaluarse signos clínicos que
conforman un cuadro clínico específico
-VIGILIA apertura ocular, que jamás existe en el coma
-SIN RESPUESTA presencia de respuestas reflejas con
ausencia de respuestas a la orden.

y Evitar VEGETATIVO o PERSISTENTE o PERMANENTE que produce

bloqueo o rechazo en familiares y en algunos casos, no reflejan la
realidad, puesto que se han descrito casos de recuperación tardía.

y Evitar PERSISTENTE y PERMANENTE por su connotación negativa y

sustituirlos por SVSR seguido de la etiología y la cronicidad.
 Criterios Diagnósticos SVSR
Multy-Society Task Force on PVS. New Engl J Med. 1994; 330

y Apertura ocular espontánea.

y Presencia de ciclos sueño-vigilia.
y No evidencia de conciencia del entorno o de la
propia persona.
y No comprensión o expresión de lenguaje.
y Funciones autonómicas suficientemente preservadas
como para permitir la vida. Incontinencia esfínteres
y No evidencia de respuesta mantenida, reproducible, con
propósito o voluntaria a estímulos visuales, auditivos,
tactíles o dolorosos.
y Preservación variable de pares craneales y de reflejos
espinales
 ESTADO MÍNIMA CONCIENCIA

El grupo de ASPEN propuso sustituir el nombre EMR por el de EMC con el

objeto de resaltar la voluntariedad de las respuestas emitidas y
define los criterios EMC
 ESTADO MINIMA CONCIENCIA

EMC - EMC +
y Fijación y seguimiento y Obedece órdenes
visual y Verbalización inteligible
y Llanto/sonrisa y Respuestas SI/NO
apropiado verbales o gestuales
y reacción automática a
estímulos
y localiza estímulos
¾ Procesamiento
dolorosos lenguaje conservado
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

comportamiento COMA SVSR EMC

espontánea
Apertura ocular no espontánea

Movimiento Automáticos
no Patrones reflejos
espontáneo Manipula objetos
No-Patrones
Respuesta al dolor Reflejo-retirada Localiza dolor
reflejos
Si . Reconoce
Seguimiento ocular no no
objetos
Respuesta afectiva no aleatoria apropiada
Obedece órdenes no no inconsistente
Vocalización
Verbalización no Lenguaje inteligible
aleatoria
 Criterios diagnósticos de salida de un
EMC
Demostración repetitiva y consistente de al menos
una de las siguientes conductas:
¾Comunicación funcional interactiva
puede ser oral, escrita, uso de sistemas de comunicación
aumentativos. Respuesta adecuada de SÍ/NO a 6 de 6
preguntas de situación/orientación básica en dos
evaluaciones consecutivas.
y/o
¾Uso funcional de dos objetos diferentes.

Giacino JT, Kalmar K. Diagnostic and prognostic guidelines for the vegetative and minimally
conscious states. Neuropsychol Rehabil 2005, 15: 166-174.
 EMC+

Salida
COMA EVSR EMC de
EMC

LIS
EMC-
 Examen clínico del comportamiento sigue siendo
el "estándar de oro" para la detección de signos
de consciencia y, por lo tanto, para determinar el
diagnóstico. La evaluación conductual es
complicada por alteraciones motoras,
traqueotomía, el nivel de alerta fluctuante o
respuestas ambiguas y rápidamente agotables.

40 % errores
diagnósticos

Schnakers et al. BMC Neurology 2009 9:35

 Coma Recovery Scale -Revised CRS-R

‰ Descrita 1991 y revisada 2004 es la escala de elección para

la valoración de estos pacientes
‰ Desarrollada para diferenciar SVSR , EMC o saliendo
de EMC
‰ Incorpora los criterios diagnósticos SVSR y EMC en
su administración
‰ Da un diagnóstico directamente de la observación
‰ 23 ítems divididos en 6 subescalas
ƒFunciones auditivas
ƒFunciones visuales
ƒFunciones motoras
ƒFunciones oromotoras
ƒFunciones de comunicación
ƒArousal
Coma Recovery Scale Revised CRS-R
 Nocicepcion Coma Scale

y presencia o ausencia dolor

se infiere de respuesta
motora: refleja, retirada,
localización (conciencia)
y Intensidad?
y pacientes en EMC no son
capaces de comunicar
realmente si padecen dolor
por sus respuestas verbales
o no verbales
y NCS ≥ 4 pautar
tratamiento analgésico
5 seg lecho ungueal 3º dedo
 FACTORES PRONÓSTICOS

y Tipo de lesión y estructuras lesionadas: traumático

mejor pronóstico que no traumático (DAD vs Necrosis
cortical)
y Complicaciones asociadas: hipotensión, fiebre, epilepsia
y Edad inversamente relacionada con la recuperación de la
independencia
y Grado inicial de conciencia: GCS
y Respuesta Pupilar: 2 pupilas arreactivas
y Cronicidad: periodo de tiempo sin respuesta.

La recuperación del SVSR es variable tanto en grado como en

velocidad. Semiológicamente la presencia de
seguimiento visual es signo de buen pronóstico.
y Pacientes que permanecen en estado VIGILIA SIN
RESPUESTA mas de 12 meses después de lesión
cerebral traumática o 3 meses después de lesión de
etiología no traumática se considera que tienen
mínimas posibilidades de recuperación.

y Las recomendaciones de “permanencia” de SVSR deben

considerarse relativas y no como criterios de certeza
absoluta. Estudios recientes han desafiado estos límites
temporales.

y En la actualidad no existen estos límites

temporales de irreversibilidad para EMC, donde las
posibilidades de recuperación son claramente mejores.
 RECUPERACION DE LA FUNCION

Pacientes EMC muestran mejorías funcionales más rápidas,

más intensas y más prolongadas lo que les permite
alcanzar un grado de funcionalidad significativamente mejor.
Los que permanecen en EMC sin mejoría funcional son
generalmente los casos de origen no traumático y los que han
permanecido en EV > 8 semanas
 COMPLICACIONES ORGANICAS

‰ Infecciosas mas frecuentes 1ª neumonía por aspiración; 2º urinarias

‰ Respiratorias problemas en vía aérea y depresión del centro respiratorio
‰ Estenosis traqueal prevenir: decanulación
‰ Digestivas Disfagia SNG y PEG a partir del mes
‰ Circulatorias
ƒ UPP índice de Braden: riesgo máximo . Prevención
ƒ TVP Prevención: HBPM
ƒ Síncope vasovagal
‰ Osteoarticulares
ƒ OPA Entre 3ª semana y 3º mes. En caderas, hombros codos y rodillas.
Factores riesgo: coma y ventilación mecánica prolongados, Sdr
disautonómico, UPP, TCE severo, removilización brusca tras inmovilizacion
prolongada
Tto: etidronato (20 mg/kg/día) 3 meses y 10 mg/kg/día 4º -6º mes
COMPLICACIONES SINTOMATICAS I

‰ Epilepsia
ƒ Solo indicada profilaxis de las crisis precoces (1ª semana post TCE)
‰ Fiebre de origen central
‰ Disfunciones hormonales
ƒ + frecuente AHD: SIADH o DIABETES INSIPIDA.
ƒ Control hormonal: ionograma, osmolaridad en sangre y orina, hormonas
tiroideas, cortisol, FSH LH testosterona
‰ Hidrocefalia sintomática
ƒ El deterioro cognitivo y/o conductual o sus fluctuaciones pueden ser la
única manifestación de una hidrocefalia o un fracaso de la DVP.
‰ Alteraciones respiratorias
ƒ Del ritmo fisiológico en caso de lesión centros respiratorios
‰ Trastornos del control vesical
ƒ Vejiga neurógena hiperrefléxica . Tto α-bloqueantes
COMPLICACIONES SINTOMATICAS II

‰ Espasticidad y rigidez
ƒ Medidas posturales : Alineamiento/simetría – férulas, yesos seriados
ƒ Fcos: - Tizanidina en espasticidad de MMII, Baclofén
- Toxina botulínica espasticidad localizada
- Baclofén intratecal: espasticidad axial
‰ Síndrome disautonómico
ƒ Taquicardia, fiebre, HTA, hipertonía y sudoración profusa.
ƒ Pérdida peso 25% por ↑ el metabolismo basal, fiebre, ↑ riesgo OPA
‰ Persistencia del trastorno del nivel de conciencia
ƒ Sustituir fármacos que puedan interferir con una respuesta cognitiva
(haloperidol, diacepam, fenitoína, clonidina, trazodona..)
ƒ Plantear uso de fármacos psicoactivos: pauta ensayo-respuesta
Zolpidem 5 días (dosis matutina) si no respondedor, Amantadina
6 semanas, si no agonistas dopaminérgicos, ISSR