MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular

Articulación temporomandibular y músculos cráneo mandibulares
Dr. Iván Suazo G. ATM: es una articulación compuesta

El movimiento que le permite la circunsducción es el movimiento de diducción mandibular el cual es el movimiento que nosotros utilizamos para triturar el alimento.

(en la cual participan más de dos piezas óseas), pero existe un elemento interpuesto que actúa como un hueso sin osificar que es el disco de la articulación temporomandibular. La ATM va a estar constituida por: -una superficie articular temporal -una superficie articular mandibular -una superficie articular discal Clasificación ATM: Articulación esferoídea movimientos limitados. de

ATM no solo rota sino que circuncida. De movimientos limitados: El movimiento de circunsducción no se aleja mas de 2 milímetros de su eje, limitados por la forma del proceso condilar (el principal limite). LA ATM es también llamada articulación temporomandibulodentaria (ATMD) ya que la forma que tienen las superficies articulares esta en intima relación con la fuerza que tiene el aparato masticatorio dentario. Mientras mayor sea el engranaje de las piezas dentarias mayor serán las irregularidades anatómicas que esta articulación va a presentar La ATM es indisoluble de la relación que establecen las piezas dentarias. Por lo tanto cualquier alteración en la oclusión (forma en que se relacionan las piezas dentarias) va a generar remodelación en la ATM. La forma de la ATM si bien esta determinada por un proceso de osificación endocondral esta modelada en el adulto (una vez que el hueso ya se ha osificado) por la presencia y la relación que establecen las piezas dentarias.

El proceso condilar de la mandíbula esta constituido por una cabeza alargada en sentido transversal, ( las cabezas son componentes de articulaciones esféricas ) y un cuello. Funcionalidad: puede realizar movimientos de flexión y extensión, protrución y retrución, de lateralidad y de circunsducción. Es una articulación multiaxial, se mueve en todos los ejes del espacio. Esferoidea:

que es oblicuamente dirigida desde anterior a posterior y de lateral a medial. y el hueso temporal en su porción escamosa. sino que están separados por el disco de la articulación. Mide de un polo a otro entre 15 a 20 milímetros. El condilo actúa como un cartílago de crecimiento durante la vida postnatal temprana. una vez que ya esta formado el hueso este va a ser modelado por la actividad del sistema dentario. Componentes masticatorio: del aparato también se le denomina condilo de la ATM. En este espacio que esta entre los dos huesos se encuentra el disco y el líquido sinovial. y esta zona esta constituida por un tejido osteoide o un cartílago que se esta calcificando. es decir la mandíbula va a estar creciendo en sentido vertical. Los huesos no se ponen en contacto directo. -Componente dentario -Componente articular (ATM) -Componente determinado por craneomandibulares neuromuscular los músculos Huesos que articulación: participan en la La mandíbula con su proceso condilar. la que tiene una orientación transversal. luego evoluciona y dependiendo de las relaciones dentarias va ir cambiando su forma. A partir de la cabeza se origina el cuello en cuya superficie antero medial se tiene una depresión: la fosita terigoidea El condilo va a tener una vertiente anterior y una vertiente posterior separada por una cresta. Superficie articular La superficie articular mandibular esta constituida por la cabeza del proceso condilar.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Los elementos óseos de la ATM se osifican de manera endocondral sin embargo. en sujetos con sobremordida (entrecruzamiento dentario muy notable. El condilo sufre modificaciones a lo largo de la vida. Los vestigios de este cartílago de crecimiento quedan en la zona mas profunda de la cortical condilar. Es decir. En el lactante el condilo es plano. A la cabeza . cuando los dientes inferiores son sobrepasado por los superiores ampliamente) van a presentar vertientes profundas con una cresta prominente y con una fosa mandibular profunda. transición entre hueso y cartílago que va a estar en proceso de osificación.

en el caso de la fisura petroescamosa su labio anterior pertenecería a la porción escamosa y su labio posterior pertenece a la porción petrosa. - Debido a lo anterior cualquier cosa que le pase a la articulación e inflame la capsula puede producir lesión en el nervio cuerda del tímpano y en la arteria timpánica. en donde vamos a tener células tipo osteoblasto y tipo fibroblasto. Esto es importante porque: - Los labios anteriores de ambas fisuras prestan inserción a la capsula de la articulación temporomandibular. la porción timpánica y la porción petrosa hay un pequeño surco. en el caso de la fisura timpanoescamosa su labio anterior también corresponde a la porción escamosa pero su labio posterior pertenece a la porción timpánica. El surco entre estos labios esta atravesado por algunos agujeros denominados comunicaciones oto mandibulares (al seguirlas se llegaría a la cavidad timpánica). Las superficies revestidas por tejido fibroso denso en la articulación temporomandibular: . por aquí pasan ramas de la arteria timpánica anterior y también va a salir el nervio cuerda del tímpano. El límite posterior de la articulación temporomandibular es la fisura timpanoescamosa. por tanto solo las superficies que participan en la articulación en algún momento tienen tejido fibroso denso y los demás solo tienen hueso. La superficie articular temporal tiene dos sectores: Una fosa mandibular y hacia anterior el tubérculo articular (raíz transversa del cigoma) El limite posterior de la fosa mandibular esta dada por fisuras que la separan del hueso timpanico y de la porción petrosa: Fisura timpanoescamosa (por lateral) Fisura petroescamosa (por medial) Entre la porción escamosa. El límite anterior de la articulación temporomandibular es la vertiente posterior del tubérculo articular. revestida por tejido fibroso denso constituido principalmente por fibras de colágeno tipo I dispuestas en haces paralelos. uno posterior y uno anterior. o sea son el limite de la articulación. Las superficies articulares están revestidas por tejido fibroso denso. este surco determina que la fisura petroescamosa y la timpanoescamosa tengan dos labios. o sea los huesos no están totalmente en contacto.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Laminación histológica del condilo Y de la superficie articular temporal Zona articular.

MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular - - - el proceso condilar. la vertiente anterior del condilo y la vertiente posterior del tubérculo articular. el tubérculo articular tiene tejido fibroso denso. correspondiente a la capsula que envuelve toda la articulación. Luego de los seis años la forma de la articulación se asemeja a la forma de la articulación adulta. En la superficie se va a tener u revestimiento de tejido fibroso denso pero además se tendrá bajo el se tendrá una serie de capas que son las mismas en la superficie articular temporal y en la mandibular y que corresponden a: -Zona articular: tejido fibroso denso constituido por. Entre la superficie articular superior que es la temporal y la inferior que es la mandibular entre ellas hay un . espacio ocupado por el disco y el liquido sinovial. estas son. que es trabecular y bien vascularizado. estas son las zonas funcionales mas adaptadas a los esfuerzos articulares. la fosa mandibular esta totalmente revestida por tejido fibroso denso. le permite laxitud pero no la deja salir de sus limites. pero en su cuello no tiene tejido fibroso denso. -Zona de cartílago calcificado: Cartílago hialino con sus grupos isogenos. en toda la vertiente posterior. algunas fibras elásticas e islotes de tejido cartilaginoso. -Zona proliferativa: rica en células (se ve puntiforme en los cortes de H& E) -Zona fibrocartilaginosa: tejido fibroso. en la vertiente posterior. por tanto no articula. en la cresta y el 1/3 posterior de la vertiente anterior. Limite medial de la articulación: la espina del esfenoides. láminas de tejido colageno (tipo I) y algunos osteoblastos. Limite de la superficie articular temporal por anterior: El tercio posterior de la vertiente anterior del tubérculo articular. que es un sitio de inserción de la capsula y la inserción del ligamento esfenomandibular. le da movilidad. La articulación está contenida por un manguito fibroso. En cada superficie articular se tendrán las mismas zonas pero en algunas partes la zona de tejido fibroso denso será mas abundante. -Zona subarticular: Esta bajo la zona de cartílago calcificado y corresponde al hueso basal. toda la cresta y toda la vertiente anterior. Las zonas más expuestas a compresión es donde es más grueso el tejido fibroso. sustancia interlaminillar y matriz intersticial.

El disco de la articulación se inserta en la capsula (interior a ella) por anterior y por posterior. función reabsortiva) y B (fibroblastos. o sea este músculo se inserta en la capsula y en el disco. estos la inervan sensitivamente. La capsula también es atravesada por algunos vasos que la van a nutrir a pesar de que no necesita tanta nutrición ya que es tejido conectivo laxo. en la parte anterior de la vertiente anterior.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Esta capsula se inserta. La cara externa de la capsula es tejido fibroso y su cara interna esta constituido por una membrana sinovial. función secretora. o cavidad mandibulodiscal. La atraviesan también algunos elementos nerviosos como el nervio temporomaseterino y el nervio auriculotemporal. Por posterior lo hace por medio de fibras elásticas y fibras colágenas. o sea. a través de los sinoviocitos tipo B. Estas cavidades están rellenas con líquido sinovial. de la articulación en 2 cavidades una cavidad articular superior. dada en la capsula ayuda a la producción de liquido sinovial. La membrana sinovial es un tejido conectivo constituido por una estructura multilaminar de sinoviocitos tipo A (macrófago. Cuando se perfora el disco. que permite los movimientos de traslación y otra inferior. la arteria temporal superficial. que se fija en la capsula. desciende hasta el cuello del proceso condilar y lo rodea formándole un manguito alrededor del cuello. La capsula es atravesada por las fibras del músculo pterigoideo medial. en los limites de la articulación por superior. o también llamada. producido en la membrana sinovial. la arteria temporal profunda media. lo que provoca que se presenten algunas patologías. por anterio-medial. su inserción posterior es el labio anterior de la fisura tímpanoescamosa. en un corte sagital. . Por inferior. secreta liquido sinovial). la capsula excede los limites de la articulación. la arteria timpánica anterior. la sinovial no lo es. La forma del disco se ve como un cordón alargado. temporodiscal. divide la cavidad. para insertarse en el disco de la articulación. esta permite los movimientos de rotación del cóndilo. estas cavidades funcionan como una única cavidad. El disco articular. estos vasos son la arteria temporomaseterina. por superior. por lo cual se necesita una buena vascularización. el sustrato es un exudado de plasma. La capsula es palpable en el paciente.

MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular tiene 3 zonas: una anterior. esta zona tiende a ser sensible. A través del dolor se puede diagnosticar retrodisquitis (inflamación de la zona retrodiscal) . otra intermedia y otra posterior. El disco está anclado a la fisura timpanoescamosa. que esta hacia inferior. pterigoideo lateral se comienza a relajar de a poco. La presencia de menisco en el ATM es una patología. porque no existen comunicaciones entre las cavidades. La zona retrodiscal es llamada asi porque es la zona de inserción posterior al disco. a causa del daño producido en la zona posterior de la ATM. que al contraerse. Para que el disco regrese a su posición original. lateral y medial) y en el cóndilo mandibular (por lateral y medial). una porción de la cabeza superior del musculo pterigoideo lateral. que es la superior. y provoca la inflamación de la articulación. una relajación controlada. formando los ligamentos retrodiscal superior (banda elástica) e inferior (ligamento). Esto es denominado disco. por posterior. este movimiento se realiza para que el disco acompañe al cóndilo en su movimiento. tracciona al disco hacia anterior y levemente hacia medial . otra de fibras colágenas. ambos procesos evitan una devolución violenta del disco articular. y no menisco. por lo tanto es una zona muy irrigada. el M. duele. y que al palparlo. que va a estar determinada por dos regiones: una de fibras elásticas. y en la capsula de la zona retrodiscal. y la zona elástica de la porción retrodiscal tracciona hacia posterior el disco. y Por anteriomedial al disco se inserta. esta se ensancha para formar la zona retrodiscal. además existe un plexo venoso retrodiscal. El resto del musculo pterigoideo lateral se fija en la capsula (resto zona anterior.

primero la llamada lubricación límite. fijada. que consiste en la penetración del líquido sinovial en los espacios intercelulares. estos tejidos poseen células. perjudica la articulación. que consta de dos procesos importantes. El disco estará funcionando como un visera. tenemos al disco fijo en los polos lateral y medial del cóndilo y en la capsula de la ATM. cuando se tiene la articulación inmovilizada por mucho tiempo. el 20% restante corresponden a vasos que estas en la periferia del disco. es denominado freno discal posterior. El segundo proceso se llama lubricación de lágrima. pero si se mantiene por un lapso de tiempo más largo. La mandibula puede realizar rotación sin que el disco se mueva. A pesar de ser avascular. El ligamento que se encuentra en la zona retrodiscal inferior. El disco está formado por tejido fibroso denso con unos pocos islotes de condrificación. pero que con el movimiento. En un corte coronal. es decir. el tejido comienza a liberar líquido sinovial. este tipo de lubricación es buena a corto plazo. formando brotes óseos (osteofitos) en la superficie articular. lo que permite. de esto el 80% del disco es avascular y no es inervado. cuando la articulación se encuentra funcionando a grandes compresiones. llegue ahí. este se desplaza dentro de las cavidades. todo esto provocado . se nutren a través del líquido sinovial. por medio del proceso de imbibición. cuando la mandibula se abre mas. existe el peligro de que tejido de la ATM se necrose porque no existirá nutrición en algunos sectores de esta. el cartílago contiguo se osifica. movimiento realizado en el compartimento infradiscal o mandibulodiscal. a través de fibras. el liquido sinovial esta acumulado en algunas zonas. se necesita un movimiento hacia anterior. en los polos del cóndilo y otra parte de sus fibras se fijan en la capsula. dañándola. siendo esta de forma irregular. pero no habrá nada que lo devuelva hacia posterior. que sectores que en que hay poca cantidad de liquido sinovial. que ocurre en las superficies articulares y en el disco cuando se mueve. el pterigoideo lateral tracciona el disco. si se pierde la primera capa de tejido.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Cuando una persona abre la boca. de este líquido que está en estos espacios. que a falta de la nutrición sanguínea. porque la zona retrodiscal superior esta sin elasticidad. Además las superficies articulares son pobremente vascularizadas.

cuando la mandíbula encuentra el disco se ubica debajo de él y suena. El disco se ubica en posiciones diferentes dependiendo de la mandíbula. este ocurre porque la mandíbula se encontró con el disco. Se pueden generar dos situaciones. En el corte coronal tenemos al disco llegando a los polos del cóndilo y a la capsula. Arriba de la fosa temporal tenemos la fosa craneal media. la fosa mandibular recibe a la cabeza mandibular en ese momento tenemos entre la superficie articular temporal y la mandibular la parte más ancha del disco.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular por la falta de nutrición en dicha superficie. Es la zona más óptima para el funcionamiento de la articulación y se alcanza aproximadamente a los 20 mm de abertura oral. esto es realizado en el compartimiento mandibulodiscal o infradiscal. entonces ocurre el Click de Cierre. Esto es una relación anómala y se denomina luxación discocondilar. Cuando se resuelve espontáneamente llamamos luxación con reducción y cuando no se reduce espontáneamente es una luxación sin reducción en donde no se puede encontrar al disco. Cuando la mandíbula comienza a moverse hacia adelante también lo hace el disco. • Con la mandíbula en reposo podemos tener el disco adelantado. Esto se da principalmente en situaciones de estrés. la mandíbula llega a su posición fisiológica ideal: vertiente anterior del cóndilo mandibular. hacia superior se encuentra la fosa mandibular. frente a la vertiente posterior del temporal con la zona más delgada del disco interpuesto. . Luego sigue abriendo y vuelve hacia atrás a cerrar y como el disco esta adelantado se separa. lo que se llama Click de Apertura. sin que se mueva el disco. salta sobre él y suena. El fondo de la fosa mandibular puede llegar a medir ½ milímetro. En los primeros 20 mm solo hay rotación mandibular. Si la apertura supera los dos centímetros. necesita que el disco se desplace hacia adelante porque debe estar interpuesto. formando los ligamentos dicales lateral y medial. comienza a presionar para abrirse. pues esta traccionado antes de comenzar el movimiento. la mandíbula comienza a desplazarse hacia adelante generando la rototraslacion y participan los dos compartimientos temporodiscal y mandibulodiscal. producto de una actividad anormal del musculo pterigoideo lateral. produciendo bloqueo de apertura o de cierre. cuando se libera la relación disco-condilar. Para que la rotación se mantenga cuando se desplaza la mandíbula hacia adelante. en el proceso articular temporal. permite un pequeña apertura – cierre de mandíbula. La mandíbula debe alcanzar el disco y ponerse debajo. cuando la mandíbula esta en reposo. El músculo pterigoideo lateral superior es el encargado de llevarla hacia adelante. Esto se denomina desplazamiento anterior del disco y es una patología.

Ligamentos Extracapsulares • Ligamento Temporomandibular: va del cuello del proceso condilar al arco cigomático y tubérculo cigomático anterior. Es el principal ligamento de la capsula de ATM. solo elevador. Estos derivan del mesenquima del primer arco faringeo M. son La ATM posee ligamentos de refuerzo. TEMPORAL Es de forma triangular Origen: se origina por medio de fascículos carnosos en la fosa temporal y en la línea temporal inferior. • Freno discal posterior • Ligamentos medial y lateral del disco. por tanto la mandíbula sobrepasa al disco.  temporal  pterigoideo medial  terigoideo lateral Vientre anterior digástrico Milohioideo Tensor del velo palatino Tensor del tímpano  = musculos craneomandibulares Masticadores porque estan inervados por un nervio que se llama masticador .MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular • La mandíbula se comienza a desplazar hacia anterior y el disco no la acompaña. • MÚSCULOS MASTICADORES. Posee dos porciones: una oblicua y una horizontal que va del polo lateral de cóndilo y borde posterior del cuello condilar hacia el tubérculo cigomático anterior. temporal medio y temporal posterior. Ligamento estilomandibular: desde el vértice del proceso estiloide van al angulo mandibular.  masetero . Temporal anterior: sus fibras tienen una orientación posteroinferior. Elevador y protusor. Ligamentos intracapsulares. Temporal medio: sus fibras descendentes. Inserción: A partir de esta zona de origen sus fibras se dirigen hacia inferior para insertarse en el proceso coronoides. la presencia de este ligamento previene el desplazamiento posterior del cóndilo para lesionar el meato acústico externo y el desplazamiento superior para lesionar la fosa craneal media. Tiene 3 porciones: Temporal anterior. Ligamento esfenomandibular: va desde la espina del esfenoide a la espina mandibular. El 99% de la función de refuerzo la realiza el ligamento temporomandibular. el cual es un ramo motor del nervio trigemino.

la fascia lo cubre solamente por su cara externa.temporal medio y temporo maseterino. El músculo se fija firmemente en la fosa temporal. es decir no solo tiene origen óseo sino que facial.(esto puede ser una difusión de procesos infecciosos) Vascularizacion e inervacion en tres niveles: Art. El m. Se inserta en todo el proceso coronoides de la mandíbula (vertiente anterior . temporal contiene grasa supratemporal el cual forma parte del cuerpo adiposo de la mejilla . El M. El resto del músculo no tiene fascia. temporal medio y temporal profunda posterior. Pasa por medial al arco cigomático. Principalmente por su cara interna. el m atraviesa este hiato. Otros orígenes se encuentran en la fascia del músculo. La fascia antes de llegar al arco cigomático se divide en dos hojas permitiendo el paso de la arteria cigomático palpebral.cresta y vertiente posterior). Temporal profunda anterior. Este arco cigomático permite el paso de una región a otra: desde la region temporal a la region infratemporal. Elevador y retrusor La innervación y vascularizacion son independientes en cada una de estas porciones. esta comunicación se denomina Hiato temporal infratemporal . Este músculo no esta envuelto totalmente por fascia .MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Temporal posterior: sus fibras tienen una orientación anteroinferior. temporal tambien genera un fasciculo que desciende insertandose en la cresta temporal y luego continua hacia el labio medial del trígono retromolar en la cavidad oral. Nervio temporobucal . Fascia: Se inserta superior y en la línea temporal llega hasta el borde . superior del arco cigomático incluso a la raíz longitudinal del cigoma.

de fuerza. Pedículo inferior: Proviene de los vasos faciales. MASETERO Es cuadrilátero. Función del masétero: elevadora. M. Determina: Pedículo superior: procedente de la incisura mandibular. . M. Tiene dos fascículos: uno superficial y uno profundo. Puede desarrollar una fuerza equivalente a 140 Kg. Vasos y nervios maseterinos. masetero porción Superficial: fibras oblicuas del ángulo mandibular hasta el hueso cigomático y una pequeña parte se inserta en el arco cigomático.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular • Crestas maseterinas angulo mandibular en el • Evercion gonial ( relacionada al dimorfismo sexual) la zona inferior tiende a esta evertida en los varones. Flexura mandibular:la mandíbula presenta una incisura en su borde posterior en hombres • Masetero recibe dos pedículos: uno superior y uno inferior. M. La porción profunda es exclusivamente elevadora. Pero su porción superficial es diferente a su porción profunda. Este músculo realiza la mayor fuerza de elevación. va desde la mandíbula hasta al arco cigomático y el hueso cigomático. Esta es la principal irrigación a través de la arteria maseterina que proviene de la arteria maxilar. Sus fibras son verticales y más cortas. masetero porción Profunda: El tercio medio de la rama mandibular hasta el borde inferior del arco zigomático. la porción superficial es elevadora y protusora. es decir el ángulo mandibular se va hacia fuera.

Musculo pterigoideo lateral superior: se origina de la porción horizontal del ala mayor del esfenoides hasta la cresta infratemporal. Origen de las fibras: fosa pterigoidea (que está entre las dos alas de la pterigoides). Los depresores mandibulares son: vientre anterior del digástrico. posterior y lateral. 75%de las fibras del pterigoideo lateral superior se insertan en el disco y cápsula y el 25%en la mandíbula. Músculo pterigoideo lateral: Bíceps: con una cabeza superior y otra inferior. condilar. superior a inferior y medial a lateral. cápsula y disco de la ATM. Inserción: fosita pterigoidea del cuello del proceso condilar (fibras inferiores). Va entre cuerpo y rama mandibulares. (Fractura paramediana de mandíbula: es la más frecuente. Paciente con boca abierta y tope molar). Sus fibras se dirigen hacia inferior. Estas fibras son protusoras y elevadoras mandibulares. milohioideo y pterigoideo lateral inferior. Cuando el músculo se contrae lleva al proceso condilar hacia anterior e inferior. Sus fibras tienen la misma orientación. Acción: elevador y protusor. Inserción: en la cara interna del ángulo mandibular.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Músculo pterigoideo medial: Homólogo al fascículo superficial del masétero. por lo tanto es protusor y depresor mandibular. tiene la misma orientación y desarrolla la misma función: elevador y protusor. Pero se describe también una tercera cabeza ( sobre la cabeza superior y totalmente inserta en el disco). El musculo se inserta en el disco para traccionar al disco y que el disco acompañe a la mandíbula en sus movimientos. Cabeza inferior se origina en el ala lateral del proceso pterigoides y luego sus fibras se dirigen algunas en forma horizontal y otras de manera oblicua y ascendente hacia la fosita pterigoidea del cuello del proceso . Luego sus fibras se dirigen oblicuamente de anterior a posterior.

Visión Lateral Cresta infratemp oral . Suazo) A mayor proporción de fibras insertas en el disco mayor protección. porque el músculo también tiene prorreceptores y fibras que otorgan control neuromuscular.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular (Teoría del Dr.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful