74 / Enfermería en Cardiología.

2019; Año XXVI (77) ARTÍCULOS CIENTÍFICOS

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS

Coordinador: Juan Carlos Rubio Sevilla. revistaecg@enfermeriaencardiologia.com

Prescripción enfermera
Autor
Juan Carlos Rubio Sevilla
Enfermero en el Centro de Salud de Torrijos. Toledo.
Enfermero Especialista en Enfermería Geriátrica.
Especialista en Investigación en salud. Universidad de Castilla La Mancha (UCLM).
Experto en Dirección de organizaciones sanitarias. Universidad Carlos III de Madrid (UCIII).

Dirección para correspondencia

Juan Carlos Rubio Sevilla
Comité Editorial Enfermería en Cardiología
Casa del Corazón
Ntra. Sra. de Guadalupe, 5-7
28028 Madrid
Correo electrónico:
revistaecg@enfermeriaencardiologia.com

Resumen

La competencia de la prescripción enfermera ya estaba regulada en otros países, así como el diagnóstico de enfermería en la
Unión Europea; pero, hasta el año 2018, en España había aspectos normativos que no permitían el desarrollo de ambas competencias.
En la actualidad, el desarrollo normativo ha reconocido ambas competencias enfermeras. Por tanto, la aplicación asistencial queda
abierta a lo que determinen unos documentos técnicos, como son los protocolos y guías de práctica asistencial, pero sin necesidad
de tener que modificar la legislación.
Palabras clave: diagnóstico de enfermería, prescripciones de medicamentos, enfermería, registro de productos.

Nursing prescription
Abstract

The competence of nursing prescription was already regulated in other countries, as well as nursing diagnosis in the European
Union, but, until 2018, in Spain there were regulatory aspects that did not allow the development of both competences. Currently,
regulatory development has recognized both nursing competences. Therefore, healthcare application is open to what is determined by
various technical documents, such as protocols and guidelines for healthcare practice, but without the need to modify the legislation.
Keywords: nursing diagnosis, drug prescriptions, nursing, products registration.

Enferm Cardiol. 2019; 26 (77): 74-81.

Cuidados de Enfermería en las Alteraciones Electrocardiográficas
Desde que empezamos esta sección se han producido
importantes cambios relativos a dos competencias enfermeras:
el desarrollo legislativo del Diagnóstico de Enfermería y de la
Prescripción Enfermera. Esta regulación reconoce un papel
independiente de la enfermera para determinados aspectos
de su trabajo y potencia el trabajo en equipo o colaborativo
con el médico. Los diagnósticos de enfermería tenían a nivel
internacional el reconocimiento legal, pero en España todavía no
se había regulado, y sigue sin estar totalmente claro.
Con la prescripción enfermera hemos pasado de una
situación que podríamos denominar «alegal» (no regulada),
luego ilegal y actualmente legal y/o a un paso de la legalidad.
El proceso legislativo1-12,16-18, especialmente de la prescripción, ha
sido complicado e intentaremos resumir el desarrollo normativo
y sus implicaciones, porque hasta una sentencia del Tribunal
Supremo17, reconoce literalmente sobre la regulación de la
prescripción, que podrá ser objeto de crítica la forma de legislar
e incluso la califica de innovación legislativa, como veremos más
adelante.
1. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Nueva competencia
con escaso impacto en el ejercicio profesional y
poca claridad legislativa.
El Real Decreto 581/20171, de 9 de junio, por el que se incorpora
al ordenamiento jurídico español la Directiva 2013/55/UE del
Parlamento Europeo y del Consejo, relativa al reconocimiento
de cualificaciones profesionales, recoge la competencia en el
diagnóstico enfermero independiente.
En la sección tercera del mencionado RD se describe la
formación y la competencia de la enfermera responsable
de cuidados generales. El artículo 42.7.a) dice que
independientemente de la formación que haya adquirido en
una universidad, un centro de enseñanza superior de nivel
reconocido como equivalente, una escuela profesional o
mediante programas de formación profesional en enfermería, el
profesional se encuentra, como mínimo, en condiciones de aplicar
las siguientes competencias: Competencia para diagnosticar de
forma independiente los cuidados de enfermería necesarios
utilizando para ello los conocimientos teóricos y clínicos, y para
programar, organizar y administrar cuidados de enfermería
al tratar a los pacientes sobre la base de los conocimientos y
las capacidades adquiridos de conformidad con el apartado 6,
letras a), b) y c), con el fin de mejorar la práctica profesional.
A juicio del Consejo General de Enfermería (CGE),
la transposición de la directiva europea añade nuevas
competencias profesionales de los enfermeros que afectan
a la forma en que se va a desarrollar el ejercicio profesional,
pero probablemente será necesario una norma con rango de
ley que regule en el desarrollo profesional la nueva competencia
formativa independiente. En particular, pone de relieve que
la Directiva obliga a que el enfermero adquiera, a través de
su formación, la competencia para diagnosticar de forma
independiente los cuidados de enfermería y para tratar a los
pacientes, lo que afecta a la definición de sus competencias que
contiene el artículo 7.2.a) de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre,
de ordenación de las profesiones sanitarias2 (LOPS).
El Consejo de Estado, en su dictamen3, de 25 de mayo de
Enfermería en Cardiología. 2019; Año XXVI (77) / 75
2017, daba la razón al CGE: la pretensión de separar, como
compartimentos estancos, las competencias formativas de las
competencias profesionales es artificioso, atendiendo a que
el sistema entero de reconocimiento de cualificaciones tiene
por objeto permitir el ejercicio de profesiones reguladas en
un Estado miembro distinto a aquel en el que se obtuvo una
determinada formación adquirida (…). Es obvia la conexión entre
el sistema de reconocimiento de cualificaciones y las normas
reguladoras de la obtención de los títulos universitarios que
habilitan para el ejercicio de parte de las profesiones incluidas
en aquel sistema.
En dicho dictamen del Consejo de Estado, el Ministerio de
Sanidad entendía por su parte que la Directiva y el RD hacen
referencia a las competencias que tienen que estar acreditadas
como adquiridas en la formación, sin que se recojan en la
Directiva las competencias profesionales a desarrollar por una
determinada profesión, pues su determinación es competencia
de los Estados miembros, a lo que añade que solo lo relativo
a la formación recibida y la acreditación de las competencias
en la formación son objeto de este artículo [artículo uno.23.g)
de la Directiva y 43.7 del Proyecto], ya que determina el
reconocimiento automático por formación armonizada.
Pese a que el Consejo de Estado daba la razón al CGE
en su dictamen, en términos jurídicos se ha publicado una
reciente sentencia contraria a las demandas del CGE que
solicitaba la regulación con rango de Ley, no de Real Decreto,
de la trasposición comunitaria de la Directiva anteriormente
mencionada. La sentencia del Tribunal Supremo4 STS 822/2019
ha desestimado el recurso contencioso-administrativo,
pero esto no afecta directamente a la regulación de las
competencias.
Pero para reforzar el planteamiento del Consejo de Estado
y del Consejo General de Enfermería, tal vez haya pasado
desapercibido en los fundamentos de derecho el Real Decreto
1093/20105, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto
mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional
de Salud. Este Real Decreto, que entró en vigor casi siete años
después de la LOPS, debe respetar el principio de jerarquía
normativa. En España la Constitución garantiza expresamente
el principio de jerarquía normativa. El principio de jerarquía
normativa permite establecer el orden de aplicabilidad de
las normas jurídicas y el criterio para solucionar las posibles
contradicciones entre normas de distinto rango, de modo que
las normas de rango inferior no pueden contradecir ni vulnerar
lo establecido por una norma de rango superior.
Este RD 1093/2010 regula en el Anexo VII el Conjunto de datos
del informe de cuidados de enfermería, y establece cuáles son
los datos mínimos del informe de cuidados de enfermería al
Alta de Enfermería o la Derivación Enfermera, que debe reflejar
entre otros:
• Causas que generan la actuación enfermera.
• Diagnósticos Enfermeros resueltos. Literal NANDA
(contenido mínimo) y código NANDA (recomendable). Se trata
de destacar aquellos diagnósticos, ya resueltos, que puedan
resultar de interés para prever posteriores apariciones.
• Modelo de referencia utilizado y resultados destacables.
Información relativa a la valoración enfermera más reciente,
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así como especificar otras escalas o test aplicados ajenos al
modelo utilizado en la valoración general.
• Diagnósticos Enfermeros activos. Literal NANDA
(contenido mínimo) y código NANDA (recomendable). Aquellos
diagnósticos presentes en el momento de la elaboración del
informe, tanto reales como potenciales.
• Resultados de Enfermería. Literal NOC (contenido
mínimo) y código NOC (recomendable). Aquellos resultados
seleccionados para identificar la evolución del paciente, como
resultado de las intervenciones planificadas.
• Intervenciones de Enfermería. Literal NIC (contenido
mínimo) y código NIC (recomendable). Las intervenciones que
se están llevando a cabo en el momento de elaboración del
informe.
• Enfermera Responsable 1 y 2. Nombre, dos apellidos y
categoría profesional (contenido mínimo). Es parte del pie de
firma del informe y el segundo pie de firma que suele supervisar
al primer firmante (como puede ser el caso de Enfermera y
Enfermera Residente (EIR).
• Motivo del Alta / Derivación Enfermera.
En el informe de cuidados de enfermería no aparece el
médico en ningún apartado y la que firma el informe es la o las
enfermeras responsables. Estas enfermeras son responsables
entre otras cosas de la valoración enfermera, del Diagnóstico
Enfermero (NANDA), así como de las Intervenciones (NIC) y del
Resultado de Enfermería (NOC). Por tanto, el RD reconoce la
responsabilidad (autonomía y competencia) del diagnóstico
enfermero. Si el diagnóstico enfermero no fuese competencia
enfermera, no cabría exigirle la responsabilidad a la enfermera
o a la enfermera que supervisa, sino al médico.
En virtud de lo anterior, en el ámbito europeo se reconoce
que la enfermera ha adquirido nuevas competencias,
pero actualmente la Ley de Ordenación de las Profesiones
Sanitarias (LOPS) no reconoce expresamente esas nuevas
competencias adquiridas en el ejercicio profesional en España.
Las competencias del ejercicio profesional tienen que ser
reguladas en cada Estado de la Unión Europea. De acuerdo
al informe del Consejo de Estado, a las demandas del CGE y
al Real Decreto 1093/2010, aunque este RD responsabiliza a la
enfermera de esa competencia (diagnóstico enfermero), la
competencia del diagnóstico enfermero debería estar más
clara y con rango de Ley para evitar dudas interpretativas.
2. PRESCRIPCIÓN ENFERMERA: Acreditación de los
enfermeros para la indicación, uso y autorización
de dispensación de medicamentos y productos
sanitarios de uso humano.
Aunque en el presente artículo no profundizaremos
sistemáticamente en el concepto de prescripción enfermera15,
hay que remontarse a los antecedentes en otros países y a
la práctica asistencial en España. Este concepto presenta
gran debate y polémica sobre su denominación. Los términos
diagnosticar, recetar y prescribir parecen «prohibidos» a la
profesión enfermera y a otras profesiones. Empezaremos
describiendo las consecuencias de la normativa en la práctica
ARTÍCULOS CIENTÍFICOS
asistencial y finalizaremos con el análisis lingüístico y legislativo,
en el que describamos brevemente qué ocurre en otros países
y en España.
Con el actual desarrollo legislativo6-11, no todas las enfermeras
van a poder realizar automáticamente la prescripción o la orden
de dispensación. Las enfermeras deben estar acreditadas y para
ello se regula el procedimiento, los requisitos de acreditación y
la adquisición de competencias, si no se han adquirido.
2.1. Requisitos para la acreditación.
La enfermera en el ámbito de los cuidados generales,
los requisitos que debe reunir para obtener la acreditación
para la indicación, uso y autorización de la dispensación de
medicamentos y productos sanitarios de uso humano son
los siguientes: Estar en posesión del título de Graduado en
Enfermería, de Diplomado en Enfermería, o de Ayudante Técnico
Sanitario, o equivalente. Además, debe cumplir uno de los dos
siguientes requisitos:
• Acreditación de una experiencia profesional mínima de un
año.
• Superación de un curso de adaptación adecuado ofrecido
por la Administración Sanitaria de manera gratuita.
La enfermera en el ámbito de los cuidados especializados,
los requisitos que debe reunir para obtener la acreditación
para la indicación, uso y autorización de la dispensación de
medicamentos y productos sanitarios de uso humano son
los siguientes: estar en posesión del título de Graduado en
Enfermería, de Diplomado en Enfermería o de Ayudante Técnico
Sanitario, o equivalente, así como del título de Enfermero
Especialista a que se refiere el artículo 2.1 del Real Decreto
450/2005, de 22 de abril, sobre especialidades de enfermería.
Además, debe cumplir uno de los dos siguientes requisitos:
• Acreditación de una experiencia profesional mínima de un
año.
• Superación de un curso de adaptación adecuado ofrecido
por la Administración Sanitaria de manera gratuita.
2.2. Procedimiento de la acreditación por las CC. AA.
Según la Sentencia12 del Tribunal Constitucional de 2018, el
procedimiento de acreditación corresponde a las comunidades
autónomas. Por tanto, el procedimiento de acreditación de las
enfermeras y enfermeros estará regulado por las comunidades
autónomas en el ámbito de sus competencias.
Corresponde a la persona titular del órgano competente
de la comunidad autónoma respectiva otorgar la acreditación
de las enfermeras y enfermeros responsables de cuidados
generales y de las enfermeras y enfermeros responsables de
cuidados especializados, para la indicación, uso y autorización
de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de
uso humano con sujeción a los requisitos y procedimiento
regulados, respectivamente, en los artículos 9 y 10. De esta
manera, se cambia el origen de la normativa que establecía
que el órgano competente para la instrucción y tramitación
de la acreditación sería la Subdirección General de Ordenación
Profesional del Ministerio de Sanidad.
Cuidados de Enfermería en las Alteraciones Electrocardiográficas
2.3. Régimen transitorio para la obtención de las
competencias y de la acreditación: Oferta formativa.
La disposición transitoria única del texto consolidado6-7
del RD de 2015, modificado en 2018, establece un régimen
transitorio de obtención de las competencias para las
enfermeras y enfermeros que no ostenten el título de Grado de
Enfermería, de Diplomado en Enfermería o de Ayudante Técnico
Sanitario y que hasta la entrada en vigor de este Real Decreto
hayan desarrollado funciones de indicación, uso y autorización
de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de
uso humano como consecuencia de la aplicación de normativa
autonómica vigente sobre la materia.
Con carácter excepcional podrán acceder a la acreditación
regulada en el capítulo IV cursando la solicitud de acreditación
ante el órgano competente de la comunidad autónoma
correspondiente, a la que habrán de acompañar un certificado
del Servicio de Salud acreditativo de que el interesado/a ha
adquirido las competencias profesionales que se indican,
según los casos, en el anexo I y que cuenta con una experiencia
profesional mínima de tres meses en el ámbito de la indicación,
uso y autorización de dispensación de medicamentos y
productos sanitarios de uso humano, bien en su ejercicio como
enfermera o enfermero responsable de cuidados generales,
bien como enfermera o enfermero especialista.
Las comunidades autónomas, las universidades, el Consejo
General de Colegios Oficiales de Enfermería de España y
otras entidades profesionales enfermeras que promuevan
su desarrollo profesional continuo podrán desarrollar la
correspondiente oferta formativa que permita a las enfermeras
y enfermeros a que se refiere el apartado anterior la adquisición
de las competencias sobre indicación, uso y autorización de
dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso
humano que se recogen en el anexo I.
2.4. Reconocimiento de acreditación a profesionales de
enfermería procedentes de Estados miembros de la Unión
Europea y de terceros países.
La disposición adicional cuarta referida al reconocimiento
de acreditación a profesionales de Enfermería procedentes de
Estados miembros de la Unión Europea y de terceros países
también ha sido modificada.
La nueva redacción establece que podrá reconocerse la
acreditación a las enfermeras y enfermeros procedentes de
otros Estados miembros de la Unión Europea y de terceros
países para la indicación, uso y autorización de dispensación de
medicamentos y productos sanitarios de uso humano, tanto en
el ámbito de los cuidados generales como en el ámbito de los
cuidados especializados, previa justificación del cumplimiento
de las previsiones y de los requisitos de acreditación regulados
en el artículo 9.
2.5. Régimen aplicable a las enfermeras de las Fuerzas
Armadas y a las enfermeras especialistas en obstetricia y
ginecología.
Estas enfermeras, por ciertas condiciones particulares de
Enfermería en Cardiología. 2019; Año XXVI (77) / 77
su actividad profesional, tienen condiciones especiales según
la disposición adicional primera y segunda del mencionado RD.
2.6. Medicamentos especiales o de una alta complejidad.
Por sus posibles condiciones especiales, la nueva normativa
contempla que de manera excepcional, cuando los avances
científicos lo pudieran requerir, los protocolos y las guías de
práctica clínica y asistencial podrán prever complementar la
formación de las enfermeras y enfermeros.
3. TIPOS DE MEDICAMENTOS, PRESCRIPCIÓN Y DE
ORDEN DE DISPENSACIÓN
En la actualidad encontramos los productos sanitarios y
los tipos de medicamentos objeto de la presente regulación:
los medicamentos sujetos a receta médica, los medicamentos
no sujetos a receta médica y los productos sanitarios.
Con la anterior regulación6, la prescripción se dividía en
prescripción autónoma (medicamentos no sujetos a receta
médica y productos sanitarios) y colaborativa (medicamentos
sujetos a receta médica); pero con la actual redacción, se
introducen tres situaciones:
• Productos sanitarios y medicamentos no sujetos a
receta médica: en estos casos, las enfermeras/os pueden
prescribir de forma autónoma, atendiendo siempre a su juicio
clínico y con criterios de responsabilidad profesional.
• Medicamentos de prescripción médica que no requieren
de un diagnóstico médico previo (validación previa), por
tratarse de actuaciones enfermeras: vacunas, cura de
heridas, oxitocina, etc. En estos supuestos, las enfermeras/
os actuaremos conforme a protocolos y guías de práctica
clínica previamente establecidos entre los profesionales y las
autoridades.
El artículo 3.2 Real Decreto 1302/2018 establece: Para que
las enfermeras y enfermeros acreditados/as puedan llevar a
cabo las actuaciones contempladas en este artículo respecto
de la administración de estos medicamentos a determinados
pacientes, los protocolos o guías de práctica clínica y
asistencial deberán contener necesariamente aquellos
supuestos específicos en los que se precisa la validación
médica previa a la indicación enfermera. Asimismo, y con
carácter general, los protocolos o guías de práctica clínica
y asistencial contemplarán las actuaciones que, en el ámbito
de sus respectivas competencias, el personal médico y
enfermero realizarán colaborativamente en el seguimiento
del proceso, al objeto de garantizar la seguridad del paciente
y la continuidad asistencial.
Las vacunas, aunque se trata de un medicamento sujeto
a receta médica, el artículo 3.3 del mencionado RD, establece:
Salvo en aquellos casos en los que un paciente, en atención
a sus condiciones particulares, precise de una valoración
médica individualizada, la administración de las vacunas
contempladas en el calendario vacunal y aquellas tributarias
de campañas de salud que se determinen por las autoridades
sanitarias, sólo precisará de la correspondiente orden de
dispensación.
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• Indicación de aquellos medicamentos sujetos siempre
a un diagnóstico y una prescripción médicos (validación
médica previa). Tras el diagnóstico y prescripción médicos,
las enfermeras/os actuaremos conforme a protocolos
previamente establecidos entre los profesionales y las
autoridades. En estos casos, las enfermeras/os realizaremos
los cuidados y el seguimiento posterior del paciente.
Con la actual regulación6-7, estas 3 situaciones generan en la
práctica dos tipos de prescripción enfermera, según determinen
los protocolos y guías de práctica asistencial:
• Prescripción autónoma: Prescripción, utilización y orden
de dispensación autónoma de medicamentos no sujetos a
receta médica, productos sanitarios y medicamentos sujetos a
prescripción médica en los que no sea precisa una validación
médica previa a la indicación enfermera (vacunas y otros
medicamentos que establezcan los protocolos y guías).
• Prescripción colaborativa: Indicación, uso y autorización
de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción
médica en los que sea precisa una validación médica previa a
la indicación enfermera, según determinen los protocolos y las
guías clínicas.
3.1. Seguridad del paciente, orden de dispensación y
continuidad asistencial.
El artículo 3 de este real decreto también hace mención a la
seguridad del paciente y la continuidad asistencial. Para ello, y
con carácter general, los protocolos o guías de práctica clínica
y asistencial contemplarán las actuaciones que, en el ámbito de
sus respectivas competencias, el personal médico y enfermero
realizarán colaborativamente en el seguimiento del proceso, al
objeto de garantizar la seguridad del paciente y la continuidad
asistencial.
Otro mecanismo de seguridad del paciente, al igual
que se requiere actualmente al médico, establece que los
profesionales de Enfermería deberán de incluir en la orden de
dispensación, entre sus datos de identificación, el número de
colegiación o, en el caso de órdenes de dispensación del Sistema
Nacional de Salud, el código de identificación asignado por las
administraciones competentes y, en su caso, la especialidad
oficialmente acreditada que ejerza. En el caso de medicamentos
sujetos a prescripción médica también se incluirá la información
correspondiente al protocolo o a la guía de práctica clínica y
asistencial en que se fundamenta.
Respecto a la responsabilidad civil, los responsables
de los centros sanitarios verificarán que, en el seguro de
responsabilidad civil, el aval u otra garantía financiera en la
que se cubran las actuaciones de los profesionales enfermeros
que prestan servicios en los mismos se incluya la garantía de
la responsabilidad derivada de las actividades profesionales a
las que se refiere este RD conforme a lo establecido en la Ley
44/2003, de 21 de noviembre.
Además, los colegios profesionales verificarán que los
enfermeros que desarrollen el ejercicio libre de la profesión
dispongan de un seguro de responsabilidad civil, aval u otra
garantía financiera en los mismos términos previstos en el
apartado anterior.
ARTÍCULOS CIENTÍFICOS
4. PRESCRIPCIÓN ENFERMERA: Controversia en
la utilización del término, desarrollo legislativo y
resistencia al cambio.
El diccionario de la Real Academia Española define
prescribir como: (1) tr. Preceptuar, ordenar, determinar algo (2).
tr. Recetar, ordenar un remedio. También define recetar como:
(1) tr. Prescribir un medicamento, con expresión de sus dosis,
preparación y uso. En términos lingüísticos la regulación, como
veremos a continuación, denomina receta médica a la receta
de un tratamiento prescrito tanto por un podólogo como por un
odontólogo o por un médico, aunque son profesiones diferentes
con denominaciones diferentes. También hay una paradoja en
el mencionado artículo de la Ley8,9, porque los podólogos y los
odontólogos son prescriptores autónomos, pero prescriben
y recetan medicamentos sujetos a prescripción médica. El
término médico, por tanto, aparece en la prescripción y en la
receta que hacen otros profesionales sanitarios autónomos, sin
incluir aquí a la enfermera ni al fisioterapeuta. En función de lo
anterior, el término prescribir y recetar, genera controversia en
la actualidad y en especial vinculado a la profesión enfermera.
Pero la controversia no sólo es lingüística, sino también jurídica.
En los últimos años se han producido cambios relacionados
con la denominada prescripción enfermera tanto en la
legislación como en la práctica asistencial, tanto a nivel nacional
como a nivel internacional. A nivel legal hemos pasado de estar
en una situación que podríamos denominar como «alegal» o no
suficientemente regulada hasta 2015, en una situación ilegal en
la mayoría de las CC. AA. hasta 2018 y a un paso de la legalidad
desde entonces.
En el Reino Unido, desde 1992, se permitió la prescripción
no médica (non-medical prescribing - NMP). La prescripción
no médica independiente se reguló para farmacéuticos,
enfermeras y otros profesionales. Por tanto, desde 1992 las
enfermeras autorizadas de Reino Unido pueden realizar
prescripción enfermera. Se establece que determinadas
enfermeras puedan modificar pautas medicamentosas en
algunos aspectos como la posología analgésica en pacientes
terminales. Los resultados de la prescripción son reconocidos
en diferentes publicaciones13-15.
La prescripción enfermera también se encuentra regulada
en otros países y continentes. En Europa (Reino Unido, Suecia,
Francia, Irlanda), en América (Estados Unidos, Canadá, Brasil y
Argentina), en Oceanía (Australia y Nueva Zelanda) y en África
(Sudáfrica, Botsuana y Zambia).
En España2-12,16-18, hasta el año 2006 la prescripción enfermera
se encontraba en una situación jurídica que podríamos
considerar como «alegal», porque no estaba autorizada ni
prohibida por el ordenamiento jurídico. En el año 2006, con la
aprobación de la Ley 29/20068, sobre garantías y uso racional
de medicamentos y productos sanitarios, se reconoce como
únicos prescriptores a médicos, veterinarios y odontólogos,
prohibiendo parte de la actividad asistencial que las enfermeras
venían realizando. Por tanto, desde 2006 y hasta 2015 podríamos
considerar que la prescripción enfermera, tanto autónoma
como colaborativa, pasaba a ser ilegal.
La nueva Ley 28/20099, en el preámbulo, dice que es
Cuidados de Enfermería en las Alteraciones Electrocardiográficas
conveniente modificar la citada Ley 29/2006 para contemplar la
participación en la prescripción de determinados medicamentos
de otros profesionales sanitarios como son los enfermeros y
podólogos, desde el reconocimiento del interés para el sistema
sanitario de su participación en programas de seguimiento
de determinados tratamientos, cuestión ésta perfectamente
asumida en la práctica diaria de nuestro sistema sanitario, y
teniendo como objetivo fundamental la seguridad y el beneficio
de los pacientes y de dichos profesionales. Asimismo, la Ley
también contempla la extensión de su participación a la
prescripción de productos sanitarios.
Con los cambios en esta Ley 28/2009, se reconoce la
competencia de prescripción de medicamentos no sujetos a
prescripción médica y de productos sanitarios; pero para los
medicamentos sujetos a prescripción médica, se reserva la
capacidad de recetar al médico, al odontólogo o al podólogo. El
desarrollo legislativo total de la Ley 28/2009, tras la publicación
de dos Reales Decretos (RD 954/20156 y RD 1302/20187), todavía
está pendiente de la acreditación de gran parte de las
enfermeras en toda España, de la implantación del sistema de
orden de dispensación y de la aprobación de los protocolos y
guías de práctica clínica.
En medio de este complicado desarrollo normativo, dos
comunidades autónomas (Andalucía en el año 2009 y las Islas
Baleares en el año 2011, regularon la actuación de enfermería
relacionada con la prescripción. Otras comunidades autónomas
(País Vasco y Castilla-La Mancha), para limitar los efectos del RD
954/2015, dictaron instrucciones que han sido anuladas por los
Tribunales de Justicia de ambas regiones.
El Juzgado de lo Contencioso-Administrativo número 2 de
Victoria-Gasteiz acordó la suspensión cautelar de la Instrucción
número 7/2016, de 2 de mayo, del Director General del Servicio
Vasco de Salud, por la que se obligaba a los enfermeros vascos
a vacunar a la población sin necesidad de una prescripción
médica previa16. El magistrado recuerda que dicha Instrucción
es una mera orden de servicio con la que se pretende que
la administración de vacunas no se vea afectada por un
ordenamiento jurídico superior como es el caso del Real
decreto 954/2015 que regula la prescripción enfermera.
El Tribunal Superior de Justicia de Castilla La Mancha,
en la reciente sentencia 159/2019, de 28 junio de 2019, anula
la Instrucción 1o de la Dirección Gerente del Sescam de 14 de
mayo de 2016. El Tribunal entiende que la instrucción, en cuanto
ignora el RD 954/2015, contraviene el derecho vigente y por ello
resulta nula y debe quedar sin efecto.
4.1. Prescripción de productos sanitarios y medicamentos
no sujetos a prescripción médica.
En España, la Ley 28/2.009, de 30 de diciembre por la que
se modifica la Ley 29/2.006, de 26 de julio, de Garantías y Uso
Racional del Medicamento y Productos Sanitarios, ha dado una
nueva redacción al artículo 77.1 de la Ley 29/2.006, regulando por
primera vez la denominada prescripción enfermera. El artículo
77.1 dice que el médico, el odontólogo y el podólogo son los
únicos profesionales con facultad para recetar medicamentos
sujetos a prescripción médica, pero no dice nada respecto a
Enfermería en Cardiología. 2019; Año XXVI (77) / 79
la prescripción de otras profesiones de productos sanitarios
y medicamentos no sujetos a prescripción médica. Por tanto,
la enfermera y el fisioterapeuta pueden prescribir de forma
autónoma ciertos medicamentos y productos sanitarios no
sujetos a prescripción médica con las limitaciones que establece
la regulación. Tal como se expone en la Sentencia del Tribunal
Supremo17, de 3 de mayo de 2013, no es objeto de competencia
médica la dispensación de medicamentos no sujetos a receta
médica o de productos sanitarios que tampoco lo están. Se trata
de una prescripción autónoma o independiente de enfermería,
aunque no es así con los medicamentos sujetos a prescripción
médica (colaborativa) como veremos a continuación.
El Tribunal Supremo, en la sentencia anterior, si ha dejado
claro que la posibilidad de que los enfermeros indiquen y
autoricen la dispensación de determinados medicamentos
sujetos a prescripción médica en la llamada Ley del
Medicamento en lugar de en la LOPS, podrá ser objeto de crítica
la forma de legislar, pero la referida innovación legislativa, como
la de la orden de dispensación enfermera de medicamentos no
sujetos a prescripción médica y de los productos sanitarios no
contraviene la Constitución por atribuir nuevas competencias
profesionales de prescripción a los enfermeros. En definitiva,
reconoce la atribución de la nueva competencia enfermera
de prescripción para medicamentos no sujetos a prescripción
médica y de los productos sanitarios.
También recoge la sentencia que el art. 77 de la Ley del
Medicamento define claramente la orden de dispensación de
medicamentos no sujetos a prescripción médica como una
facultad de los enfermeros a llevar a cabo de forma autónoma
(prescripción autónoma).
4.2. Prescripción de medicamentos sujetos a prescripción
médica.
Respecto a los medicamentos sujetos a prescripción
médica, no se concluye que la Ley del medicamento establezca
competencia a favor de los enfermeros para prescribir de
forma autónoma medicamentos sujetos a prescripción
médica. Por tanto, para estos medicamentos no otorga nuevas
competencias profesionales a favor de los enfermeros que
fueran atribución profesional de los médicos.
Con respecto a los medicamentos sujetos a prescripción
médica dice que la prescripción por el médico, previo
diagnóstico, no se ve alterada en que el enfermero indique
el uso de medicamentos sujetos a prescripción médica, es
decir, tras haber sido recetados por el médico, mediante
la aplicación de protocolos y guías de práctica asistencial.
En definitiva, se trata de una prescripción colaborativa, no
autónoma y pendiente del desarrollo legislativo, pero siempre
secundaria a una prescripción médica previa. La competencia y
responsabilidad es médica.
En función de lo anterior, la prescripción autónoma
e independiente está a un paso de la legalidad en casi
todas las comunidades autónomas, pero la prescripción de
medicamentos sujetos a prescripción médica está además a la
espera de lo que determinen los protocolos y guías de práctica
clínica.
80 / Enfermería en Cardiología. 2019; Año XXVI (77)
5. PRESCRIPCIÓN ENFERMERA: Implicaciones
prácticas para la enfermera y el paciente
cardiológico
Con la actual redacción y hasta que se desarrollen los
protocolos y las guías de práctica asistencial, sigue sin terminar
de aclararse qué podemos hacer exactamente y además
depende de cada comunidad autónoma.
5.1. Medicamentos no sujetos a prescripción médica y
productos sanitarios.
Se trata de un proceso autónomo y que afecta a competencias
enfermeras. Por tanto, cuando cada CC. AA. acredite a la
enfermera, esta podrá prescribir, indicar usar y hacer la orden
de dispensación de los distintos medicamentos y productos
sanitarios. La orden de dispensación, si se trata de medicamentos
o productos sanitarios financiados, tendrá la misma consideración
que si la emite otro profesional prescriptor.
Por tanto, podrá prescribir productos sanitarios (gasas, pañales,
apósitos, etc.) y determinados medicamentos. Si hablamos,
por ejemplo, del paracetamol, la enfermera podrá prescribir de
forma autónoma paracetamol de 500 mg, de 650 mg, solución
oral pediátrica de 100 mg/ml, comprimidos bucodispensables de
250 y 325 mg/dl, supositorios de 250 mg. Dentro del paracetamol
sujeto a receta médica está el paracetamol de 1 gr, pero también
otras presentaciones de solución oral infantil de 100 mg/ml,
comprimidos recubierto con película de 650 mg, que la enfermera
no podrá prescribir de forma autónoma, salvo que así lo indiquen
los protocolos o guías clínicas.
Como ya mencionamos en un anterior artículo, puede
consultarse si está sujeto o no a prescripción médica en la
web del Centro de información online de medicamentos de
la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
(AEMPS-CIMA).
5.2. Medicamentos sujetos a prescripción médica que no
precisan una validación médica previa (diagnóstico médico y
prescripción).
Actualmente sólo se pueden utilizar de forma autónoma
determinados medicamentos, como las vacunas, los
medicamentos del parto y medicamentos que pongan en
peligro la vida del paciente. Todavía no se han desarrollado
los protocolos y guías que determinen los medicamentos que
pueden prescribir las enfermeras sin necesidad de validación
médica. Por ejemplo, encontramos que estaría sujeto a
prescripción el suero salino utilizado para limpieza de heridas,
lavados nasales, etc. La enfermera tampoco podría utilizar
medicamentos como enzimas para cura de úlceras (Iruxol®),
otros medicamentos tópicos para curas como sulfadiazina
argéntica (Silvederma®) o nitrofural (Furacin®), etc.
En situaciones de urgencia, actualmente no está desarrollado
si una enfermera en una parada cardiaca o ante una reacción
alérgica puede administrar adrenalina, si ante una hipoglucemia
en un paciente inconsciente puede administrar glucagón, si ante
una situación de urgencia una enfermera puede canalizar una
vía periférica y administrar suero, etc. Pero ante una situación de
urgencia vital, si no hay posibilidad de contar con un médico que
prescriba estas medicaciones, y la enfermera está capacitada,
ARTÍCULOS CIENTÍFICOS
podría ser acusada de denegación de auxilio o de omisión del
deber de socorro, por lo que la enfermera debe actuar y reflejar
por escrito lo que ha administrado y el motivo por el que lo ha
realizado sin prescripción.
5.3. Medicamentos sujetos a prescripción médica que
precisan una validación médica previa (diagnóstico médico y
prescripción).
Esta prescripción y la responsabilidad siempre será médica.
La enfermera lo único que podrá hacer, según determinen los
protocolos y guías, será la orden de dispensación de estos
medicamentos. Todo estará regulado en los protocolos y guías
de práctica asistencial.
Actualmente no está previsto que una enfermera pueda
modificar una pauta de prescripción médica. El paciente
diabético puede aumentar o disminuir dos unidades de insulina
según glucemia; pero si los protocolos no lo detallan, la
enfermera no podrá modificarla. Si un paciente diabético no ha
comido o está vomitando, la enfermera no podría dejar de poner
la insulina prescrita, pero podría provocar una hipoglucemia.
En algunas comunidades autónomas, el control en pacientes
anticoagulados del International Normalized Ratio (INR) lo realiza
la enfermera y se pueden dar tres situaciones en la nueva
posología: la prescripción final de la posología la tiene que
hacer un hematólogo en ciertas posibilidades, la prescripción la
realiza el médico de Atención Primaria, o la genera un programa
informático y la entrega la enfermera sin supervisión médica.
Con la actual redacción, como el último supuesto lo genera
un algoritmo informático, tendría que ser necesariamente el
médico el que valide la prescripción informatizada en todos
estos pacientes.
En relación con los medicamentos sujetos a prescripción
médica, todos los protocolos o instrucciones nacionales,
autonómicas, locales, de centro o incluso del servicio, que no
estén recogidos en los protocolos y guías de práctica asistencial
dejan de tener validez. Según la jerarquía normativa y las
sentencias al respecto16-17, son nulos al ser contrarios al derecho.
En definitiva, quedan muchos aspectos prácticos a desarrollar
en los protocolos y en las guías de práctica asistencial.
Cuidados de Enfermería en las Alteraciones Electrocardiográficas Enfermería en Cardiología. 2019; Año XXVI (77) / 81

BIBLIOGRAFÍA
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6. Real Decreto 954/2015, de 23 de octubre, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por
parte de los enfermeros. Texto consolidado disponible en: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2015-14028 [acceso el 25 de agosto de 2019]
7. Real Decreto 1302/2018, de 22 de octubre, por el que se modifica el Real Decreto 954/2015, de 23 de octubre, por el que se regula la indicación, uso y autorización de
dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros.
8. Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Texto consolidado disponible en:
https://www.boe.es/buscar/pdf/2006/BOE-A-2006-13554-consolidado.pdf [acceso el 25 de agosto de 2019]
9. Ley 28/2009, de 30 de diciembre, de modificación de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.
10. Preguntas y respuestas sobre el nuevo Real Decreto de Prescripción Enfermera. Consejo General de Enfermería.
https://www.consejogeneralenfermeria.org/sala-de-prensa/noticias/item/54629-preguntas-y-respuestas-sobre-el-nuevo-real-decreto-de-prescripcion-enfermera
11. Prescripción enfermera: estos son los puntos clave de la nueva normativa. Redacción Médica 2018.
https://www.redaccionmedica.com/la-revista/noticias/prescripcion-enfermera-estos-son-los-puntos-clave-de-la-nueva-normativa-9995
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