MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular

Articulación temporomandibular y músculos cráneo mandibulares
Dr. Iván Suazo G. ATM: es una articulación compuesta

El movimiento que le permite la circunsducción es el movimiento de diducción mandibular el cual es el movimiento que nosotros utilizamos para triturar el alimento.

(en la cual participan más de dos piezas óseas), pero existe un elemento interpuesto que actúa como un hueso sin osificar que es el disco de la articulación temporomandibular. La ATM va a estar constituida por: -una superficie articular temporal -una superficie articular mandibular -una superficie articular discal Clasificación ATM: Articulación esferoídea movimientos limitados. de

ATM no solo rota sino que circuncida. De movimientos limitados: El movimiento de circunsducción no se aleja mas de 2 milímetros de su eje, limitados por la forma del proceso condilar (el principal limite). LA ATM es también llamada articulación temporomandibulodentaria (ATMD) ya que la forma que tienen las superficies articulares esta en intima relación con la fuerza que tiene el aparato masticatorio dentario. Mientras mayor sea el engranaje de las piezas dentarias mayor serán las irregularidades anatómicas que esta articulación va a presentar La ATM es indisoluble de la relación que establecen las piezas dentarias. Por lo tanto cualquier alteración en la oclusión (forma en que se relacionan las piezas dentarias) va a generar remodelación en la ATM. La forma de la ATM si bien esta determinada por un proceso de osificación endocondral esta modelada en el adulto (una vez que el hueso ya se ha osificado) por la presencia y la relación que establecen las piezas dentarias.

El proceso condilar de la mandíbula esta constituido por una cabeza alargada en sentido transversal, ( las cabezas son componentes de articulaciones esféricas ) y un cuello. Funcionalidad: puede realizar movimientos de flexión y extensión, protrución y retrución, de lateralidad y de circunsducción. Es una articulación multiaxial, se mueve en todos los ejes del espacio. Esferoidea:

cuando los dientes inferiores son sobrepasado por los superiores ampliamente) van a presentar vertientes profundas con una cresta prominente y con una fosa mandibular profunda. sino que están separados por el disco de la articulación. que es oblicuamente dirigida desde anterior a posterior y de lateral a medial.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Los elementos óseos de la ATM se osifican de manera endocondral sin embargo. El condilo sufre modificaciones a lo largo de la vida. una vez que ya esta formado el hueso este va a ser modelado por la actividad del sistema dentario. es decir la mandíbula va a estar creciendo en sentido vertical. En este espacio que esta entre los dos huesos se encuentra el disco y el líquido sinovial. la que tiene una orientación transversal. -Componente dentario -Componente articular (ATM) -Componente determinado por craneomandibulares neuromuscular los músculos Huesos que articulación: participan en la La mandíbula con su proceso condilar. En el lactante el condilo es plano. Los huesos no se ponen en contacto directo. A la cabeza . A partir de la cabeza se origina el cuello en cuya superficie antero medial se tiene una depresión: la fosita terigoidea El condilo va a tener una vertiente anterior y una vertiente posterior separada por una cresta. en sujetos con sobremordida (entrecruzamiento dentario muy notable. Mide de un polo a otro entre 15 a 20 milímetros. y esta zona esta constituida por un tejido osteoide o un cartílago que se esta calcificando. luego evoluciona y dependiendo de las relaciones dentarias va ir cambiando su forma. transición entre hueso y cartílago que va a estar en proceso de osificación. y el hueso temporal en su porción escamosa. Componentes masticatorio: del aparato también se le denomina condilo de la ATM. Es decir. Superficie articular La superficie articular mandibular esta constituida por la cabeza del proceso condilar. El condilo actúa como un cartílago de crecimiento durante la vida postnatal temprana. Los vestigios de este cartílago de crecimiento quedan en la zona mas profunda de la cortical condilar.

en donde vamos a tener células tipo osteoblasto y tipo fibroblasto. La superficie articular temporal tiene dos sectores: Una fosa mandibular y hacia anterior el tubérculo articular (raíz transversa del cigoma) El limite posterior de la fosa mandibular esta dada por fisuras que la separan del hueso timpanico y de la porción petrosa: Fisura timpanoescamosa (por lateral) Fisura petroescamosa (por medial) Entre la porción escamosa. por tanto solo las superficies que participan en la articulación en algún momento tienen tejido fibroso denso y los demás solo tienen hueso. este surco determina que la fisura petroescamosa y la timpanoescamosa tengan dos labios. o sea los huesos no están totalmente en contacto. en el caso de la fisura petroescamosa su labio anterior pertenecería a la porción escamosa y su labio posterior pertenece a la porción petrosa. El límite posterior de la articulación temporomandibular es la fisura timpanoescamosa. o sea son el limite de la articulación. revestida por tejido fibroso denso constituido principalmente por fibras de colágeno tipo I dispuestas en haces paralelos. Esto es importante porque: - Los labios anteriores de ambas fisuras prestan inserción a la capsula de la articulación temporomandibular. - Debido a lo anterior cualquier cosa que le pase a la articulación e inflame la capsula puede producir lesión en el nervio cuerda del tímpano y en la arteria timpánica. Las superficies revestidas por tejido fibroso denso en la articulación temporomandibular: . la porción timpánica y la porción petrosa hay un pequeño surco. El límite anterior de la articulación temporomandibular es la vertiente posterior del tubérculo articular.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Laminación histológica del condilo Y de la superficie articular temporal Zona articular. Las superficies articulares están revestidas por tejido fibroso denso. uno posterior y uno anterior. en el caso de la fisura timpanoescamosa su labio anterior también corresponde a la porción escamosa pero su labio posterior pertenece a la porción timpánica. El surco entre estos labios esta atravesado por algunos agujeros denominados comunicaciones oto mandibulares (al seguirlas se llegaría a la cavidad timpánica). por aquí pasan ramas de la arteria timpánica anterior y también va a salir el nervio cuerda del tímpano.

correspondiente a la capsula que envuelve toda la articulación. estas son las zonas funcionales mas adaptadas a los esfuerzos articulares. En la superficie se va a tener u revestimiento de tejido fibroso denso pero además se tendrá bajo el se tendrá una serie de capas que son las mismas en la superficie articular temporal y en la mandibular y que corresponden a: -Zona articular: tejido fibroso denso constituido por. -Zona de cartílago calcificado: Cartílago hialino con sus grupos isogenos. -Zona subarticular: Esta bajo la zona de cartílago calcificado y corresponde al hueso basal. en la vertiente posterior. pero en su cuello no tiene tejido fibroso denso. sustancia interlaminillar y matriz intersticial. que es trabecular y bien vascularizado. Luego de los seis años la forma de la articulación se asemeja a la forma de la articulación adulta. toda la cresta y toda la vertiente anterior. le da movilidad. espacio ocupado por el disco y el liquido sinovial. por tanto no articula. Limite medial de la articulación: la espina del esfenoides. que es un sitio de inserción de la capsula y la inserción del ligamento esfenomandibular. en toda la vertiente posterior. el tubérculo articular tiene tejido fibroso denso. la vertiente anterior del condilo y la vertiente posterior del tubérculo articular. -Zona proliferativa: rica en células (se ve puntiforme en los cortes de H& E) -Zona fibrocartilaginosa: tejido fibroso. Entre la superficie articular superior que es la temporal y la inferior que es la mandibular entre ellas hay un .MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular - - - el proceso condilar. La articulación está contenida por un manguito fibroso. Las zonas más expuestas a compresión es donde es más grueso el tejido fibroso. en la cresta y el 1/3 posterior de la vertiente anterior. estas son. le permite laxitud pero no la deja salir de sus limites. Limite de la superficie articular temporal por anterior: El tercio posterior de la vertiente anterior del tubérculo articular. láminas de tejido colageno (tipo I) y algunos osteoblastos. En cada superficie articular se tendrán las mismas zonas pero en algunas partes la zona de tejido fibroso denso será mas abundante. algunas fibras elásticas e islotes de tejido cartilaginoso. la fosa mandibular esta totalmente revestida por tejido fibroso denso.

que se fija en la capsula. estos la inervan sensitivamente. función secretora. La capsula es palpable en el paciente. función reabsortiva) y B (fibroblastos. temporodiscal. estos vasos son la arteria temporomaseterina. La cara externa de la capsula es tejido fibroso y su cara interna esta constituido por una membrana sinovial. la arteria temporal superficial. Por posterior lo hace por medio de fibras elásticas y fibras colágenas. Por inferior. que permite los movimientos de traslación y otra inferior. por anterio-medial. en los limites de la articulación por superior. lo que provoca que se presenten algunas patologías. en la parte anterior de la vertiente anterior. a través de los sinoviocitos tipo B. de la articulación en 2 cavidades una cavidad articular superior. o sea. producido en la membrana sinovial. . La membrana sinovial es un tejido conectivo constituido por una estructura multilaminar de sinoviocitos tipo A (macrófago. o sea este músculo se inserta en la capsula y en el disco. por superior. dada en la capsula ayuda a la producción de liquido sinovial. la arteria timpánica anterior. El disco de la articulación se inserta en la capsula (interior a ella) por anterior y por posterior. para insertarse en el disco de la articulación. por lo cual se necesita una buena vascularización. La atraviesan también algunos elementos nerviosos como el nervio temporomaseterino y el nervio auriculotemporal. desciende hasta el cuello del proceso condilar y lo rodea formándole un manguito alrededor del cuello. divide la cavidad. La capsula es atravesada por las fibras del músculo pterigoideo medial.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Esta capsula se inserta. esta permite los movimientos de rotación del cóndilo. la sinovial no lo es. El disco articular. o también llamada. o cavidad mandibulodiscal. Cuando se perfora el disco. la capsula excede los limites de la articulación. estas cavidades funcionan como una única cavidad. su inserción posterior es el labio anterior de la fisura tímpanoescamosa. secreta liquido sinovial). en un corte sagital. el sustrato es un exudado de plasma. La capsula también es atravesada por algunos vasos que la van a nutrir a pesar de que no necesita tanta nutrición ya que es tejido conectivo laxo. la arteria temporal profunda media. La forma del disco se ve como un cordón alargado. Estas cavidades están rellenas con líquido sinovial.

el M. esta zona tiende a ser sensible. que esta hacia inferior.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular tiene 3 zonas: una anterior. una porción de la cabeza superior del musculo pterigoideo lateral. por lo tanto es una zona muy irrigada. pterigoideo lateral se comienza a relajar de a poco. además existe un plexo venoso retrodiscal. porque no existen comunicaciones entre las cavidades. y que al palparlo. que va a estar determinada por dos regiones: una de fibras elásticas. a causa del daño producido en la zona posterior de la ATM. lateral y medial) y en el cóndilo mandibular (por lateral y medial). este movimiento se realiza para que el disco acompañe al cóndilo en su movimiento. Para que el disco regrese a su posición original. El disco está anclado a la fisura timpanoescamosa. ambos procesos evitan una devolución violenta del disco articular. y la zona elástica de la porción retrodiscal tracciona hacia posterior el disco. esta se ensancha para formar la zona retrodiscal. Esto es denominado disco. A través del dolor se puede diagnosticar retrodisquitis (inflamación de la zona retrodiscal) . y provoca la inflamación de la articulación. una relajación controlada. que es la superior. otra intermedia y otra posterior. otra de fibras colágenas. y Por anteriomedial al disco se inserta. que al contraerse. La zona retrodiscal es llamada asi porque es la zona de inserción posterior al disco. La presencia de menisco en el ATM es una patología. formando los ligamentos retrodiscal superior (banda elástica) e inferior (ligamento). y en la capsula de la zona retrodiscal. y no menisco. duele. por posterior. El resto del musculo pterigoideo lateral se fija en la capsula (resto zona anterior. tracciona al disco hacia anterior y levemente hacia medial .

cuando la articulación se encuentra funcionando a grandes compresiones. lo que permite. dañándola. todo esto provocado . es denominado freno discal posterior. fijada. pero que con el movimiento. siendo esta de forma irregular. cuando la mandibula se abre mas. se nutren a través del líquido sinovial. en los polos del cóndilo y otra parte de sus fibras se fijan en la capsula. se necesita un movimiento hacia anterior. el cartílago contiguo se osifica. este se desplaza dentro de las cavidades. el 20% restante corresponden a vasos que estas en la periferia del disco. que sectores que en que hay poca cantidad de liquido sinovial. pero si se mantiene por un lapso de tiempo más largo. El ligamento que se encuentra en la zona retrodiscal inferior. El segundo proceso se llama lubricación de lágrima. de esto el 80% del disco es avascular y no es inervado. tenemos al disco fijo en los polos lateral y medial del cóndilo y en la capsula de la ATM. el liquido sinovial esta acumulado en algunas zonas. es decir. perjudica la articulación. existe el peligro de que tejido de la ATM se necrose porque no existirá nutrición en algunos sectores de esta. que consta de dos procesos importantes. El disco está formado por tejido fibroso denso con unos pocos islotes de condrificación. A pesar de ser avascular. formando brotes óseos (osteofitos) en la superficie articular. La mandibula puede realizar rotación sin que el disco se mueva. pero no habrá nada que lo devuelva hacia posterior. el pterigoideo lateral tracciona el disco. llegue ahí. si se pierde la primera capa de tejido. que ocurre en las superficies articulares y en el disco cuando se mueve. estos tejidos poseen células. movimiento realizado en el compartimento infradiscal o mandibulodiscal. que consiste en la penetración del líquido sinovial en los espacios intercelulares. por medio del proceso de imbibición. Además las superficies articulares son pobremente vascularizadas. cuando se tiene la articulación inmovilizada por mucho tiempo. El disco estará funcionando como un visera. este tipo de lubricación es buena a corto plazo. a través de fibras. de este líquido que está en estos espacios. En un corte coronal. primero la llamada lubricación límite. porque la zona retrodiscal superior esta sin elasticidad. el tejido comienza a liberar líquido sinovial. que a falta de la nutrición sanguínea.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Cuando una persona abre la boca.

Esto se da principalmente en situaciones de estrés. Se pueden generar dos situaciones. cuando la mandíbula esta en reposo. pues esta traccionado antes de comenzar el movimiento. • Con la mandíbula en reposo podemos tener el disco adelantado. hacia superior se encuentra la fosa mandibular. salta sobre él y suena. La mandíbula debe alcanzar el disco y ponerse debajo. Es la zona más óptima para el funcionamiento de la articulación y se alcanza aproximadamente a los 20 mm de abertura oral. produciendo bloqueo de apertura o de cierre. En el corte coronal tenemos al disco llegando a los polos del cóndilo y a la capsula. la fosa mandibular recibe a la cabeza mandibular en ese momento tenemos entre la superficie articular temporal y la mandibular la parte más ancha del disco. formando los ligamentos dicales lateral y medial. producto de una actividad anormal del musculo pterigoideo lateral. .MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular por la falta de nutrición en dicha superficie. El fondo de la fosa mandibular puede llegar a medir ½ milímetro. El disco se ubica en posiciones diferentes dependiendo de la mandíbula. Esto es una relación anómala y se denomina luxación discocondilar. este ocurre porque la mandíbula se encontró con el disco. Para que la rotación se mantenga cuando se desplaza la mandíbula hacia adelante. Cuando la mandíbula comienza a moverse hacia adelante también lo hace el disco. cuando se libera la relación disco-condilar. la mandíbula llega a su posición fisiológica ideal: vertiente anterior del cóndilo mandibular. Luego sigue abriendo y vuelve hacia atrás a cerrar y como el disco esta adelantado se separa. sin que se mueva el disco. esto es realizado en el compartimiento mandibulodiscal o infradiscal. cuando la mandíbula encuentra el disco se ubica debajo de él y suena. Cuando se resuelve espontáneamente llamamos luxación con reducción y cuando no se reduce espontáneamente es una luxación sin reducción en donde no se puede encontrar al disco. permite un pequeña apertura – cierre de mandíbula. entonces ocurre el Click de Cierre. la mandíbula comienza a desplazarse hacia adelante generando la rototraslacion y participan los dos compartimientos temporodiscal y mandibulodiscal. frente a la vertiente posterior del temporal con la zona más delgada del disco interpuesto. necesita que el disco se desplace hacia adelante porque debe estar interpuesto. El músculo pterigoideo lateral superior es el encargado de llevarla hacia adelante. lo que se llama Click de Apertura. comienza a presionar para abrirse. En los primeros 20 mm solo hay rotación mandibular. Si la apertura supera los dos centímetros. Arriba de la fosa temporal tenemos la fosa craneal media. Esto se denomina desplazamiento anterior del disco y es una patología. en el proceso articular temporal.

Temporal anterior: sus fibras tienen una orientación posteroinferior.  masetero . temporal medio y temporal posterior. Es el principal ligamento de la capsula de ATM. • MÚSCULOS MASTICADORES. Temporal medio: sus fibras descendentes. Inserción: A partir de esta zona de origen sus fibras se dirigen hacia inferior para insertarse en el proceso coronoides. TEMPORAL Es de forma triangular Origen: se origina por medio de fascículos carnosos en la fosa temporal y en la línea temporal inferior. la presencia de este ligamento previene el desplazamiento posterior del cóndilo para lesionar el meato acústico externo y el desplazamiento superior para lesionar la fosa craneal media. por tanto la mandíbula sobrepasa al disco. Ligamento estilomandibular: desde el vértice del proceso estiloide van al angulo mandibular. Elevador y protusor. Ligamentos intracapsulares. Posee dos porciones: una oblicua y una horizontal que va del polo lateral de cóndilo y borde posterior del cuello condilar hacia el tubérculo cigomático anterior. el cual es un ramo motor del nervio trigemino. solo elevador. • Freno discal posterior • Ligamentos medial y lateral del disco. Ligamento esfenomandibular: va desde la espina del esfenoide a la espina mandibular.  temporal  pterigoideo medial  terigoideo lateral Vientre anterior digástrico Milohioideo Tensor del velo palatino Tensor del tímpano  = musculos craneomandibulares Masticadores porque estan inervados por un nervio que se llama masticador . Tiene 3 porciones: Temporal anterior. El 99% de la función de refuerzo la realiza el ligamento temporomandibular. son La ATM posee ligamentos de refuerzo. Estos derivan del mesenquima del primer arco faringeo M.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular • La mandíbula se comienza a desplazar hacia anterior y el disco no la acompaña. Ligamentos Extracapsulares • Ligamento Temporomandibular: va del cuello del proceso condilar al arco cigomático y tubérculo cigomático anterior.

El M.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Temporal posterior: sus fibras tienen una orientación anteroinferior. Elevador y retrusor La innervación y vascularizacion son independientes en cada una de estas porciones. esta comunicación se denomina Hiato temporal infratemporal . Fascia: Se inserta superior y en la línea temporal llega hasta el borde . El m. El resto del músculo no tiene fascia. el m atraviesa este hiato.cresta y vertiente posterior). Temporal profunda anterior. Este arco cigomático permite el paso de una región a otra: desde la region temporal a la region infratemporal. Otros orígenes se encuentran en la fascia del músculo.(esto puede ser una difusión de procesos infecciosos) Vascularizacion e inervacion en tres niveles: Art. Nervio temporobucal . temporal medio y temporal profunda posterior. superior del arco cigomático incluso a la raíz longitudinal del cigoma. temporal tambien genera un fasciculo que desciende insertandose en la cresta temporal y luego continua hacia el labio medial del trígono retromolar en la cavidad oral. la fascia lo cubre solamente por su cara externa. temporal contiene grasa supratemporal el cual forma parte del cuerpo adiposo de la mejilla . La fascia antes de llegar al arco cigomático se divide en dos hojas permitiendo el paso de la arteria cigomático palpebral. Pasa por medial al arco cigomático.temporal medio y temporo maseterino. Este músculo no esta envuelto totalmente por fascia . El músculo se fija firmemente en la fosa temporal. Se inserta en todo el proceso coronoides de la mandíbula (vertiente anterior . Principalmente por su cara interna. es decir no solo tiene origen óseo sino que facial.

Tiene dos fascículos: uno superficial y uno profundo. Vasos y nervios maseterinos. M. es decir el ángulo mandibular se va hacia fuera. va desde la mandíbula hasta al arco cigomático y el hueso cigomático. MASETERO Es cuadrilátero. Pero su porción superficial es diferente a su porción profunda. Esta es la principal irrigación a través de la arteria maseterina que proviene de la arteria maxilar. la porción superficial es elevadora y protusora. Función del masétero: elevadora. masetero porción Profunda: El tercio medio de la rama mandibular hasta el borde inferior del arco zigomático. Determina: Pedículo superior: procedente de la incisura mandibular. Sus fibras son verticales y más cortas. de fuerza. . Flexura mandibular:la mandíbula presenta una incisura en su borde posterior en hombres • Masetero recibe dos pedículos: uno superior y uno inferior. M. Puede desarrollar una fuerza equivalente a 140 Kg. masetero porción Superficial: fibras oblicuas del ángulo mandibular hasta el hueso cigomático y una pequeña parte se inserta en el arco cigomático.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular • Crestas maseterinas angulo mandibular en el • Evercion gonial ( relacionada al dimorfismo sexual) la zona inferior tiende a esta evertida en los varones. Este músculo realiza la mayor fuerza de elevación. Pedículo inferior: Proviene de los vasos faciales. M. La porción profunda es exclusivamente elevadora.

(Fractura paramediana de mandíbula: es la más frecuente. Musculo pterigoideo lateral superior: se origina de la porción horizontal del ala mayor del esfenoides hasta la cresta infratemporal. Cuando el músculo se contrae lleva al proceso condilar hacia anterior e inferior. cápsula y disco de la ATM. Luego sus fibras se dirigen oblicuamente de anterior a posterior. Acción: elevador y protusor. posterior y lateral. Paciente con boca abierta y tope molar). Va entre cuerpo y rama mandibulares. condilar. Origen de las fibras: fosa pterigoidea (que está entre las dos alas de la pterigoides). Sus fibras tienen la misma orientación. Músculo pterigoideo lateral: Bíceps: con una cabeza superior y otra inferior. Estas fibras son protusoras y elevadoras mandibulares. Los depresores mandibulares son: vientre anterior del digástrico. El musculo se inserta en el disco para traccionar al disco y que el disco acompañe a la mandíbula en sus movimientos. 75%de las fibras del pterigoideo lateral superior se insertan en el disco y cápsula y el 25%en la mandíbula. Inserción: en la cara interna del ángulo mandibular.MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular Músculo pterigoideo medial: Homólogo al fascículo superficial del masétero. tiene la misma orientación y desarrolla la misma función: elevador y protusor. por lo tanto es protusor y depresor mandibular. Cabeza inferior se origina en el ala lateral del proceso pterigoides y luego sus fibras se dirigen algunas en forma horizontal y otras de manera oblicua y ascendente hacia la fosita pterigoidea del cuello del proceso . superior a inferior y medial a lateral. milohioideo y pterigoideo lateral inferior. Inserción: fosita pterigoidea del cuello del proceso condilar (fibras inferiores). Pero se describe también una tercera cabeza ( sobre la cabeza superior y totalmente inserta en el disco). Sus fibras se dirigen hacia inferior.

Suazo) A mayor proporción de fibras insertas en el disco mayor protección. Visión Lateral Cresta infratemp oral .MORFOLOGÍA Y DESARROLLO HUMANO Morfología Sistemática de Cabeza y Cuello Articulación temporomandibular (Teoría del Dr. porque el músculo también tiene prorreceptores y fibras que otorgan control neuromuscular.

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