MORFOLOGA Y DESARROLLO HUMANO Morfologa Sistemtica de Cabeza y Cuello Articulacin temporomandibular

Articulacin temporomandibular y msculos crneo mandibulares

Dr. Ivn Suazo G. ATM: es una articulacin compuesta

El movimiento que le permite la circunsduccin es el movimiento de diduccin mandibular el cual es el movimiento que nosotros utilizamos para triturar el alimento.

(en la cual participan ms de dos piezas seas), pero existe un elemento interpuesto que acta como un hueso sin osificar que es el disco de la articulacin temporomandibular. La ATM va a estar constituida por: -una superficie articular temporal -una superficie articular mandibular -una superficie articular discal Clasificacin ATM: Articulacin esferodea movimientos limitados. de

ATM no solo rota sino que circuncida. De movimientos limitados: El movimiento de circunsduccin no se aleja mas de 2 milmetros de su eje, limitados por la forma del proceso condilar (el principal limite). LA ATM es tambin llamada articulacin temporomandibulodentaria (ATMD) ya que la forma que tienen las superficies articulares esta en intima relacin con la fuerza que tiene el aparato masticatorio dentario. Mientras mayor sea el engranaje de las piezas dentarias mayor sern las irregularidades anatmicas que esta articulacin va a presentar La ATM es indisoluble de la relacin que establecen las piezas dentarias. Por lo tanto cualquier alteracin en la oclusin (forma en que se relacionan las piezas dentarias) va a generar remodelacin en la ATM. La forma de la ATM si bien esta determinada por un proceso de osificacin endocondral esta modelada en el adulto (una vez que el hueso ya se ha osificado) por la presencia y la relacin que establecen las piezas dentarias.

El proceso condilar de la mandbula esta constituido por una cabeza alargada en sentido transversal, ( las cabezas son componentes de articulaciones esfricas ) y un cuello. Funcionalidad: puede realizar movimientos de flexin y extensin, protrucin y retrucin, de lateralidad y de circunsduccin. Es una articulacin multiaxial, se mueve en todos los ejes del espacio. Esferoidea:

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Los elementos seos de la ATM se osifican de manera endocondral sin embargo, una vez que ya esta formado el hueso este va a ser modelado por la actividad del sistema dentario. Componentes masticatorio: del aparato

tambin se le denomina condilo de la ATM. Mide de un polo a otro entre 15 a 20 milmetros. A partir de la cabeza se origina el cuello en cuya superficie antero medial se tiene una depresin: la fosita terigoidea El condilo va a tener una vertiente anterior y una vertiente posterior separada por una cresta. El condilo sufre modificaciones a lo largo de la vida. En el lactante el condilo es plano, luego evoluciona y dependiendo de las relaciones dentarias va ir cambiando su forma. Es decir, en sujetos con sobremordida (entrecruzamiento dentario muy notable, cuando los dientes inferiores son sobrepasado por los superiores ampliamente) van a presentar vertientes profundas con una cresta prominente y con una fosa mandibular profunda. El condilo acta como un cartlago de crecimiento durante la vida postnatal temprana, es decir la mandbula va a estar creciendo en sentido vertical. Los vestigios de este cartlago de crecimiento quedan en la zona mas profunda de la cortical condilar, y esta zona esta constituida por un tejido osteoide o un cartlago que se esta calcificando, transicin entre hueso y cartlago que va a estar en proceso de osificacin.

-Componente dentario -Componente articular (ATM) -Componente determinado por craneomandibulares neuromuscular los msculos

Huesos que articulacin:

participan

en

la

La mandbula con su proceso condilar, y el hueso temporal en su porcin escamosa. Los huesos no se ponen en contacto directo, sino que estn separados por el disco de la articulacin. En este espacio que esta entre los dos huesos se encuentra el disco y el lquido sinovial. Superficie articular La superficie articular mandibular esta constituida por la cabeza del proceso condilar, la que tiene una orientacin transversal, que es oblicuamente dirigida desde anterior a posterior y de lateral a medial. A la cabeza

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Laminacin histolgica del condilo Y de la superficie articular temporal Zona articular, revestida por tejido fibroso denso constituido principalmente por fibras de colgeno tipo I dispuestas en haces paralelos, en donde vamos a tener clulas tipo osteoblasto y tipo fibroblasto. La superficie articular temporal tiene dos sectores: Una fosa mandibular y hacia anterior el tubrculo articular (raz transversa del cigoma) El limite posterior de la fosa mandibular esta dada por fisuras que la separan del hueso timpanico y de la porcin petrosa: Fisura timpanoescamosa (por lateral) Fisura petroescamosa (por medial) Entre la porcin escamosa, la porcin timpnica y la porcin petrosa hay un pequeo surco, o sea los huesos no estn totalmente en contacto, este surco determina que la fisura petroescamosa y la timpanoescamosa tengan dos labios, uno posterior y uno anterior, en el caso de la fisura petroescamosa su labio anterior pertenecera a la porcin escamosa y su labio posterior pertenece a la porcin petrosa, en el caso de la fisura timpanoescamosa su labio anterior tambin corresponde a la porcin escamosa pero su labio posterior

pertenece a la porcin timpnica. Esto es importante porque:

-

Los labios anteriores de ambas fisuras prestan insercin a la capsula de la articulacin temporomandibular, o sea son el limite de la articulacin. El surco entre estos labios esta atravesado por algunos agujeros denominados comunicaciones oto mandibulares (al seguirlas se llegara a la cavidad timpnica), por aqu pasan ramas de la arteria timpnica anterior y tambin va a salir el nervio cuerda del tmpano.

Debido a lo anterior cualquier cosa que le pase a la articulacin e inflame la capsula puede producir lesin en el nervio cuerda del tmpano y en la arteria timpnica. El lmite anterior de la articulacin temporomandibular es la vertiente posterior del tubrculo articular. El lmite posterior de la articulacin temporomandibular es la fisura timpanoescamosa. Las superficies articulares estn revestidas por tejido fibroso denso, por tanto solo las superficies que participan en la articulacin en algn momento tienen tejido fibroso denso y los dems solo tienen hueso. Las superficies revestidas por tejido fibroso denso en la articulacin temporomandibular:

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el proceso condilar, en toda la vertiente posterior, toda la cresta y toda la vertiente anterior, pero en su cuello no tiene tejido fibroso denso, por tanto no articula. la fosa mandibular esta totalmente revestida por tejido fibroso denso. el tubrculo articular tiene tejido fibroso denso, en la vertiente posterior, en la cresta y el 1/3 posterior de la vertiente anterior.

espacio ocupado por el disco y el liquido sinovial. En la superficie se va a tener u revestimiento de tejido fibroso denso pero adems se tendr bajo el se tendr una serie de capas que son las mismas en la superficie articular temporal y en la mandibular y que corresponden a: -Zona articular: tejido fibroso denso constituido por; lminas de tejido colageno (tipo I) y algunos osteoblastos. -Zona proliferativa: rica en clulas (se ve puntiforme en los cortes de H& E) -Zona fibrocartilaginosa: tejido fibroso, algunas fibras elsticas e islotes de tejido cartilaginoso. -Zona de cartlago calcificado: Cartlago hialino con sus grupos isogenos, sustancia interlaminillar y matriz intersticial. En cada superficie articular se tendrn las mismas zonas pero en algunas partes la zona de tejido fibroso denso ser mas abundante. -Zona subarticular: Esta bajo la zona de cartlago calcificado y corresponde al hueso basal, que es trabecular y bien vascularizado. La articulacin est contenida por un manguito fibroso, correspondiente a la capsula que envuelve toda la articulacin, le da movilidad, le permite laxitud pero no la deja salir de sus limites.

Limite de la superficie articular temporal por anterior: El tercio posterior de la vertiente anterior del tubrculo articular. Las zonas ms expuestas a compresin es donde es ms grueso el tejido fibroso, estas son; la vertiente anterior del condilo y la vertiente posterior del tubrculo articular, estas son las zonas funcionales mas adaptadas a los esfuerzos articulares. Limite medial de la articulacin: la espina del esfenoides, que es un sitio de insercin de la capsula y la insercin del ligamento esfenomandibular. Luego de los seis aos la forma de la articulacin se asemeja a la forma de la articulacin adulta. Entre la superficie articular superior que es la temporal y la inferior que es la mandibular entre ellas hay un

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Esta capsula se inserta, por superior, en los limites de la articulacin por superior, o sea, en la parte anterior de la vertiente anterior, su insercin posterior es el labio anterior de la fisura tmpanoescamosa. Por inferior, la capsula excede los limites de la articulacin, desciende hasta el cuello del proceso condilar y lo rodea formndole un manguito alrededor del cuello. La capsula es atravesada por las fibras del msculo pterigoideo medial, por anterio-medial, para insertarse en el disco de la articulacin, o sea este msculo se inserta en la capsula y en el disco. La capsula tambin es atravesada por algunos vasos que la van a nutrir a pesar de que no necesita tanta nutricin ya que es tejido conectivo laxo, estos vasos son la arteria temporomaseterina, la arteria timpnica anterior, la arteria temporal profunda media, la arteria temporal superficial. La atraviesan tambin algunos elementos nerviosos como el nervio temporomaseterino y el nervio auriculotemporal, estos la inervan sensitivamente. El disco de la articulacin se inserta en la capsula (interior a ella) por anterior y por posterior. Por posterior lo hace por medio de fibras elsticas y fibras colgenas.

La cara externa de la capsula es tejido fibroso y su cara interna esta constituido por una membrana sinovial. La membrana sinovial es un tejido conectivo constituido por una estructura multilaminar de sinoviocitos tipo A (macrfago; funcin reabsortiva) y B (fibroblastos; funcin secretora, secreta liquido sinovial).

La capsula es palpable en el paciente, la sinovial no lo es.

El disco articular, que se fija en la capsula, divide la cavidad, de la articulacin en 2 cavidades una cavidad articular superior, o tambin llamada, temporodiscal, que permite los movimientos de traslacin y otra inferior, o cavidad mandibulodiscal, esta permite los movimientos de rotacin del cndilo. Estas cavidades estn rellenas con lquido sinovial, producido en la membrana sinovial, a travs de los sinoviocitos tipo B, el sustrato es un exudado de plasma, por lo cual se necesita una buena vascularizacin, dada en la capsula ayuda a la produccin de liquido sinovial. Cuando se perfora el disco, estas cavidades funcionan como una nica cavidad, lo que provoca que se presenten algunas patologas. La forma del disco se ve como un cordn alargado, en un corte sagital,

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tiene 3 zonas: una anterior, otra intermedia y otra posterior, esta se ensancha para formar la zona retrodiscal. Esto es denominado disco, y no menisco, porque no existen comunicaciones entre las cavidades. La presencia de menisco en el ATM es una patologa.

La zona retrodiscal es llamada asi porque es la zona de insercin posterior al disco, que va a estar determinada por dos regiones: una de fibras elsticas, que es la superior, y

Por anteriomedial al disco se inserta, una porcin de la cabeza superior del musculo pterigoideo lateral, que al contraerse, tracciona al disco hacia anterior y levemente hacia medial , este movimiento se realiza para que el disco acompae al cndilo en su movimiento; El resto del musculo pterigoideo lateral se fija en la capsula (resto zona anterior, lateral y medial) y en el cndilo mandibular (por lateral y medial). El disco est anclado a la fisura timpanoescamosa, por posterior, y en la capsula de la zona retrodiscal. Para que el disco regrese a su posicin original, el M. pterigoideo lateral se comienza a relajar de a poco, una relajacin controlada, y la zona elstica de la porcin retrodiscal tracciona hacia posterior el disco, ambos procesos evitan una devolucin violenta del disco articular.

otra de fibras colgenas, que esta hacia inferior, formando los ligamentos retrodiscal superior (banda elstica) e inferior (ligamento), adems existe un plexo venoso retrodiscal, por lo tanto es una zona muy irrigada, y provoca la inflamacin de la articulacin, a causa del dao producido en la zona posterior de la ATM, y que al palparlo, duele, esta zona tiende a ser sensible. A travs del dolor se puede diagnosticar retrodisquitis (inflamacin de la zona retrodiscal)

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Cuando una persona abre la boca, el pterigoideo lateral tracciona el disco, pero no habr nada que lo devuelva hacia posterior, porque la zona retrodiscal superior esta sin elasticidad. El ligamento que se encuentra en la zona retrodiscal inferior, es denominado freno discal posterior. El disco estar funcionando como un visera, fijada, a travs de fibras, en los polos del cndilo y otra parte de sus fibras se fijan en la capsula. En un corte coronal, tenemos al disco fijo en los polos lateral y medial del cndilo y en la capsula de la ATM. La mandibula puede realizar rotacin sin que el disco se mueva, movimiento realizado en el compartimento infradiscal o mandibulodiscal, cuando la mandibula se abre mas, se necesita un movimiento hacia anterior.

El disco est formado por tejido fibroso denso con unos pocos islotes de condrificacin, de esto el 80% del disco es avascular y no es inervado, el 20% restante corresponden a vasos

que estas en la periferia del disco. Adems las superficies articulares son pobremente vascularizadas. A pesar de ser avascular, estos tejidos poseen clulas, que a falta de la nutricin sangunea, se nutren a travs del lquido sinovial, por medio del proceso de imbibicin, que consta de dos procesos importantes, primero la llamada lubricacin lmite, que ocurre en las superficies articulares y en el disco cuando se mueve, es decir, el liquido sinovial esta acumulado en algunas zonas, pero que con el movimiento, este se desplaza dentro de las cavidades, lo que permite, que sectores que en que hay poca cantidad de liquido sinovial, llegue ah; cuando se tiene la articulacin inmovilizada por mucho tiempo, existe el peligro de que tejido de la ATM se necrose porque no existir nutricin en algunos sectores de esta. El segundo proceso se llama lubricacin de lgrima, que consiste en la penetracin del lquido sinovial en los espacios intercelulares, de este lquido que est en estos espacios, cuando la articulacin se encuentra funcionando a grandes compresiones, el tejido comienza a liberar lquido sinovial, este tipo de lubricacin es buena a corto plazo, pero si se mantiene por un lapso de tiempo ms largo, perjudica la articulacin, dandola, si se pierde la primera capa de tejido, el cartlago contiguo se osifica, formando brotes seos (osteofitos) en la superficie articular, siendo esta de forma irregular, todo esto provocado

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por la falta de nutricin en dicha superficie. En el corte coronal tenemos al disco llegando a los polos del cndilo y a la capsula, formando los ligamentos dicales lateral y medial, permite un pequea apertura cierre de mandbula, sin que se mueva el disco, hacia superior se encuentra la fosa mandibular, en el proceso articular temporal. El fondo de la fosa mandibular puede llegar a medir milmetro. Arriba de la fosa temporal tenemos la fosa craneal media. El disco se ubica en posiciones diferentes dependiendo de la mandbula, cuando la mandbula esta en reposo, la fosa mandibular recibe a la cabeza mandibular en ese momento tenemos entre la superficie articular temporal y la mandibular la parte ms ancha del disco. Cuando la mandbula comienza a moverse hacia adelante tambin lo hace el disco, la mandbula llega a su posicin fisiolgica ideal: vertiente anterior del cndilo mandibular, frente a la vertiente posterior del temporal con la zona ms delgada del disco interpuesto. Es la zona ms ptima para el funcionamiento de la articulacin y se alcanza aproximadamente a los 20 mm de abertura oral. En los primeros 20 mm solo hay rotacin mandibular, esto es realizado en el compartimiento mandibulodiscal o infradiscal. Si la apertura supera los dos centmetros, la mandbula comienza a desplazarse hacia adelante generando la rototraslacion y participan los dos compartimientos temporodiscal y mandibulodiscal. Para que la rotacin

se mantenga cuando se desplaza la mandbula hacia adelante, necesita que el disco se desplace hacia adelante porque debe estar interpuesto. El msculo pterigoideo lateral superior es el encargado de llevarla hacia adelante. Se pueden generar dos situaciones. Con la mandbula en reposo podemos tener el disco adelantado, pues esta traccionado antes de comenzar el movimiento, producto de una actividad anormal del musculo pterigoideo lateral. Esto se da principalmente en situaciones de estrs. La mandbula debe alcanzar el disco y ponerse debajo. Esto se denomina desplazamiento anterior del disco y es una patologa, cuando la mandbula encuentra el disco se ubica debajo de l y suena, lo que se llama Click de Apertura, este ocurre porque la mandbula se encontr con el disco, comienza a presionar para abrirse, salta sobre l y suena. Luego sigue abriendo y vuelve hacia atrs a cerrar y como el disco esta adelantado se separa, entonces ocurre el Click de Cierre, cuando se libera la relacin disco-condilar. Esto es una relacin anmala y se denomina luxacin discocondilar. Cuando se resuelve espontneamente llamamos luxacin con reduccin y cuando no se reduce espontneamente es una luxacin sin reduccin en donde no se puede encontrar al disco, produciendo bloqueo de apertura o de cierre.

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La mandbula se comienza a desplazar hacia anterior y el disco no la acompaa, por tanto la mandbula sobrepasa al disco.

temporal pterigoideo medial terigoideo lateral Vientre anterior digstrico Milohioideo Tensor del velo palatino Tensor del tmpano = musculos craneomandibulares Masticadores porque estan inervados por un nervio que se llama masticador , el cual es un ramo motor del nervio trigemino. Estos derivan del mesenquima del primer arco faringeo M. TEMPORAL Es de forma triangular Origen: se origina por medio de fascculos carnosos en la fosa temporal y en la lnea temporal inferior. Insercin: A partir de esta zona de origen sus fibras se dirigen hacia inferior para insertarse en el proceso coronoides. Tiene 3 porciones: Temporal anterior, temporal medio y temporal posterior. Temporal anterior: sus fibras tienen una orientacin posteroinferior. Elevador y protusor. Temporal medio: sus fibras descendentes. solo elevador. son

La ATM posee ligamentos de refuerzo. Ligamentos intracapsulares. Freno discal posterior Ligamentos medial y lateral del disco. Ligamentos Extracapsulares Ligamento Temporomandibular: va del cuello del proceso condilar al arco cigomtico y tubrculo cigomtico anterior. Posee dos porciones: una oblicua y una horizontal que va del polo lateral de cndilo y borde posterior del cuello condilar hacia el tubrculo cigomtico anterior. Es el principal ligamento de la capsula de ATM. la presencia de este ligamento previene el desplazamiento posterior del cndilo para lesionar el meato acstico externo y el desplazamiento superior para lesionar la fosa craneal media. Ligamento estilomandibular: desde el vrtice del proceso estiloide van al angulo mandibular. Ligamento esfenomandibular: va desde la espina del esfenoide a la espina mandibular. El 99% de la funcin de refuerzo la realiza el ligamento temporomandibular.

MSCULOS MASTICADORES. masetero

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Temporal posterior: sus fibras tienen una orientacin anteroinferior. Elevador y retrusor La innervacin y vascularizacion son independientes en cada una de estas porciones. Este msculo no esta envuelto totalmente por fascia , la fascia lo cubre solamente por su cara externa. El msculo se fija firmemente en la fosa temporal. Pasa por medial al arco cigomtico. Este arco cigomtico permite el paso de una regin a otra: desde la region temporal a la region infratemporal, esta comunicacin se denomina Hiato temporal infratemporal . el m atraviesa este hiato. Se inserta en todo el proceso coronoides de la mandbula (vertiente anterior ,cresta y vertiente posterior). Principalmente por su cara interna. El m. temporal tambien genera un fasciculo que desciende insertandose en la cresta temporal y luego continua hacia el labio medial del trgono retromolar en la cavidad oral. Otros orgenes se encuentran en la fascia del msculo, es decir no solo tiene origen seo sino que facial.

superior del arco cigomtico incluso a la raz longitudinal del cigoma. El resto del msculo no tiene fascia. La fascia antes de llegar al arco cigomtico se divide en dos hojas permitiendo el paso de la arteria cigomtico palpebral. El M. temporal contiene grasa supratemporal el cual forma parte del cuerpo adiposo de la mejilla .(esto puede ser una difusin de procesos infecciosos) Vascularizacion e inervacion en tres niveles: Art. Temporal profunda anterior, temporal medio y temporal profunda posterior. Nervio temporobucal ,temporal medio y temporo maseterino.

Fascia: Se inserta superior y en la lnea temporal llega hasta el borde

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Crestas maseterinas angulo mandibular

en

el

Evercion gonial ( relacionada al dimorfismo sexual) la zona inferior tiende a esta evertida en los varones, es decir el ngulo mandibular se va hacia fuera. Flexura mandibular:la mandbula presenta una incisura en su borde posterior en hombres

Masetero recibe dos pedculos: uno superior y uno inferior. M. MASETERO Es cuadriltero, va desde la mandbula hasta al arco cigomtico y el hueso cigomtico. Este msculo realiza la mayor fuerza de elevacin. Puede desarrollar una fuerza equivalente a 140 Kg. de fuerza. Tiene dos fascculos: uno superficial y uno profundo. M. masetero porcin Profunda: El tercio medio de la rama mandibular hasta el borde inferior del arco zigomtico. Sus fibras son verticales y ms cortas. M. masetero porcin Superficial: fibras oblicuas del ngulo mandibular hasta el hueso cigomtico y una pequea parte se inserta en el arco cigomtico. Determina: Pedculo superior: procedente de la incisura mandibular; Vasos y nervios maseterinos. Esta es la principal irrigacin a travs de la arteria maseterina que proviene de la arteria maxilar. Pedculo inferior: Proviene de los vasos faciales. Funcin del mastero: elevadora. Pero su porcin superficial es diferente a su porcin profunda. La porcin profunda es exclusivamente elevadora; la porcin superficial es elevadora y protusora.

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Msculo pterigoideo medial: Homlogo al fascculo superficial del mastero, tiene la misma orientacin y desarrolla la misma funcin: elevador y protusor. Sus fibras tienen la misma orientacin. Origen de las fibras: fosa pterigoidea (que est entre las dos alas de la pterigoides). Luego sus fibras se dirigen oblicuamente de anterior a posterior, superior a inferior y medial a lateral. Insercin: en la cara interna del ngulo mandibular. Accin: elevador y protusor. (Fractura paramediana de mandbula: es la ms frecuente. Va entre cuerpo y rama mandibulares. Paciente con boca abierta y tope molar).

condilar. Cuando el msculo se contrae lleva al proceso condilar hacia anterior e inferior, por lo tanto es protusor y depresor mandibular. Los depresores mandibulares son: vientre anterior del digstrico, milohioideo y pterigoideo lateral inferior. Musculo pterigoideo lateral superior: se origina de la porcin horizontal del ala mayor del esfenoides hasta la cresta infratemporal. Sus fibras se dirigen hacia inferior, posterior y lateral. Insercin: fosita pterigoidea del cuello del proceso condilar (fibras inferiores), cpsula y disco de la ATM. Estas fibras son protusoras y elevadoras mandibulares. 75%de las fibras del pterigoideo lateral superior se insertan en el disco y cpsula y el 25%en la mandbula. El musculo se inserta en el disco para traccionar al disco y que el disco acompae a la mandbula en sus movimientos.

Msculo pterigoideo lateral: Bceps: con una cabeza superior y otra inferior. Pero se describe tambin una tercera cabeza ( sobre la cabeza superior y totalmente inserta en el disco). Cabeza inferior se origina en el ala lateral del proceso pterigoides y luego sus fibras se dirigen algunas en forma horizontal y otras de manera oblicua y ascendente hacia la fosita pterigoidea del cuello del proceso

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(Teora del Dr. Suazo) A mayor proporcin de fibras insertas en el disco mayor proteccin, porque el msculo tambin tiene prorreceptores y fibras que otorgan control neuromuscular.

Visin Lateral

Cresta infratemp oral