ANATOMIA FUNCIONAL.

PARAFUNCIONES

Componentes esqueléticos

El sistema estomatognático, considerándolo como una unidad funcional,

comprende cráneo, y mandíbula. Sin embargo debemos reparar en articulaciones

temporomandibulares (ATM’s), dentición, columna cervical, y no olvidar hueso

hioides, esternón, clavícula, así como la articulación de la extremidad superior 1 .

En el cráneo debemos considerar su base representada por los huesos maxilares,

temporales e hioides 2,3.

El maxilar superior está formado por los dos huesos maxilares, derecho e izquierdo

fusionados en la sutura palatina media. El borde superior de los maxilares constituye el

suelo de las fosas nasales y el borde inferior forma el paladar y las crestas alveolares.

La porción escamosa del hueso temporal presenta la fosa glenoidea en su parte cóncava,

limitada en su parte anterior por la eminencia articular que es convexa. Esta última está

formada por un hueso denso preparado para tolerar fuerzas, al contrario que la fosa

glenoidea que es delgada y fina.

La mandíbula es un hueso impar y medio que “cuelga” y que conforma el macizo facial

inferior. Por medio de una diartrosis se une con la base del cráneo mediante ligamentos

(temporomandibular externo e interno, capsular, discal interno y externo,

estilomandibular y esfenomandibular) y músculos (masetero, temporal y pterigoideo

externo e interno). El cuerpo de la mandíbula se extiende hacia atrás formando el ángulo

mandibular y sube constituyendo la rama ascendente. El hueso se extiende hacia arriba

y adelante dando lugar a las apófisis coronoides y hacia atrás formando el cóndilo

mandibular. La forma y el crecimiento de la mandíbula se debe a la evolución de los

dientes y a los músculos que en ella se insertan.

El hioides es un hueso impar, ubicado en el cuello, con forma de “V” donde se

diferencia un cuerpo y dos pares de astas laterales.

2. Musculatura

Las funciones del aparato estomatognático son la masticación, deglución, habla y

respiración. Los músculos de la masticación propiamente dichos están constituidos por

cuatro pares de músculos: masetero, temporal y pterigoideo externo e interno. Además,

dentro del sistema estomatognático tenemos los músculos digástricos, suprahioideos e

infrahioideos, esternocleido mastoideo y los paravertebrales 2.

MUSCULO PORCIÓN INSERCIÓN INSERCIÓN

Masetero Superficial Arco cigomático Cara externa del

borde inferior de la

Profundo rama mandibular

Temporal Anterior Fosa temporal Apófisis coronoides

Media Borde anterior de la

Posterior rama ascendente

Pterigoideo interno Fosa pterigoidea Superficie interna

del ángulo

mandibular

Pterigoideo externo Superior Ala mayor del Cápsula articular,

esfeniodes disco y cuello del

 cóndilo

Inferior Lámina pterigoidea Cuello del cóndilo

externa

Los músculos suprahioideos y infrahioideos están implicados en la función de

deglución. Los suprahioideos son el digástrico, milohioideo, genihioideo y

estilohioideo. Los infrahioideos constan del esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo

y omohioideo.

Existen otros músculos implicados en la función del sistema estomatognático

que corresponden al grupo facial protagonizado por el músculo orbicular de la boca y el

buccinador. Por último está el grupo cervical, formado por los músculos trapecio,

esternocleidomastoideo, vertebrales anteriores, posteriores profundos y laterales 2, 4

3. Dientes

Presentan una relación entre si dentro de la arcada dentaria y éstas entre sí

constituyendo planos y curvas de compensación 2:

El plano de oclusión es el plano imaginario que resulta de unir las superficies oclusales

y los bordes incisales de los dientes de la arcada. Normalmente presenta cierta curvatura

debido a las inclinaciones fisiológicas de los dientes, gracias a las cuales permite un

mayor contacto dentario durante la función mandibular.

Cuando valoramos la arcada desde el plano frontal y unimos las puntas de las cúspides

V y L de los dientes posteriores de toda la arcada, obtenemos la Curva de Wilson.

Desde una visión lateral al unir las puntas de las cúspides V de los dientes posteriores

de una misma hemiarcada se forma una curvatura llamada Curva de Spee. Ambas
curvas constituyen las Curvas de compensación y en Prótesis Fija (PF) pueden tener una

importancia relativa en función del esquema oclusal que se vaya a conferir a la misma.

Cuando se modifica o se pierde la superficie oclusal de un diente, normalmente los

dientes antagonistas y distales se desplazan hasta encontrar algún contacto oclusal,

perdiéndose la estabilidad de las arcadas dentarias.

La posición de los dientes también depende de las fuerzas multidireccionales que hagan

los labios y las mejillas desde vestibular y la lengua desde lingual. Cuando estas fuerzas

están en equilibrio los dientes se encuentran en el llamado espacio, zona o posición

neutra.

4. Planos craneales de referencia.

Existen planos craneales que denominamos “de referencia" por que nos permiten

realizar valoraciones de la posición de los dientes, y evaluar el paralelismo, desviación o

perpendicularidad de los planos dictados por los dientes, es decir, plano oclusal y curvas

de compensación 2.

-El Plano de Camper es el más paralelo al plano oclusal del paciente y está definido por

la resultante entre el trago derecho e izquierdo y la espina nasal anterior (ENA).

-El Plano de Frankfurt está determinado por el trago auricular derecho e izquierdo y el

punto infraorbitario.

-El Plano bipupilar debe ser lo más paralelo posible al plano oclusal en una

visión frontal.

5. Particularidades de la articulación temporomandibular

La mandíbula se relaciona con el cráneo por tres puntos: los dientes por un lado y las

dos articulaciones por el otro. No debemos olvidar que la mandíbula no dispone de

fijaciones óseas con el cráneo, se relaciona con el mismo a través de músculos,

ligamentos y otros tejidos blandos.

Anatómicamente, es una ginglioartrodia. Tiene la capacidad de realizar movimientos de

rotación gracias al compartimento inferior (ginglimoide) y movimientos de traslación

gracias al compartimento superior (artrodia).

Las diferencias de grosor se deben a la diferenciación del tejido mesenquimal en tejido

cartilaginoso, en las zonas donde existe un aumento de la carga. Los lugares sometidos

a poca fuerza durante la función articular, como el techo de la cavidad glenoidea, son

más delgados, incluido el hueso5. La capacidad de adaptación del cóndilo y el

componente del hueso temporal tiene un límite. Cuando ésta se agota puede aparecer la

degeneración de la superficie articular (artrosis) y también pueden hacerse visibles

cambios en el tejido duro6.

5.1. Disco

Es una estructura firme pero flexible que acomoda la discrepancia existente entre el

cóndilo y la eminencia 7. Está constituido por tejido conectivo denso que no presenta

inervación en su centro, pero sí en su periferia 8.

Cuando la articulación témporomandibular tiene una sobrecarga, padece una

remodelación de las superficies del hueso temporal y del cóndilo con un aumento de los

tejidos blandos a causa de la diferenciación de las células mesenquimales en células

cartilaginosas. Este hecho comporta cambios de remodelación en los tejidos duros del
6
cóndilo y del hueso temporal con cambios secundarios en el disco como puede ser
6,7
hacerse más delgado . Este cambio secundario puede provocar el desplazamiento de

su posición fisiológica 7. El desplazamiento más frecuente es el anteromedial 2,6,9

i/o
anterior 10. Si el disco establece una posición más avanzada, el cóndilo pasará a una más

posterior. Este hecho comporta un aumento de la carga sobre el tejido retrodiscal. Este

tejido está formado por dos fascículos:

- El superior es una trama pobremente organizada de fibras elásticas y colágeno, grasa

y vasos sanguíneos

- El fascículo inferior esta constituido por un conjunto compacto de fibras de colágeno

inelásticas que se unen con el cóndilo por debajo de la cobertura articular.

Referente a su límite anterior, el disco está relacionado con el músculo pterigoideo

lateral o externo.

Su origen es doble:

- El fascículo superior o esfenoidal se inserta en la zona del ala del esfenoides formando

la fosa cigomática. Esta inserción se da por fibras carnosas y tendinosas muy cortas.

-El fascículo inferior se origina en la parte externa de la apófisis pterigoides, en la parte

más inferior y en la parte externa de la apófisis piramidal. Su inserción también es a

través de fibras carnosas y tendinosas 11.

Desde su inserción craneal, los dos fascículos se dirigen hacia la articulación

temporomandibular, siguiendo el fascículo superior en una dirección horizontal, y el

inferior en una dirección oblicua hacia arriba y lateral. Antes de llegar a la articulación

los dos fascículos se fusionan para, finalmente, fijarse en el complejo de la articulación

temporomandibular.

Los dos fascículos se insertan en la fovea pterigoidal del cuello del cóndilo. Únicamente

una parte pequeña del fascículo superior se inserta en el disco. Los estudios parecen
10-13
concluir que la mayoría de fibras del fascículo superior del músculo pterigoideo

externo se insertan en la fovea pterigoidea del cuello del cóndilo. Una pequeña parte

variable se inserta en el disco.

La función del músculo pterigoideo externo se puede dividir según sea el fascículo

superior o inferior. La función del fascículo inferior es la de desplazar el cóndilo por

encima de su superficie con la mínima fricción. La contracción unilateral mueve el

cóndilo adelante y lateral, mientras que la contracción bilateral lo hace sagitalmente a

través de la mitad lateral de la eminencia. Como el músculo tiene un trayecto posterior y

lateral hasta insertarse en el cóndilo, la contracción bilateral provocará una flexión

mandibular y una disminución de la distancia intercondilar 10.

La función del fascículo superior es recíproca a la del fascículo inferior. Cuando el

cóndilo está situado dentro de la fosa glenoidea, al final del cierre, el fascículo superior

actúa, presenta una contracción isotónica cerca de su longitud de reposo, la cual

juntamente con la fuerza de los músculos elevadores, da lugar a una resultante que

desplaza el cóndilo arriba y adelante contra la eminencia articular.

Durante el movimiento anterior del cóndilo, el fascículo superior está inactivo para

permitir que el disco se mueva en libertad hacia atrás. Durante el trayecto de cierre, en

la primera parte del trayecto el fascículo inferior está activo para permitir la conducción

del cóndilo hacia la fosa.

En el punto que aparece el primer contacto dentario, el fascículo inferior se vuelve

inactivo, mientras que el fascículo superior pasa a ser activo 10.

10
En el estudio de Wilkinson se observa una elongación de la zona bilaminar y del

ligamento discal lateral en las tres articulaciones inspeccionadas, con desplazamiento

anterior del disco. Podría ser que el pterigoideo externo provoque el adelantamiento del

disco, pero esto por anatomía no se justificaría, ya que este músculo según los estudios
10-13
se inserta mayoritariamente en el cóndilo . Únicamente sería probable si las

inserciones en el cóndilo se encontraran seccionadas. La segunda posibilidad es que el

desplazamiento sea causado por la compresión y deformación permanente de los

ligamentos discales y la zona bilaminar.

La zona bilaminar se protege de la compresión cuando la mandíbula está en máxima

apertura por el hecho de que el disco puede rotar hacia atrás sobre el cóndilo mientras

éste se desplaza. Pero cuando el fascículo superior del músculo pterigoideo externo no

se relaja en el movimiento de apertura, el disco queda bloqueado y no puede rotar para

proteger la zona bilaminar de la compresión y por tanto, ésta soporta la carga durante la

apertura.

Estudios realizados en humanos y en animales establecen un gran número de factores

que influencian la presión intraarticular, entre estos factores, esta el ángulo articular y su

carga, la acción muscular, el volumen y la calidad del líquido sinovial, la edad, la salud

y la bioquímica articular 14.Un aumento continuado de la presión intraarticular provoca

la aparición de alteraciones de la cápsula y los ligamentos.

4
Autores como Bell mencionan la importancia de la presión intraarticular en una

correcta biodinàmica de la articulación temporomandibular. Estudios como el de

Nitzan14 o Golgberg 15 , muestran la presencia de una presión negativa en articulaciones

sanas. Éste hecho nos hace pensar que intraarticularmente existe un colapso de las

estructuras. La rotación del disco sobre el cóndilo en el movimiento de abertura estaría

ayudada por el desplazamiento anterior del cóndilo que a su vez deja una presión

relativa negativa por detrás de él y por tanto el disco de mueve para mantener la presión

constante. Otra consideración a tener en cuenta si aceptamos la presión intraarticular

negativa.

6. Relaciones estáticas y dinámicas de la mandíbula y el maxilar

 Se refieren a la posición relativa de las arcadas dentarias entre si, y permiten

valorar situaciones de adelantamiento o protrusión, de retrusión, así como de

laterotrusión.

Nos interesa establecerlas como “punto de partida” ya sea del análisis de la oclusión, ya

sea de la construcción de las superficies oclusales que deben relacionarse con las de los

dientes opuestos.

6.1 Relaciones estáticas

Debemos tener muy en cuenta las siguientes definiciones respecto a la relación

máxilo-mandibular:

-La Relación céntrica (RC) se define, según el Glosario de Términos Prostodónticos,

como la relación maxilo-mandibular donde los cóndilos articulan con la porción

avascular más fina de su disco respectivo, en una posición anterosuperior, apoyados

sobre las vertientes de las eminencias articulares.

Esta posición está definida por la posición condilar, sin que intervengan los contactos

dentarios 16,17.

-La Posición de Máxima Intercuspidación (MI) es aquella en la que se produce una

completa intercuspidación de los dientes opuestos, independientemente de la posición

condilar. De manera que está determinada tanto por los contactos dentarios como por
16,17
los mecanismos de propiocepción del ligamento periodontal . Es posible que esta

posición esté en disarmonía con las articulaciones y los músculos. La MI se va

modificando a lo largo de la vida debido a la erupción dentaria, la atrición y las

migraciones fisiológicas mesiales de los dientes 18.

- La dimensión vertical (DV) es la distancia que existe entre dos puntos anatómicos o

marcados en el maxilar superior o mandíbula. Se presenta la dimensión vertical de MI o

oclusión y la de reposo cuando la mandíbula esta en su posición fisiológica de reposo.

Así mismo, la posición fisiológica de reposo se define en el Glosario de Términos

17
Prostodónticos como la posición que asume la mandíbula cuando la cabeza está

erguida, los músculos involucrados, particularmente los grupos elevadores y depresores,

están en equilibrio tónico de contracción y los cóndilos están en una posición neutra y

sin constricción.

Si queremos establecer una relación dental fisiológica en rehabilitación oral con buena

predictibilidad nos basaremos en las contactos de Clase de Angle I, II y III.

Los contactos de los dientes anteriores en intercuspidación son más leves que los

de los dientes posteriores, por lo que la finalidad de los dientes anteriores no es

mantener la dimensión vertical sino llevar a cabo una guía anterior. Ello nos lleva a

definir la Oclusión mutuamente protegida en la que, durante la función, los dientes

anteriores protegen a los posteriores que no contactarán, y en céntrica, será al revés, los

posteriores protegen a los anteriores y mantendrán la dimension vertical 2 .

Cuando interrumpimos el contacto intercuspideo mediante la interposición de

alguna estructura, el reflejo existente para volver a MI se suprime temporalmente,

18
ayudándonos a buscar la RC . La discrepancia que puede haber entre la RC y la MI
19
puede ser un factor contribuyente de algunas patologías oclusales . Esto es de gran

importancia en el análisis y las rehabilitaciones oclusales 18.

6.2. Relaciones dinámicas.

6.2.1 Movimientos bordeantes.

Los ligamentos, las superficies articulares y los dientes nos delimitan los movimientos

mandibulares bordeantes, pudiendo representarlos en los tres planos del espacio. En el

plano sagital obtenemos el denominado Diagrama de Posselt, en el horizontal el arco

gótico y en el plano frontal obtenemos un registro en forma de escudo.

6.2.2 Disoclusiones

Los movimientos de lateralidad de la mandíbula constituyen un movimiento asimétrico

de rotación combinado con una ligera traslación hacia un lado. El movimiento se

produce hacia el lado de trabajo, siendo el lado opuesto el llamado lado de no trabajo o

balanceo. El cóndilo que se encuentra en el lado de no trabajo es el que más se desplaza

18
. Cuando los cóndilos descienden y se adelantan simultáneamente se produce el

movimiento de protrusión. Cuando estos movimientos se inician en MI hablamos de

disoclusión 16,19:

-Guia canina: desoclusión de los dientes laterales a expensas únicamente del canino.

-Función de grupo: desoclusión de los dientes laterales a expensas del canino y de los

dientes posteriores uniformemente.

-Oclusión mutuamente protegida: los dientes posteriores protegen a los

anteriores ante cualquier contacto en MI y viceversa durante los movimientos

excéntricos , siendo este tipo de oclusión la más frecuente en nuestras rehabilitaciones.

Durante un movimiento protrusivo se produce un espacio distal entre las

superficies oclusales debido al descenso del cóndilo por la eminencia articular. Esta

situación se denomina Fenómeno de “Christensen” y está determinado por el grado de

inclinación de la trayectoria condilea 2.

4.- Funciones y parafunciones

 17
El glosario de prótesis 2005 define parafunción como alteración o corrupción de la

función. Las funciones del aparato estomatognático, como ya hemos mencionado, son:

la masticación, fonación, respiración y deglución. Toda aquella acción que se presente

fuera del marco de las funciones descritas, la podemos denominar parafunción.

La estabilidad ortostática del cráneo sobre la columna cervical es un factor importante

en el diagnóstico de trastornos disfuncionales craneomandibulares tanto en el niño como

20
en el adulto . Analizándolo desde otro punto de vista podemos decir que nuestro

esqueleto se mantiene en bipedestación por la contracción simétrica y antagónica de

cadenas musculares que convergen en el cráneo a través de la mandíbula. Una

parafunción a nivel craneo-mandibular afecta al resto del cuerpo y viceversa 1, por lo

tanto una parafunción del resto del esqueleto se puede manifestar a nivel craneo-

mandibular. No podemos obviar este concepto cuando escogemos posiciones craneo-

mandibulares para rehabilitaciones totales.

Una oclusión patológica se presenta dentro de un cuadro parafuncional pero puede ser o

no el origen del mismo. La disfunción craneo-mandibular no presenta relación

patognomónica con la oclusión. Una oclusión no fisiológica presenta signos y síntomas

de patología, disfunción o inadecuada adaptación de una o más partes del sistema

estomatognático frente a la falta de relaciones estructurales o a la presencia de actividad

funcional o parafuncional. No necesariamente implica que la relación craneomandibular

sea la causa de los síntomas y signos 21 .

Ante la presencia de una parafunción conviene determinar una correcta posición

craneomandibular a nivel articular antes de establecer una relación de máxima

intercuspidación. Mencionada posición craneomandibular mantendrá una relación con

la posición del resto del esqueleto 20.

La parafunción más frecuentes es el bruxismo, que se puede manifestar con signos y

síntomas como son: desgaste dentario, ruidos articulares, limitaciones en el movimiento

así como fatiga y dolor muscular. Varios estudios muestran la correlación entre el

bruxismo y los dolores de cabeza a nivel del músculo temporal 21,22.

Hemos de tener en cuenta a nivel protésico la elección de materiales resistentes a

fuerzas tangenciales en caso de bruxismo excéntrico. Un material que cumple estas

demandas es el oro. También podemos tomar la decisión de utilizar materiales que

permitan ser reparados con facilidad, como los composites pero siendo conscientes que

su desgaste es relativamente rápido.

Por último cuando estamos delante de un paciente apretador del cual desconocemos su

origen adoptaremos una actitud preventiva introduciendo una férula estabilizadora

nocturna.
REFERENCIAS

1. Kaplan A., Assael L. Temporomandibular disorders: diagnosis and treatement.

Philadelphia: Sauders Company, 1991.

2.- Okeson JP. Oclusión y afecciones temporomandibulares. Madrid: Mosby, 2003.

3.- Orts Llorca F. Anatomía Humana. Fascículo tercero. Barcelona: Ed. Cientifico

Médica, 1946.

4.- Bell WE. Temporomandibular disorders. 3ª edic. Chicago: Ed. Year book Medical

Publishers, 1990.

5.- Hansson T., Nordström B. Thickness of the soft tissue layers and the articular disk in

TMJ with deviations in form . Acta Odont Scand 1977; 35:281-92.

6.-Scapino RP. Histopathology associated with malposition of the human

témporomandibular joint disk. Oral Sur Oral Med Oral Path 1983; 55: 382-9.

7.- Hansson T. Disfunción craneomandibular. Barcelona: Walters Kluwer, 1988.

8.- Agerberg G. et al. Vascularization of the temporomandibular disk. Odont. Tidsk

1968; 77:451-7.

9.- Solberg WK., hansson TC, nordström. The TMDJ in joung adult at autopsy: a

morphologic classification and evaluation. J Oral Rehab 1985; 12: 303-11.

10.- Wilkinson TM. Relationship between the disk and the lateral pterigoid muscle in

the human témporomandibular joint. J Prosth Dent 1988; 60: 715-25.

11.- Testut L, Catarjet AL. Anatomía humana. Vol. 1. Barcelona: Ed. Salvat. 1978.

12.- Kiely M, Dusek TU. Quantification of the superior lateral Pterigoid inserting on

TMJ components. J Dent Res 1991;70: 421-32.

13.-Carpentier P and cols. Insertions of the lateral pterigoid muscle. J Oral Maxillofac

Surgery 1988; 46: 477-83.

14.- Nitzan DW. Intraarticular pressure in the functioning human temporomandibular

joint and alteration by uniform elevation of the oclusal plane. J. Oral Maxillofac Surg

1994; 52: 671-679.

15.-Roth TE, Goldberg JS. Synovial fluid pressure determination in the

temporomandibular joint. Oral Surg 1984; 57: 583-8.

16.- Lins do Valle A. y cols. Prótesis fija. Sao Paulo: Artes médicas, 2001

17.- Academy of prosthodontic. The glossary of prosthodontic terms. Journal of

prosthetic dentistry 2005; 94:10-92.

18.- Posselt U. Fisiología de la oclusión y rehabilitación. Barcelona: Jims, 1973.

19.- Dos Santos Jr. Gnatología. Principios y conceptos. Caracas: Actualidades médico

odontológicas américa, 1992.

20.- Rocabado M. Análisis biomecánico cráneo cervical a través de una teleradiografía

lateral. Rev Chil de Ortodoncia. 1984 VOL, PAGs

21.- Mohl, Zarb, Carlsson, Rugh. A textbook of oclusion. Illinois: Quintessence

Publishing Co,1988.

22.- Carlsson GE, Egermark I, Magnusson T. Predictors of bruxism, other oral

parafuntions, and tooth wear over a 20 year follow-up period. J Orofac Pain 2003;

17:50-7.