MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular

Articulación temporomandibular y músculos cráneo mandibulares
Dr. Iván Suazo G. ATM: es una articulación compuesta

El movimiento que le permite la circunsducción es el movimiento de diducción mandibular el cual es el movimiento que nosotros utilizamos para triturar el alimento.

(en la cual participan más de dos piezas óseas), pero existe un elemento interpuesto que actúa como un hueso sin osificar que es el disco de la articulación temporomandibular. La ATM va a estar constituida por: -una superficie articular temporal -una superficie articular mandibular -una superficie articular discal Clasificación ATM: Articulación esferoídea movimientos limitados. de

ATM no solo rota sino que circuncida. De movimientos limitados: El movimiento de circunsducción no se aleja mas de 2 milímetros de su eje, limitados por la forma del proceso condilar (el principal limite). LA ATM es también llamada articulación temporomandibulodentaria (ATMD) ya que la forma que tienen las superficies articulares esta en intima relación con la fuerza que tiene el aparato masticatorio dentario. Mientras mayor sea el engranaje de las piezas dentarias mayor serán las irregularidades anatómicas que esta articulación va a presentar La ATM es indisoluble de la relación que establecen las piezas dentarias. Por lo tanto cualquier alteración en la oclusión (forma en que se relacionan las piezas dentarias) va a generar remodelación en la ATM. La forma de la ATM si bien esta determinada por un proceso de osificación endocondral esta modelada en el adulto (una vez que el hueso ya se ha osificado) por la presencia y la relación que establecen las piezas dentarias.

El proceso condilar de la mandíbula esta constituido por una cabeza alargada en sentido transversal, ( las cabezas son componentes de articulaciones esféricas ) y un cuello. Funcionalidad: puede realizar movimientos de flexión y extensión, protrución y retrución, de lateralidad y de circunsducción. Es una articulación multiaxial, se mueve en todos los ejes del espacio. Esferoidea:

luego evoluciona y dependiendo de las relaciones dentarias va ir cambiando su forma. El condilo sufre modificaciones a lo largo de la vida. sino que están separados por el disco de la articulación. es decir la mandíbula va a estar creciendo en sentido vertical. Componentes masticatorio: del aparato también se le denomina condilo de la ATM.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Los elementos óseos de la ATM se osifican de manera endocondral sin embargo. una vez que ya esta formado el hueso este va a ser modelado por la actividad del sistema dentario. Es decir. Los huesos no se ponen en contacto directo. Superficie articular La superficie articular mandibular esta constituida por la cabeza del proceso condilar. y el hueso temporal en su porción escamosa. En este espacio que esta entre los dos huesos se encuentra el disco y el líquido sinovial. que es oblicuamente dirigida desde anterior a posterior y de lateral a medial. El condilo actúa como un cartílago de crecimiento durante la vida postnatal temprana. En el lactante el condilo es plano. -Componente dentario -Componente articular (ATM) -Componente determinado por craneomandibulares neuromuscular los músculos Huesos que articulación: participan en la La mandíbula con su proceso condilar. A partir de la cabeza se origina el cuello en cuya superficie antero medial se tiene una depresión: la fosita terigoidea El condilo va a tener una vertiente anterior y una vertiente posterior separada por una cresta. Mide de un polo a otro entre 15 a 20 milímetros. Los vestigios de este cartílago de crecimiento quedan en la zona mas profunda de la cortical condilar. la que tiene una orientación transversal. cuando los dientes inferiores son sobrepasado por los superiores ampliamente) van a presentar vertientes profundas con una cresta prominente y con una fosa mandibular profunda. en sujetos con sobremordida (entrecruzamiento dentario muy notable. y esta zona esta constituida por un tejido osteoide o un cartílago que se esta calcificando. A la cabeza . transición entre hueso y cartílago que va a estar en proceso de osificación.

este surco determina que la fisura petroescamosa y la timpanoescamosa tengan dos labios. en donde vamos a tener células tipo osteoblasto y tipo fibroblasto. uno posterior y uno anterior. o sea los huesos no están totalmente en contacto. El surco entre estos labios esta atravesado por algunos agujeros denominados comunicaciones oto mandibulares (al seguirlas se llegaría a la cavidad timpánica). por aquí pasan ramas de la arteria timpánica anterior y también va a salir el nervio cuerda del tímpano. en el caso de la fisura petroescamosa su labio anterior pertenecería a la porción escamosa y su labio posterior pertenece a la porción petrosa. Las superficies articulares están revestidas por tejido fibroso denso. en el caso de la fisura timpanoescamosa su labio anterior también corresponde a la porción escamosa pero su labio posterior pertenece a la porción timpánica. Esto es importante porque: - Los labios anteriores de ambas fisuras prestan inserción a la capsula de la articulación temporomandibular. El límite anterior de la articulación temporomandibular es la vertiente posterior del tubérculo articular. o sea son el limite de la articulación. Las superficies revestidas por tejido fibroso denso en la articulación temporomandibular: . la porción timpánica y la porción petrosa hay un pequeño surco. - Debido a lo anterior cualquier cosa que le pase a la articulación e inflame la capsula puede producir lesión en el nervio cuerda del tímpano y en la arteria timpánica. La superficie articular temporal tiene dos sectores: Una fosa mandibular y hacia anterior el tubérculo articular (raíz transversa del cigoma) El limite posterior de la fosa mandibular esta dada por fisuras que la separan del hueso timpanico y de la porción petrosa: Fisura timpanoescamosa (por lateral) Fisura petroescamosa (por medial) Entre la porción escamosa. El límite posterior de la articulación temporomandibular es la fisura timpanoescamosa.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Laminación histológica del condilo Y de la superficie articular temporal Zona articular. revestida por tejido fibroso denso constituido principalmente por fibras de colágeno tipo I dispuestas en haces paralelos. por tanto solo las superficies que participan en la articulación en algún momento tienen tejido fibroso denso y los demás solo tienen hueso.

-Zona subarticular: Esta bajo la zona de cartílago calcificado y corresponde al hueso basal. estas son. el tubérculo articular tiene tejido fibroso denso. -Zona de cartílago calcificado: Cartílago hialino con sus grupos isogenos. espacio ocupado por el disco y el liquido sinovial. Entre la superficie articular superior que es la temporal y la inferior que es la mandibular entre ellas hay un . correspondiente a la capsula que envuelve toda la articulación. toda la cresta y toda la vertiente anterior. sustancia interlaminillar y matriz intersticial. pero en su cuello no tiene tejido fibroso denso. por tanto no articula. en la cresta y el 1/3 posterior de la vertiente anterior. La articulación está contenida por un manguito fibroso. la vertiente anterior del condilo y la vertiente posterior del tubérculo articular. Limite medial de la articulación: la espina del esfenoides. en toda la vertiente posterior. láminas de tejido colageno (tipo I) y algunos osteoblastos. -Zona proliferativa: rica en células (se ve puntiforme en los cortes de H& E) -Zona fibrocartilaginosa: tejido fibroso. Limite de la superficie articular temporal por anterior: El tercio posterior de la vertiente anterior del tubérculo articular. le da movilidad. la fosa mandibular esta totalmente revestida por tejido fibroso denso. estas son las zonas funcionales mas adaptadas a los esfuerzos articulares. en la vertiente posterior. Las zonas más expuestas a compresión es donde es más grueso el tejido fibroso. Luego de los seis años la forma de la articulación se asemeja a la forma de la articulación adulta. le permite laxitud pero no la deja salir de sus limites. En la superficie se va a tener u revestimiento de tejido fibroso denso pero además se tendrá bajo el se tendrá una serie de capas que son las mismas en la superficie articular temporal y en la mandibular y que corresponden a: -Zona articular: tejido fibroso denso constituido por. En cada superficie articular se tendrán las mismas zonas pero en algunas partes la zona de tejido fibroso denso será mas abundante.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular - - - el proceso condilar. algunas fibras elásticas e islotes de tejido cartilaginoso. que es un sitio de inserción de la capsula y la inserción del ligamento esfenomandibular. que es trabecular y bien vascularizado.

función secretora. estos la inervan sensitivamente. que se fija en la capsula. el sustrato es un exudado de plasma. o cavidad mandibulodiscal. Cuando se perfora el disco. función reabsortiva) y B (fibroblastos. divide la cavidad. la sinovial no lo es. La cara externa de la capsula es tejido fibroso y su cara interna esta constituido por una membrana sinovial. secreta liquido sinovial). dada en la capsula ayuda a la producción de liquido sinovial. La forma del disco se ve como un cordón alargado. La capsula es atravesada por las fibras del músculo pterigoideo medial. en un corte sagital. de la articulación en 2 cavidades una cavidad articular superior. estos vasos son la arteria temporomaseterina. Por inferior. que permite los movimientos de traslación y otra inferior. o sea. por lo cual se necesita una buena vascularización. por superior. desciende hasta el cuello del proceso condilar y lo rodea formándole un manguito alrededor del cuello. estas cavidades funcionan como una única cavidad.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Esta capsula se inserta. producido en la membrana sinovial. temporodiscal. o también llamada. en los limites de la articulación por superior. . o sea este músculo se inserta en la capsula y en el disco. lo que provoca que se presenten algunas patologías. por anterio-medial. La capsula también es atravesada por algunos vasos que la van a nutrir a pesar de que no necesita tanta nutrición ya que es tejido conectivo laxo. La atraviesan también algunos elementos nerviosos como el nervio temporomaseterino y el nervio auriculotemporal. La membrana sinovial es un tejido conectivo constituido por una estructura multilaminar de sinoviocitos tipo A (macrófago. La capsula es palpable en el paciente. Estas cavidades están rellenas con líquido sinovial. Por posterior lo hace por medio de fibras elásticas y fibras colágenas. la arteria temporal profunda media. la arteria timpánica anterior. la arteria temporal superficial. El disco de la articulación se inserta en la capsula (interior a ella) por anterior y por posterior. en la parte anterior de la vertiente anterior. a través de los sinoviocitos tipo B. para insertarse en el disco de la articulación. esta permite los movimientos de rotación del cóndilo. su inserción posterior es el labio anterior de la fisura tímpanoescamosa. El disco articular. la capsula excede los limites de la articulación.

Esto es denominado disco. El disco está anclado a la fisura timpanoescamosa. y provoca la inflamación de la articulación. esta se ensancha para formar la zona retrodiscal. el M. que al contraerse. que esta hacia inferior. pterigoideo lateral se comienza a relajar de a poco. duele. A través del dolor se puede diagnosticar retrodisquitis (inflamación de la zona retrodiscal) . por posterior. formando los ligamentos retrodiscal superior (banda elástica) e inferior (ligamento). este movimiento se realiza para que el disco acompañe al cóndilo en su movimiento. La presencia de menisco en el ATM es una patología. Para que el disco regrese a su posición original. porque no existen comunicaciones entre las cavidades. esta zona tiende a ser sensible. una porción de la cabeza superior del musculo pterigoideo lateral. por lo tanto es una zona muy irrigada. y Por anteriomedial al disco se inserta. y la zona elástica de la porción retrodiscal tracciona hacia posterior el disco. otra intermedia y otra posterior. una relajación controlada.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular tiene 3 zonas: una anterior. tracciona al disco hacia anterior y levemente hacia medial . además existe un plexo venoso retrodiscal. y que al palparlo. El resto del musculo pterigoideo lateral se fija en la capsula (resto zona anterior. otra de fibras colágenas. a causa del daño producido en la zona posterior de la ATM. y no menisco. ambos procesos evitan una devolución violenta del disco articular. La zona retrodiscal es llamada asi porque es la zona de inserción posterior al disco. lateral y medial) y en el cóndilo mandibular (por lateral y medial). y en la capsula de la zona retrodiscal. que va a estar determinada por dos regiones: una de fibras elásticas. que es la superior.

todo esto provocado . movimiento realizado en el compartimento infradiscal o mandibulodiscal. El disco estará funcionando como un visera. El segundo proceso se llama lubricación de lágrima. pero no habrá nada que lo devuelva hacia posterior. cuando se tiene la articulación inmovilizada por mucho tiempo. es decir. que a falta de la nutrición sanguínea. La mandibula puede realizar rotación sin que el disco se mueva. de esto el 80% del disco es avascular y no es inervado. que sectores que en que hay poca cantidad de liquido sinovial. El disco está formado por tejido fibroso denso con unos pocos islotes de condrificación. siendo esta de forma irregular. es denominado freno discal posterior. dañándola. si se pierde la primera capa de tejido. A pesar de ser avascular. perjudica la articulación. El ligamento que se encuentra en la zona retrodiscal inferior. cuando la mandibula se abre mas. el tejido comienza a liberar líquido sinovial. pero que con el movimiento. Además las superficies articulares son pobremente vascularizadas. el pterigoideo lateral tracciona el disco. que ocurre en las superficies articulares y en el disco cuando se mueve. se nutren a través del líquido sinovial. pero si se mantiene por un lapso de tiempo más largo. cuando la articulación se encuentra funcionando a grandes compresiones. primero la llamada lubricación límite. formando brotes óseos (osteofitos) en la superficie articular. existe el peligro de que tejido de la ATM se necrose porque no existirá nutrición en algunos sectores de esta. estos tejidos poseen células. fijada. el cartílago contiguo se osifica. este tipo de lubricación es buena a corto plazo. tenemos al disco fijo en los polos lateral y medial del cóndilo y en la capsula de la ATM.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Cuando una persona abre la boca. de este líquido que está en estos espacios. lo que permite. se necesita un movimiento hacia anterior. que consiste en la penetración del líquido sinovial en los espacios intercelulares. que consta de dos procesos importantes. en los polos del cóndilo y otra parte de sus fibras se fijan en la capsula. el liquido sinovial esta acumulado en algunas zonas. llegue ahí. este se desplaza dentro de las cavidades. a través de fibras. En un corte coronal. por medio del proceso de imbibición. porque la zona retrodiscal superior esta sin elasticidad. el 20% restante corresponden a vasos que estas en la periferia del disco.

En los primeros 20 mm solo hay rotación mandibular. salta sobre él y suena. en el proceso articular temporal. entonces ocurre el Click de Cierre. Esto se denomina desplazamiento anterior del disco y es una patología. cuando la mandíbula encuentra el disco se ubica debajo de él y suena. producto de una actividad anormal del musculo pterigoideo lateral. . Para que la rotación se mantenga cuando se desplaza la mandíbula hacia adelante. La mandíbula debe alcanzar el disco y ponerse debajo. El disco se ubica en posiciones diferentes dependiendo de la mandíbula. En el corte coronal tenemos al disco llegando a los polos del cóndilo y a la capsula. hacia superior se encuentra la fosa mandibular. esto es realizado en el compartimiento mandibulodiscal o infradiscal. El fondo de la fosa mandibular puede llegar a medir ½ milímetro. Arriba de la fosa temporal tenemos la fosa craneal media. produciendo bloqueo de apertura o de cierre. Es la zona más óptima para el funcionamiento de la articulación y se alcanza aproximadamente a los 20 mm de abertura oral. Esto se da principalmente en situaciones de estrés. Luego sigue abriendo y vuelve hacia atrás a cerrar y como el disco esta adelantado se separa. Cuando la mandíbula comienza a moverse hacia adelante también lo hace el disco. sin que se mueva el disco. • Con la mandíbula en reposo podemos tener el disco adelantado. permite un pequeña apertura – cierre de mandíbula. Cuando se resuelve espontáneamente llamamos luxación con reducción y cuando no se reduce espontáneamente es una luxación sin reducción en donde no se puede encontrar al disco. lo que se llama Click de Apertura. Esto es una relación anómala y se denomina luxación discocondilar. la mandíbula comienza a desplazarse hacia adelante generando la rototraslacion y participan los dos compartimientos temporodiscal y mandibulodiscal. pues esta traccionado antes de comenzar el movimiento. cuando la mandíbula esta en reposo.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular por la falta de nutrición en dicha superficie. la fosa mandibular recibe a la cabeza mandibular en ese momento tenemos entre la superficie articular temporal y la mandibular la parte más ancha del disco. este ocurre porque la mandíbula se encontró con el disco. necesita que el disco se desplace hacia adelante porque debe estar interpuesto. comienza a presionar para abrirse. Si la apertura supera los dos centímetros. Se pueden generar dos situaciones. la mandíbula llega a su posición fisiológica ideal: vertiente anterior del cóndilo mandibular. El músculo pterigoideo lateral superior es el encargado de llevarla hacia adelante. formando los ligamentos dicales lateral y medial. cuando se libera la relación disco-condilar. frente a la vertiente posterior del temporal con la zona más delgada del disco interpuesto.

 temporal  pterigoideo medial  terigoideo lateral Vientre anterior digástrico Milohioideo Tensor del velo palatino Tensor del tímpano  = musculos craneomandibulares Masticadores porque estan inervados por un nervio que se llama masticador . el cual es un ramo motor del nervio trigemino. solo elevador. Ligamento esfenomandibular: va desde la espina del esfenoide a la espina mandibular. la presencia de este ligamento previene el desplazamiento posterior del cóndilo para lesionar el meato acústico externo y el desplazamiento superior para lesionar la fosa craneal media. • Freno discal posterior • Ligamentos medial y lateral del disco. Posee dos porciones: una oblicua y una horizontal que va del polo lateral de cóndilo y borde posterior del cuello condilar hacia el tubérculo cigomático anterior. Ligamento estilomandibular: desde el vértice del proceso estiloide van al angulo mandibular.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular • La mandíbula se comienza a desplazar hacia anterior y el disco no la acompaña. Ligamentos Extracapsulares • Ligamento Temporomandibular: va del cuello del proceso condilar al arco cigomático y tubérculo cigomático anterior. Temporal anterior: sus fibras tienen una orientación posteroinferior. El 99% de la función de refuerzo la realiza el ligamento temporomandibular. Es el principal ligamento de la capsula de ATM. Estos derivan del mesenquima del primer arco faringeo M. • MÚSCULOS MASTICADORES. temporal medio y temporal posterior. Elevador y protusor. son La ATM posee ligamentos de refuerzo. por tanto la mandíbula sobrepasa al disco. Tiene 3 porciones: Temporal anterior. Temporal medio: sus fibras descendentes. Inserción: A partir de esta zona de origen sus fibras se dirigen hacia inferior para insertarse en el proceso coronoides.  masetero . TEMPORAL Es de forma triangular Origen: se origina por medio de fascículos carnosos en la fosa temporal y en la línea temporal inferior. Ligamentos intracapsulares.

Nervio temporobucal . Principalmente por su cara interna.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Temporal posterior: sus fibras tienen una orientación anteroinferior. Fascia: Se inserta superior y en la línea temporal llega hasta el borde . El resto del músculo no tiene fascia. Temporal profunda anterior. El M. temporal contiene grasa supratemporal el cual forma parte del cuerpo adiposo de la mejilla . El músculo se fija firmemente en la fosa temporal. La fascia antes de llegar al arco cigomático se divide en dos hojas permitiendo el paso de la arteria cigomático palpebral. temporal tambien genera un fasciculo que desciende insertandose en la cresta temporal y luego continua hacia el labio medial del trígono retromolar en la cavidad oral. Este arco cigomático permite el paso de una región a otra: desde la region temporal a la region infratemporal.temporal medio y temporo maseterino. superior del arco cigomático incluso a la raíz longitudinal del cigoma. esta comunicación se denomina Hiato temporal infratemporal .(esto puede ser una difusión de procesos infecciosos) Vascularizacion e inervacion en tres niveles: Art. Elevador y retrusor La innervación y vascularizacion son independientes en cada una de estas porciones. la fascia lo cubre solamente por su cara externa. temporal medio y temporal profunda posterior. Pasa por medial al arco cigomático.cresta y vertiente posterior). es decir no solo tiene origen óseo sino que facial. Otros orígenes se encuentran en la fascia del músculo. el m atraviesa este hiato. Se inserta en todo el proceso coronoides de la mandíbula (vertiente anterior . El m. Este músculo no esta envuelto totalmente por fascia .

MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular • Crestas maseterinas angulo mandibular en el • Evercion gonial ( relacionada al dimorfismo sexual) la zona inferior tiende a esta evertida en los varones. Flexura mandibular:la mandíbula presenta una incisura en su borde posterior en hombres • Masetero recibe dos pedículos: uno superior y uno inferior. Este músculo realiza la mayor fuerza de elevación. Vasos y nervios maseterinos. Tiene dos fascículos: uno superficial y uno profundo. Determina: Pedículo superior: procedente de la incisura mandibular. Esta es la principal irrigación a través de la arteria maseterina que proviene de la arteria maxilar. Puede desarrollar una fuerza equivalente a 140 Kg. Función del masétero: elevadora. . Sus fibras son verticales y más cortas. Pedículo inferior: Proviene de los vasos faciales. MASETERO Es cuadrilátero. es decir el ángulo mandibular se va hacia fuera. M. masetero porción Superficial: fibras oblicuas del ángulo mandibular hasta el hueso cigomático y una pequeña parte se inserta en el arco cigomático. La porción profunda es exclusivamente elevadora. de fuerza. va desde la mandíbula hasta al arco cigomático y el hueso cigomático. M. M. la porción superficial es elevadora y protusora. Pero su porción superficial es diferente a su porción profunda. masetero porción Profunda: El tercio medio de la rama mandibular hasta el borde inferior del arco zigomático.

Sus fibras se dirigen hacia inferior. (Fractura paramediana de mandíbula: es la más frecuente. Pero se describe también una tercera cabeza ( sobre la cabeza superior y totalmente inserta en el disco). Sus fibras tienen la misma orientación. cápsula y disco de la ATM. milohioideo y pterigoideo lateral inferior. Los depresores mandibulares son: vientre anterior del digástrico. Luego sus fibras se dirigen oblicuamente de anterior a posterior. 75%de las fibras del pterigoideo lateral superior se insertan en el disco y cápsula y el 25%en la mandíbula. posterior y lateral. Músculo pterigoideo lateral: Bíceps: con una cabeza superior y otra inferior. Inserción: en la cara interna del ángulo mandibular. El musculo se inserta en el disco para traccionar al disco y que el disco acompañe a la mandíbula en sus movimientos. tiene la misma orientación y desarrolla la misma función: elevador y protusor. superior a inferior y medial a lateral. Origen de las fibras: fosa pterigoidea (que está entre las dos alas de la pterigoides). Inserción: fosita pterigoidea del cuello del proceso condilar (fibras inferiores). Cuando el músculo se contrae lleva al proceso condilar hacia anterior e inferior. Cabeza inferior se origina en el ala lateral del proceso pterigoides y luego sus fibras se dirigen algunas en forma horizontal y otras de manera oblicua y ascendente hacia la fosita pterigoidea del cuello del proceso .MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Músculo pterigoideo medial: Homólogo al fascículo superficial del masétero. Estas fibras son protusoras y elevadoras mandibulares. Musculo pterigoideo lateral superior: se origina de la porción horizontal del ala mayor del esfenoides hasta la cresta infratemporal. Va entre cuerpo y rama mandibulares. Acción: elevador y protusor. Paciente con boca abierta y tope molar). condilar. por lo tanto es protusor y depresor mandibular.

Suazo) A mayor proporción de fibras insertas en el disco mayor protección. porque el músculo también tiene prorreceptores y fibras que otorgan control neuromuscular. Visión Lateral Cresta infratemp oral .MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular (Teoría del Dr.