MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular

Articulación temporomandibular y músculos cráneo mandibulares
Dr. Iván Suazo G. ATM: es una articulación compuesta

El movimiento que le permite la circunsducción es el movimiento de diducción mandibular el cual es el movimiento que nosotros utilizamos para triturar el alimento.

(en la cual participan más de dos piezas óseas), pero existe un elemento interpuesto que actúa como un hueso sin osificar que es el disco de la articulación temporomandibular. La ATM va a estar constituida por: -una superficie articular temporal -una superficie articular mandibular -una superficie articular discal Clasificación ATM: Articulación esferoídea movimientos limitados. de

ATM no solo rota sino que circuncida. De movimientos limitados: El movimiento de circunsducción no se aleja mas de 2 milímetros de su eje, limitados por la forma del proceso condilar (el principal limite). LA ATM es también llamada articulación temporomandibulodentaria (ATMD) ya que la forma que tienen las superficies articulares esta en intima relación con la fuerza que tiene el aparato masticatorio dentario. Mientras mayor sea el engranaje de las piezas dentarias mayor serán las irregularidades anatómicas que esta articulación va a presentar La ATM es indisoluble de la relación que establecen las piezas dentarias. Por lo tanto cualquier alteración en la oclusión (forma en que se relacionan las piezas dentarias) va a generar remodelación en la ATM. La forma de la ATM si bien esta determinada por un proceso de osificación endocondral esta modelada en el adulto (una vez que el hueso ya se ha osificado) por la presencia y la relación que establecen las piezas dentarias.

El proceso condilar de la mandíbula esta constituido por una cabeza alargada en sentido transversal, ( las cabezas son componentes de articulaciones esféricas ) y un cuello. Funcionalidad: puede realizar movimientos de flexión y extensión, protrución y retrución, de lateralidad y de circunsducción. Es una articulación multiaxial, se mueve en todos los ejes del espacio. Esferoidea:

que es oblicuamente dirigida desde anterior a posterior y de lateral a medial. En este espacio que esta entre los dos huesos se encuentra el disco y el líquido sinovial. Componentes masticatorio: del aparato también se le denomina condilo de la ATM. El condilo actúa como un cartílago de crecimiento durante la vida postnatal temprana. transición entre hueso y cartílago que va a estar en proceso de osificación. la que tiene una orientación transversal. sino que están separados por el disco de la articulación. -Componente dentario -Componente articular (ATM) -Componente determinado por craneomandibulares neuromuscular los músculos Huesos que articulación: participan en la La mandíbula con su proceso condilar. una vez que ya esta formado el hueso este va a ser modelado por la actividad del sistema dentario. es decir la mandíbula va a estar creciendo en sentido vertical. Los vestigios de este cartílago de crecimiento quedan en la zona mas profunda de la cortical condilar. en sujetos con sobremordida (entrecruzamiento dentario muy notable. En el lactante el condilo es plano. y esta zona esta constituida por un tejido osteoide o un cartílago que se esta calcificando. Los huesos no se ponen en contacto directo. Es decir. cuando los dientes inferiores son sobrepasado por los superiores ampliamente) van a presentar vertientes profundas con una cresta prominente y con una fosa mandibular profunda. A la cabeza . Mide de un polo a otro entre 15 a 20 milímetros. Superficie articular La superficie articular mandibular esta constituida por la cabeza del proceso condilar. A partir de la cabeza se origina el cuello en cuya superficie antero medial se tiene una depresión: la fosita terigoidea El condilo va a tener una vertiente anterior y una vertiente posterior separada por una cresta.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Los elementos óseos de la ATM se osifican de manera endocondral sin embargo. luego evoluciona y dependiendo de las relaciones dentarias va ir cambiando su forma. El condilo sufre modificaciones a lo largo de la vida. y el hueso temporal en su porción escamosa.

o sea son el limite de la articulación. La superficie articular temporal tiene dos sectores: Una fosa mandibular y hacia anterior el tubérculo articular (raíz transversa del cigoma) El limite posterior de la fosa mandibular esta dada por fisuras que la separan del hueso timpanico y de la porción petrosa: Fisura timpanoescamosa (por lateral) Fisura petroescamosa (por medial) Entre la porción escamosa. El surco entre estos labios esta atravesado por algunos agujeros denominados comunicaciones oto mandibulares (al seguirlas se llegaría a la cavidad timpánica). uno posterior y uno anterior.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Laminación histológica del condilo Y de la superficie articular temporal Zona articular. El límite anterior de la articulación temporomandibular es la vertiente posterior del tubérculo articular. por tanto solo las superficies que participan en la articulación en algún momento tienen tejido fibroso denso y los demás solo tienen hueso. en donde vamos a tener células tipo osteoblasto y tipo fibroblasto. o sea los huesos no están totalmente en contacto. en el caso de la fisura petroescamosa su labio anterior pertenecería a la porción escamosa y su labio posterior pertenece a la porción petrosa. Las superficies articulares están revestidas por tejido fibroso denso. en el caso de la fisura timpanoescamosa su labio anterior también corresponde a la porción escamosa pero su labio posterior pertenece a la porción timpánica. Las superficies revestidas por tejido fibroso denso en la articulación temporomandibular: . por aquí pasan ramas de la arteria timpánica anterior y también va a salir el nervio cuerda del tímpano. este surco determina que la fisura petroescamosa y la timpanoescamosa tengan dos labios. Esto es importante porque: - Los labios anteriores de ambas fisuras prestan inserción a la capsula de la articulación temporomandibular. El límite posterior de la articulación temporomandibular es la fisura timpanoescamosa. - Debido a lo anterior cualquier cosa que le pase a la articulación e inflame la capsula puede producir lesión en el nervio cuerda del tímpano y en la arteria timpánica. la porción timpánica y la porción petrosa hay un pequeño surco. revestida por tejido fibroso denso constituido principalmente por fibras de colágeno tipo I dispuestas en haces paralelos.

en la cresta y el 1/3 posterior de la vertiente anterior. -Zona subarticular: Esta bajo la zona de cartílago calcificado y corresponde al hueso basal. en la vertiente posterior. toda la cresta y toda la vertiente anterior. la vertiente anterior del condilo y la vertiente posterior del tubérculo articular. correspondiente a la capsula que envuelve toda la articulación. en toda la vertiente posterior. láminas de tejido colageno (tipo I) y algunos osteoblastos. pero en su cuello no tiene tejido fibroso denso. algunas fibras elásticas e islotes de tejido cartilaginoso. estas son. -Zona proliferativa: rica en células (se ve puntiforme en los cortes de H& E) -Zona fibrocartilaginosa: tejido fibroso. La articulación está contenida por un manguito fibroso. le permite laxitud pero no la deja salir de sus limites. Limite medial de la articulación: la espina del esfenoides.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular - - - el proceso condilar. la fosa mandibular esta totalmente revestida por tejido fibroso denso. Entre la superficie articular superior que es la temporal y la inferior que es la mandibular entre ellas hay un . espacio ocupado por el disco y el liquido sinovial. estas son las zonas funcionales mas adaptadas a los esfuerzos articulares. sustancia interlaminillar y matriz intersticial. Luego de los seis años la forma de la articulación se asemeja a la forma de la articulación adulta. En la superficie se va a tener u revestimiento de tejido fibroso denso pero además se tendrá bajo el se tendrá una serie de capas que son las mismas en la superficie articular temporal y en la mandibular y que corresponden a: -Zona articular: tejido fibroso denso constituido por. Las zonas más expuestas a compresión es donde es más grueso el tejido fibroso. el tubérculo articular tiene tejido fibroso denso. que es trabecular y bien vascularizado. -Zona de cartílago calcificado: Cartílago hialino con sus grupos isogenos. le da movilidad. En cada superficie articular se tendrán las mismas zonas pero en algunas partes la zona de tejido fibroso denso será mas abundante. por tanto no articula. que es un sitio de inserción de la capsula y la inserción del ligamento esfenomandibular. Limite de la superficie articular temporal por anterior: El tercio posterior de la vertiente anterior del tubérculo articular.

La capsula es atravesada por las fibras del músculo pterigoideo medial. o cavidad mandibulodiscal. secreta liquido sinovial). función reabsortiva) y B (fibroblastos. a través de los sinoviocitos tipo B. la arteria temporal profunda media. la arteria temporal superficial. El disco articular. esta permite los movimientos de rotación del cóndilo. Cuando se perfora el disco. o también llamada. El disco de la articulación se inserta en la capsula (interior a ella) por anterior y por posterior. estos vasos son la arteria temporomaseterina. por anterio-medial. La capsula es palpable en el paciente. por lo cual se necesita una buena vascularización. producido en la membrana sinovial. que permite los movimientos de traslación y otra inferior. de la articulación en 2 cavidades una cavidad articular superior. divide la cavidad. para insertarse en el disco de la articulación. desciende hasta el cuello del proceso condilar y lo rodea formándole un manguito alrededor del cuello. que se fija en la capsula. La forma del disco se ve como un cordón alargado. Estas cavidades están rellenas con líquido sinovial. la arteria timpánica anterior. en los limites de la articulación por superior. estos la inervan sensitivamente. La capsula también es atravesada por algunos vasos que la van a nutrir a pesar de que no necesita tanta nutrición ya que es tejido conectivo laxo. La atraviesan también algunos elementos nerviosos como el nervio temporomaseterino y el nervio auriculotemporal. Por posterior lo hace por medio de fibras elásticas y fibras colágenas. la capsula excede los limites de la articulación. lo que provoca que se presenten algunas patologías. la sinovial no lo es. temporodiscal. su inserción posterior es el labio anterior de la fisura tímpanoescamosa. el sustrato es un exudado de plasma. estas cavidades funcionan como una única cavidad. dada en la capsula ayuda a la producción de liquido sinovial. en la parte anterior de la vertiente anterior. o sea. . La membrana sinovial es un tejido conectivo constituido por una estructura multilaminar de sinoviocitos tipo A (macrófago. La cara externa de la capsula es tejido fibroso y su cara interna esta constituido por una membrana sinovial.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Esta capsula se inserta. o sea este músculo se inserta en la capsula y en el disco. por superior. Por inferior. en un corte sagital. función secretora.

y en la capsula de la zona retrodiscal. La presencia de menisco en el ATM es una patología. esta zona tiende a ser sensible. otra intermedia y otra posterior. una porción de la cabeza superior del musculo pterigoideo lateral. pterigoideo lateral se comienza a relajar de a poco. El resto del musculo pterigoideo lateral se fija en la capsula (resto zona anterior. y que al palparlo. porque no existen comunicaciones entre las cavidades. que va a estar determinada por dos regiones: una de fibras elásticas. y no menisco. y Por anteriomedial al disco se inserta. una relajación controlada. El disco está anclado a la fisura timpanoescamosa. y provoca la inflamación de la articulación. lateral y medial) y en el cóndilo mandibular (por lateral y medial). y la zona elástica de la porción retrodiscal tracciona hacia posterior el disco. por posterior. ambos procesos evitan una devolución violenta del disco articular. por lo tanto es una zona muy irrigada.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular tiene 3 zonas: una anterior. el M. que al contraerse. que es la superior. duele. Esto es denominado disco. este movimiento se realiza para que el disco acompañe al cóndilo en su movimiento. formando los ligamentos retrodiscal superior (banda elástica) e inferior (ligamento). otra de fibras colágenas. que esta hacia inferior. esta se ensancha para formar la zona retrodiscal. Para que el disco regrese a su posición original. A través del dolor se puede diagnosticar retrodisquitis (inflamación de la zona retrodiscal) . además existe un plexo venoso retrodiscal. La zona retrodiscal es llamada asi porque es la zona de inserción posterior al disco. tracciona al disco hacia anterior y levemente hacia medial . a causa del daño producido en la zona posterior de la ATM.

En un corte coronal. El ligamento que se encuentra en la zona retrodiscal inferior. El disco estará funcionando como un visera. el cartílago contiguo se osifica. Además las superficies articulares son pobremente vascularizadas. se nutren a través del líquido sinovial. de este líquido que está en estos espacios. que a falta de la nutrición sanguínea. en los polos del cóndilo y otra parte de sus fibras se fijan en la capsula. existe el peligro de que tejido de la ATM se necrose porque no existirá nutrición en algunos sectores de esta. llegue ahí. todo esto provocado . perjudica la articulación. porque la zona retrodiscal superior esta sin elasticidad. se necesita un movimiento hacia anterior. este se desplaza dentro de las cavidades. pero si se mantiene por un lapso de tiempo más largo. siendo esta de forma irregular. movimiento realizado en el compartimento infradiscal o mandibulodiscal. si se pierde la primera capa de tejido. tenemos al disco fijo en los polos lateral y medial del cóndilo y en la capsula de la ATM. pero no habrá nada que lo devuelva hacia posterior. que consta de dos procesos importantes. fijada. dañándola.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Cuando una persona abre la boca. que consiste en la penetración del líquido sinovial en los espacios intercelulares. que ocurre en las superficies articulares y en el disco cuando se mueve. es denominado freno discal posterior. de esto el 80% del disco es avascular y no es inervado. formando brotes óseos (osteofitos) en la superficie articular. lo que permite. el pterigoideo lateral tracciona el disco. a través de fibras. El disco está formado por tejido fibroso denso con unos pocos islotes de condrificación. es decir. el liquido sinovial esta acumulado en algunas zonas. este tipo de lubricación es buena a corto plazo. primero la llamada lubricación límite. cuando la mandibula se abre mas. pero que con el movimiento. el 20% restante corresponden a vasos que estas en la periferia del disco. El segundo proceso se llama lubricación de lágrima. el tejido comienza a liberar líquido sinovial. por medio del proceso de imbibición. A pesar de ser avascular. que sectores que en que hay poca cantidad de liquido sinovial. cuando la articulación se encuentra funcionando a grandes compresiones. cuando se tiene la articulación inmovilizada por mucho tiempo. estos tejidos poseen células. La mandibula puede realizar rotación sin que el disco se mueva.

• Con la mandíbula en reposo podemos tener el disco adelantado. la fosa mandibular recibe a la cabeza mandibular en ese momento tenemos entre la superficie articular temporal y la mandibular la parte más ancha del disco. Cuando se resuelve espontáneamente llamamos luxación con reducción y cuando no se reduce espontáneamente es una luxación sin reducción en donde no se puede encontrar al disco. El disco se ubica en posiciones diferentes dependiendo de la mandíbula. Luego sigue abriendo y vuelve hacia atrás a cerrar y como el disco esta adelantado se separa. la mandíbula llega a su posición fisiológica ideal: vertiente anterior del cóndilo mandibular. . Es la zona más óptima para el funcionamiento de la articulación y se alcanza aproximadamente a los 20 mm de abertura oral. El músculo pterigoideo lateral superior es el encargado de llevarla hacia adelante. necesita que el disco se desplace hacia adelante porque debe estar interpuesto. hacia superior se encuentra la fosa mandibular. salta sobre él y suena. Si la apertura supera los dos centímetros. cuando la mandíbula encuentra el disco se ubica debajo de él y suena. permite un pequeña apertura – cierre de mandíbula. lo que se llama Click de Apertura. Esto se denomina desplazamiento anterior del disco y es una patología. este ocurre porque la mandíbula se encontró con el disco. La mandíbula debe alcanzar el disco y ponerse debajo. En los primeros 20 mm solo hay rotación mandibular. En el corte coronal tenemos al disco llegando a los polos del cóndilo y a la capsula. sin que se mueva el disco. Se pueden generar dos situaciones. El fondo de la fosa mandibular puede llegar a medir ½ milímetro. formando los ligamentos dicales lateral y medial. cuando se libera la relación disco-condilar. entonces ocurre el Click de Cierre. pues esta traccionado antes de comenzar el movimiento. Arriba de la fosa temporal tenemos la fosa craneal media. la mandíbula comienza a desplazarse hacia adelante generando la rototraslacion y participan los dos compartimientos temporodiscal y mandibulodiscal. Para que la rotación se mantenga cuando se desplaza la mandíbula hacia adelante. en el proceso articular temporal. cuando la mandíbula esta en reposo. esto es realizado en el compartimiento mandibulodiscal o infradiscal. produciendo bloqueo de apertura o de cierre. Esto es una relación anómala y se denomina luxación discocondilar. producto de una actividad anormal del musculo pterigoideo lateral. Cuando la mandíbula comienza a moverse hacia adelante también lo hace el disco. Esto se da principalmente en situaciones de estrés. comienza a presionar para abrirse. frente a la vertiente posterior del temporal con la zona más delgada del disco interpuesto.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular por la falta de nutrición en dicha superficie.

TEMPORAL Es de forma triangular Origen: se origina por medio de fascículos carnosos en la fosa temporal y en la línea temporal inferior.  masetero . Posee dos porciones: una oblicua y una horizontal que va del polo lateral de cóndilo y borde posterior del cuello condilar hacia el tubérculo cigomático anterior. Ligamento estilomandibular: desde el vértice del proceso estiloide van al angulo mandibular. la presencia de este ligamento previene el desplazamiento posterior del cóndilo para lesionar el meato acústico externo y el desplazamiento superior para lesionar la fosa craneal media. Inserción: A partir de esta zona de origen sus fibras se dirigen hacia inferior para insertarse en el proceso coronoides. solo elevador.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular • La mandíbula se comienza a desplazar hacia anterior y el disco no la acompaña. por tanto la mandíbula sobrepasa al disco. Temporal medio: sus fibras descendentes. Ligamentos intracapsulares. El 99% de la función de refuerzo la realiza el ligamento temporomandibular. temporal medio y temporal posterior.  temporal  pterigoideo medial  terigoideo lateral Vientre anterior digástrico Milohioideo Tensor del velo palatino Tensor del tímpano  = musculos craneomandibulares Masticadores porque estan inervados por un nervio que se llama masticador . Temporal anterior: sus fibras tienen una orientación posteroinferior. Elevador y protusor. Tiene 3 porciones: Temporal anterior. Ligamento esfenomandibular: va desde la espina del esfenoide a la espina mandibular. Ligamentos Extracapsulares • Ligamento Temporomandibular: va del cuello del proceso condilar al arco cigomático y tubérculo cigomático anterior. el cual es un ramo motor del nervio trigemino. • Freno discal posterior • Ligamentos medial y lateral del disco. son La ATM posee ligamentos de refuerzo. Estos derivan del mesenquima del primer arco faringeo M. Es el principal ligamento de la capsula de ATM. • MÚSCULOS MASTICADORES.

Pasa por medial al arco cigomático. Se inserta en todo el proceso coronoides de la mandíbula (vertiente anterior . Este músculo no esta envuelto totalmente por fascia . Este arco cigomático permite el paso de una región a otra: desde la region temporal a la region infratemporal. Elevador y retrusor La innervación y vascularizacion son independientes en cada una de estas porciones. temporal tambien genera un fasciculo que desciende insertandose en la cresta temporal y luego continua hacia el labio medial del trígono retromolar en la cavidad oral. es decir no solo tiene origen óseo sino que facial. El resto del músculo no tiene fascia. El m. El músculo se fija firmemente en la fosa temporal. superior del arco cigomático incluso a la raíz longitudinal del cigoma. La fascia antes de llegar al arco cigomático se divide en dos hojas permitiendo el paso de la arteria cigomático palpebral. el m atraviesa este hiato.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Temporal posterior: sus fibras tienen una orientación anteroinferior.(esto puede ser una difusión de procesos infecciosos) Vascularizacion e inervacion en tres niveles: Art. Otros orígenes se encuentran en la fascia del músculo. Temporal profunda anterior. esta comunicación se denomina Hiato temporal infratemporal . Principalmente por su cara interna. Nervio temporobucal . la fascia lo cubre solamente por su cara externa. temporal medio y temporal profunda posterior.temporal medio y temporo maseterino. Fascia: Se inserta superior y en la línea temporal llega hasta el borde . El M.cresta y vertiente posterior). temporal contiene grasa supratemporal el cual forma parte del cuerpo adiposo de la mejilla .

Este músculo realiza la mayor fuerza de elevación. Vasos y nervios maseterinos. es decir el ángulo mandibular se va hacia fuera. Función del masétero: elevadora. Tiene dos fascículos: uno superficial y uno profundo. Pero su porción superficial es diferente a su porción profunda. M. Pedículo inferior: Proviene de los vasos faciales. masetero porción Superficial: fibras oblicuas del ángulo mandibular hasta el hueso cigomático y una pequeña parte se inserta en el arco cigomático.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular • Crestas maseterinas angulo mandibular en el • Evercion gonial ( relacionada al dimorfismo sexual) la zona inferior tiende a esta evertida en los varones. Flexura mandibular:la mandíbula presenta una incisura en su borde posterior en hombres • Masetero recibe dos pedículos: uno superior y uno inferior. . Determina: Pedículo superior: procedente de la incisura mandibular. Puede desarrollar una fuerza equivalente a 140 Kg. MASETERO Es cuadrilátero. M. la porción superficial es elevadora y protusora. de fuerza. La porción profunda es exclusivamente elevadora. Sus fibras son verticales y más cortas. Esta es la principal irrigación a través de la arteria maseterina que proviene de la arteria maxilar. masetero porción Profunda: El tercio medio de la rama mandibular hasta el borde inferior del arco zigomático. va desde la mandíbula hasta al arco cigomático y el hueso cigomático. M.

Musculo pterigoideo lateral superior: se origina de la porción horizontal del ala mayor del esfenoides hasta la cresta infratemporal. Va entre cuerpo y rama mandibulares. milohioideo y pterigoideo lateral inferior. cápsula y disco de la ATM. Sus fibras se dirigen hacia inferior. Acción: elevador y protusor. Inserción: fosita pterigoidea del cuello del proceso condilar (fibras inferiores). condilar. superior a inferior y medial a lateral. Músculo pterigoideo lateral: Bíceps: con una cabeza superior y otra inferior. Estas fibras son protusoras y elevadoras mandibulares. Pero se describe también una tercera cabeza ( sobre la cabeza superior y totalmente inserta en el disco). Luego sus fibras se dirigen oblicuamente de anterior a posterior. Cuando el músculo se contrae lleva al proceso condilar hacia anterior e inferior. Sus fibras tienen la misma orientación.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Músculo pterigoideo medial: Homólogo al fascículo superficial del masétero. Paciente con boca abierta y tope molar). Los depresores mandibulares son: vientre anterior del digástrico. Origen de las fibras: fosa pterigoidea (que está entre las dos alas de la pterigoides). posterior y lateral. Cabeza inferior se origina en el ala lateral del proceso pterigoides y luego sus fibras se dirigen algunas en forma horizontal y otras de manera oblicua y ascendente hacia la fosita pterigoidea del cuello del proceso . Inserción: en la cara interna del ángulo mandibular. por lo tanto es protusor y depresor mandibular. (Fractura paramediana de mandíbula: es la más frecuente. tiene la misma orientación y desarrolla la misma función: elevador y protusor. El musculo se inserta en el disco para traccionar al disco y que el disco acompañe a la mandíbula en sus movimientos. 75%de las fibras del pterigoideo lateral superior se insertan en el disco y cápsula y el 25%en la mandíbula.

Suazo) A mayor proporción de fibras insertas en el disco mayor protección. Visión Lateral Cresta infratemp oral . porque el músculo también tiene prorreceptores y fibras que otorgan control neuromuscular.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular (Teoría del Dr.

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