Resumen

Las características de cavidad semi-rígida confieren al cráneo y su contenido un

comportamiento especial, con respecto a los demás órganos de la economía y se
convierten los aumentos de presión en el interior en este espacio una amenaza contra la
adecuada evolución de los pacientes con patologías intracraneales de etiologías disimiles.

Efectuamos un estudio de la bibliografía publicada sobre el tema, además de nuestro

criterio personal con respecto a los elementos que hemos podido evaluar en la practica
clínica diaria.

Se realiza una amplia revisión del tema exponiéndose los factores fisiopatológicos que
intervienen en al mantenimiento de una homeostasis intracraneal, la influencia de las
funciones vitales sobre dicha presión y otros aspectos de importancia. Las manifestaciones
clínicas especificas de este síndrome son espuertas después de realizar un análisis de su
fisiopatología. Se exponen los métodos para su medición así como la importancia de la
utilización de estas evidencias en el establecimiento de un tratamiento adecuado, la
terapéutica actualizada de esta entidad, así como los fundamentos de su aplicación

Palabras claves: Presión intracraneal, hipertensión intracraneal, traumatismos

craneoencefálicos, tumores intracraneales, hemorragia intracraneal, Monitorización
intracraneal.
Introducción

El aumento de la presión intracraneana (PIC) es la causa mas frecuente de muerte en los

pacientes neuroquirúrgicos y en gran parte de aquellos con enfermedades neurológicas.

Los accidentes cerebrovasculares en sus formas isquémicas o hemorrágicas constituyen

una de las primeras causas de muertes en los países desarrollados y también en el nuestro,
además de los traumas craneoencefálico que son la principal causa de muerte en las
personas entre 19 y 40 años; en ambos grupos ocurre un aumento de la presión dentro del
recinto craneal, cuyo control es muy difícil dando al traste con la vida de muchos de estos
enfermos.

La terapia de estos pacientes con el desarrollo de las especialidades medicas ha dejado de

ser un problema únicamente enfrentado por neurólogos y neurocirujanos y el
neurointensivismo se independiza cada día mas como un método integral de manejo de las
complicaciones intracraneales de accidentes vasculares encefálicos, tumores
intracraneales, hidrocefalias y por ultimo el mas frecuente: los traumas craneoencefálico
severos.

A pesar de la asociación del edema cerebral con el aumento de la presión intracraneana,

no fue hasta épocas recientes en que se ha obtenido información directa sobre la incidencia,
magnitud y significación clínica de la hipertensión intracraneana, lo cual ha estado
provocado en primer lugar por las dificultades para medir la PIC dentro de la cavidad craneal
y en segundo lugar por los obstáculos encontrados al buscar un método fidedigno y seguro
para el paciente.

El primer reporte del monitoreo continuo de la PIC fue publicado en 1960 por Guillaume y
Janney, mas tarde un ferviente investigador de la PIC, Lundberg, realizo el primer artículo
sobre el monitoreo de una serie de pacientes (1,2). Durante los inicios de la década del 60
este autor y sus colegas analizaron el efecto de la hipertensión intracraneana experimental
sobre el metabolismo cerebral y los signos vitales, trabajos que explicaron múltiples
fenómenos hasta el momentos ignorados. Sin embargo no fue hasta una década mas tarde
que se reportaron estudios de la PIC en grandes series.
Fundamentos Anátomo-Fisiológicos.

Concepto e Historia.

Se define como PIC, aquella presión medida en el interior de la cavidad craneal y que es el
resultado de la interacción entre el continente ( Cráneo ) y el contenido (Encéfalo, Liquido
cefalorraquídeo y sangre) .

El continente esta formado por un recipiente groseramente esférico constituido por una
capa de hueso de variable grosor, además de poco o nada distensible en el adulto y que
tiene dentro de sus características la de poseer varios agujeros de diferentes dimensiones.

En su interior tiene tabiques formados por repliegues de la duramadre encefálica que

influyen significativamente en los resultados de la respuesta de acomodación del tejido
nervioso ante el aumento de presión, pero ¿Como sucede esto?, lo explicaremos mediante
un ejemplo sencillo: Existen en el espacio intracraneal dos compartimentos:
el supratentorial, ocupado por el cerebro y el infratentorial, en el cual se ubica el cerebelo y
el tallo encefálico. Ambos compartimentos están separados por la tienda del cerebelo que
se inserta en las clinoides posteriores a través de una circunferencia mayor y en las
clinoides anteriores por la circunferencia menor; esta última determina un espacio que
rodea al segmento mesencefálico del tallo cerebral y que puede ser mas o menos angosto,
cuyas dimensiones varían entre 26 y 35 mms (Promedio-29,6 mms) (3).

Cuando existe un aumento de la presión dentro del cráneo se hernian a través de este
orificio los giros hipocampales de los lóbulos temporales y si el espacio es muy estrecho la
superficie ventral del sistema nervioso sufre al ser comprimida y desplazada contra el clivus,
provocando las hemorragias de Duret, es el llamado Síndrome de Herniación Central. De
lo contrario cuando el espacio es suficiente como para permitir el paso del hipocampo se
comprime entonces el tercer nervio y aparece de esta forma la dilatación pupilar, dando
lugar al denominado Síndrome de Herniación Lateral; este ultimo signo no aparece en el
síndrome de herniación central y puede dificultar el diagnostico sobre todo al personal
medico que no esta familiarizado con la clínica neurológica.

Las dimensiones de este agujero influyen de la misma forma en el síndrome por la

hendidura de Kernohan, en el cual el pedúnculo contralateral al hipocampo herniado se
comprime contra el borde libre tentorial del lado opuesto y provoca la aparición de defecto
motor ipsilateral a la dilatación pupilar, categorizado como un falso signo de localización
neurológica.

El contenido de la cavidad craneana tiene tres componentes, el encéfalo, cuyo volumen

ocupa el 80% del total y otros dos elementos que no por ser líquidos tienen menos
importancia en los mecanismos tampones para el control del aumento en la PIC, ambos
constituyen aproximadamente el 20%, dividido en iguales proporciones.

Estos componentes son poco compresibles por lo cual el aumento en uno de ellos debe
compensarse con la disminución proporcional de los restantes, dicha ley es conocida como
la Doctrina de Monro-Kelly, la cual explica el comportamiento de los mecanismos Buffer o
tampones en el control de la hipertensión endocraneana.
Entre 1783 y 1823 Monro primeramente(4) y Kelly 40 años después plantearon dicha ley;
pero aun no consideraban al líquido cefalorraquídeo (LCR) dentro de los elementos del
contenido, mas tarde Burrows incorporó al LCR en 1846, después de las publicaciones de
Magendie (5).

Presión Intracraneal Normal.

La presión en el estuche craneoraquídeo se midió por primera vez, mediante una aguja
insertada en el espacio subaracnoideo lumbar y se determinó que en un paciente sentado,
la columna de líquido ascendía hasta la unión cérvico-dorsal; aspecto que evidenciaba que
la presión en este sistema no cumplía los principios de los vasos comunicantes de un
sistema abierto y tampoco lo hacia como un sistema cerrado. Mas tarde Pollock y Boshes
(6) determinaron que era el árbol vascular expuesto a la presión atmosférica el causante de
esta peculiaridad en la PIC.

La PIC no tiene un valor estable y se ve modificada por diversas situaciones fisiológicas

que cambian el volumen de los elementos del contenido, por ejemplo: El pulso cardiaco
provoca una verdadera inyección de sangre dentro de los vasos cerebrales, fenómeno que
se traduce en una onda de 15mms de agua en la curva de monitoreo continuo de la PIC
(7,8); de la misma forma el aumento de la presión en el sistema venoso como resultado de
la inspiración respiratoria también modifica la PIC y se evidencia en el gráfico a través de
ondas de mayor amplitud, si la añadimos al pulso cardiaco puede alcanzar hasta 45 mms
de agua(7). Se han descrito otros factores como son la posición del individuo, las ondas de
Traube-Hering-Meyer en la tensión arterial, maniobras de valsalva, el dolor, etc.

Los valores normales establecidos para la PIC están entre 3-15 mms de Hg o 70-150 cms
de agua, sin embargo algunos autores utilizan limites superiores para comenzar con el
tratamiento en caso de hipertensión endocraneana por trauma craneoencefálico.

Se considera que el trauma craneal grave es la única entidad donde se ha conseguido

determinar evidente relación entre el nivel de la PIC y la gravedad del paciente, debido a
que en este grupo de pacientes no se activan de forma adecuada los mecanismos
tampones ante la hipertensión endocraneana y el cráneo se comporta como una cavidad
totalmente cerrada. No sucede lo mismo en casos de tumores intracraneales, hidrocefalias
de lenta progresión y otras causas, este fenómeno que parece estar explicado por el periodo
en el cual se instala el aumento de la presión.

Relación Volumen-Presión intracraneal.

Al producirse hipercapnia de forma fisiológica casi se duplica el volumen de sangre en el

lecho vascular, sin embargo esto no desencadena una elevación en la presión dentro del
cráneo debido a que se produce un desplazamiento simultáneo de LCR(9).

Cuando existen alteraciones previas en el contenido como: El edema cerebral, hematomas

intracraneales, trastornos en la circulación del LCR, la vasodilatación causada por la
hipercapnia es entonces poco tolerada y se eleva seguidamente la PIC(10); este ejemplo
explica de manera breve la relación que existe entre el volumen intracraneal y la PIC, la
cual expresamos con mayor objetividad en el gráfico de volumen-presión.
Figura 1: Gráfico de relación volumen-presión.

Fuente: Langfit, T.W., Weinstein, J.D.. Kasell. N.F., in Caveness, W.F. and Walker,
A.D.,eds: Head Injury: Conference Procedings. Philadelphia, J.B. Lippincott Co., 1966

En dicho experimento el segmento horizontal de la curva (A-A1)fue denominado

como periodo de compensación espacial pues ante aumentos progresivos de hasta 6 mls
de liquido en el interior del cráneo, no hubo modificación en la PIC; sin embargo en el
intervalo siguiente (A1-A2) si se produjo elevación en la presión por lo cual se le dio el
nombre de periodo de descompensación espacial.

Esta curva puede sufrir modificaciones en su curso, desplazándose hacia la izquierda (B)
cuando exista un aumento en la resistencia (Elastance) del encéfalo, que puede obedecer
a diferentes causas como: el edema anóxico ó isquémico, muy frecuente en el paciente
politraumatizado. Otro de los motivos por los cuales puede suceder es que algún
componente del contenido tenga dificultades para ser evacuado, por ejemplo, la hidrocefalia
que se desarrolla en el caso de bloqueos subaracnoideos por sangre ó los infartos venosos
por aumento de la presión en los senos intracraneales de etiología traumática o dificultades
en general con el retorno venoso.

La curva de volumen-presión puede inclinarse de la misma forma hacia la derecha, ( C )

modificación que evidencia un aumento de la tolerancia ante el aumento del volumen
intracraneal, situación que con mas frecuencia se presenta en pacientes con atrofia cerebral
de cualquier causa, estando incluidas como las más frecuentes aquellas secundarias a
oclusión vascular, alcoholismo, ingestión de drogas, etc. Desde el punto de vista práctico
este aumento en la adaptabilidad se verifica en pacientes en los cuales los estudios
imagenológicos muestran colecciones intracraneales voluminosas y que clínicamente no
tienen síntomas de aumento en la PIC o son muy vagos.
En los párrafos anteriores hemos introducidos dos términos elementales en el estudio y
evaluación de la PIC: Resistencia y Adaptabilidad.

La resistencia (una traducción del inglés Elastance ) se interpreta como la capacidad que
tiene el contenido, especialmente refiriéndonos al encéfalo, de ser comprimido ó de
expandirse el propiamente dicho sin modificaciones substanciales en la PIC; estando
alterada en situaciones como el edema cerebral húmedo, antiguamente denominados
Vasogénico y Citotóxico o en el edema seco (Swelling Brain) por congestión vascular, que
a propósito es mas frecuente en el niño o en el adulto mayor de 40 años, hipertenso y con
tomografías interpretadas como normales y que algunos autores denominaron
como Hipernormales.

La adaptabilidad ( una traducción del inglés compliance ) se maneja como el espacio

disponible dentro de la cavidad craneal para ser ocupado por determinado volumen;
estando muy elevada en individuos de edad avanzada, alcohólicos, con atrofias cerebrales
primarias. Se expresa como amplios cambios en el volumen sin variaciones importantes en
la presión.

La exposición de estos conceptos no tiene un objetivo meramente teórico, sino es el de

aprender a ubicar a nuestro paciente en un punto de la curva volumen-presión y de esta
forma conocer:

1ro- Cuales son sus posibilidades ante un aumento brusco ó progresivo del volumen
intracraneal.

2do- Cuan efectivos han resultado los tratamientos aplicados.

3ro- Cuando es necesario realizar tratamiento quirúrgico.

4to- Que pronóstico de vida tiene y muchas otras que serian imposibles de responder sin
conocer estos elementos.

Existen algunos autores entre los cuales está Miller (11) que idearon métodos para conocer
el efecto de los incrementos o disminuciones de volumen en un paciente con hipertensión
endocraneana, por ejemplo: este autor injecta 1 ml de Solución Salina a través de una
sonda intraventricular y miden el resultado que ellos denominaron respuesta volumen
presión, este examen se ha utilizado incluso como uno de los parámetros a evaluar para
retirar el tratamiento con Barbitúricos en el paciente con trauma craneal grave; otros
prefieren hacer lo inverso para evitar las complicaciones sépticas como resultado de la
inyección intraventricular, es decir retirar LCR y medir las variaciones de la PIC .