IMSS-OPORTUNIDADES

ZONA LAGUNA SUR

HISTORIA CLINICA

Directo ( X ) Indirecto ( )

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

JEFE DE FAMILIA: FRANCISCO GALAN RAMIREZ

NOMBRE: ARACELI NAVARRO MORENO EDAD: 32 AÑOS SEXO: FEMENINO
EDO. CIVIL: CASADA OCUPACIÓN: AMA DE CASA
LUGAR DE ORIGEN: TORREON, COAHUILA
LUGAR DE RESIDENCIA: EJIDO LAZARO CARDENAS, VIESCA, COAH
RELIGIÓN: LA LUZ DEL MUNDO ESCOLARIDAD: SECUNDARIA FECHA NACIEMIENTO: 27/ MAYO /
1982
FECHA DE ELABORACIÓN: 11 DE DICIEMBRE DEL 2014 HORA: 09:00HRS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Tuberculosis, Diabetes PAPA: VIVO, DE 60 AÑOS DE EDAD, APARENTEMENTE SANO
Hipertensión,
Cáncer, Cardiopatías, MADRE: VIVE, 57 AÑOS DE EDAD, APARENTEMENTE SANA
Hepatopatías, HERMANOS: 2, 1 HERMANO, 1 HERMANA, APARENTEMENTE SANOS
Nefropatías,
Enf.endocrinas,
HIJOS: 2 MUJERES; DE 12 Y 8 AÑOS, APARENTEMENTE SANAS
mentales,
hematológicas,
Epilepsia, Asma,

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

VIVIENDA RURAL DE ADOBE Y BLOCK. CUENTA CON AGUA, LUZ, LETRINA
ZOONOSIS: NEGADO
PROMISCUIDAD: NEGATIVA
HACINAMIENTO: NEGADO
ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETA, CON CARTILLA PARA COMPROBARLO (HOY SE LE APLICA 1ERA DE TD, E INFLUENZA)
TABAQUISMO NEGADO
ALCOHOLISMO NEGADO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enf. de la infancia, ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA
venéreas, neumonías,
tuberculosis, parasitosis, PATOLOGICOS NEGADOS
hospitalizaciones
cirugías, traumatismos,
CIRUGIAS HACE 3 AÑOS DE LE REALIZA LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO, CESAREA HACE 12 Y 8 AÑOS, LA PREIMERA POR MALA
alergia a medicamentos, POSICION FETAL, LA SEGUNDA POR POCO DESCENSO.
transfusiones, alcohol, HOSPITALIZACIONES HACE 3 AÑOS SE LE REALIZA LEGRADO, POR HUEVO MUERTO RETENIDO
tabaco, drogas
TRANSFUSIONES NEGADAS
TRAUMATISMOS NEGADOS
ALERGICOS NEGADOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
MENARCA: 13 AÑOS RITMO: REGULAR; 28X 4 FUR: NO RECUERDA (PROBABLEMENTE MEDIADOS DE SEPTIEMBRE) IVSA: 19 AÑOS
NUMERO PAREJAS: 1 G: 3 P: 0 C: 2 A: 1 MPF: DIU, RE LO RETIRO HACE 1 AÑO DOCACU: HACE 1 AÑO SIN ALTERACIONES DOCAMA: NUNCA
REALIZADO

PADECIMIENTO ACTUAL
FEMENINA DE 32 AÑOS, ACUDE A CONSULTA EXTERNA PARA CONTROL PRENATAL, CON 12 SDG POR FUR (PROBABLEMENTE). SE REFIERE
ASINTOMATICA AL MOMENTO, SIN FERERIR DATOS DE ALARMA.

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

JEFE DE FAMILIA: FRANCISCO GALAN RAMIREZ

NOMBRE: ARACELI NAVARRO MORENO EDAD: 32 AÑOS SEXO: FEMENINO
EDO. CIVIL: CASADA OCUPACIÓN: AMA DE CASA
LUGAR DE ORIGEN: TORREON, COAHUILA
LUGAR DE RESIDENCIA: EJIDO LAZARO CARDENAS, VIESCA, COAH
RELIGIÓN: LA LUZ DEL MUNDO ESCOLARIDAD: SECUNDARIA FECHA NACIEMIENTO: 27/ MAYO /1982

SÍNTOMAS GENERALES
1. Astenia HIPOREXIA, ASTENIA, ADINAMIA
2. Adinamia
3. anorexia
4. fiebre
5. pérdida de peso

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, masticación, NAUSEAS Y VOMITOS
disfagia (odino),pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),dolor
abdominal. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea,
rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y
acolia, prurito cutáneo, hemorragias.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. INTERROGADO Y NEGADO
productiva.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones,
cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acufenos,
fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc.)
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, INTERROGADO Y NEGADO
hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción INTERROGADO Y NEGADO
(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontinencia) características de la orina (volumen, olor,
color, aspecto) dolor lumbar, edema renal.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función INTERROGADO Y NEGADO
sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor
ginecológico, prurito vulvar.
Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia INTERROGADO Y NEGADO
(lalia), intolerancia calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis,
caracteres . sexuales, galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad, ruborización
Sistema nervioso. Cefalea, síncope, convulsiones, INTERROGADO Y NEGADO
déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación,
vigilia/sueño,
parálisis y problemas en la marcha y el equilibrio,
sensibilidad.
Sistema osteomuscular. Ganglios, xeroftalmia, INTERROGADO Y NEGADO
xerostomía, fotosensibilidad, artralgias/mialgias,
Raynaud.
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa INTERROGADO Y NEGADO
diplopía, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia,
amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus.

DIAGNÓSTICOS ANTERIORES
EMBARAZO 12 SDG + OBESIDAD GRADO I + RIESGO OBSTETRICO BAJO
 TERAPÉUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE
ACIDO FOLICO
FUMARATO FEROSO

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NOMBRE: ARACELI NAVARRO MORENO EDAD: 32 AÑOS SEXO: FEMENINO
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LUGAR DE ORIGEN: TORREON, COAHUILA
LUGAR DE RESIDENCIA: EJIDO LAZARO CARDENAS, VIESCA, COAH
RELIGIÓN: LA LUZ DEL MUNDO ESCOLARIDAD: SECUNDARIA FECHA NACIEMIENTO: 27/ MAYO /1982

EXPLORACIÓN FISICA
Signos Vitales
FC: 76 lpm TA: 90/50 mmHg FR: 20 rpm Temperatura: 36°C Peso: 95 kg Talla :
1.54 mts

Exploración general (hábitus)

FEMENINA DE EDAD ACORDE A LA CRONOLOGICA, REACTIVA, ORIENTADA Y COOPERADORA. BUENA COLORACION E HIDRATACION DE MUCOSAS

Exploración regional
Cabeza CUERO CABELLUDO SIN ALTERACIONES, SIN EXOSTOSIS NI ENDOSTOSIS, PABELLON AURICULAR BIEN IMPLANTADO,
CONDUCTOS AUDITIVOS PERMEABLES, SIN SALIDA DE LIQUIDO. FOSAS NASALES INTEGRAS, PERMEABLES.

Cuello CILINDRICO, NO SE PALPAN ADENOPATIAS, NO SE PALPA GLANDULA TIROIDES

Tórax NORMOLINEO, SIMETRICO, MAMAS A LA EXPLORACION SIMETRICAS, SIN LA PALPACION DE ADENOPATIAS, MOVIMIENTOS
RESPIRATORIOS SIMETRICOS, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION RESPETADOS, CON MURMULLO
VESICULAR A LA AUSCULTACION Y CLARO PULMONAR A LA PERCUSION, SIN FENOMENOS AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS CON FC DE 76LPM, DE BUENA INTENSIDAD SIN RUIDOS AGREGADOS

Abdomen LIGERAMENTE GLOBOSO A EXPENSAS DE UTERO GESTANTE, FU Y FCF NO VALORABLES, SIN REFERIR DOLOR A LA
PALPACION, PERISTALSIS PRESENTE SIN ALTERACIONES.

Genitales SIN ALTERACIONES.

Extremidad INTEGRAS, NORMOTROFICAS, NORMOTONICAS, SIN LA PRESENCIA DE EDEMA, LLENADO CAPILAR DISTAL NORMAL, PULSOS
DISTALES PALPABLES.
es
Columna INTEGRA, SIMETRICA, SIN REFERIR DATOS DE DOLOR.

RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE

DxTx: 75 mg/dL
BILLABSTRIX EN PARAMETROS NORMALES

PLAN DE MANEJO
1.- MHD
2.- ALERTA A SIGNOS DE ALARMA
 DIAGNÓSTICO ACTUAL

EMBARAZO DE 12 SDG POR FUR, CON OBESIDAD GRADO I, CON RIESGO OBSTETRICO BAJO
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TRATAMIENTO

1.- ACIDO FOLICO 5 MG CADA 24 HORAS

2.- FUMARATO FERROSO 200 MG CADA 24 HORAS
3.- GLUCOSA, VDRL, GRUPO Y RH, US OBSTETRICO
4.- CITA EN 1 MES
5.- CITA ABIERTA A URGENCIAS

PRONÓSTICO

RESERVADO A EVOLUCION

INFORME DEL ESTADO DE SALUD (A PACIENTE Y/O ACOMPAÑANTE)

SE INFORMA Y RECALCAN SIGNOS DE ALARMA, ESPECIALMENTE SOBRE ESTADOS SANGRADOS ANORMALES Y AMENAZA DE ABORTO

MPSS BRENDA M. DE LA ROSA HUERTA

MATRICULA 98055178

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