MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular

Articulación temporomandibular y músculos cráneo mandibulares
Dr. Iván Suazo G. ATM: es una articulación compuesta

El movimiento que le permite la circunsducción es el movimiento de diducción mandibular el cual es el movimiento que nosotros utilizamos para triturar el alimento.

(en la cual participan más de dos piezas óseas), pero existe un elemento interpuesto que actúa como un hueso sin osificar que es el disco de la articulación temporomandibular. La ATM va a estar constituida por: -una superficie articular temporal -una superficie articular mandibular -una superficie articular discal Clasificación ATM: Articulación esferoídea movimientos limitados. de

ATM no solo rota sino que circuncida. De movimientos limitados: El movimiento de circunsducción no se aleja mas de 2 milímetros de su eje, limitados por la forma del proceso condilar (el principal limite). LA ATM es también llamada articulación temporomandibulodentaria (ATMD) ya que la forma que tienen las superficies articulares esta en intima relación con la fuerza que tiene el aparato masticatorio dentario. Mientras mayor sea el engranaje de las piezas dentarias mayor serán las irregularidades anatómicas que esta articulación va a presentar La ATM es indisoluble de la relación que establecen las piezas dentarias. Por lo tanto cualquier alteración en la oclusión (forma en que se relacionan las piezas dentarias) va a generar remodelación en la ATM. La forma de la ATM si bien esta determinada por un proceso de osificación endocondral esta modelada en el adulto (una vez que el hueso ya se ha osificado) por la presencia y la relación que establecen las piezas dentarias.

El proceso condilar de la mandíbula esta constituido por una cabeza alargada en sentido transversal, ( las cabezas son componentes de articulaciones esféricas ) y un cuello. Funcionalidad: puede realizar movimientos de flexión y extensión, protrución y retrución, de lateralidad y de circunsducción. Es una articulación multiaxial, se mueve en todos los ejes del espacio. Esferoidea:

es decir la mandíbula va a estar creciendo en sentido vertical. Los vestigios de este cartílago de crecimiento quedan en la zona mas profunda de la cortical condilar. que es oblicuamente dirigida desde anterior a posterior y de lateral a medial. Es decir. una vez que ya esta formado el hueso este va a ser modelado por la actividad del sistema dentario. cuando los dientes inferiores son sobrepasado por los superiores ampliamente) van a presentar vertientes profundas con una cresta prominente y con una fosa mandibular profunda. El condilo actúa como un cartílago de crecimiento durante la vida postnatal temprana. Los huesos no se ponen en contacto directo. Superficie articular La superficie articular mandibular esta constituida por la cabeza del proceso condilar. sino que están separados por el disco de la articulación. Componentes masticatorio: del aparato también se le denomina condilo de la ATM.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Los elementos óseos de la ATM se osifican de manera endocondral sin embargo. luego evoluciona y dependiendo de las relaciones dentarias va ir cambiando su forma. en sujetos con sobremordida (entrecruzamiento dentario muy notable. El condilo sufre modificaciones a lo largo de la vida. Mide de un polo a otro entre 15 a 20 milímetros. En el lactante el condilo es plano. la que tiene una orientación transversal. En este espacio que esta entre los dos huesos se encuentra el disco y el líquido sinovial. y el hueso temporal en su porción escamosa. -Componente dentario -Componente articular (ATM) -Componente determinado por craneomandibulares neuromuscular los músculos Huesos que articulación: participan en la La mandíbula con su proceso condilar. A partir de la cabeza se origina el cuello en cuya superficie antero medial se tiene una depresión: la fosita terigoidea El condilo va a tener una vertiente anterior y una vertiente posterior separada por una cresta. y esta zona esta constituida por un tejido osteoide o un cartílago que se esta calcificando. A la cabeza . transición entre hueso y cartílago que va a estar en proceso de osificación.

en donde vamos a tener células tipo osteoblasto y tipo fibroblasto. revestida por tejido fibroso denso constituido principalmente por fibras de colágeno tipo I dispuestas en haces paralelos. o sea los huesos no están totalmente en contacto. por tanto solo las superficies que participan en la articulación en algún momento tienen tejido fibroso denso y los demás solo tienen hueso. en el caso de la fisura timpanoescamosa su labio anterior también corresponde a la porción escamosa pero su labio posterior pertenece a la porción timpánica. El límite anterior de la articulación temporomandibular es la vertiente posterior del tubérculo articular. por aquí pasan ramas de la arteria timpánica anterior y también va a salir el nervio cuerda del tímpano. El surco entre estos labios esta atravesado por algunos agujeros denominados comunicaciones oto mandibulares (al seguirlas se llegaría a la cavidad timpánica). La superficie articular temporal tiene dos sectores: Una fosa mandibular y hacia anterior el tubérculo articular (raíz transversa del cigoma) El limite posterior de la fosa mandibular esta dada por fisuras que la separan del hueso timpanico y de la porción petrosa: Fisura timpanoescamosa (por lateral) Fisura petroescamosa (por medial) Entre la porción escamosa. - Debido a lo anterior cualquier cosa que le pase a la articulación e inflame la capsula puede producir lesión en el nervio cuerda del tímpano y en la arteria timpánica. El límite posterior de la articulación temporomandibular es la fisura timpanoescamosa. este surco determina que la fisura petroescamosa y la timpanoescamosa tengan dos labios. Las superficies articulares están revestidas por tejido fibroso denso. la porción timpánica y la porción petrosa hay un pequeño surco. Las superficies revestidas por tejido fibroso denso en la articulación temporomandibular: . en el caso de la fisura petroescamosa su labio anterior pertenecería a la porción escamosa y su labio posterior pertenece a la porción petrosa. o sea son el limite de la articulación.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Laminación histológica del condilo Y de la superficie articular temporal Zona articular. uno posterior y uno anterior. Esto es importante porque: - Los labios anteriores de ambas fisuras prestan inserción a la capsula de la articulación temporomandibular.

láminas de tejido colageno (tipo I) y algunos osteoblastos. En la superficie se va a tener u revestimiento de tejido fibroso denso pero además se tendrá bajo el se tendrá una serie de capas que son las mismas en la superficie articular temporal y en la mandibular y que corresponden a: -Zona articular: tejido fibroso denso constituido por. Limite de la superficie articular temporal por anterior: El tercio posterior de la vertiente anterior del tubérculo articular. -Zona de cartílago calcificado: Cartílago hialino con sus grupos isogenos. le permite laxitud pero no la deja salir de sus limites. La articulación está contenida por un manguito fibroso. en toda la vertiente posterior. estas son las zonas funcionales mas adaptadas a los esfuerzos articulares. estas son. Entre la superficie articular superior que es la temporal y la inferior que es la mandibular entre ellas hay un . pero en su cuello no tiene tejido fibroso denso. espacio ocupado por el disco y el liquido sinovial. -Zona proliferativa: rica en células (se ve puntiforme en los cortes de H& E) -Zona fibrocartilaginosa: tejido fibroso.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular - - - el proceso condilar. en la vertiente posterior. En cada superficie articular se tendrán las mismas zonas pero en algunas partes la zona de tejido fibroso denso será mas abundante. toda la cresta y toda la vertiente anterior. en la cresta y el 1/3 posterior de la vertiente anterior. algunas fibras elásticas e islotes de tejido cartilaginoso. Las zonas más expuestas a compresión es donde es más grueso el tejido fibroso. el tubérculo articular tiene tejido fibroso denso. sustancia interlaminillar y matriz intersticial. Luego de los seis años la forma de la articulación se asemeja a la forma de la articulación adulta. Limite medial de la articulación: la espina del esfenoides. la fosa mandibular esta totalmente revestida por tejido fibroso denso. correspondiente a la capsula que envuelve toda la articulación. la vertiente anterior del condilo y la vertiente posterior del tubérculo articular. -Zona subarticular: Esta bajo la zona de cartílago calcificado y corresponde al hueso basal. le da movilidad. por tanto no articula. que es trabecular y bien vascularizado. que es un sitio de inserción de la capsula y la inserción del ligamento esfenomandibular.

La membrana sinovial es un tejido conectivo constituido por una estructura multilaminar de sinoviocitos tipo A (macrófago. en la parte anterior de la vertiente anterior. la capsula excede los limites de la articulación. dada en la capsula ayuda a la producción de liquido sinovial. o cavidad mandibulodiscal. o sea. temporodiscal. Estas cavidades están rellenas con líquido sinovial. la arteria temporal profunda media. estas cavidades funcionan como una única cavidad. divide la cavidad. estos la inervan sensitivamente. para insertarse en el disco de la articulación. por anterio-medial. que permite los movimientos de traslación y otra inferior. producido en la membrana sinovial. La cara externa de la capsula es tejido fibroso y su cara interna esta constituido por una membrana sinovial. en los limites de la articulación por superior. Por posterior lo hace por medio de fibras elásticas y fibras colágenas. estos vasos son la arteria temporomaseterina. La forma del disco se ve como un cordón alargado. . esta permite los movimientos de rotación del cóndilo. por lo cual se necesita una buena vascularización. desciende hasta el cuello del proceso condilar y lo rodea formándole un manguito alrededor del cuello. o también llamada. secreta liquido sinovial). o sea este músculo se inserta en la capsula y en el disco.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Esta capsula se inserta. Cuando se perfora el disco. función secretora. la arteria temporal superficial. lo que provoca que se presenten algunas patologías. El disco de la articulación se inserta en la capsula (interior a ella) por anterior y por posterior. El disco articular. que se fija en la capsula. La capsula es atravesada por las fibras del músculo pterigoideo medial. la sinovial no lo es. el sustrato es un exudado de plasma. en un corte sagital. La capsula es palpable en el paciente. su inserción posterior es el labio anterior de la fisura tímpanoescamosa. por superior. La capsula también es atravesada por algunos vasos que la van a nutrir a pesar de que no necesita tanta nutrición ya que es tejido conectivo laxo. La atraviesan también algunos elementos nerviosos como el nervio temporomaseterino y el nervio auriculotemporal. Por inferior. de la articulación en 2 cavidades una cavidad articular superior. función reabsortiva) y B (fibroblastos. la arteria timpánica anterior. a través de los sinoviocitos tipo B.

duele. y que al palparlo. A través del dolor se puede diagnosticar retrodisquitis (inflamación de la zona retrodiscal) . lateral y medial) y en el cóndilo mandibular (por lateral y medial). Para que el disco regrese a su posición original. La presencia de menisco en el ATM es una patología. una porción de la cabeza superior del musculo pterigoideo lateral. que va a estar determinada por dos regiones: una de fibras elásticas. el M. además existe un plexo venoso retrodiscal. tracciona al disco hacia anterior y levemente hacia medial . Esto es denominado disco. La zona retrodiscal es llamada asi porque es la zona de inserción posterior al disco. que esta hacia inferior. por posterior. El resto del musculo pterigoideo lateral se fija en la capsula (resto zona anterior. y la zona elástica de la porción retrodiscal tracciona hacia posterior el disco. pterigoideo lateral se comienza a relajar de a poco. este movimiento se realiza para que el disco acompañe al cóndilo en su movimiento.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular tiene 3 zonas: una anterior. y no menisco. El disco está anclado a la fisura timpanoescamosa. y provoca la inflamación de la articulación. a causa del daño producido en la zona posterior de la ATM. y Por anteriomedial al disco se inserta. que es la superior. por lo tanto es una zona muy irrigada. formando los ligamentos retrodiscal superior (banda elástica) e inferior (ligamento). otra intermedia y otra posterior. y en la capsula de la zona retrodiscal. esta se ensancha para formar la zona retrodiscal. otra de fibras colágenas. porque no existen comunicaciones entre las cavidades. una relajación controlada. que al contraerse. ambos procesos evitan una devolución violenta del disco articular. esta zona tiende a ser sensible.

dañándola. lo que permite. se necesita un movimiento hacia anterior. perjudica la articulación. fijada. el liquido sinovial esta acumulado en algunas zonas. de esto el 80% del disco es avascular y no es inervado. es denominado freno discal posterior. La mandibula puede realizar rotación sin que el disco se mueva. por medio del proceso de imbibición. el cartílago contiguo se osifica. cuando la articulación se encuentra funcionando a grandes compresiones. este se desplaza dentro de las cavidades. Además las superficies articulares son pobremente vascularizadas. pero si se mantiene por un lapso de tiempo más largo. todo esto provocado . el 20% restante corresponden a vasos que estas en la periferia del disco. en los polos del cóndilo y otra parte de sus fibras se fijan en la capsula. A pesar de ser avascular. El ligamento que se encuentra en la zona retrodiscal inferior. porque la zona retrodiscal superior esta sin elasticidad. El disco estará funcionando como un visera. este tipo de lubricación es buena a corto plazo. formando brotes óseos (osteofitos) en la superficie articular. cuando se tiene la articulación inmovilizada por mucho tiempo. que a falta de la nutrición sanguínea. se nutren a través del líquido sinovial. El segundo proceso se llama lubricación de lágrima. que ocurre en las superficies articulares y en el disco cuando se mueve. el tejido comienza a liberar líquido sinovial. llegue ahí. estos tejidos poseen células. de este líquido que está en estos espacios. que consta de dos procesos importantes. tenemos al disco fijo en los polos lateral y medial del cóndilo y en la capsula de la ATM. primero la llamada lubricación límite. movimiento realizado en el compartimento infradiscal o mandibulodiscal. existe el peligro de que tejido de la ATM se necrose porque no existirá nutrición en algunos sectores de esta. pero no habrá nada que lo devuelva hacia posterior. El disco está formado por tejido fibroso denso con unos pocos islotes de condrificación. cuando la mandibula se abre mas. es decir. el pterigoideo lateral tracciona el disco. siendo esta de forma irregular. a través de fibras. que consiste en la penetración del líquido sinovial en los espacios intercelulares. En un corte coronal. si se pierde la primera capa de tejido. que sectores que en que hay poca cantidad de liquido sinovial. pero que con el movimiento.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Cuando una persona abre la boca.

frente a la vertiente posterior del temporal con la zona más delgada del disco interpuesto. cuando la mandíbula esta en reposo. cuando se libera la relación disco-condilar. Se pueden generar dos situaciones. necesita que el disco se desplace hacia adelante porque debe estar interpuesto. hacia superior se encuentra la fosa mandibular. la fosa mandibular recibe a la cabeza mandibular en ese momento tenemos entre la superficie articular temporal y la mandibular la parte más ancha del disco. Es la zona más óptima para el funcionamiento de la articulación y se alcanza aproximadamente a los 20 mm de abertura oral. esto es realizado en el compartimiento mandibulodiscal o infradiscal. salta sobre él y suena. Cuando la mandíbula comienza a moverse hacia adelante también lo hace el disco. en el proceso articular temporal. este ocurre porque la mandíbula se encontró con el disco. En el corte coronal tenemos al disco llegando a los polos del cóndilo y a la capsula. Esto es una relación anómala y se denomina luxación discocondilar. El fondo de la fosa mandibular puede llegar a medir ½ milímetro. producto de una actividad anormal del musculo pterigoideo lateral. lo que se llama Click de Apertura. cuando la mandíbula encuentra el disco se ubica debajo de él y suena. Esto se denomina desplazamiento anterior del disco y es una patología. Cuando se resuelve espontáneamente llamamos luxación con reducción y cuando no se reduce espontáneamente es una luxación sin reducción en donde no se puede encontrar al disco. pues esta traccionado antes de comenzar el movimiento. El músculo pterigoideo lateral superior es el encargado de llevarla hacia adelante. Luego sigue abriendo y vuelve hacia atrás a cerrar y como el disco esta adelantado se separa. En los primeros 20 mm solo hay rotación mandibular. la mandíbula comienza a desplazarse hacia adelante generando la rototraslacion y participan los dos compartimientos temporodiscal y mandibulodiscal. Esto se da principalmente en situaciones de estrés. Si la apertura supera los dos centímetros. Para que la rotación se mantenga cuando se desplaza la mandíbula hacia adelante. Arriba de la fosa temporal tenemos la fosa craneal media. permite un pequeña apertura – cierre de mandíbula. sin que se mueva el disco. produciendo bloqueo de apertura o de cierre.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular por la falta de nutrición en dicha superficie. entonces ocurre el Click de Cierre. . • Con la mandíbula en reposo podemos tener el disco adelantado. la mandíbula llega a su posición fisiológica ideal: vertiente anterior del cóndilo mandibular. El disco se ubica en posiciones diferentes dependiendo de la mandíbula. La mandíbula debe alcanzar el disco y ponerse debajo. formando los ligamentos dicales lateral y medial. comienza a presionar para abrirse.

MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular • La mandíbula se comienza a desplazar hacia anterior y el disco no la acompaña. solo elevador. Ligamentos intracapsulares. Estos derivan del mesenquima del primer arco faringeo M.  temporal  pterigoideo medial  terigoideo lateral Vientre anterior digástrico Milohioideo Tensor del velo palatino Tensor del tímpano  = musculos craneomandibulares Masticadores porque estan inervados por un nervio que se llama masticador . • Freno discal posterior • Ligamentos medial y lateral del disco. Temporal anterior: sus fibras tienen una orientación posteroinferior. por tanto la mandíbula sobrepasa al disco. Temporal medio: sus fibras descendentes. Es el principal ligamento de la capsula de ATM. Ligamento esfenomandibular: va desde la espina del esfenoide a la espina mandibular. Ligamento estilomandibular: desde el vértice del proceso estiloide van al angulo mandibular. el cual es un ramo motor del nervio trigemino. Inserción: A partir de esta zona de origen sus fibras se dirigen hacia inferior para insertarse en el proceso coronoides. El 99% de la función de refuerzo la realiza el ligamento temporomandibular. Posee dos porciones: una oblicua y una horizontal que va del polo lateral de cóndilo y borde posterior del cuello condilar hacia el tubérculo cigomático anterior. temporal medio y temporal posterior. Elevador y protusor. la presencia de este ligamento previene el desplazamiento posterior del cóndilo para lesionar el meato acústico externo y el desplazamiento superior para lesionar la fosa craneal media. • MÚSCULOS MASTICADORES. Tiene 3 porciones: Temporal anterior.  masetero . TEMPORAL Es de forma triangular Origen: se origina por medio de fascículos carnosos en la fosa temporal y en la línea temporal inferior. Ligamentos Extracapsulares • Ligamento Temporomandibular: va del cuello del proceso condilar al arco cigomático y tubérculo cigomático anterior. son La ATM posee ligamentos de refuerzo.

MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Temporal posterior: sus fibras tienen una orientación anteroinferior.(esto puede ser una difusión de procesos infecciosos) Vascularizacion e inervacion en tres niveles: Art. Nervio temporobucal . la fascia lo cubre solamente por su cara externa. temporal medio y temporal profunda posterior. temporal tambien genera un fasciculo que desciende insertandose en la cresta temporal y luego continua hacia el labio medial del trígono retromolar en la cavidad oral. Fascia: Se inserta superior y en la línea temporal llega hasta el borde . La fascia antes de llegar al arco cigomático se divide en dos hojas permitiendo el paso de la arteria cigomático palpebral.temporal medio y temporo maseterino. temporal contiene grasa supratemporal el cual forma parte del cuerpo adiposo de la mejilla . El m. es decir no solo tiene origen óseo sino que facial. esta comunicación se denomina Hiato temporal infratemporal . El músculo se fija firmemente en la fosa temporal. Elevador y retrusor La innervación y vascularizacion son independientes en cada una de estas porciones. El resto del músculo no tiene fascia. Este músculo no esta envuelto totalmente por fascia . El M. Se inserta en todo el proceso coronoides de la mandíbula (vertiente anterior . Temporal profunda anterior. Este arco cigomático permite el paso de una región a otra: desde la region temporal a la region infratemporal.cresta y vertiente posterior). el m atraviesa este hiato. Principalmente por su cara interna. Otros orígenes se encuentran en la fascia del músculo. Pasa por medial al arco cigomático. superior del arco cigomático incluso a la raíz longitudinal del cigoma.

de fuerza. Tiene dos fascículos: uno superficial y uno profundo. Puede desarrollar una fuerza equivalente a 140 Kg. es decir el ángulo mandibular se va hacia fuera. M. Esta es la principal irrigación a través de la arteria maseterina que proviene de la arteria maxilar. Este músculo realiza la mayor fuerza de elevación. MASETERO Es cuadrilátero. masetero porción Profunda: El tercio medio de la rama mandibular hasta el borde inferior del arco zigomático. Vasos y nervios maseterinos. . Sus fibras son verticales y más cortas. Flexura mandibular:la mandíbula presenta una incisura en su borde posterior en hombres • Masetero recibe dos pedículos: uno superior y uno inferior. Pedículo inferior: Proviene de los vasos faciales. Determina: Pedículo superior: procedente de la incisura mandibular. La porción profunda es exclusivamente elevadora. Función del masétero: elevadora. va desde la mandíbula hasta al arco cigomático y el hueso cigomático. la porción superficial es elevadora y protusora. M. masetero porción Superficial: fibras oblicuas del ángulo mandibular hasta el hueso cigomático y una pequeña parte se inserta en el arco cigomático. Pero su porción superficial es diferente a su porción profunda.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular • Crestas maseterinas angulo mandibular en el • Evercion gonial ( relacionada al dimorfismo sexual) la zona inferior tiende a esta evertida en los varones. M.

(Fractura paramediana de mandíbula: es la más frecuente. Va entre cuerpo y rama mandibulares. Origen de las fibras: fosa pterigoidea (que está entre las dos alas de la pterigoides). Los depresores mandibulares son: vientre anterior del digástrico. milohioideo y pterigoideo lateral inferior. El musculo se inserta en el disco para traccionar al disco y que el disco acompañe a la mandíbula en sus movimientos. Musculo pterigoideo lateral superior: se origina de la porción horizontal del ala mayor del esfenoides hasta la cresta infratemporal. Inserción: fosita pterigoidea del cuello del proceso condilar (fibras inferiores). Sus fibras tienen la misma orientación. Paciente con boca abierta y tope molar). por lo tanto es protusor y depresor mandibular. superior a inferior y medial a lateral. tiene la misma orientación y desarrolla la misma función: elevador y protusor. Cuando el músculo se contrae lleva al proceso condilar hacia anterior e inferior. cápsula y disco de la ATM. Acción: elevador y protusor. condilar. Cabeza inferior se origina en el ala lateral del proceso pterigoides y luego sus fibras se dirigen algunas en forma horizontal y otras de manera oblicua y ascendente hacia la fosita pterigoidea del cuello del proceso . Estas fibras son protusoras y elevadoras mandibulares. Sus fibras se dirigen hacia inferior. 75%de las fibras del pterigoideo lateral superior se insertan en el disco y cápsula y el 25%en la mandíbula. Luego sus fibras se dirigen oblicuamente de anterior a posterior. posterior y lateral.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Músculo pterigoideo medial: Homólogo al fascículo superficial del masétero. Pero se describe también una tercera cabeza ( sobre la cabeza superior y totalmente inserta en el disco). Inserción: en la cara interna del ángulo mandibular. Músculo pterigoideo lateral: Bíceps: con una cabeza superior y otra inferior.

Suazo) A mayor proporción de fibras insertas en el disco mayor protección.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular (Teoría del Dr. Visión Lateral Cresta infratemp oral . porque el músculo también tiene prorreceptores y fibras que otorgan control neuromuscular.