TRANSICIÓN DEL FETO AL RECIÉN NACIDO

INTRODUCCIÓN
La adaptación del entorno intrauterino al extrauterino es compleja y probablemente
se encuentra entre las transiciones fisiológicas más notables y difíciles que se
conocen, y es aún más notable porque también es un proceso normal y necesario para
nuestra especie. Aunque todos los sistemas del cuerpo humano experimentan cambios
extensos, las adaptaciones iniciales y más importantes ocurren en los sistemas
pulmonar y cardiovascular (Cuadro 1). Los médicos que cuidan a los recién nacidos
durante esta transición deben estar preparados para ayudar a los recién nacidos que
tienen dificultades durante este cambio. Las condiciones médicas y fetales maternas
pueden tener un efecto profundo en una transición exitosa. Comprender cómo estos
problemas afectan la capacidad de un neonato para adaptarse al ex útero es esencial
para informar a un médico sobre la capacidad de pastorear a un recién nacido a través
de este proceso. Hasta el 10% de los recién nacidos requieren alguna intervención
clínica durante el parto, y aproximadamente el 1% requiere una reanudación más
extensa.1 Es imperativo que los médicos estén preparados para proporcionar las
intervenciones necesarias y comprender por qué algunos neonatos tienen dificultades
para la transición.
BOX1

FISIOLOGÍA DE LA TRANSICIÓN DEL FETO AL RECIÉN NACIDO

La transición fisiológica del feto al recién nacido comienza en el útero. Esta transición
depende de varios factores, como la salud materna y las afecciones médicas crónicas,
el estado de la placenta, la duración de la gestación y la presencia de anomalías fetales.
La fisiología de esta transición es compleja y requiere una comprensión de los
sistemas cardiovascular y pulmonar en el útero y el ex útero.
Fisiología Cardiopulmonar Fetal
En el útero, el feto depende de la placenta para todo el intercambio de gases y la
entrega de nutrientes de la circulación materna. La placenta tiene una baja resistencia
vascular y recibe aproximadamente el 40% del gasto cardíaco fetal.2 Debido a que los
pulmones fetales no son necesarios para el intercambio de gases, solo el 10%
aproximadamente del gasto cardíaco pasa a través de la circulación pulmonar.3 La
sangre fluye a través de la arteria umbilical a la placenta, donde se oxigena y luego se
devuelve al feto a través de la vena umbilical con una saturación de oxígeno de
aproximadamente 80% (PaO2 30–35 mmHg) .4 La sangre en la vena umbilical se
mezcla con la sangre venosa portal del feto y llega a la aurícula derecha a través de la
vena cava inferior con una saturación de oxígeno de alrededor del 67% .4 Debido a la
dinámica del flujo sanguíneo y la ubicación anatómica del foramen oval, esta sangre
relativamente bien oxigenada se desvía preferentemente a través del foramen hacia la
aurícula izquierda y posteriormente se bombea desde el ventrículo izquierdo hacia la
aorta. Esta derivación fetal permite el suministro favorecido de sangre más altamente
oxigenada al cerebro (arterias carótidas) y al corazón (arterias coronarias). De
manera similar, la sangre que regresa al corazón a través de la vena cava superior se
dirige al ventrículo derecho, donde se bombea hacia la arteria pulmonar. Debido a la
hipoxia fetal relativa, las arterias pulmonares son vasoconstrictas, lo que resulta en
una alta resistencia vascular pulmonar. Como consecuencia de esta alta resistencia y
la baja resistencia sistémica (secundaria a la placenta), la mayoría de los glóbulos
rojos atraviesan el conducto arterioso hacia la aorta descendente, donde se envían a la
placenta para su reoxigenación.
El crecimiento y la maduración del pulmón fetal giran alrededor del líquido pulmonar
fetal. Este líquido se detecta tan pronto como en el primer trimestre, aunque la
secreción depende de la edad gestacional hasta que se reduce significativamente la
producción antes del parto.5,6 El transporte activo de cloruro se ha dilucidado como
el mecanismo de la secreción de líquido pulmonar fetal7. En las cuerdas vocales
cerradas, la secreción de líquido pulmonar fetal produce un aumento de la presión
intraluminal broncoalveolar, lo que permite que las estructuras de las vías
respiratorias pulmonares en desarrollo se mantengan abiertas al tiempo que
contribuyen a elevar la resistencia vascular pulmonar.

Cambios fetales y pulmonares del feto al recién nacido

Muchos libros de texto promueven la creencia incorrecta de que la transición del feto
al recién nacido comienza cuando el cordón umbilical se sujeta o corta; sin embargo, la
transición se inicia antes del inicio del parto. La transición exitosa comienza con la
depuración del líquido pulmonar fetal. La producción de cortisol, que desempeña un
papel en los sistemas de múltiples órganos que preparan al feto para la transición al
ex utero, aumenta dramáticamente al final del tercer trimestre a medida que la
glándula suprarrenal fetal madura. Un mecanismo por el cual el cortisol prepara al
feto es a través de su efecto sobre la maduración pulmonar. La producción de
surfactante aumenta, lo que permite una reducción de la tensión superficial alveolar
mientras se mantiene la expansión alveolar.8 El cortisol también aumenta los
receptores b-adrenérgicos en el pulmón y aumenta la transcripción de genes que
producen canales de sodio epiteliales.6,9 Los canales de sodio epiteliales transforman
el pulmón de un órgano secretor de cloruro a uno que reabsorbe sodio, extrayendo así
el líquido pulmonar fetal de los espacios aéreos alveolares y hacia los espacios
intersticiales e intravasculares. Los estudios en ovejas han demostrado que esta
transición comienza antes del inicio del parto, pero luego aumenta significativamente
durante el parto. Bland y sus colegas10 encontraron que las ovejas entregadas
después del parto tenían un 45% menos de líquido pulmonar que las entregadas sin el
parto.
Después del parto, el resto del líquido pulmonar fetal se reabsorbe a través de varios
mecanismos. La mayor concentración de oxígeno en la sangre aumenta la expresión
génica de los canales de sodio epiteliales, lo que mejora la capacidad del epitelio para
transportar sodio y agua al intersticio.11,12 Las respiraciones iniciales del lactante
también generan una presión intrapulmonar elevada, que conduce el líquido alveolar
al intersticio. Las presiones entre 50 y 70 cm H2O se han medido en recién nacidos a
término en la sala de parto.13 Finalmente, aunque anteriormente se creía que la
compresión torácica mientras el feto viaja a través del canal de parto, se limpió el
fluido pulmonar fetal, ahora se piensa Que este mecanismo juega un papel muy
menor.
En el feto a corto plazo, el gasto cardíaco es de aproximadamente 450 ml / kg por
minuto, con dos tercios de la producción realizada por el ventrículo derecho.15 Sin
embargo, poco después del nacimiento, hay un aumento notable en el rendimiento
cardíaco tanto por la derecha como por el ventrículos izquierdos, que aumentan el
flujo de sangre a los pulmones, el corazón, los riñones y los intestinos.9,16 Aunque
este marcado aumento es secundario a múltiples factores, el aumento de los niveles de
cortisol, como se describe, probablemente juega un papel importante.
Otro cambio cardiovascular después del parto incluye el cierre de varias derivaciones
vasculares (Tabla 1). Una vez que un bebé comienza a respirar, el contenido de
oxígeno en la sangre es más alto que en el útero. Esta reducción en la hipoxia conduce
a la vasoconstricción de la arteria umbilical y, debido a que el oxígeno es un potente
dilatador pulmonar, La resistencia vascular pulmonar disminuye. Esto permite un
aumento en el flujo sanguíneo pulmonar, lo que aumenta aún más el suministro de
oxígeno a todo el cuerpo. En una duración de aproximadamente 10 minutos, la
saturación de oxígeno de un recién nacido aumenta desde un nivel fetal de
aproximadamente el 60% hasta más del 90% (Cuadro 2) .1,17 Además, a medida que
la oxigenación mejora, los canales de calcio se activan en la músculo liso del conducto
arterioso que conduce a la constricción del conducto, limitando el flujo sanguíneo y
cerrando funcionalmente el conducto arterioso. A medida que aumenta la resistencia
vascular sistémica y disminuye la resistencia vascular pulmonar, el gradiente de
presión a nivel auricular cambia y el foramen oval se cierra fisiológicamente,
deteniendo la derivación auricular de derecha a izquierda.
El momento de la sujeción del cordón umbilical también desempeña un papel en el
éxito de esta transición, y los datos recientes sugieren que la transición puede verse
afectada de manera adversa por el corte o sujeción prematura del cordón. El abuelo de
Charles Darwin, Erasmus Darwin, un médico británico, señaló en 1801:
Otra cosa muy perjudicial para el niño, es atar y cortar la cuerda del ombligo
demasiado pronto; que siempre debe dejarse hasta que el niño no solo haya respirado
repetidamente, sino hasta que cesen todas las pulsaciones en el cordón. Como de otro
modo, el niño es mucho más débil de lo que debería ser, quedando una porción de la
sangre en la placenta, que debería haber estado en el niño.18
Aunque la arteria umbilical se contrae con el aumento de la oxigenación, impidiendo
que la sangre fluya hacia la placenta desde el recién nacido, la vena umbilical
permanece dilatada, lo que permite que la sangre continúe fluyendo desde la placenta
en la dirección de la gravedad. Hay cada vez más pruebas de que retrasar el
pinzamiento del cordón umbilical hasta el inicio de las respiraciones es importante y
beneficioso en la transición del recién nacido. En corderos prematuros, Bhatt y
colegas19 demostraron que el retraso de la sujeción del cordón umbilical durante 3 a
4 minutos hasta que se estableciera la ventilación dio como resultado una mejor
función cardíaca. Los corderos cuyos cordones se sujetaron de inmediato tuvieron un
aumento significativo, aunque transitorio, en las presiones de la arteria pulmonar y
carótida y en el flujo de sangre, y una disminución significativa en la salida ventricular
derecha y la frecuencia cardíaca. Los corderos cuyos cordones se sujetaron después de
establecer la ventilación no tuvieron cambios en la frecuencia cardíaca y, en última
instancia, una transición cardiovascular mucho más estable al nacer. En un estudio de
cohorte de más de 15,000 bebés en Tanzania, los neonatos tenían más probabilidades
de morir o de ser admitidos en el hospital cuando se produjo un pinzamiento del
cordón umbilical antes o inmediatamente después del inicio de la respiración
espontánea en comparación con los bebés que respiraban antes del pinzamiento del
cordón.20 Por cada 10 segundos de cordón el pinzamiento se retrasó después del
inicio de la respiración espontánea, el riesgo de muerte o el ingreso Se redujo en un
20% en todos los grupos de peso al nacer Esta evidencia sugiere que la transición
cardiopulmonar de un neonato es mucho más suave y más estable cuando se produce
el pinzamiento del cordón después del establecimiento de la ventilación. Varios
ensayos que evalúan este proceso están actualmente registrados en Clinicaltrials.gov.
PROBLEMAS NEONATALES DE TRANSICION
Como se mencionó anteriormente, aunque la mayoría de los bebés hacen una
transición exitosa de la vida intrauterina a la extrauterina, aproximadamente el 10%
requiere resucitación al nacer debido a la dificultad de adaptación.1 Los problemas
que rodean estas dificultades pueden dividirse en varias categorías, de las cuales el
clínico debe ser consciente de anticipar la posible necesidad de apoyo de reanimación
tanto en la sala de parto como en las primeras horas y días después del nacimiento.
Afecciones maternas que afectan la transición del recién nacido
Las condiciones maternas pueden afectar significativamente la capacidad de un recién
nacido para una transición efectiva; los médicos deben conocerlos ya sea que se trate
de afecciones médicas crónicas o de problemas que surgen durante la detección
prenatal o durante el embarazo (recuadro 3). Aunque está fuera del alcance de este
artículo, los médicos deben conocer bien las afecciones médicas crónicas que
requieren el inicio temprano de la terapia para el recién nacido. Esto incluye varias
infecciones crónicas, como el virus de inmunodeficiencia humana materna y el virus
de la hepatitis B. Otras afecciones incluyen la incompatibilidad Rh, que puede
conducir a la enfermedad hemolítica del recién nacido, y a la trombocitopenia
inmunitaria pura, que puede provocar hemorragia cerebral y de otros órganos,
secundaria a trombocitopenia. Además, los resultados del examen prenatal pueden
requerir que el médico maneje al recién nacido de manera diferente. Los hallazgos
prenatales de hidronefrosis fetal o focos cardíacos ecogénicos pueden sugerir que se
necesitan más imágenes. Por lo tanto, los médicos que atienden al recién nacido deben
tener conocimiento de toda la historia médica materna, tanto antes del embarazo
como prenatal.
Ciertas afecciones médicas maternas más agudas también pueden causar dificultades
en la transición para el recién nacido, por lo que el médico debe saber y anticipar la
necesidad de medidas de reanimación. Los trastornos hipertensivos en el embarazo,
que incluyen hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia, hemólisis, enzimas
hepáticas elevadas, plaquetas bajas (síndrome de HELLP) o hipertensión crónica
previamente diagnosticada, no son infrecuentes en todo el mundo.21 La preeclampsia
complica hasta el 10% de los embarazos solo los Estados Unidos y se cree que es aún
mayor en los países subdesarrollados.22 Este espectro de trastornos hipertensivos
puede contribuir a la restricción del crecimiento intrauterino (disminución del peso al
nacer / pequeño para el estado de edad gestacional)

TABLA 1, BOX2 Y 3

Es probable que sea secundario a la disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario

y la isquemia. La restricción del crecimiento intrauterino fetal es un factor de riesgo
significativo para la muerte fetal y la muerte neonatal.22–25. Asociados a estos
trastornos hipertensivos hay 2 manifestaciones hematológicas comunes en el
neonato: neutropenia (recuento absoluto de neutrófilos <500 / mL) y
trombocitopenia (recuento plaquetario <150,000 / mL). Los recién nacidos de madres
con preeclampsia tienen hasta un 50% de incidencia de neutropenia, pero en general
se considera autolimitado26,27. Aunque la patogenia de la trombocitopenia neonatal
en la preeclampsia es desconocida, puede ser clínicamente significativa. requiriendo 1
o más transfusiones de plaquetas.28 Por lo tanto, los recién nacidos de mujeres
preeclampticas deben ser monitoreados de cerca con el examen de un hemograma
completo con diferencial incluso si son asintomáticos. Finalmente, si el peso al nacer
es bajo, los médicos deben controlar la capacidad del neonato para tolerar las
alimentaciones y mantener la homeostasis termorreguladora durante la transición;
tales dificultades no son infrecuentes y, a menudo, requieren la admisión en
guarderías de cuidados especiales29,30.
La diabetes mellitus materna también puede tener una profunda influencia en la
transición del feto al recién nacido. Los niveles de glucosa en el feto dependen
totalmente de la difusión facilitada a través de la placenta desde el suero materno.
Cuando el feto vive en un estado crónico de niveles de glucosa anormalmente
elevados (diabetes mal controlada), los niveles de insulina fetal aumentan y los
niveles de glucagón disminuyen. Esto puede resultar en hiperinsulinsim en el feto. Al
nacer, después de que el suministro de glucosa materna se interrumpe de manera
aguda, los niveles de insulina en los recién nacidos disminuyen y los niveles de
glucagón aumentan. Sin embargo, es posible que los niveles de insulina no disminuyan
lo suficientemente rápido en el contexto de la escasez aguda de glucosa, lo que resulta
en hipoglucemia. Se justifica el control frecuente de los niveles de glucosa en la sangre
en el recién nacido para detectar la hipoglucemia y asegurar una respuesta adecuada
al tratamiento.31 Se ha estudiado la lactancia materna temprana (dentro de 1 hora
después del parto) para prevenir la hipoglucemia y se debe alentar. 32 Además,
cuando ocurren eventos de hipoglucemia ocurre, se puede considerar la terapia con
gel de dextrosa para prevenir eventos recurrentes.33
Otras afecciones asociadas con la diabetes materna no son insignificantes. La diabetes
no controlada da como resultado un mayor riesgo de hiperbilirrubinemia en los recién
nacidos, policitemia, hipertrofia septal asimétrica e hipocalcemia, todo lo cual debe
ser anticipado por el médico responsable del recién nacido para tratar o prevenir la
morbilidad a largo plazo.34 Los neonatos macrosómicos de madres diabéticas
también tienen un mayor riesgo de lesiones al nacer y encefalopatía hipóxico-
isquémica.35 Al concentrarse en asegurar una transición cardiorrespiratoria
adecuada al nacer, los bebés de madres diabéticas tienen un mayor riesgo de
desarrollar síndrome de dificultad respiratoria (SDR) en comparación con los bebés
de edades no diabéticas de edad similar Madres.36–38 La patogenia del SDR en bebés
de madres diabéticas se debe a una deficiencia relativa de surfactante. En un estudio
que examinó más de 3000 partos después de las 34 semanas de gestación, la diabetes
gestacional se identificó como un factor de riesgo independiente para el ingreso en
una unidad de cuidados intensivos neonatales o la necesidad de asistencia con
ventilador a las 24 horas de edad con un odds ratio ajustado de 11,55. 38 Aunque los
autores no evaluaron la necesidad inmediata de reanimación agresiva, es probable
que muchos de los neonatos que reciben asistencia con ventilador necesiten asistencia
respiratoria significativa en la sala de parto.
Los médicos también deben conocer otras afecciones maternas que pueden afectar la
capacidad de un recién nacido para hacer una transición efectiva desde el entorno en
el útero. Las madres en edad materna avanzada (> 35 años) tienen un mayor riesgo no
solo de morbilidad materna, sino que sus recién nacidos enfrentan mayores riesgos de
morbilidad y mortalidad neonatal. Los riesgos del parto prematuro, la estatura de la
edad gestacional pequeña, la puntuación de Apgar baja, la muerte fetal y la muerte
neonatal aumentan a medida que la edad materna avanza a los 30,39. También existe
un mayor riesgo de diabetes gestacional y trastornos hipertensivos en las madres
mayores de 45 años.

El abuso de sustancias maternas es otro factor importante que contribuye al aumento

de la morbilidad perinatal. En un estudio de un solo centro de 85 embarazos
complicados por abuso de drogas ilícitas, parto prematuro, anomalías congénitas, bajo
peso al nacer y puntuaciones de Apgar de menos de 7, todos aumentaron en los
neonatos de madres que abusaban de las drogas.41 Además, hubo un aumento Riesgo
de infecciones por hepatitis materna y síndrome de abstinencia neonatal. Los médicos
deben ser conscientes de la necesidad potencial de una observación más cercana en
estos bebés.
Otra afección médica crónica que puede afectar el manejo neonatal es la miastenia
gravis. Los anticuerpos contra los receptores de acetilcolina (típicamente
inmunoglobulina G, que atraviesa la placenta) se encuentran en hasta el 90% de las
madres con miastenia gravis. Aproximadamente del 10% al 20% de los recién nacidos
de estas madres pueden presentar secuelas, que incluyen artrogriposis, dificultad
respiratoria y mala alimentación.42,43 Los síntomas suelen aparecer de 12 a 48 horas
después del nacimiento y pueden durar varias semanas, aunque antes Puede ocurrir
sintomatología. Finalmente, el lupus materno es la causa más probable de bloqueo
cardíaco fetal que puede causar una enfermedad cardiopulmonar significativa al nacer
debido a un gasto cardíaco deficiente. Es de suma importancia que los médicos
comprendan y conozcan la historia médica materna de los recién nacidos que están
bajo su cuidado.
Condiciones fetales / neonatales que afectan la transición
Varias condiciones en el feto y el recién nacido pueden afectar adversamente la
transición de la vida intrauterina a la extrauterina (Recuadro 4). La condición médica
de transición más problemática para el médico es la hipertensión pulmonar
persistente del recién nacido (PPHN, antes llamada circulación fetal persistente). La
PPHN se caracteriza por una resistencia vascular pulmonar elevada que produce una
derivación extrapulmonar a través del conducto arterioso y una derivación continua
de derecha a izquierda a través del foramen oval, lo que lleva a una hipoxemia
significativa. Los factores de riesgo que se asocian de manera independiente con la
PPHN incluyen el parto prematuro tardío o posparto, el gran tamaño para la edad
gestacional y el parto por cesárea.44 Los factores de riesgo maternos incluyen raza
negra o asiática, diabetes y asma.44 Aunque no se ha demostrado la causa directa con
En estos factores de riesgo, los médicos deben estar alertas ante la mayor
susceptibilidad al desarrollo de la HPPN y la necesidad de un monitoreo cercano y las
intervenciones requeridas en el período neonatal inmediato para que estos recién
nacidos minimicen su posible morbilidad.

BOX4

La dificultad respiratoria en el período neonatal también puede presentarse como

resultado de un esfuerzo respiratorio deficiente, malformaciones de las vías
respiratorias y función pulmonar alterada. El esfuerzo respiratorio deficiente en el
recién nacido puede dar como resultado la depuración retardada del líquido pulmonar
fetal, como se describió anteriormente. Esta depresión respiratoria puede ser
secundaria a una variedad de factores, como la analgesia materna, los trastornos
neuromusculares congénitos y la encefalopatía neonatal. Las anomalías congénitas de
la vía aérea, aunque raras, pueden bloquear mecánicamente los bronquios o la
tráquea, impidiendo una adecuada inflamación de los pulmones y dando lugar a
elevaciones continuas de la resistencia vascular pulmonar. Algunas causas incluyen
atresia coanal, redes laríngeas y, más comúnmente, la presencia de meconio o moco
en las vías respiratorias. Ya no se recomienda la aspiración oral o nasofaríngea de los
bebés porque puede asociarse con complicaciones cardiorrespiratorias.45 La práctica
actual y las recomendaciones del Programa de Reanimación Neonatal (PNR) para
bebés nacidos a través de líquido teñido de meconio incluyen la succión traqueal en
pacientes no víricos infantes.1 Sin embargo, la evidencia disponible incluso para esta
intervención reducida no respalda ni refuta esta actividad; es probable que esta
recomendación pueda cambiar en ediciones posteriores del NRP.45
La alteración de la función pulmonar en el neonato se debe a varios mecanismos,
entre ellos, la presencia de fugas de aire, hipoplasia pulmonar (secundaria a
oligoidramnodnios prolongados o hernia diafragmática congénita) y enfermedad
pulmonar intrínseca. La neumonía congénita es rara, pero generalmente se presenta
inmediatamente después del parto. Se adquiere por aspiración de líquido amniótico
infectado o por transmisión vertical de infecciones maternas vaginales o sanguíneas.
Más comúnmente afectan la transición neonatal son RDS y taquipnea transitoria del
recién nacido. El SDR se asocia con disminución de los volúmenes pulmonares,
broncogramas de aire y apariencia de vidrio molido en estudios radiográficos.
Clínicamente, los bebés se presentan con gruñidos, retracciones y taquipnea. Si no se
trata, los volúmenes pulmonares reducidos y la hipoxemia pueden conducir a una
elevación continua de las presiones de la arteria pulmonar. La taquipnea transitoria
del recién nacido se asocia más comúnmente con la eliminación inadecuada o
retardada del líquido pulmonar fetal. Como se describe, la taquipnea transitoria del
recién nacido se puede ver en los recién nacidos entregados sin trabajo de parto
(cesárea programada) o nacer precipitadamente. La taquipnea generalmente se
resuelve dentro de las primeras 48 horas, pero puede persistir más de 72 horas de
edad. Los hallazgos radiológicos incluyen estrías perihilos y líquido intralobar.
Las condiciones fetales también pueden afectar dónde y cuándo debe realizarse el
parto. Los recién nacidos con afecciones descubiertas prenatalmente que requieren
una corrección quirúrgica temprana deben ser entregados en una instalación terciaria
equipada para manejar emergencias y complicaciones. Tales afecciones pueden incluir
hernia diafragmática congénita, defectos cardíacos congénitos, anomalías de las vías
respiratorias, gastrosquisis, onfalocele y agenesia renal. Las unidades de cuidados
intensivos neonatales más avanzadas suelen tener la capacidad de proporcionar
derivación cardiopulmonar y oxigenación con membrana extracorpórea para estos
recién nacidos, si fuera necesario.
Problemas de entrega que afectan la transición del recién nacido
Los médicos que cuidan a los recién nacidos deben trabajar con sus colegas
obstétricos para eliminar los partos electivos antes de las 39 semanas de gestación
(Recuadro 5). La morbilidad respiratoria, incluido el SDR y la taquipnea transitoria,
aumenta si el parto se realiza de forma electiva antes de esta edad gestacional.46,47 El
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha respaldado la eliminación de los
partos no médicos indicados antes de las 39 semanas debido a estas morbilidades y La
recomendación proactiva también se ha convertido en un proyecto del Foro Nacional
de la Calidad.48,49
Además, los partos por cesárea electivos están acompañados por un mayor riesgo de
dificultad respiratoria del recién nacido. Los bebés a término entregados
electivamente de esta manera tienen casi el doble de la incidencia de SDR (2,1% frente
a 1,4%; p <0,01) y taquipnea transitoria (4,1% frente a 1,9%; p <0,01) en
comparación con los bebés nacidos por vía vaginal después de un parto por
cesárea.50 Otros estudios lo han corroborado hallazgos en otras poblaciones.51,52
Debido a los riesgos de retención de líquido pulmonar, deficiencia de surfactante y
posterior hipertensión pulmonar, algunos autores han defendido la administración de
corticoesteroides prenatales a mujeres que se someten a cesárea electiva incluso en la
gestación a término.53 , 54
La administración materna de magnesio como terapia para la preeclampsia, como
tocolítico y / o para prevenir el deterioro del desarrollo neurológico en bebés
prematuros también puede afectar al recién nacido en transición. Los efectos
secundarios de la administración materna de magnesio en el neonato incluyen un
esfuerzo respiratorio deficiente y peristalsis tardía y vaciamiento gástrico. Al igual
que los efectos de la anestesia general materna en los partos por cesárea, se pueden
manifestar efectos secundarios comparables en el neonato, como depresión
respiratoria e hipotonía. En un estudio, aunque las puntuaciones de Apgar a los 5
minutos fueron similares, la necesidad de reanimación fue más frecuente en los recién
nacidos expuestos a anestesia general.

BOX5

RESUCITACION EN RECIEN NACIDO

Aunque la gran mayoría de los recién nacidos no requieren resucitación al nacer, con
un número anual de nacimientos en los EE. UU. De aproximadamente 4 millones, hasta
400,000 bebés necesitarán ayuda en la transición a la vida extrauterina cada año. En
general, tres preguntas de evaluación de riesgos por parte del médico pueden afirmar
si la reanimación del recién nacido será necesaria o no: (1) ¿Es a término el bebé? (2)
¿el bebé está llorando o respirando? y (3) ¿el bebé tiene un buen tono muscular? 1 Si
el médico puede responder “sí” a las tres de estas preguntas, se debe colocar a la
madre piel con piel sobre la madre lo antes posible con la observación continua
recomendada. Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es "no", el médico debe
vigilar de cerca al bebé o comenzar los pasos iniciales para estabilizar y / o reanimar
al bebé con el equipo adecuado (Recuadro 6) como se indica.1
Termorregulación
El objetivo para cualquier infante debe ser la normotermia. Varias terapias han sido
recomendadas por el NRP, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, y la
Academia Americana de Pediatría, que incluye precalentar la sala de partos a 26 ° C,
usando una envoltura de plástico alrededor del bebé, colocando al bebé en un colchón
exotérmico , y colocar al bebé debajo de un calentador radiante. 1,56 Se debe tener en
cuenta que para los recién nacidos que requieren reanimación secundaria a
encefalopatía hipóxica-isquémica, el objetivo debe ser evitar la hipertermia
iatrogénica, que en estudios en animales ha demostrado aumentar la progresión de
daño neuronal.57 Los médicos clínicos deben trabajar con sus centros de referencia
terciarios para determinar las formas óptimas de reducir la hipertermia y
potencialmente inducir hipotermia leve.

BOX6
Despejar la vía aérea
No se recomienda la aspiración de rutina de lactantes a término sin evidencia de
obstrucción o meconio.1 La aspiración del conducto nasal u orofaringe puede causar
bradicardia y los lactantes pueden tardar más en alcanzar la saturación de oxígeno
dirigida; también existe evidencia limitada de que la succión proporciona algún
beneficio respiratorio.59,60 En los lactantes no vírgenes que nacen a través de un
líquido teñido de meconio, todavía se recomienda la succión endotraqueal, como se
señaló anteriormente. La aspiración gástrica es de valor limitado. En un estudio de
más de 300 niños asignados al azar a la succión o la no aspiración, no se demostraron
beneficios y posibles efectos adversos con la aspiración61.
Oxígeno suplementario
El oxígeno insuficiente o excesivo puede ser perjudicial para los neonatos durante la
reanimación. Se han realizado varios estudios controlados aleatorios que comparan el
100% de oxígeno con el aire de la habitación durante la reanimación. Dos metanálisis
de estos estudios han demostrado que los neonatos resucitados con aire ambiente han
aumentado la supervivencia; También hay cada vez más pruebas de que incluso los
períodos breves de demasiado oxígeno tienen efectos adversos

efectos más allá del período neonatal.62,63 No se han publicado estudios hasta la
fecha que examinen las reanimaciones iniciadas con diferentes concentraciones de
oxígeno. El NRP recomienda que las saturaciones de oxígeno preductal se dirijan a
todos los neonatos en función de la cantidad de minutos que tienen (ver Cuadro 2) .1
En los centros donde no se dispone de oxígeno mezclado, la recomendación es
comenzar las reanimaciones con aire ambiental. En los centros donde se dispone de
oxígeno mezclado, se recomienda ajustar la concentración de oxígeno a los niveles de
saturación objetivo mediante el uso de la oximetría de pulso.
Ventilación asistida
Si, después de 30 segundos de calentamiento, secado y estimulación, un neonato que
necesita reanimación tiene una frecuencia cardíaca inferior a 100 latidos por minuto o
tiene apnea / jadeo, está indicada la ventilación con presión positiva.1 Otros recién
nacidos que pueden beneficiarse de una finalización positiva la presión espiratoria
incluye aquellos con taquipnea, gruñidos, retracción o cianosis persistente. Para
suministrar una presión de distensión adecuada para crear una capacidad residual
funcional, las presiones iniciales deben ser lo suficientemente altas como para
proporcionar la expansión del tórax; 20 cm H2O puede ser eficaz, aunque algunos
neonatos pueden requerir hasta 40 cm H2O.1 La mejor medida de la ventilación
adecuada es una rápida mejora de la frecuencia cardíaca. Los médicos deben estar
conscientes de la cantidad de presión utilizada y deben estar listos para ajustar las
presiones en función de la respuesta del recién nacido. No existe una recomendación
actual sobre qué tipo de dispositivo de suministro de oxígeno se debe usar, pero
independientemente del dispositivo que elija el médico, es obligatorio conocer su uso
adecuado y su capacidad de resolución de problemas. Finalmente, hay datos limitados
sobre el uso de las vías respiratorias de la máscara laríngea, pero pueden considerarse
si la ventilación de la mascarilla no tiene éxito y la intubación endotraqueal no es
factible o no.

Compresiones torácicas
Una vez que se establece o asegura una vía aérea y la frecuencia cardíaca permanece
por debajo de 60 latidos por minuto a pesar de la ventilación efectiva durante al
menos 30 segundos, se deben iniciar las compresiones torácicas. El NRP recomienda
la técnica de dos dedos que rodean (en comparación con la técnica de dos dedos) en el
tercio inferior del esternón, que proporciona compresiones a una profundidad de un
tercio del diámetro anterior-posterior del tórax.1 La técnica adecuada también
implica coordinación entre la ventilación y las compresiones, evitando su entrega
simultánea en una proporción de 3 compresiones por cada ventilación, produciendo
aproximadamente 120 eventos por minuto.
Medicación y expansión de volumen
El único medicamento actualmente recomendado en la reanimación neonatal es la
epinefrina. Si la frecuencia cardíaca permanece a menos de 60 con ventilación
adecuada y oxígeno al 100%, se deben considerar las compresiones torácicas, la
epinefrina y la expansión de volumen con solución salina isotónica.1 La
administración intravenosa de epinefrina se debe usar tan pronto como se obtenga el
acceso venoso a una dosis de 0,01 a 0,03 mg / kg por dosis. Si no se puede establecer
el acceso venoso o mientras se obtiene el acceso, se pueden intentar dosis de 0.05 a
0.1 mg / kg a través del tubo endotraqueal, aunque existe evidencia limitada de su
efectividad por esta vía. 1 Colocación de un venoso umbilical de emergencia. El catéter
se debe utilizar para la administración intravenosa de epinefrina o expansión de
volumen. El catéter debe colocarse solo hasta el punto en que se devuelve el flujo de
sangre. La expansión de volumen con 10 ml / kg de solución salina normal se puede
administrar cuando la frecuencia cardíaca del bebé no responde adecuadamente a la
reanimación o cuando se conoce o se sospecha la pérdida de sangre.

Consideraciones Especiales
Siempre es difícil saber cuándo se deben suspender o interrumpir los esfuerzos de
reanimación. La práctica y las actitudes varían según los recursos disponibles y la
ubicación. En un neonato al que se le ha proporcionado una reanimación adecuada
pero cuya frecuencia cardíaca permanece indetectable durante 10 minutos, es
apropiado y aceptable considerar detener los esfuerzos de reanimación.1 Al
suspender la reanimación, deben tomarse decisiones con respecto a los resultados
regionales. Sigue existiendo controversia sobre el inicio y / o la suspensión de la
reanimación en edades gestacionales extremadamente jóvenes. Recientemente, un
taller conjunto entre la Academia Americana de Pediatría, el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos, la Sociedad de Medicina Materno-fetal y el Instituto Nacional
de Salud y Desarrollo Infantil recomendó reanimación agresiva para bebés mayores
de 23 semanas 'a menos que se considere que el neonato es inviable en función de las
circunstancias individuales, como tener un trastorno genético letal.64 Los bebés
nacidos entre 22 0/7 y 22 6/7 semanas pueden ser resucitados después de la asesoría
prenatal entre los médicos y la familia y Existe un potencial de error en la evaluación
de la edad gestacional. Los clínicos deben recordar que la datación obstétrica puede
ser bastante variable, dependiendo de la técnica y el momento del cálculo de datación
utilizado. Los deseos de los padres con respecto al inicio de la reanimación siempre se
deben tener en cuenta en los recién nacidos antes de las 25 semanas de gestación.
RESUMEN
La transición del feto al recién nacido es un proceso fisiológico complejo que requiere
una estrecha vigilancia. Aproximadamente el 10% de todos los recién nacidos
requieren algún apoyo para facilitar una transición exitosa después del parto. Los
médicos deben conocer los procesos fisiológicos y prestar mucha atención a la
transición cardiopulmonar del recién nacido al momento del nacimiento para
proporcionar el tratamiento y las terapias adecuados según sea necesario. El personal
capacitado en el NRP debe estar disponible en el momento del parto para todos los
recién nacidos para garantizar que se pueda brindar atención inmediata y adecuada
para lograr los mejores resultados posibles para esos bebés durante este período de
vulnerabilidad.