ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

INTRODUCCIÓN: A modo introductorio debemos recordar que las ITS incluyen una serie de patologías causadas
por virus, bacterias, hongos, protozoos y ectoparásitos en las que la transmisión sexual es relevante desde el
punto de vista epidemiológico. Estas son un problema de salud pública importante, tanto por la carga de
enfermedad que generan, como por las complicaciones y secuelas que producen si no se diagnostican y tratan
precozmente. Dentro de estas complicaciones se encuentra la Enfermedad Pélvica Inflamatoria, la cual se debe a
microorganismos que colonizan el endocervix y que ascienden hasta el endometrio y las trompas de Falopio. Es
un diagnóstico clínico que implica que la paciente tiene infección e inflamación de las vías genitales superiores.
La inflamación puede encontrarse en cualquier punto a lo largo de las vías genitales, constituidas desde abajo
hacia arriba por cuello uterino, endometrio, trompa de Falopio, ovario y fondo de saco de Douglas.

- EPIDEMIOLOGIA:
 Más de 1 millon de mujeres por año son tratadas por salpingitis aguda.
 La incidencia es máxima en adolescentes sexualmente activas y en mujeres menores de 25 años.
 Causa del 5 a 20% de las hostpitalizaciones en USA.
 En Venezuela: No existen datos registrados.

- FACTORES DE RIESGO:
 Edad: las adolescentes sexualmente activas tienen tres veces más riesgo de desarrollar EPI que las mujeres
sexualmente activas entre los 25 y 29 años de edad.
 Adolescentes son más susceptibles de desarrollar EPI debido a que el epitelio columnarendocervical se
extiende más allá del endocervix (llamado ectopia cervical) la que produce un gran area cubierta por epitelio
columnar y escamocolumnar que es más susceptible a las infecciones por Chlamydia Trachomatis.
 Numerosos compañeros sexuales (Promiscuidad)
 Uso de duchas vaginales (73%)
 Uso de DIU recientemente insertado.
 Vaginosis bacteriana.
 EPI previa.

- AGENTES ETIOLÓGICOS
La EPI tiene una etiología polimicrobiana que puede demarcarse en dos principales categorías causales:
patógenos de transmisión sexual (70%) y flora del tracto genital inferior (30%). En casos de EPI se pueden aislar
en el tracto genital superior Chlamydia Trachomatis en el 10% y NeisseriaGonorrhoeae en el 43%. Entre los
gérmenes endógenos se encuentrananaerobios como: Prevotellaspp, Bacterioides, Peptoestreptococco,
Mycoplasma, Ureoplasma, y otras bacterias como Gardnerellavaginalis e incluso patógenos respiratorios como
Haemophilus influenza, Streptococcuspyogenes y pneumoniae, lo cual se explica por una similitud importante de
ambos epitelios. A grandes rasgos, los dos gérmenes más importantes involucrados en la EPI son Chlamydia
trachomatis y Neisseriagonorrhoeae.

NEISSERIA:
Causa un tercio de los casos. Aproximadamente el 15% de las mujeres que adquieren gonorrea endocervical va a
desarrollar EIP. Frecuentemente es asintomatica por lo que muy a menudo o no se trata o se retrasa el
tratamiento.
CHLAMYDIA:
Es la enfermedad de transmisión sexual más común y muy frecuentemente, asintomática. Responsable también
de un tercio de los casos de EIP. Como el gonococo, el 15% de las infecciones por Chlamydia causa EIP.
- FISIOPATOLOGÍA
Los órganos genitales femeninos internos (útero, ovarios y trompas) son microbiológicamente estériles,
excepto por pequeños inóculos transitorios de bacterias que ocurren especialmente durante las menstruaciones.
La EPI puede producirse cuando las bacterias ascienden al tracto genital superior, por lo cual debemos sugerir
entonces que, para que esta se dé tuvo que haber una infección en algún punto de las vías genitales inferiores.
VAGINITIS: inflamación e infección de la vagina, producto de infecciones por hongos (candida) parásitos
(trichomonas) bacterias anaerobias o de transmisión sexual como gonococo y Chlamydia. La vaginitis por
Neisseria g. se acompaña con Chlamydia hasta un 50% de las veces, dentro de los síntomas tenemos:
 Aumento del flujo vaginal y secreción por uretra.
 Flujo amarillento con o sin sangre
 Sangrado leve especialmente después de las relaciones sexuales.
 Dispareunia.
 Malestar en el abdomen bajo o pelvis.
 Sensación de ardor al orinar, producto de una uretritis.
 Pus en la orina.
 Enrojecimiento e hinchazón de la uretra y de los labios.

- VAGINOSIS BACTERIANA: La vaginosis bacteriana (VB) es una infección superficial de la vagina que se caracteriza
por un aumento de la flora anaeróbica (Gardnerellavaginalis,Mobiluncusspp, Prevotellabivia, Bacteroidesspp,
Peptostreptococcusspp, UreaplasmaurealyticumyMycoplasmahominis)sin que exista una respuesta inflamatoria,
de allí el término de vaginosis y no de vaginitis.
Clínica: flujo moderado blanco-grisáceo, fétido y homogéneo.

-CERVICITIS: el cuello uterino aparece enrojecido y sangra con facilidad. Puede haber secreción mucopurulenta
que es amarillo-verdosa y contiene >10 PMN por campo a la tinción de Gram. La causa de la inflamación cervical
depende el epitelio afectado (Recordar que el cuello uterino está revestido por dos tipos diferentes de células
epiteliales: las del epitelio escamoso y las del epitelio glandular) El epitelio endocervical puede inflamarse por
acción de los mismos microorganismos causantes de la vaginitis esto debido a que el epitelio escamoso
endocervical es una extensión del epitelio vaginal, y se continua con el mismo. A la inversa, Neisseriagonorrhoeae
y Chlamydia trachomatis infectan solo el epitelio glandular y son los causantes de endocervicitismucopurulenta
(EMP)

- ENDOMETRITIS: infección de la cavidad uterina, que cursa con dolor abdominal, hemorragias menstruales
anormales, sangrado intermenstrual y post-coital, dispareunia. La infección puede seguir ascendiendo hasta
llegar a trompas y producir una salpingitis.

- SALPINGITIS: inflamación de las trompas de Falopio. La infección alcanza las trompas y producto de ésta y de la
reacción inflamatoria que se produce, van a ocurrir dentro de la trompa fenómenos de vasodilatación,
trasudación de plasma y destrucción del endosálpinx con la consiguiente producción de un exudado purulento.
En los primeros estadíos de la enfermedad, la luz de la trompa permanece abierta con lo cual se permite que
este exudado salga por la fimbria hacia la cavidad pélvica, lo que produce peritonitis pélvica. Como resultado de
esta inflamación peritoneal, las estructuras adyacentes como ovarios, ligamentos anchos, omento, intestino
delgado, sigmoide y ciego se comprometen en el proceso inflamatorio. La tensión de oxígeno en estos tejidos
inflamados y necróticos disminuye lo que favorece el crecimiento de flora anaerobia. La destrucción del tejido
con la posterior degradación lleva a la formación de abscesos.

- CUADRO CLINICO:
Los síntomas que más habitualmente presenta la paciente son:
• Dolor abdominal bajo (síntomamás frecuente): es el síntoma más constante; se presenta en 95% de los casos, y
aunque es inespecífico, tiende a localizarse o a ser más intenso en los cuadrantes inferiores del abdomen.
Generalmente es bilateral, de intensidad variable que aumenta con el coito, la exploración clínica, los cambios de
posición y la maniobra de Valsalva.
• Dispareunia.
• Aumento del flujo vaginal o cervical: 74%.
• Sangrado anormal (intermenstrual, postcoital):45%.
• Síntomas urinarios: 35%.
• Fiebre (>38°): menos del 47%.
• Vómitos: 14%.
Durante la exploración encontramos:
• Distensión abdominal.
• Dolor a la movilización del cuello y/o dolor anexialen la exploración bimanual: 99%.
• Cervicitis y flujo endocervical purulento en el examencon especulo: 74%.
• Masa pélvica: Absceso tuboovarico.

DIAGNOSTICO:
La CDC ha adoptado los siguientes criterios clínicospara el diagnóstico de la EPI:

Criterios mayores o mínimos:

• Dolor hipogástrico a la palpación.
• Dolor a la movilización del cérvix.
• Dolor a la palpación de los anexos.

Criterios menores:
• Temperatura de 38°C o más.
• Secreciónmucopurulenta anormal cervical o vaginal
• Masa al examen físico o por ultrasonido.
• Leucocitos abundantes en el directo de flujo vaginal.
• Eritrosedimentación elevada.
• Proteína C reactiva elevada.
• Detección por laboratorio de infección cervical por N. gonorrhoeae o C. trachomatis.

Para realizar el diagnostico se considera que deben estar presentes todos los criterios mayores y por lo menos
uno de los menores.

- MANEJO DE LA PACIENTE
En el manejo de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es de mucha importancia que, una vez hecho el
diagnóstico, se establezca el grado de severidad de la enfermedad, para determinar si el tratamiento se hará
ambulatoriamente o será necesaria la hospitalización de la paciente.Las recomendaciones del Centro de
Controlde Enfermedades de Atlanta (CDC) se basan es que se debe iniciar un tratamiento empírico para EPI en
las mujeres jóvenes sexualmente activas y otras mujeres con riesgo de infecciones de transmisión sexual, si
experimentan dolor pélvico o dolor abdominal bajo.
Criterios de hospitalización:
• Emergencias quirúrgicas que no puedan ser excluidas (ej, apendicitis)
• Presencia de embarazo
• Falta de respuesta clínica al tratamiento antibiótico oral dentro de las 48 horas
• La paciente no tolera o no puede continuar el tratamiento oral ambulatorio
• La paciente padece de enfermedad severa, náuseas y vómitos o fiebre alta
• La paciente tiene absceso tuboovárico o pélvico

Si tenemos pacientes que no cumplan con estos requisitos se les puede realizar un tratamiento ambulatorio.

- COMPLICACIONES
 Absceso tubo-ovárico: es la complicación temprana más frecuente y se desarrolla en alrededor de un 15%.La
pus se acumula en las trompas debido a una salpingitis mal tratada y ocasiona un absceso tubaricoque obstruye
la trompa y hace que se pliegue. Si afecta al ovario ocasiona un abcesotuboovarico. La presentación clínica es
muy similar a la EIP, pero con una masa abdominal que en ocasiones es difícil de palpar debido a lo doloroso del
examen pélvico y puede requerir una hospitalización prolongada. Si se eliminan los gérmenes, el líquido residual
se acumula en las trompas y produce un hidrosálpinx.

 Hidrosálpinx: obstrucción de las fimbrias y distensión de las trompas con liquido no purulento. La consecuencia
es la destrucción de la mucosa ovárica de da lugar a la INFERTILIDAD.

 Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis: caracterizado por inflamación de la capsula hepática asociada a una

complicación de la salpingitis. Esta perihepatitis se manifiesta como adherencias fibrosas “en cuerda de violín”
entre la capsula hepática y la cúpula diafragmática. Se presenta clínicamente con dolor en hipocondrio derecho
causado por la irritación de la capsula de Glissom. Indica presencia de una peritonitis focal.

 Adherencias: puede haber tejido cicatrizal que produzca adherencias ocasionando así embarazos ectópicos o
dificultad para quedar embarazada.

- Diagnóstico diferencial
 Gastrointestinales.
Apendicitis, colecistitis, estrenimiento, gastroenteritisaguda.
 Renales:
– Cistitis, pielonefritis, litiasis.
 Obstetricos/Ginecologicos:
– Dismenorrea, embarazo ectopico, embarazo intrauterino complicado, quiste de ovario o torsión ovarica.
El Diagnóstico Diferencial que debe realizarse en caso de dolor en la parte baja del abdomen de una mujer joven
incluye:
- Embarazo Ectópico: Se recomienda determinar la presencia de embarazo en toda mujer que se sospeche tiene
Embarazo Ectópico.
- Apendicitis Aguda: Náuseas y Vómitos ocurren en la mayoría de los pacientes con apendicitis, pero en menos
del 50% de las pacientes en EPI, y el dolor al movimiento del Cérvix solo ocurre en el 25% de las mujeres con
apendicitis.
- Endometriosis: La relación entre los síntomas y el ciclo menstrual puede ser de ayuda a la hora de determinar el
diagnóstico
- Infección del Tracto urinario: Usualmente el dolor está asociado con disuria y poliaquiuria.