Anexos

Anexo 1.

Plan de trabajo

Ámbito 1: Dignidad del paciente

1. Trato Digno

Requisitos Listo Encargado Sistema Fecha

Carta de los derechos

Ubicación (Urgencia, Sala Espera, postas) Denisse Pancartas 10.03

Procedimiento de Gestión de Reclamos y Nombramiento del Si Loreto Protocolo

Responsable.

Análisis global de los reclamos, evaluación por áreas, causas Si Loreto Protocolo
principales y oportunidad de respuesta.

Acceso fácil al sistema de formulación de reclamos (formularios Si Loreto Protocolo

foliados, buzón en toda la jornada de funcionamiento del
establecimiento).

Designación del responsable de la Evaluación del respeto a los LORETO

Derechos
Sistema de evaluación del cumplimiento del respeto a los Si LORETO Trato al usuario
derechos de los pacientes (CESFAM: encuesta de satisfacción Revisión anual
por sobre el 75% de aprobación).
COMGES 9

2. Consentimiento informado

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Procedimiento Denisse protocolo 31.03

definido y que indique
el responsable de su
aplicación

Constatación del uso Daniel 31.03

3. Autorización estudios de investigación

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Registros de Denisse protocolo 31.03
investigaciones
realizadas en la
institución

Conocimiento del Encargados de 31.03

procedimiento de la investigación
parte de los hacen difusión.
profesionales clínicos

4. Actividad docente

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Convenio docente Dirección Documento

asistencial firmado y escrito
que especifique la
seguridad del
paciente,
precedencia de las
actividades docentes.

Determinación de las Dirección Plan de trabajo 31.03

actividades a realizar por convenio
por los alumnos. Universidad
Programa de DENISSE 31.03
supervisión de las
prácticas

Evidencia de la ENCARGADO Check list

supervisión de los SEGÚN
alumnos. UNIDAD

5. Comité de ética

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Procedimiento
para el acceso
al Comité de
ética.

Registro de los
casos
analizados por
el Comité de
Bioética

Constata
conocimiento
del personal
en relación al
procedimiento
Ámbito 2: Gestión de Calidad

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Plan de Salud Si Director Informe

Anual

Existe Denisse Informe 31.03

documento
institucional
con las
políticas de
Calidad.

Existe un Si Denisse
profesional a
cargo del
Programa de
Calidad.

Cuenta con Proceso Director Informe Anual

Programa de
Calidad, que Denisse
incluye la
evaluación de
los aspectos
más relevantes
 de la Seguridad
del Paciente.

Informe de Proceso Denisse Creación del 30.06

evaluación informe según
anual del plan y programa
análisis de los calidad,
resultados resultados
semestrales

Presupuesto Director 30.06

del
establecimiento
(CESFAM)

Registros para Director 30.06

la ejecución
presupuestaria
(CESFAM).

Ámbito 3: Gestión Clínica

1. Evaluación de la práctica clínica

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Evaluación Médicos 30.04
preanestésica

Sistema de Médicos 30.04

selección y
derivación de
pacientes a
cirugía mayor
ambulatoria

1.3. Procedimientos

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Instalación Masiel Protocolo 30.05

catéter
urinario

Instalación Denisse Protocolo

VVP

Administración Denisse Protocolo

medicamentos
EV
Inmunización Claudia Protocolo
y manejo
cadena de frio

Curaciones Claudia Protocolo

complejas

Lavado de Masiel Protocolo

oídos

Toma de Claudia Protocolo

muestra

Evaluación Denisse Aplicación Semestral

periódica Check list
creado en
protocolo
correspondiente

1.4. Uso de anticoagulantes orales

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Manejo de Claudia Protocolo

pacientes con
anticoagulantes
Procedimiento, Claudia Protocolo
indicadores,
umbral

Constancia de Claudia Sistema de

las mediciones registro
periódicas

1.5. RCP

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Protocolo de Equipo medico Protocolo 30.05

reanimación
cardiopulmonar
básica y/o
avanzada.

1.6. Identificación de paciente

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Sistema de Catalina Documento Evaluación

registro de (SOME) escrito semestral
atención de Denisse (carnet de
pacientes (SUR) identidad)

Valeska

(Postas)

2. Eventos adversos
2.1. Vigilancia EA

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Sistema de Notificar: Registro escrito,

registro y funcionario planilla en SOME
medición de
eventos SUR
adversos en Medición:
servicio Denisse
Causas:

Caídas

Evento centinela

Extravío de
exámenes
 Intercambio de
exámenes

Error en la
medicación

Error en la
identificación

Reintervenciones

Lesión por
presión

Reacción
adversa a
medicamentos

3. Infección asociada a la atención de Salud (IAAS)

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Prevención, Denisse Protocolos y 30.05

vigilancia y Registros
control de
IAAS.
 Supervisión de Denisse Pauta y Trimestral
IAAS registro

Ámbito 4: Acceso, oportunidad y continuidad de la atención

1. Acceso y oportunidad relacionado con la gravedad

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Procedimientos Denisse SUR

escritos para
proveer
atención
inmediata en
situaciones de
emergencia

Procedimientos Equipo médico Notificaciones:

para la (poli)
notificación ENO
oportuna en
situaciones de Denisse SUR PSCV
riesgo
Plaguicida

Gestión
agenda

2. Continuidad de la atención por la seguridad del paciente

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Sistema de Denisse Protocolo de 30.06

derivación de derivación
los pacientes Claudia

Equipo médico
(PATI)
Ámbito 5: Competencias del Recurso Humano

1. Técnicos y profesionales de Salud estén habilitados

Requisito listo Encargado Sistema Fecha

Certificados Dirección Documento legal

de títulos y/o de certificado de
Registro en la titulo y
S.I.S. comprobante de
registro en
superintendencia
de salud.

Médicos Dirección Certificado de

extranjeros aprobación
con
aprobación de
eunacom

2. Actividades para el profesional que ingresa acerca del funcionamiento y normas locales
Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Programa y Dirección Programa en

constancia de informe escrito
inducción al y autorizado
personal

Programa y Dirección
constancia de
ejecución en
orientación

3. Capacitación del personal

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Existencia de Director Planilla con

programa de programación
capacitación JUDITH para actividad
comunal.

Programa de JUDITH Planilla

capacitación del
establecimiento
(CESFAM:
Programa de
capacitación
ejecutado)

Capacitación en JUDITH
Reanimación
Cardiopulmonar
Básica.

Capacitación en JUDITH
Reanimación
Cardiopulmonar
Avanzada.

4. Acciones programadas de salud

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Manual y Marisela protocolo 30.06

programa de
prevención de DENISSE
riesgo y salud
laboral comunal

Programa de Marisela
Prevención de
Riesgos
 Programa de Marisela
acción frente a los
riesgos de
accidentes
(Fluidos
corporales,
sustancias
peligrosas,
residuos, puestos
de trabajo)

Ámbito 6: Registros

1. Sistema Formal de ficha clínica

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

 Ficha clínica SOME
única

Sistema SOME Ficha

estandarizado
de registros Rayen
clínicos

Información de DIRECCION Pendón

cartera de
servicios Dípticos

Procedimiento PENDIENTE Protocolo 30.06

para evitar la
pérdida de
información y
confidencialidad

Ámbito 7: Seguridad del Equipamiento

1. Procedimiento establecido para la adquisición y reposición del equipamiento de la institución

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Procedimiento Purísima Archivador

de adquisición con facturas
de compras
de
equipamiento.

Hoja de vida, Encargados Sistema de

vida útil de su de área registros
equipamiento

2. Equipos sometidos a programa de mantenimiento preventivo

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Programa de Marisela Registros

mantenimiento
preventivo Purísima

Programa de Marisela Registros

Prevención del
establecimiento Encargados
(equipos de área
críticos)

Programa de Marisela
Prevención del
establecimiento Encargados
(equipos de área
unidades de
apoyo)
 3. Equipos relevantes son usados por personas autorizadas

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Competencias Encargado de Registros

técnicas de los área
operadores de Certificación
equipos (son
utilizados por
operadores
autorizados)

Ámbito 8: Seguridad de las Instalaciones

1. Evaluación periódica de las instalaciones

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Informe de Marisela
evaluación de la
vulnerabilidad
de las
instalaciones
(programa de
Emergencias)
Comité de Dirección Estandarizado
Emergencias
constituido

Manual y plan Municipal Protocolo

de emergencia
comunal

Plan de Marisela Protocolo

Emergencia del
Establecimiento Denisse

Programa de Marisela Protocolo

Prevención de
Riesgo de
Incendio

Programa de Marisela Adherido a

Simulacro de protocolo
Incendio

2. Planes de emergencia frente a accidentes y siniestros

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Programas de Marisela Protocolo
evacuación de
siniestros y
accidentes

Señalética de Marisela Flujograma

seguridad y vías
de evacuación.

3. Programa preventivo de seguridad

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Programa Marisela
preventivo se
seguridad

Ejecución del Purísima Estandarizado

plan de
contingencia en
caso de corte
de energía
eléctrica.

Ejecución del Purísima Estandarizado

plan de
contingencia en
 caso de corte
de agua.

Ámbito 9: Servicios de apoyo

- Laboratorio clínico

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Exámenes de Claudia Protocolo

laboratorio
externos se
realizan en
condiciones que
garantizan la
seguridad.

El laboratorio Claudia Check list

norma, aplica y
evalúa
periódicamente
los procesos

Laboratorio Claudia Cumplimiento

participa en de normas
programa de
control de Supervisión
calidad externo
acorde a la
normativa
vigente

El laboratorio Claudia Protocolo

asegura las
condiciones de Toma de
bioseguridad en muestra,
todas las etapas traslado de
del proceso muestras y
proceso.
 - Farmacia

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Estructura organizacional Duval

adquisición de
medicamentos e insumos

Procedimiento de Duval
farmacia para seguridad
en la dispensación

Procedimientos Duval
estandarizados de
farmacia

Sistema de distribución y Duval

dispensación de
medicamentos.

Procedimiento manejo Duval

psicotrópicos y
estupefacientes Denisse
 - Esterilización

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Cumple con condiciones Claudia

mínimas de seguridad

Etapa de lavado, Claudia

preparación y
esterilización se realizan
centralizadamente.

Uso de métodos de Claudia

esterilización normas
vigentes

Cumplimiento de normas Claudia Proceso y

técnicas de almacenamiento
almacenamiento

Resultados procesos de Claudia

esterilización
 - Transporte de pacientes

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Vehículos de transportes SUBDIRECCION

cumplen con los
estándares de calidad y SUR
seguridad

Supervisión a nivel de SUBDIRECCION

los establecimientos
SUR

SSMOCC

- Imagenología

Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Servicios cumplen con los Dirección

estándares

Sistema de evaluación
periódica

- Kinesioterapia y rehabilitación
Requisito Listo Encargado Sistema Fecha

Unidades cumplen con Kinesiólogos

las condiciones de
seguridad

Resguarda la seguridad Catalina

de la atención en la
aplicación de
kinesioterapia
respiratoria

Resguarda la seguridad Francisco

de la atención en la
aplicación de
rehabilitación kinésica