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Pediatría I

Infección urinaria: es la presencia de bacterias en la orina, que cuando se cultiva crece un número
significativo. La orina debe de ser aséptica (no tiene bacterias) desde que sale de los riñones hasta que llega
a la vejiga, las bacterias que salen en el examen de orina (bacterias escasas, moderadas o abundantes) es
por las bacterias que están colonizando el tercio distal de la uretra.

Clasificación clínica de la IU
 Bacteriuria asintomática: cuando en exámenes controles se consiguen bacterias abundantes en la
orina, sin síntomas.
 Cistitis: cuando el px da signos que me orienten hacia ésta (disuria, polaquiuria, tenesmo)
 Pielonefrítis: las bacterias han colonizado el parénquima renal y la clínica es más tórpida, el paciente
da la impresión de que está séptico.

Clasificación por respuesta al tratamiento


 Recaída: se aísla el mismo germen entre 1 a 6 semanas de la suspensión del tratamiento. Después
del tratamiento debió haber un urocultivo negativo y un tiempo después presento la infección por el
mismo germen.
 Reinfección: es un recurrencia de IU por un germen diferente

Clasificación de acuerdo al número de infecciones urinarias


 Infección urinaria recurrente: episodios repetidos sintomáticos de infección, con una frecuencia de 4
o más veces al año.
 Infección urinaria episódica: cuando se presenta menos de 4 veces al año
 Infección urinaria aislada: una al año

“Con el examen simple de orina yo sospecho de que el px tiene una infección urinaria pero el diagnostico lo da
el urocultivo”

Otras clasificaciones
 Infección urinaria no complicada: cuando presenta síntomas relacionados a compromiso vesical y
responde en forma rápida al tratamiento (a las 72 horas disminuyen los síntomas y el urocultivo debe
estar negativo)
 Infección urinaria complicada: cuando la infección se produce en un riñón anatómicamente alterado
(susceptible): por calculo que está obstruyendo, por estenosis pieloureteral congénita con
hidronefrosis secundaria, por tumor dentro de la pelvis renal.
Epidemiología
o La recurrencia en niñas es alta (las mujeres son más susceptibles), un 30% tienen nuevas infecciones
al año y 50% a los 5 años
o La frecuencia de recurrencia en niños es más baja, 15-20%, después del primer año de vida.
o Es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en pediatría
o Recién nacidos, la incidencia 1% con una relación H:M=3:1
o Lactantes 3 a 5% con una relación igual H=M
o Preescolares y escolares, incidencia 2% con una relación H:M=1:5
o Las malformaciones obstructivas (estenosis) se encuentran en un 2% de las niñas y en un 10% de los
niños investigados por IU
o El reflujo vesicoureteral (incompetencia de la unión ureterovesical por lo que hay flujo retrogrado hacia
los riñones) puede presentarse en un 30-40% de ambos sexos.
o La dilatación del tracto urinario alto se encuentra en la mitad a la cuarta parte de estos. Esas
dilataciones son las pelviectasias (dilataciones pequeñas que no alteran la forma del riñón) o
hidronefrosis (dilataciones mayores que alteran la forma del riñón)

Agentes etiológicos más frecuentes


Esto hay que saberlo porque ante una IU no puedo esperar a que llegue el urocultivo para decidir el
tratamiento que debo colocarle. Si sé cuáles son los gérmenes más frecuentes comenzamos haciendo
profilaxis pensando en estos (Gram negativos)
Escherichia colli 80%
Proteus mirabilis 14%
Gram negativos Klebsiella pneumoniae 3%
Enterobacter/Pseudomonas (generalmente presente en
3%
pacientes con alteraciones anatómicas)
Enterococcus fecalis
Gram positivos Sthaphylococcus aureus
Sthaphylococcus epidermis
Hongos Candida albicans
Virus Herpesvirus. Adenovirus
Chlamydia trachomatis. Neisseria gonorrhoeae
Otros
(adolescentes)

Etiopatogenia
o Las bacterias uropatógena proceden de la flora fecal y del área perineal, generalmente los
preescolares y escolares no tienen un buen aseo genital y como ya son grandes los padres no se
encargan de bañarlos y estar pendiente. El estreñimiento también hace al paciente propenso a
infecciones urinarias debido a que la pared entre el colon y la vejiga o la vagina es muy delgada y
cuando las heces pasan semanas en la ampolla rectal las bacterias tienen la capacidad de atravesar
la pared y colonizar vejiga. Una de las cosas que hay que preguntar a los papas es si el niño sufre de
estreñimiento, ¿cómo se limpia?
o Los microorganismos deben vencer los mecanismos de defensa naturales de vejiga
o Los mecanismos de virulencia bacteriana le permiten ser mucho más agresiva.
o La susceptibilidad del huésped, son más susceptibles los pacientes pediátricos (sus sistema
inmunológico esta en desarrollo), con larga estancia hospitalaria y los que tienen malformaciones
congénitas.

Vías de infección
 Vía ascendente desde vagina y uretra.
 Vía hematógena, es más frecuente en neonatos porque rápidamente magnifican los procesos
infecciosos y pasa de ser localizado a generalizado.

Factores de virulencia E. coli


o Adhesinas: Dr, alfa, fimbrias S y P, fimbrias tipo I y II, le permiten adherirse al uroepitelio y alterarlo
para poder penetrarlo.
o Aerobactina
o Hemolisinas: le permiten destruir la pared por fagositosis y quimiotaxis
o Factor cototóxico necrotizante
o Lipopolisacaridos
o Polisacáridos capsulares: Antígeno O ligado al lípido A, Antígenos K, Antígeno H o flagelar (le
permiten a la bacteria la movilización para penetrar)

Mecanismos de defensa del huésped


 Defensas especificas
 Defensas innatas

Factores dependientes del huésped


 Anatómicos
 Funcionales
 Inmunológicos

Defensas naturales del huésped


 Integridad de la vía urinaria, no se debe tener ningún tipo de lesión como la enfermedad del pañal y
lesiones de vagina.
 Flujo urinario y vaciamiento vesical adecuado (2 a 3 horas), el flujo debe ser unidireccional.
 Propiedades antibacterianas de la orina, pH ácido que permite destruir las bacterias.
 Células fagocíticas
 Mecanismos de antiadherencia
 Factores genéticos
 Grupo sanguíneo, el grupo ABO tiene una protección natural contra las infecciones urinarias
 Reacción inflamatoria

Factores de riesgo
 A nivel de periné: higiene inadecuada, presencia de oxiuriasis (parasitos que salen por el ano de
noche y colonizan la vagina), incontinencia fecal, exposición a baño de burbujas prolongadas (porque
el agua es muy contaminada), fimosis (enseñarle a los niños a retraer el prepucio desde temprano)
 Predisposición a colonización uretral por relaciones sexuales, abuso sexual, masturbación (enseñarle
a los adolescentes que antes de hacerlo debe lavarse las manos)
 Pielonefritis por reflujo y obstrucción
 Constipación por la proximidad anatómica de la vejiga, uretra y recto y su similar inervación espinal por
S4 que favorece que las anomalías de un sistema afecten al otro
 Colonización vesical por orina residual (cuando pasamos horas sin orinar)
 Cistitis por obstrucción y anomalías de la micción.

Factores protectores de la orina


 Una osmolaridad baja e orina menos de 250mosm/kg
 pH ácido menos de 5,5 en la primera orina de la mañana: un pH en 6 aunque es ácido no es adecuado
 Concentración de urea
 Concentración de ácidos orgánicos provenientes de los desechos.

Factores del huésped


Protectores Potenciadores
Transporte de la orina no obstructivos Urolitiasis
Flujo urinario unidireccional Reflujo vesicoureteral
Actividad urotelial antimicrobiana operante Uropatía obstructiva (cualquier nivel)
Vaciamiento vesical completo Defensa urotelia defectuosa
Resistencia perineal Micción desequilibrada
- Vejiga neurogénica
- Micción incompleta
- Estreñimiento
- Inflamación
Divertículos
Colonización periuretral

Clínica
Las manifestaciones clínicas de la ITU son variables y dependen de la edad, sexo y de las alteraciones
anatómicas o neurológicas existentes. Mientras más pequeños más inespecífica es
o Recién nacidos: parecen gravemente enfermos, con signos sugerentes de sepsis (no se sabe si el
origen estuvo en las vías urinarias o no). Bacteriemia se presenta en aproximadamente un tercio de
los RN con ITU provocando un cuadro muy severo con sepsis y ocasionalmente meningitis.
o Lactantes: se presentan signos de enfermedad sistémica, fiebre alta, vómitos, dolor abdominal, peso
estacionario. (no crece ni gana peso)
o Preescolares: presentan síntomas referidos a la vía urinaria como disuria, polaquiuria, urgencia
miccional, ocasionalmente enuresis (niño que ya ha controlado esfínteres nocturnos y de repente
comienza a orinarse otra vez). Cuando hay compromiso renal los síntomas son sistémicos con fiebre,
compromiso general, dolor en fosa renal.

Historia clínica
o Episodios febriles previos, especialmente lactantes (que podrían corresponder a ITU)
o Edad de control de esfínter y de inicio de adiestramiento vesical
o Habito miccional
o Características del chorro (orina fuerte o por goteo)

Examen físico
o Medir presión arterial: debido a que frecuentes infecciones urinarias asintomáticas van dejando
cicatricez en el riñón, el cual a la larga va afectando la funcionabilidad del riñón.
o Evaluar genitales buscando signos de vulvitis o vaginitis, sinequia de labios, fimosis o balanitis.
o Palpación de masas abdominales o de globo vesical
o Evaluar el crecimiento: con las tablas.
o Examen de columna lumbosacra: buscando signos de disrafia como nevos, fositas, hemangiomas,
mielomeningoceles ocultos, entre otros.

Manejo y diagnostico
El manejo está dirigido a prevenir o minimizar el daño renal y a evitar secuelas a largo plazo como la
hipertensión arterial y la insuficiencia renal crónica por infecciones urinarias a repetición

Todo niño menor de 5 años con infección urinaria debe ser estudiado para descartar malformaciones
congénitas
o Menos invasivo: eco renal y vesical y cultivos. (solo una infección urinaria)
o Mas invasivos: más de 1 infección urinaria

Cuando hospitalizar un paciente con posible IU


o Todo menor de 3 meses, si no hay compromiso del estado general administrar antibioticoterapia IV por
3 días (mientras se espera el cultivo) y continuar VO de 7 a 10 días. Su sistema inmunológico se
comporta como el del RN
o Todo paciente con signos de compromiso del estado general, antibioticoterapia IV por 5 días y
continuar VO por 10 días
o No todo paciente con infección urinaria se hospitaliza

Diagnóstico rápido de posible IU


o Tinción de Gram
o Test de nitritos: se basa en la capacidad de las bacterias de reducir nitratos a nitritos, se requiere
contaje elevado de colonias en la orina y varias horas de permanencia de la orina en la vejiga.

Urocultivo: Importante decirle al bioanalista como se tomó la orina, de acuerdo a esto dara positivo o
negativo. Hay 3 formas:
1. Se confirma el diagnostico con urocultivo positivo por micción espontánea con recuento mayor de
100.000 colonias por cm3 (en pediatría no se utiliza bolsa recolectora, importante explicarles como
tomar la muestra)
2. Por cateterización (sonda) mayor de 10.000 colonias por cm3 (10.000 a 50.000 según sea hombre o
mujer) Las primeras gotas que salen no deben incluirse en el envase.
3. Por punción suprapúbica cualquier número de bacterias.
Cuando es tomada en la casa debe transportarse en un envase rodeado de hielo.

Imagenología
Ecografía renal y de las vía urinarias
o Indicada en todo niño con infección urinaria, febril o afebril
o Método rápido, no invasivo.
Uretrocistorafía miccional por RX
o Indicado en todo niño o niña en la segunda infección urinaria en menores de 5 años
o Debe realizarse tan pronto la orina esté estéril
o Luego de 4 a 6 semanas después de la infección aguda para evitar diagnósticos falsos de reflujo
cesicouretral.
o Permite identificar si hay reflujo o residuo posmiccional
Gammagrafía renal: DMSA (permite evaluar la función renal y si hay o no cicatricez renales por lo cual no se
debe pedir antes de los 6 meses de la infección urinaria) y el MAT3 permite evaluar si hay o no obstrucciones
altas
- Se realiza en todo niño con infección urinaria febril o cuando hay presencia de reflujo vesicouretral o
hidronefrosis
Urodinamia: indicada en ITU recurrente o en ITU asociada a sospecha de disfunción vesical. Permite evaluar
la actividad vesical,

Tratamiento
Medidas generales
- Dar un aporte abundante de líquidos para disminuir la concentración de bacterias en el tracto urinario
- Vaciamiento vesical periódico completo con micciones cada 2-3 horas durante el día.

IU aguda sin compromiso sistémico empirico sin resultado de urocultivo


Tratamiento por 7 a 10 días
- Trimetropin-sulfametoxazol (no en menores de 3 meses)
- Nitrofurantoina (no en menores de 2 meses)
- Ácido nalidixico (no en lactantes)
- Cefalosporinas VO es el tratamiento de elección

Antibiótico parenteral en IU en pacientes con compromiso sistémico


 Recién nacido: ampicilina + cefotaxima
 Lactantes y preescolares: cefotaxima
 IU con sospecha de pielonefritis aguda: gentamicina, ceftriaxona, cefuroxima, amoxacilina-clavulanico

Tratamiento atibiotico de la pielonefritis aguda


Vía parenteral: gentamicina, ceftrixona
Vía oral: amoxacilina+ac. Clavulanico, cefixima, cefurotaxima-acetil, cefalexima, cefadroxilo, fosfomicina

Cuando repetir urocultivo


- A las 72 horas de haber iniciado antibioticoterapia en todo paciente con IU, ya que en ese momento
debe llegar el resultado del primer cultivo tomado al llegar el paciente que si es negativo se suspende
el antibiótico. El segundo urocultivo que debe estar listo para el sexto día ya debería de estar negativo
luego de 72 horas de tratamiento.
- Si es un paciente con IU a repetición se realiza mensual por 6 meses (cada 15 días si son muy
seguidas)

Cuando referir al nefrólogo pediatra


- Todo niño menor de 5 años con IU corroborada bacteriológicamente
- Todo paciente mayor de 5 años con IU a repetición corroborada bacteriológicamente.

Profilaxis
Se dan antimicrobianos a dosis profilácticas en dosis profilácticos en dosis única nocturna (porque es cuando
la orina permanece más tiempo en la vejiga), para prevenir el riesgo de cicatrices renales o episodios repetidos
de cistitis.

Indicaciones de profilaxis
 En todo niño o niña con infección urinaria mientras se realiza su imagenología completa
 En niños o niñas con vejiga neurogénica, mientras la madre se entrena en cateterismo vesical
intermitente.
 En pielonefritis.
 Vejiga inestable hasta que controle esfínter urinario diurno y nocturno mínimo por 6 meses
 Cuando hay RVU mínimo hasta que dos cistografías sean normales con intervalo de un año. Si se
lleva a cirugía para reimplante vesicouretral mínimo seis meses con control de cistografía normal.
 Uropatías obstructivas hasta que se revuelva su problema quirúrgico.

Profilaxis
- Cefadroxilo: 10 a 15mg/kg/día es el de elección.
- Nitrofurantoina: 1-2mg/kg/día, produce alta intolerancia gastrointestinal y puede tener toxicidad
hepática y pulmonar. No se utilizan en menores de 2 meses ni en pacientes con insuficiencia renal.
- TMP/SMX: 1-2 mg/kg/día no se recomienda su uso en lactantes menores de 2 meses.
- Amoxicilina: 15-20mg/kg/día
- Cefalexina: 2-3mg/kg/día

Conclusión
 La IU sigue siendo una de las causas más frecuentes de morbilidad en la edad pediátrica
 El diagnóstico de la IU es por cultivo no por examen simple de orina. El diagnóstico para un px que
estoy ingresando por IU es “IU en estudio”, hasta que llegue el urocultivo. También si es complicada o
no complicada.
 La IU presenta importantes secuelas a largo plazo sino se toman medidas terapéuticos oportunas
 No todo niño con IU se hospitaliza
 Los estudios de imágenes no forman parte del tratamiento sino de la conducta posterior.
 A la larga la infección urinaria puede conllevar a patología graves como insuficiencia renal crónica.

“No olvidar solicitar urocultivo ante la sospecha de infección urinaria antes de iniciar tratamiento antibiótico”