Confiabilidad H u m a n a

Maestría en Ingeniería Mecánico-Eléctrica

Mgtr Ing. Jorge Yaksetig jorge.yaksetig@udep.pe
2019-II
Confiabilidad Operacional.- lleva implícita la capacidad de una instalación (procesos,
tecnología, gente) para cumplir su función o el propósito que se espera de ella,
dentro de sus límites de diseño y bajo un específico contexto operaiconal
 Confiabilidad Humana

https://es.slideshare.net/aergenium/el-factor-humano-en-mantenimiento-de-aeronaves
 Error Humano
Hay errores humanos
Siempre ha habido

 Maestrái en Ingeniería Mecánico-Eléctrica

 Mgtr Ing. Jorge Yaksetig jorge.yaksetig@udep.pe
 2019-I
 Error Humano

Habrá errores humanos

 Error Humano

Estudio del EH El hombre debe ser considerado como parte

integrante de un sistema

 “Conjunto de conocimientos que

se refieren a la predicción,
análisis y reducción del error
humano(EH), enfocándose sobre
el papel de la persona en las
etapas de diseño, de operación,
mantenimiento y gestión de un
sistema socio-técnico
 Error Humano

Técnicas de lucha contra AT y EP

 La Seguridad Industrial
Técnicas primarias. Permiten detectar y
 La Higiene Industrial cuantificar los factores de riesgo que pueden
 La Psicosociología de la constituir las posibles causas de los AT y EP.

Prevención

Estas técnicas no contemplan la complejidad del ser humano.

Si no se incorpora la probabilidad del EH los resultados

son incompletos
 Error Humano

Cuándo se produce?
 Un comportamiento o su
efecto sobre el sistema
excede los límites de
aceptabilidad del mismo.
“Desvío con relación
a una norma”
 Error Humano

EH’s “leves”
 A pesar de las habilidades y la
experiencia que se tenga se
cometen errores, por ejemplo:
 Cerrar el auto con las llaves
adentro
 Empujar la puerta en lugar de
jalarla
 Tomar la ruta equivocada
 Echarle sal al café en lugar de
azúcar
Estos EH casi no se toman
en cuenta; impacto bajo
 Error Humano

EH’ “graves”
 En grandes sistemas socio-técnicos complejos el
impacto del EH es catastrófico:
 Three Mile Island(28 mar 1979) Pennsylvania
 Bhopal(03 dic 1984)
 Chernobyl
 Piper Alpha
 Ocean Ranger

En la aviación el 70% de los accidentes son causados por acciones

indebidas. En la industria química un % similar. En el entorno
 Error Humano

Three Mile Island

 Una válvula que debía dejarse
abierta, no se dejó así por un
error humano lo que evitó que el
sistema de emergencia funcionara
 Hubo además otros motivos.
 Error Humano

Bhopal
 Tareas de limpieza y mantenimiento de
la planta.
 El agua a presión, los cristales de
cloruro sódico, restos metálicos y otras
impurezas que la misma arrastraba
entraron en contacto con el gas
almacenado.
 Reacción exotérmica que provocó la
apertura de la válvula de seguridad de
los tanques y la posterior liberación de 12000 fallecidos
gas tóxico(fosgeno) 150000 con graves secuelas
600000 afectados
 Chernobyl
26 de Abril de 1986
Ucrania-URSS
 Error Humano

La contribución del factor humano en el

comportamiento de un sistema es tan
importante como la confiabilidad de los
componentes.
Una evaluación más completa del
desempeño de un sistema debe tener en
cuenta el desempeño del ser humano

La prevención
Identificar(o detectar) el EH
permitirá hacer una Los EH’s: fuente de
aprendizaje para
prevención efectiva
La vida
 Error Humano
En qué etapa de un proceso aparece el EH?
1.- Diseño
2.- Suministro Los programas de verificación de
3.- Construcción garantía de calidad se
implementan para reducir este
4.- Operación tipo de errores
5.- Mantenimiento

“TODOS LOS ERRORES SON HUMANOS,

PERO NUNCA SOLAMENTE HUMANOS”
Jacques Leplat
 Error Humano

Cómo se llega al EH?

Fuente: Propia
 Error Humano

Dónde no está presente el ser humano?

El ser humano está presente

en todas estas etapas
 Error Humano

A qué está sometido el ser humano

Precursores del
error
 Error Humano

Precursores del error. Demanda de trabajo

Curva eficacia vs stress

Eficacia
Restricciones de tiempo
Frecuencia con que se realiza la tarea
Complejidad de la tarea
Stress
 Error Humano

Precursores del error. Ambiente de trabajo

Un medio ambiente de trabajo adecuado, con

condiciones de trabajo apropiadas, predispone
a cometer menos errores
 Error Humano

Precursores del error . Naturaleza humana

James Reason(1990) señala:

Fallar es parte de la condición humana(Se puede cambiar la condic

humana?)
Si puede cambiar las condiciones en las que trabajan los humanos?
Los seres humanos cometerán errores (Tiene valor correctivo
castigar?)
 Error Humano

Precursores del error. Capacidad individual

Aptitud

Conocimiento
Conocimiento explícito aquel que ha sido Conocimiento tácito, aquel que
o puede ser articulado, codificado y únicamente la persona conoce y que es difícil
almacenado en algún tipo de medio. Puede ser explicar a otra persona. Forma parte de
transmitido inmediatamente a otros. La nuestro modelo mental fruto de nuestras
información contenida en libros, manuales son ideas, experiencias, destrezas, habilidades. A
buenos ejemplos de conocimiento explícito veces ni el propietario sabe que las posee.
 Error Humano

Barreras contra el EH
 Error Humano

B a r r e r a s c o n t r a el EH
Implementación de controles
 Pantallas
 Alarmas
Técnicas de prevención de errores
 PokaYoke *
 Reuniones pre trabajo
* Autos que no arrancan si no tienes el
 Uso y aplicación de procedimientos
cinturón de seguridad puesto
 Autochequeo Conectores de Oxigeno y acetileno
 Comunicación efectiva de tres vías distintos
 Chequeo por compañeros Tren de aterrizaje de un avión que
nunca se levanta si el avión está en
 Verificación independiente tierra
 Reunión crítica pos trabajo
 Error Humano

Barreras contra errores humanos. Esfuerzos tecnológicos

Mejores diseños:
a) Centrados en el humano,
b) Tolerantes al error
c) Acciones automáticas
d) Protección
física(dispositivos de alivio
e) Alarmas
 Error Humano
Esfuerzos tecnológicos
Diseños centrados en el humano
Siendo el ser humano parte crucial de grandes sistemas
socio-técnicos, los esfuerzos tecnológicos de hoy en día
se dirigen hacia:

Sistemas mas
interactivos
Equipo de oxicorte
PokaYoke
Equipo de oxicorte
 Error Humano
Esfuerzos tecnológicos
Diseños tolerantes al error
 El EH no es solo una cuestión
individual. Es también
producto de un diseño que
permite que estos se
materialicen.

 Un diseño tolerante al error

es aquel que posee la Por ejemplo, el tren de aterrizaje de un
capacidad interna para avión no debe poder ser levantado
preservar la ejecución mientras el avión está en tierra
correcta de las tareas a pesar
de la ocurrencia de fallas.
 Error Humano

Factores humanos. Análisis del comportamiento humano

Memoria: Las fallas de memoria (acción no deseada) se pueden considerar lapsus o

equivocaciones que se traducen en: Omitir un paso, Perder una secuencia, Proceder de manera
distinta.

Percepción.- Proceso de selección,

Sensación.- Procesamiento organización e interpretación de las Acción.-
sensaciones. Determina la correcta o Resortes que
cerebral primario proviene de
incorrecta evaluación del peligro lo cual mueven al ser
los sentidos
puede llevar a cometer un error y que humano. La acción
Pej si se acerca la mano al fuego
ocurra un accidente. humana no es
se siente calor. El procesamiento
Cuando el riesgo se convierte en un (ON/OFF) como
empieza en el tacto y la
aspecto cotidiano de la actividad laboral, la un interruptor
información llega al cerebro
percepción que se tiene del mismo no se
ajusta a la realidad.
Viajar en auto es más peligros que en
avión?
 Error Humano
Inconscientes y no deliberados
Clasificación del EH Pasarse un semáforo que no se vió y
provocar un accidente

Más comunes
 Operativos o de comportamiento.

Conscientes y no deliberados
“Se que debo usar(consciente) EPP pero me
limita o retrasa la tarea. Lo ignoro y se produce
un accidente”(nadie quiere accidentarse). Las
Consciente y deliberación de producir infracciones a las normas de seguridad caen en
daño(Sabotaje, Mobbing) esta categoría.
 Error Humano

Clasificación del EH
Errores de comisión.- se cometen
cuando se realiza una acción. Son los que
normalmente se cometes en el ambiente
laboral

Errores de omisión aparecen como

consecuencia de omitir algo en el
desarrollo de una actividad.

Errores humanos comunes en la industria:

No se siguen instrucciones o No se documentan actividades
procedimientos (las instrucciones son realizadas (Hay facilidad y espacio
claras?; tienen interpretación única?) para documentar?)
 Error Humano
Técnicas de análisis del EH
Errores humanos Frecuencia de ocurrencia

Errores humanos
Errores de comisión Frecuencia de ocurrencia
Cálculo aritmético 2 x 10 -1
Errores de comisión
Operación rutinaria de 5 x 10 -1
Cálculo aritmético
mantenimiento 2 x 10 -1
Lectura errada de una medida 3 X 10-3
Operación rutinaria de 5 x 10 -1
Errores de maniobra(p ej cierre de
mantenimiento 2 X 10-3
una válvula)
Lectura errada de una medida 3 X 10-3-3
Maniobra no correcta por lectura 1 X 10
errada
Errores de maniobra(p ej cierre de 2 X 10-3
Errores de omisión
una válvula)
Errores
Maniobra humanos
Errada inspección a planta
no correcta sin
por lectura Frecuencia15de
XX10ocurrencia
10-3 -1

check
errada list
Errada inspección a planta con 1 X 10 -1
Errores
checkde
Errores decomisión
list omisión
Señales de alarma no consideradas 3 X 10-4… 9x 10-2
Errada inspección
Falta de ejecucióna de
planta sin
maniobra de 10-1-3
53XX10 -1
Cálculo aritmético
procedimiento
2 x 10
check list
Errada inspección a planta con 1 X 10 -1-1
Operación
check list rutinaria de 5 x 10
mantenimiento
Señales de alarma no consideradas 3 X 10-4… 9x-310-2
Lectura errada
Falta de de una
ejecución de medida
maniobra de 33XX10
10-3
procedimiento
a)Errores
Los errores de omisión tienen
de maniobra(p amplio
ej cierre de rango de variabilidad.
2 X 10-3
b)una
Es posible que exista alta incertidumbre en la estimación de-3la frecuencia.
válvula)
Maniobra no correcta por lectura 1 X 10
 Error Humano

Técnicas de análisis de la evaluación del EH

Evaluación probabilística del riesgo(Probabilistic risk assesment-PRA).
Algunos métodos de PRA

1.- Árbol de eventos

2.- Árbol de fallas
3.- Técnicas relacionadas con la ingeniería de confiabilidad
a.- AMEF
b.- HAZOP

THERP (Technique for Human Error Rate Prediction).

 Error Humano

Técnicas de análisis de la confiabilidad humana

Deducción matemática de la Confiabilidad
Si ponemos en prueba No seres humanos(sh), es muy probable que después de un tiempo t
tendremos “Ns” sh que no han cometido error y “Nf ” que han fallado,
No = Ns + Nf es constante durante toda la prueba puesto que al proseguir el experimento, el
número de sh que falla crece y el número que no comete errores disminuye.
No
Ns1
Nsi+Nfi= No Ns2 Nsi

Nf1
Nf2
Por definición: Nfi Nf
R=Ns/No, No/Ns = 1/R, Y obtenemos la
que sustituida convenientemente da lugar a señalada formula de la
1 𝑑𝑅 confiabilidad para tasa
𝜆 𝑡 =−
𝑅 𝑑𝑡 de fallas constante
 Error Humano

Técnicas de análisis de la confiabilidad humana

Los errores humanos son de
diferente naturaleza

Casual
Humanos no sujetos a fatiga
( λ= cte)

No casuales
Trabajador sujeto a fatiga
( λ creciente)

http://www.revistaseguridadminera.com
 Error Humano
Técnicas de análisis de la confiabilidad humana
Distribución exponencial negativa en el caso de
tasas de fallas constante
Muchos análisis de
confiabilidad pueden ser
dirigidos adoptando
algunas distribuciones
estadísticas para el
tiempo hasta la falla:

Distribución Weibull en el caso de tasa de fallas

creciente
 Error Humano

Técnicas de análisis de la confiabilidad humana

Estimación de la confiabilidad del ser humano

La estimación de la confiabilidad del hombre se

puede hacer mediante análisis:

 Discretos

 Continuos
 Error
Técnicas de análisis de la confiabilidad humana Humano

Error humano. Cálculo discreto

Hace uso de la frecuencia de errores (q)

q= r/N

Donde:
“r” es el numero de errores cometidos y
N, es el número de individuos en la prueba
La confiabilidad del ser humano será (1-q)
 Error Humano

Técnicas de análisis del error humano

Error humano. Cálculo continuo

Casos
1.- Tasa de error variable en el tiempo,
 λ(t) dt = Probab(al menos un error en el
intervalo t, t+dt)
2.- Tasa de error constante en el tiempo
 λ(t)=Número de errores que el hombre
ha cometido/duración del cálculo

Aunque la λ sea constante en el tiempo la

probabilidad del EH tiende a aumentar
 Error Humano
Ejemplo
Operador de vigilancia continua de un monitor. Cada cierto intervalo de tiempo,
según las variables que ve en el monitor debe hacer los ajustes correspondientes
para que la instalación opere de manera correcta

Datos del sistema hombre-máquina(monitor)

Tasa de error de la máquina : 0.01 (1/h)
Humano sujeto a fatiga en su labor. Tasa de error
creciente:
λ(t) = 0.1t ( h-1)
Prestaciones de la máquina y la labor del humano
: estadísticamente independientes
Determinar el tiempo promedio hasta la
falla(MTTF= Mean Time To Failure)
 Error Humano

λ(t)= 0.1t
 Error Humano

M ET O D O L O G Í A
Permite pronosticar la frecuencia
de los errores humanos y valorar la
degradación de un sistema
hombre-máquina debido a los
errores personales asociados con:
THERP
a) El trabajo del equipo
b) Los diversos procesos y prácticas ocupacionales
c) Las características técnicas y humanas de otros
sistemas que influyen en el trabajo del equipo

1.- Definir las tareas en el sistema

2.- Identificar las operaciones humanas y tareas
Para su aplicación relacionadas con cada falla
hay que: 3.- Determinar la probabilidad de error humano asociada
4.- Calcular los efectos de los errores humanos
5.- Recomendar

CASO THERP
 Error Humano
Beneficios del THERP
1.- Fácil de usar
2.- Costo relativamente bajo
3.- Por tener valores tabulados reduce la
necesidad de juicio del analista
4.- Reduce variabilidad en los resultados al haber
normas de selección
5.- No son necesarios programas especializados

Limitaciones del THERP

1.- Excesivo énfasis en los aspectos
procedimentales
2.- Detallados modelos de causas de errores
pueden enmascarar los verdaderos
3.- Falso confianza que análisis es muy preciso
4.- No hay una entrada estructurada del
personal de las plantas
5.- Uso limitado para entender aspectos
importantes y recomendar mejoras
 Error Humano

Human Failure Mode and Efect Analysis

H F M E A

1.- Cuáles son sus funciones?

2.- Qué error se puede cometer?
3.- Qué causas pueden haber para que cometa ese error?
4.- Qué sucede cuando se comete el error?
5.- Qué impacto tiene el error?
6.- Se puede prevenir el error?
7.- Qué hacer si no se puede prevenir?
 Error Humano

Técnicas de estudio de la confiabilidad

Sistemas hombre-máquina

1.- Árbol de eventos

La técnica del árbol de eventos es de tipo inductivo;
partiendo de la ocurrencia de un evento inicial, separa
las posibles secuencias de eventos que conducen a
estados de normal funcionamiento o peligro del
sistema.

Considera la rpta del personal y los sistemas de seguridad a la

presentación de una falla
 Error Humano
Ejemplo. Arbol de eventos
Técnicas de estudio de la confiabilidad

Pérdida de líquido
de refrigeración de
un reactor

La planta trabaja:
250 días/año,
5 días/semana

El sistema tiene una alarma de alta

temperatura (T1). Una vez activada la alarma
un operador debe restablecer el flujo de agua
de refrigeración, caso contrario interviene
un sistema automático de parada del reactor
a la temperaturaT2>T1
Probabilidades:
Falla la alarma a la temp. T1 = 0.03
La señal de alarma sea ignorada = 0.1(Tablas)
Falle el sistema automático de parada del reactor = 0.1
Pérdida de líquido de refrigeración?
 Error Humano
Ejemplo. Arbol de eventos
Estado final del sistema
Pérdida de Alarma de alta Operador Sistema Estado final del
líquido de temperatura restablece el automático de sistema
refrigeración de flujo de agua de parada del
reactor de refrigeración reactor
oxidación
Condición de
seguridad.
Retorno a
operación
normal
Ocurrencia
Condición de
seguridad.
Parada
automática
Condición de
peligro.
Operador
consciente

Condición de
seguridad.
Parada
No ocurrencia
automática
Condición de
peligro.
Operador no
consciente
 Error Humano
Ejemplo. Arbol de eventos
Estado final del sistema
Pérdida de Alarma de alta Operador Sistema Estado final del
líquido de temperatura restablece el automático de sistema
refrigeración de flujo de agua de parada del
reactor de refrigeración reactor
oxidación
Condición de
seguridad.
Retorno a
operación
normal
Ocurrencia
Condición de
seguridad.
Parada
automática
Condición de
peligro.
Operador
consciente

Condición de
seguridad.
Parada
No ocurrencia
automática
Condición de
peligro.
Operador no
consciente
 Error Humano

Sistemas hombre-máquina
2.- Árbol de fallas:
Datos experimentales:
Metodología deductiva, que Se setea incorrectamente 4 veces/año
partiendo de la ocurrencia de
Datos ENOSA:
un evento incidental(Top
Ausencia de suministro: 3 días/año
Event), singulariza las posibles
causas (eventos base)que lo Datos del fabricante de sensores:
han generado Falla de fábrica del sensor: 1/1000

Basado en el algebra Booleana

 Error Humano

Árbol de fallas
Falla alarma de alta
temperatura

Alarma seteada +
Ausencia de Falla de fábrica del
incorrectamente o suministro eléctrico sensor de la alarma
no seteada

Probab de falla glbl

Cómo mejorar?
 Error Humano

Árbol de fallas
Ambas alarmas fallan
Teóricamente mejora la situación

Falla alarma 1 de alta Falla alarma 2 de alta

temperatura temperatura

Alarma Ausencia de Falla de fábrica Alarma Ausencia de Falla de fábrica

seteada suministro del sensor de la seteada suministro del sensor de la
incorrectam eléctrico alarma incorrectam eléctrico alarma
ente o no 0.012 0.0001 ente o no 0.012 0.0001
seteada seteada
0.016 0.016
 Error Humano

Surgen los siguientes escenarios:

Seteo 1 errado y seteo 2 errado: probab?

Seteo 1 errado y alarma 2 falla :
Alarma 1 falla y seteo 2 errado :
Alarma 1 falla y Alarma 2 falla

Si ambas alarmas
dependen del Ausencia de suministro eléctrico Dominante
suministro eléctrico