MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular

Articulación temporomandibular y músculos cráneo mandibulares
Dr. Iván Suazo G. ATM: es una articulación compuesta

El movimiento que le permite la circunsducción es el movimiento de diducción mandibular el cual es el movimiento que nosotros utilizamos para triturar el alimento.

(en la cual participan más de dos piezas óseas), pero existe un elemento interpuesto que actúa como un hueso sin osificar que es el disco de la articulación temporomandibular. La ATM va a estar constituida por: -una superficie articular temporal -una superficie articular mandibular -una superficie articular discal Clasificación ATM: Articulación esferoídea movimientos limitados. de

ATM no solo rota sino que circuncida. De movimientos limitados: El movimiento de circunsducción no se aleja mas de 2 milímetros de su eje, limitados por la forma del proceso condilar (el principal limite). LA ATM es también llamada articulación temporomandibulodentaria (ATMD) ya que la forma que tienen las superficies articulares esta en intima relación con la fuerza que tiene el aparato masticatorio dentario. Mientras mayor sea el engranaje de las piezas dentarias mayor serán las irregularidades anatómicas que esta articulación va a presentar La ATM es indisoluble de la relación que establecen las piezas dentarias. Por lo tanto cualquier alteración en la oclusión (forma en que se relacionan las piezas dentarias) va a generar remodelación en la ATM. La forma de la ATM si bien esta determinada por un proceso de osificación endocondral esta modelada en el adulto (una vez que el hueso ya se ha osificado) por la presencia y la relación que establecen las piezas dentarias.

El proceso condilar de la mandíbula esta constituido por una cabeza alargada en sentido transversal, ( las cabezas son componentes de articulaciones esféricas ) y un cuello. Funcionalidad: puede realizar movimientos de flexión y extensión, protrución y retrución, de lateralidad y de circunsducción. Es una articulación multiaxial, se mueve en todos los ejes del espacio. Esferoidea:

luego evoluciona y dependiendo de las relaciones dentarias va ir cambiando su forma. Mide de un polo a otro entre 15 a 20 milímetros. -Componente dentario -Componente articular (ATM) -Componente determinado por craneomandibulares neuromuscular los músculos Huesos que articulación: participan en la La mandíbula con su proceso condilar. El condilo sufre modificaciones a lo largo de la vida. que es oblicuamente dirigida desde anterior a posterior y de lateral a medial. y el hueso temporal en su porción escamosa. En el lactante el condilo es plano. transición entre hueso y cartílago que va a estar en proceso de osificación. Los vestigios de este cartílago de crecimiento quedan en la zona mas profunda de la cortical condilar. Superficie articular La superficie articular mandibular esta constituida por la cabeza del proceso condilar. El condilo actúa como un cartílago de crecimiento durante la vida postnatal temprana.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Los elementos óseos de la ATM se osifican de manera endocondral sin embargo. En este espacio que esta entre los dos huesos se encuentra el disco y el líquido sinovial. y esta zona esta constituida por un tejido osteoide o un cartílago que se esta calcificando. en sujetos con sobremordida (entrecruzamiento dentario muy notable. es decir la mandíbula va a estar creciendo en sentido vertical. Los huesos no se ponen en contacto directo. una vez que ya esta formado el hueso este va a ser modelado por la actividad del sistema dentario. Componentes masticatorio: del aparato también se le denomina condilo de la ATM. la que tiene una orientación transversal. sino que están separados por el disco de la articulación. cuando los dientes inferiores son sobrepasado por los superiores ampliamente) van a presentar vertientes profundas con una cresta prominente y con una fosa mandibular profunda. A partir de la cabeza se origina el cuello en cuya superficie antero medial se tiene una depresión: la fosita terigoidea El condilo va a tener una vertiente anterior y una vertiente posterior separada por una cresta. A la cabeza . Es decir.

La superficie articular temporal tiene dos sectores: Una fosa mandibular y hacia anterior el tubérculo articular (raíz transversa del cigoma) El limite posterior de la fosa mandibular esta dada por fisuras que la separan del hueso timpanico y de la porción petrosa: Fisura timpanoescamosa (por lateral) Fisura petroescamosa (por medial) Entre la porción escamosa. El límite posterior de la articulación temporomandibular es la fisura timpanoescamosa. revestida por tejido fibroso denso constituido principalmente por fibras de colágeno tipo I dispuestas en haces paralelos. en el caso de la fisura petroescamosa su labio anterior pertenecería a la porción escamosa y su labio posterior pertenece a la porción petrosa. en donde vamos a tener células tipo osteoblasto y tipo fibroblasto. Las superficies articulares están revestidas por tejido fibroso denso. por aquí pasan ramas de la arteria timpánica anterior y también va a salir el nervio cuerda del tímpano. Esto es importante porque: - Los labios anteriores de ambas fisuras prestan inserción a la capsula de la articulación temporomandibular. o sea los huesos no están totalmente en contacto. Las superficies revestidas por tejido fibroso denso en la articulación temporomandibular: . - Debido a lo anterior cualquier cosa que le pase a la articulación e inflame la capsula puede producir lesión en el nervio cuerda del tímpano y en la arteria timpánica. uno posterior y uno anterior. El límite anterior de la articulación temporomandibular es la vertiente posterior del tubérculo articular. en el caso de la fisura timpanoescamosa su labio anterior también corresponde a la porción escamosa pero su labio posterior pertenece a la porción timpánica. por tanto solo las superficies que participan en la articulación en algún momento tienen tejido fibroso denso y los demás solo tienen hueso. este surco determina que la fisura petroescamosa y la timpanoescamosa tengan dos labios. El surco entre estos labios esta atravesado por algunos agujeros denominados comunicaciones oto mandibulares (al seguirlas se llegaría a la cavidad timpánica). la porción timpánica y la porción petrosa hay un pequeño surco.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Laminación histológica del condilo Y de la superficie articular temporal Zona articular. o sea son el limite de la articulación.

-Zona subarticular: Esta bajo la zona de cartílago calcificado y corresponde al hueso basal. estas son. que es trabecular y bien vascularizado. Entre la superficie articular superior que es la temporal y la inferior que es la mandibular entre ellas hay un . toda la cresta y toda la vertiente anterior. Limite medial de la articulación: la espina del esfenoides. correspondiente a la capsula que envuelve toda la articulación. La articulación está contenida por un manguito fibroso. en la cresta y el 1/3 posterior de la vertiente anterior. Luego de los seis años la forma de la articulación se asemeja a la forma de la articulación adulta. pero en su cuello no tiene tejido fibroso denso. la fosa mandibular esta totalmente revestida por tejido fibroso denso. la vertiente anterior del condilo y la vertiente posterior del tubérculo articular. por tanto no articula. algunas fibras elásticas e islotes de tejido cartilaginoso. láminas de tejido colageno (tipo I) y algunos osteoblastos. que es un sitio de inserción de la capsula y la inserción del ligamento esfenomandibular. Las zonas más expuestas a compresión es donde es más grueso el tejido fibroso. -Zona de cartílago calcificado: Cartílago hialino con sus grupos isogenos. -Zona proliferativa: rica en células (se ve puntiforme en los cortes de H& E) -Zona fibrocartilaginosa: tejido fibroso.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular - - - el proceso condilar. En cada superficie articular se tendrán las mismas zonas pero en algunas partes la zona de tejido fibroso denso será mas abundante. Limite de la superficie articular temporal por anterior: El tercio posterior de la vertiente anterior del tubérculo articular. En la superficie se va a tener u revestimiento de tejido fibroso denso pero además se tendrá bajo el se tendrá una serie de capas que son las mismas en la superficie articular temporal y en la mandibular y que corresponden a: -Zona articular: tejido fibroso denso constituido por. estas son las zonas funcionales mas adaptadas a los esfuerzos articulares. le permite laxitud pero no la deja salir de sus limites. sustancia interlaminillar y matriz intersticial. en toda la vertiente posterior. espacio ocupado por el disco y el liquido sinovial. en la vertiente posterior. el tubérculo articular tiene tejido fibroso denso. le da movilidad.

función secretora. lo que provoca que se presenten algunas patologías. en un corte sagital. la sinovial no lo es. La membrana sinovial es un tejido conectivo constituido por una estructura multilaminar de sinoviocitos tipo A (macrófago. función reabsortiva) y B (fibroblastos. por anterio-medial.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Esta capsula se inserta. o cavidad mandibulodiscal. temporodiscal. La capsula también es atravesada por algunos vasos que la van a nutrir a pesar de que no necesita tanta nutrición ya que es tejido conectivo laxo. en los limites de la articulación por superior. estos vasos son la arteria temporomaseterina. o sea. el sustrato es un exudado de plasma. El disco de la articulación se inserta en la capsula (interior a ella) por anterior y por posterior. dada en la capsula ayuda a la producción de liquido sinovial. . El disco articular. estos la inervan sensitivamente. en la parte anterior de la vertiente anterior. Por inferior. la arteria temporal profunda media. Cuando se perfora el disco. Por posterior lo hace por medio de fibras elásticas y fibras colágenas. su inserción posterior es el labio anterior de la fisura tímpanoescamosa. la arteria timpánica anterior. por superior. producido en la membrana sinovial. la arteria temporal superficial. de la articulación en 2 cavidades una cavidad articular superior. que se fija en la capsula. desciende hasta el cuello del proceso condilar y lo rodea formándole un manguito alrededor del cuello. La atraviesan también algunos elementos nerviosos como el nervio temporomaseterino y el nervio auriculotemporal. La cara externa de la capsula es tejido fibroso y su cara interna esta constituido por una membrana sinovial. la capsula excede los limites de la articulación. secreta liquido sinovial). estas cavidades funcionan como una única cavidad. La capsula es palpable en el paciente. Estas cavidades están rellenas con líquido sinovial. divide la cavidad. para insertarse en el disco de la articulación. a través de los sinoviocitos tipo B. o sea este músculo se inserta en la capsula y en el disco. La capsula es atravesada por las fibras del músculo pterigoideo medial. o también llamada. La forma del disco se ve como un cordón alargado. esta permite los movimientos de rotación del cóndilo. que permite los movimientos de traslación y otra inferior. por lo cual se necesita una buena vascularización.

tracciona al disco hacia anterior y levemente hacia medial . ambos procesos evitan una devolución violenta del disco articular. que esta hacia inferior. a causa del daño producido en la zona posterior de la ATM. El resto del musculo pterigoideo lateral se fija en la capsula (resto zona anterior. otra de fibras colágenas. porque no existen comunicaciones entre las cavidades. y en la capsula de la zona retrodiscal. que va a estar determinada por dos regiones: una de fibras elásticas. A través del dolor se puede diagnosticar retrodisquitis (inflamación de la zona retrodiscal) . y que al palparlo. que al contraerse. esta zona tiende a ser sensible. además existe un plexo venoso retrodiscal. por posterior. por lo tanto es una zona muy irrigada.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular tiene 3 zonas: una anterior. una porción de la cabeza superior del musculo pterigoideo lateral. que es la superior. pterigoideo lateral se comienza a relajar de a poco. El disco está anclado a la fisura timpanoescamosa. lateral y medial) y en el cóndilo mandibular (por lateral y medial). formando los ligamentos retrodiscal superior (banda elástica) e inferior (ligamento). La zona retrodiscal es llamada asi porque es la zona de inserción posterior al disco. una relajación controlada. Para que el disco regrese a su posición original. La presencia de menisco en el ATM es una patología. el M. y la zona elástica de la porción retrodiscal tracciona hacia posterior el disco. y Por anteriomedial al disco se inserta. este movimiento se realiza para que el disco acompañe al cóndilo en su movimiento. Esto es denominado disco. y provoca la inflamación de la articulación. otra intermedia y otra posterior. duele. esta se ensancha para formar la zona retrodiscal. y no menisco.

El disco estará funcionando como un visera. lo que permite. El segundo proceso se llama lubricación de lágrima. perjudica la articulación. llegue ahí. el liquido sinovial esta acumulado en algunas zonas. cuando la mandibula se abre mas. el cartílago contiguo se osifica. por medio del proceso de imbibición. fijada. que a falta de la nutrición sanguínea. en los polos del cóndilo y otra parte de sus fibras se fijan en la capsula. el 20% restante corresponden a vasos que estas en la periferia del disco. se nutren a través del líquido sinovial. que ocurre en las superficies articulares y en el disco cuando se mueve. que consiste en la penetración del líquido sinovial en los espacios intercelulares.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Cuando una persona abre la boca. A pesar de ser avascular. pero que con el movimiento. el pterigoideo lateral tracciona el disco. este se desplaza dentro de las cavidades. En un corte coronal. de esto el 80% del disco es avascular y no es inervado. existe el peligro de que tejido de la ATM se necrose porque no existirá nutrición en algunos sectores de esta. porque la zona retrodiscal superior esta sin elasticidad. cuando la articulación se encuentra funcionando a grandes compresiones. La mandibula puede realizar rotación sin que el disco se mueva. de este líquido que está en estos espacios. a través de fibras. todo esto provocado . tenemos al disco fijo en los polos lateral y medial del cóndilo y en la capsula de la ATM. este tipo de lubricación es buena a corto plazo. El disco está formado por tejido fibroso denso con unos pocos islotes de condrificación. que sectores que en que hay poca cantidad de liquido sinovial. siendo esta de forma irregular. es decir. que consta de dos procesos importantes. pero si se mantiene por un lapso de tiempo más largo. primero la llamada lubricación límite. si se pierde la primera capa de tejido. cuando se tiene la articulación inmovilizada por mucho tiempo. se necesita un movimiento hacia anterior. Además las superficies articulares son pobremente vascularizadas. el tejido comienza a liberar líquido sinovial. pero no habrá nada que lo devuelva hacia posterior. movimiento realizado en el compartimento infradiscal o mandibulodiscal. estos tejidos poseen células. El ligamento que se encuentra en la zona retrodiscal inferior. es denominado freno discal posterior. formando brotes óseos (osteofitos) en la superficie articular. dañándola.

cuando la mandíbula encuentra el disco se ubica debajo de él y suena. esto es realizado en el compartimiento mandibulodiscal o infradiscal. cuando se libera la relación disco-condilar. comienza a presionar para abrirse. produciendo bloqueo de apertura o de cierre. pues esta traccionado antes de comenzar el movimiento. en el proceso articular temporal. En el corte coronal tenemos al disco llegando a los polos del cóndilo y a la capsula. hacia superior se encuentra la fosa mandibular. la mandíbula llega a su posición fisiológica ideal: vertiente anterior del cóndilo mandibular. En los primeros 20 mm solo hay rotación mandibular. sin que se mueva el disco. la fosa mandibular recibe a la cabeza mandibular en ese momento tenemos entre la superficie articular temporal y la mandibular la parte más ancha del disco. La mandíbula debe alcanzar el disco y ponerse debajo. la mandíbula comienza a desplazarse hacia adelante generando la rototraslacion y participan los dos compartimientos temporodiscal y mandibulodiscal. este ocurre porque la mandíbula se encontró con el disco. salta sobre él y suena. Arriba de la fosa temporal tenemos la fosa craneal media. lo que se llama Click de Apertura. . formando los ligamentos dicales lateral y medial. producto de una actividad anormal del musculo pterigoideo lateral. Cuando la mandíbula comienza a moverse hacia adelante también lo hace el disco. cuando la mandíbula esta en reposo. Esto es una relación anómala y se denomina luxación discocondilar. Luego sigue abriendo y vuelve hacia atrás a cerrar y como el disco esta adelantado se separa. El fondo de la fosa mandibular puede llegar a medir ½ milímetro. frente a la vertiente posterior del temporal con la zona más delgada del disco interpuesto. • Con la mandíbula en reposo podemos tener el disco adelantado. El disco se ubica en posiciones diferentes dependiendo de la mandíbula. El músculo pterigoideo lateral superior es el encargado de llevarla hacia adelante. Se pueden generar dos situaciones. Cuando se resuelve espontáneamente llamamos luxación con reducción y cuando no se reduce espontáneamente es una luxación sin reducción en donde no se puede encontrar al disco. Para que la rotación se mantenga cuando se desplaza la mandíbula hacia adelante. Esto se da principalmente en situaciones de estrés. Es la zona más óptima para el funcionamiento de la articulación y se alcanza aproximadamente a los 20 mm de abertura oral. permite un pequeña apertura – cierre de mandíbula.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular por la falta de nutrición en dicha superficie. necesita que el disco se desplace hacia adelante porque debe estar interpuesto. Si la apertura supera los dos centímetros. Esto se denomina desplazamiento anterior del disco y es una patología. entonces ocurre el Click de Cierre.

Estos derivan del mesenquima del primer arco faringeo M. Elevador y protusor. TEMPORAL Es de forma triangular Origen: se origina por medio de fascículos carnosos en la fosa temporal y en la línea temporal inferior. solo elevador. Tiene 3 porciones: Temporal anterior. por tanto la mandíbula sobrepasa al disco.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular • La mandíbula se comienza a desplazar hacia anterior y el disco no la acompaña. Posee dos porciones: una oblicua y una horizontal que va del polo lateral de cóndilo y borde posterior del cuello condilar hacia el tubérculo cigomático anterior. Es el principal ligamento de la capsula de ATM. Temporal anterior: sus fibras tienen una orientación posteroinferior. Temporal medio: sus fibras descendentes.  masetero . Ligamentos intracapsulares. Ligamentos Extracapsulares • Ligamento Temporomandibular: va del cuello del proceso condilar al arco cigomático y tubérculo cigomático anterior. la presencia de este ligamento previene el desplazamiento posterior del cóndilo para lesionar el meato acústico externo y el desplazamiento superior para lesionar la fosa craneal media. son La ATM posee ligamentos de refuerzo. el cual es un ramo motor del nervio trigemino. temporal medio y temporal posterior. El 99% de la función de refuerzo la realiza el ligamento temporomandibular.  temporal  pterigoideo medial  terigoideo lateral Vientre anterior digástrico Milohioideo Tensor del velo palatino Tensor del tímpano  = musculos craneomandibulares Masticadores porque estan inervados por un nervio que se llama masticador . • Freno discal posterior • Ligamentos medial y lateral del disco. Ligamento estilomandibular: desde el vértice del proceso estiloide van al angulo mandibular. Ligamento esfenomandibular: va desde la espina del esfenoide a la espina mandibular. • MÚSCULOS MASTICADORES. Inserción: A partir de esta zona de origen sus fibras se dirigen hacia inferior para insertarse en el proceso coronoides.

El M. El músculo se fija firmemente en la fosa temporal. Temporal profunda anterior. temporal tambien genera un fasciculo que desciende insertandose en la cresta temporal y luego continua hacia el labio medial del trígono retromolar en la cavidad oral. temporal medio y temporal profunda posterior. Principalmente por su cara interna. esta comunicación se denomina Hiato temporal infratemporal . Pasa por medial al arco cigomático. Fascia: Se inserta superior y en la línea temporal llega hasta el borde . Este músculo no esta envuelto totalmente por fascia .(esto puede ser una difusión de procesos infecciosos) Vascularizacion e inervacion en tres niveles: Art. la fascia lo cubre solamente por su cara externa. el m atraviesa este hiato. es decir no solo tiene origen óseo sino que facial. Elevador y retrusor La innervación y vascularizacion son independientes en cada una de estas porciones.temporal medio y temporo maseterino. superior del arco cigomático incluso a la raíz longitudinal del cigoma.cresta y vertiente posterior). Este arco cigomático permite el paso de una región a otra: desde la region temporal a la region infratemporal. El resto del músculo no tiene fascia. temporal contiene grasa supratemporal el cual forma parte del cuerpo adiposo de la mejilla . La fascia antes de llegar al arco cigomático se divide en dos hojas permitiendo el paso de la arteria cigomático palpebral. Otros orígenes se encuentran en la fascia del músculo. Se inserta en todo el proceso coronoides de la mandíbula (vertiente anterior . El m.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Temporal posterior: sus fibras tienen una orientación anteroinferior. Nervio temporobucal .

masetero porción Profunda: El tercio medio de la rama mandibular hasta el borde inferior del arco zigomático. va desde la mandíbula hasta al arco cigomático y el hueso cigomático. MASETERO Es cuadrilátero. Función del masétero: elevadora. es decir el ángulo mandibular se va hacia fuera. Pedículo inferior: Proviene de los vasos faciales. Esta es la principal irrigación a través de la arteria maseterina que proviene de la arteria maxilar. Puede desarrollar una fuerza equivalente a 140 Kg. Este músculo realiza la mayor fuerza de elevación. M. M. . Flexura mandibular:la mandíbula presenta una incisura en su borde posterior en hombres • Masetero recibe dos pedículos: uno superior y uno inferior. Sus fibras son verticales y más cortas. Vasos y nervios maseterinos.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular • Crestas maseterinas angulo mandibular en el • Evercion gonial ( relacionada al dimorfismo sexual) la zona inferior tiende a esta evertida en los varones. Pero su porción superficial es diferente a su porción profunda. de fuerza. Determina: Pedículo superior: procedente de la incisura mandibular. masetero porción Superficial: fibras oblicuas del ángulo mandibular hasta el hueso cigomático y una pequeña parte se inserta en el arco cigomático. La porción profunda es exclusivamente elevadora. la porción superficial es elevadora y protusora. M. Tiene dos fascículos: uno superficial y uno profundo.

posterior y lateral. Paciente con boca abierta y tope molar). Sus fibras se dirigen hacia inferior. Cuando el músculo se contrae lleva al proceso condilar hacia anterior e inferior. Inserción: fosita pterigoidea del cuello del proceso condilar (fibras inferiores). Los depresores mandibulares son: vientre anterior del digástrico. milohioideo y pterigoideo lateral inferior. superior a inferior y medial a lateral.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Músculo pterigoideo medial: Homólogo al fascículo superficial del masétero. Va entre cuerpo y rama mandibulares. Acción: elevador y protusor. Sus fibras tienen la misma orientación. Cabeza inferior se origina en el ala lateral del proceso pterigoides y luego sus fibras se dirigen algunas en forma horizontal y otras de manera oblicua y ascendente hacia la fosita pterigoidea del cuello del proceso . por lo tanto es protusor y depresor mandibular. Luego sus fibras se dirigen oblicuamente de anterior a posterior. Inserción: en la cara interna del ángulo mandibular. 75%de las fibras del pterigoideo lateral superior se insertan en el disco y cápsula y el 25%en la mandíbula. Pero se describe también una tercera cabeza ( sobre la cabeza superior y totalmente inserta en el disco). Origen de las fibras: fosa pterigoidea (que está entre las dos alas de la pterigoides). El musculo se inserta en el disco para traccionar al disco y que el disco acompañe a la mandíbula en sus movimientos. Musculo pterigoideo lateral superior: se origina de la porción horizontal del ala mayor del esfenoides hasta la cresta infratemporal. Estas fibras son protusoras y elevadoras mandibulares. condilar. cápsula y disco de la ATM. (Fractura paramediana de mandíbula: es la más frecuente. tiene la misma orientación y desarrolla la misma función: elevador y protusor. Músculo pterigoideo lateral: Bíceps: con una cabeza superior y otra inferior.

MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular (Teoría del Dr. Suazo) A mayor proporción de fibras insertas en el disco mayor protección. Visión Lateral Cresta infratemp oral . porque el músculo también tiene prorreceptores y fibras que otorgan control neuromuscular.

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