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Código Prestador: 200010179408

CLINICA NN Dirección: Carrera 28 D No. 18-51
Teléfono: 5821867- Valledupar, Cesar
E-mail: gerencia@clinicann.com
NIT. 900.601.048-1
ADMINISTRADORA FAMISANAR EPS FACTURA DE VENTA No. 0718

NIT 817000250 AUTORIZACIÓN: 24112381

CONVENIO FAMISANAR EPS FECHA DE EMISIÓN: 26 de enero del 2019
FECHA INICIAL: 14 de ENE. de 2019 FECHA FINAL: 17 de ENE. de 2019 FECHA DE VENCIMIENTO: 31 de
29 deFebrero
dic. de del
20152019
Admision No. 20146
14 de enero del 2019 edad:5 AÑOS Diagnostico: A90X
RC 1064716027 ORIANA MARCELA PEÑALOZA MELO Nivel: 1 Regimen: Contributivo (Beneficiario)
CÓDIGO NOMBRE CANT VR UNIT VR ENT
PROCEDIMIENTO DE DIAGNOSTICOS
CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA 3 0
PROTROMBINA TIEMPO (PT) 3 0
TROMBOPLASTINA TIEMPO PARCIAL (PTT) 3 0
TRANSAMINASA OXALACETICA / ASA 1 0
TRANSAMINASA PIRÚVICA / ALAT 1 0
HEMOCLASIFICACION (GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH) 1 0
DENGUE, ANTICUERPO IG M+ 1 0
ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL. 1 0
0

ESTANCIAS
HABITACION BIPERSONAL TERCER NIVEL 3 0
0
HONORARIOS
ATENCION DIARIA INTRAHOSPITALARIA, POR EL ESPECIALISTA 4 0
0
RESOLUCION DIAN No. 240000033346 DEL 16 DE DICIEMBRE DE 2014 AUTORIZA DESDE LA No. 501 HASTA LA 1.501

MATERIALES E INSUMO
JERINGA DESECHABLE 10 ML 5 0
CATETER INTRAVENOSO N 22 1 0
EQUIPO BOMBA INFUSION BAXTER 1 0
0

MEDICAMENTOS
SOLUCION SALINA 0,9% 50ML 3 0
LACTACTO DE RINGER SOLUCION 500ML 6 0
FITOMENADIONA 10 MG 2 0
ACETAMINOFEN 150MG 5ML JARABE FCO 1 0
CLORURO DE SODIO 11.7% 2 mEq/mL SOLUCIÓN INYECTABLE 1 0
0

VALOR SUBTOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS -

VALOR CUOTA DE RECUPERACIÓN
VALOR ANTICIPO
VALOR CUOTA DE RECUPERACIÓN RESPONSABILIDAD DEL USUARIO
VALOR DESCUENTO
VALOR TOTAL ORDEN DE SERVICIO -
IVA
TOTAL: -
Favor consignar en la cuenta corriente No. 486020670 del Banco BBVA
 Esta factura se asimila en sus efectos a una letra de cambio Art. 774 del código de comercio. Para los efectos del Art 774 del código de comercio el comprador y
aceptante declara haber recibido los servicios y mercancía detalladas en este título de valor, obligándose a pagar su valor al prestador del servicio en la forma descrita en
esta factura de venta, pago que se hará en moneda legal colombiana y causará intereses por mora mensual a tasa mínima
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IMPRESO POR: PUNTO GRÁFICO VALLEDUPAR - CEL. 301 2016 7234

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Código Prestador: 200010179408
CLINICA NN Dirección: Carrera 28 D No. 18-51
Teléfono: 5821867- Valledupar, Cesar
E-mail: gerencia@clinicann.com
NIT. 900.601.048-1
ADMINISTRADORA ASOCIACION MUTUAL LA ESPERANZA ASMET FACTURA DE VENTA No.
SALUD EPS S 0719
NIT 817000248 AUTORIZACIÓN: 5108317
CONVENIO ASOCIACION MUTUAL FECHA DE EMISIÓN: 30 de ene. 2019
FECHA INICIAL: 16 de ENE. de 2019 FECHA FINAL: 20 de ENE. de 2019 FECHA DE VENCIMIENTO: 31 de 29
dic.dedefeb
2015
2019
Admision No. 46
02 de enero del 2019 edad:5 AÑOS Diagnostico: T252
RC 1065908278 HENRY MAURICIO ROPERO CARREÑO Nivel: 1 Regimen: Subsidiado
CÓDIGO NOMBRE CANT VR UNIT VR ENT
PROCEDIMIENTO DE DIAGNOSTICOS
CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA 1 0
PROTROMBINA TIEMPO (PT) 1 0
TROMBOPLASTINA TIEMPO PARCIAL (PTT) 1 0
PROTEÍNA C REACTIVA PCR, PRUEBA CUANTITATIVA DE ALTA PRECISIÓN 1 0
HEMOCULTIVO AEROBIO POR MÉTODO AUTOMÁTICO (111) 2 0
CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS 1 0
CLORURO 1 0
POTASIO 1 0
SODIO 1 0
UREA 1 0
0
ESTANCIAS
HABITACION BIPERSONAL TERCER NIVEL 4 0
0
HONORARIOS
ATENCION DIARIA INTRAHOSPITALARIA, POR EL ESPECIALISTA TRATANTE, 5 -
DEL PACIENTE NO QUIRÚRGICO U OBSTÉTRICO
-
RESOLUCION DIAN No. 240000033346 DEL 16 DE DICIEMBRE DE 2014 AUTORIZA DESDE LA No. 501 HASTA LA 1.501

PROC. TERAPEUTICOS QUIRURGICOS

15264 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE QUEMADURAS PIE 1 -
CIRUJANO O GINECOOBSTETRA GRUPO 05 1/16/2019 -
PROFESIONALES DEL ANESTESIÓLOGO GRUPO 05 1/16/2019 -
DERECHOS DE SALA DE CIRUGIA GRUPO 05 1/16/2019 -
MATERIALES GRUPOS 0 1/16/2019 -

15267 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE QUEMADURAS UNO A DOS DEDOS 1 -

CIRUJANO O GINECOOBSTETRA GRUPO 05 1/16/2019 - -
PROFESIONALES DEL ANESTESIÓLOGO GRUPO 05 1/16/2019 - -
DERECHOS DE SALA DE CIRUGIA GRUPO 05 1/16/2019 - -
MATERIALES GRUPOS 0 1/16/2019 - -

VALOR SUBTOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS

VALOR CUOTA DE RECUPERACIÓN
VALOR ANTICIPO
VALOR CUOTA DE RECUPERACIÓN RESPONSABILIDAD DEL USUARIO
VALOR DESCUENTO
VALOR TOTAL ORDEN DE SERVICIO
IVA
TOTAL:
 Favor consignar en la cuenta corriente No. 486020670 del Banco BBVA

Esta factura se asimila en sus efectos a una letra de cambio Art. 774 del código de comercio. Para los efectos del Art 774 del código de comercio el comprador y
aceptante declara haber recibido los servicios y mercancía detalladas en este título de valor, obligándose a pagar su valor al prestador del servicio en la forma descrita en
esta factura de venta, pago que se hará en moneda legal colombiana y causará intereses por mora mensual a tasa mínima
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Código Prestador: 200010179401
Dirección: Carrera 18 D No. 28-41
Teléfono: 5821867- Valledupar, Cesar
E-mail: gerencia@upedsimonbolivar.com
NIT. 900.601.052-7
ADMINISTRADORA ASOCIACION MUTUAL LA ESPERANZA ASMET FACTURA DE VENTA No.
SALUD EPS S 0719
0531
0
NIT 817000248 AUTORIZACIÓN: 734909
CONVENIO ASOCIACION MUTUAL FECHA DE EMISIÓN: 30 de ene. 2016
FECHA INICIAL: 2 de ENE. de 2015 FECHA FINAL: 08 de ENE. de 2015 FECHA DE VENCIMIENTO: 31 de 29
dic.dedefeb
2015
2016
Admision No. 46
15-ENE.-2015 04:37 AM edad:5 AÑOS Diagnostico: T252
RC 1065908278 HENRY MAURICIO ROPERO CARREÑO
CÓDIGO NOMBRE CANT VR UNIT VR ENT

15264 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE QUEMADURAS PIE 1 -

CIRUJANO O GINECOOBSTETRA GRUPO 05 1/19/2019 -
PROFESIONALES DEL ANESTESIÓLOGO GRUPO 05 1/19/2019 -
DERECHOS DE SALA DE CIRUGIA GRUPO 05 1/19/2019 -
MATERIALES GRUPOS 0 1/19/2019 -

15267 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE QUEMADURAS UNO A DOS DEDOS 1 -

CIRUJANO O GINECOOBSTETRA GRUPO 05 1/19/2019 -
PROFESIONALES DEL ANESTESIÓLOGO GRUPO 05 1/19/2019 -
DERECHOS DE SALA DE CIRUGIA GRUPO 05 1/19/2019 -
MATERIALES GRUPOS 0 1/19/2019 -

MATERIALES E INSUMO
JERINGA DESECHABLE 10 ML 15 -
CATETER INTRAVENOSO N 24 1 -
EQUIPO BOMBA INFUSION BAXTER 2 -
EQUIPO MICROGOTEO 2 -
CANULA DE OXIGENO PEDIATRICA 2 -
VENDA ELASTICA 3X5 1 -
UCION DIAN No. 240000033346 DEL 16 DE DICIEMBRE DE 2014 AUTORIZA DESDE LA No. 501 HASTA LA 1.501

VENDA ELASTICA 4X5 1 -

VENDA DE ALGODON 3X5 2 -
JERINGAS DESECHABLES 5ML 2 -
-

MEDICAMENTOS
CLORURO DE SODIO 11.7% 2 mEq/mL SOLUCIÓN INYECTABLE 15 -
CLORURO DE POTASIO 14.9% 2 mEq/mL SOLUCIÓN INYECTABLE 8 -
CLINDAMICINA 600 MG / 4 ML SOLUCIÓN INYECTABLE 12 -
DEXTROSA AL 5% USP SOLUCION INYECTABLE 500ML 12 -
SOLUCION SALINA 500 ML 4 -
SALBUTAMOL INHALADOR 100MCG/200 DOSIS X 10ML (AIRMAX) 1 -
SOLUCION SALINA AL 0.9% 50ML SOLUCION INYECTABLE 12 -
-
VALOR SUBTOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS -
VALOR CUOTA DE RECUPERACIÓN
VALOR ANTICIPO
VALOR CUOTA DE RECUPERACIÓN RESPONSABILIDAD DEL USUARIO
RESOLUCION DIAN No. 240000
VALOR DESCUENTO
VALOR TOTAL ORDEN DE SERVICIO -
IVA
TOTAL: -

Favor consignar en la cuenta corriente No. 486020670 del Banco BBVA

Esta factura se asimila en sus efectos a una letra de cambio Art. 774 del código de comercio. Para los efectos del Art 774 del código de comercio el comprador y
aceptante declara haber recibido los servicios y mercancía detalladas en este título de valor, obligándose a pagar su valor al prestador del servicio en la forma descrita en
esta factura de venta, pago que se hará en moneda legal colombiana y causará intereses por mora mensual a tasa mínima
 Página 1/1

IMPRESO POR: PUNTO GRÁFICO VALLEDUPAR - CEL. 301 2016 7234

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SO POR: PUNTO GRÁFICO VALLEDUPAR - CEL. 301 2016 7234