Clasificación de las Lesiones Pulpares y Periapicales

Enfermedades Pulpares

Vamos a conocer primero cómo se comporta la pulpa sana, para luego poder entender cómo se comporta cuando está
alterada.

Esta clasificación es sencilla en endodoncia, porque se basa en los signos y síntomas que presenta el paciente.

- Pulpa Sana
 Asintomática. Esto quiere decir que no presenta ningún tipo de síntomas, sin embargo, a pesar de que esta sea una
característica, ella si puede presentar cierta sensibilidad a los cambios bruscos de temperatura. Una persona puede
presentar sensibilidad ante estos cambios porque la pulpa lo puede detectar como un factor irritante y genera el
dolor para dar un estado de alerta, para avisar que está pasando algo distinto a lo normal.

 Respuesta a estímulos térmicos y eléctricos leve. Existen unas pruebas que son las pruebas de vitalidad pulpar. Ellas
nos sirven para saber si la pulpa está viva o si está muerta. Estos estímulos pueden ser térmicos (frío y calor) que
son los que experimenta el paciente en su vida cotidiana. El frío puede ser con Endo-Ice que es como una nieve
artificial, impregnamos una torunda de algodón y se lo ponemos al paciente. El calor, puede ser con gutapercha
caliente, la calentamos y la ponemos en la cara vestibular del diente. Las pruebas eléctricas son las que menos se
utilizan, para eso necesitamos un aparato que se llama vitalómetro o pulpómetro, que es semejante a una lámpara
de fotocurado de las de ahora. Tiene una base en donde se encuentra la perilla para poder controlar la onda de
electricidad que vamos a mandar al paciente y tiene un instrumento manual que tiene un pistilo, que lo vamos a
pegar a la cara vestibular del diente. Las pruebas mecánicas son aquellas que utilizamos para enviar un estímulo,
esa también es muy frecuente en la consulta porque cuando estamos haciendo el examen clínico al paciente con
el explorador podemos generar un estímulo, eso es una prueba mecánica. También puede ser con la turbina,
cuando estamos haciendo la preparación de la cavidad y el paciente refiere molestia.

Entonces, las pruebas eléctricas, térmicas y mecánicas son tres pruebas que van dirigidas a la pulpa dental. Hay
otras dos pruebas que se llaman percusión y palpación. La percusión se hace con el mango del espejo, nosotros
podemos percutir el diente horizontalmente paralelo al eje longitudinal del diente o verticalmente cuando lo
hacemos en las caras incisales u oclusales de los dientes. Esa vertical sigue sobre el eje longitudinal del diente y es
un estímulo que va directo a los tejidos apicales. Es una prueba que no va dirigida a la pulpa sino a los tejidos
apicales. Cuando los tejidos apicales están afectados responden ante ese estímulo. Tenemos otra prueba que es la
palpación, que también va dirigida a los tejidos apicales, nosotros palpamos con la yema de nuestros dedos el fondo
del vestíbulo, específicamente los ápices de los dientes, por lo tanto es una prueba que va dirigida hacia los tejidos
apicales, que si están inflamados o afectados podemos generar una molestia.

Entonces son 5. Las de vitalidad pulpar que son térmicas, eléctricas y mecánicas. Y las de tejidos periapicales que
son percusión y palpación.

 Desaparece la respuesta al eliminar el estímulo. Ya sabemos entonces que la pulpa sana puede haber respuestas,
a pesar de que a veces es asintomática, pudiese en algún paciente tener respuestas leves a estas pruebas, pero la
respuesta desaparece al quitar el estímulo.

 A la percusión y a la palpación no hay respuesta dolorosa. Porque estas son pruebas dirigidos a los tejidos apicales,
no a la pulpa. Ni la pulpa sana ni ninguna enfermedad pulpar tiene percusión y palpación positiva. Entonces eso nos
permite diferenciar rápidamente entre una enfermedad de tipo pulpar y de tipo periapical.

 Las RX revelan un conducto bien delineado. Nunca vamos a ver la pulpa en una radiografía porque es tejido blando,
es por eso que estas enfermedades las detectamos en base a los signos y los síntomas del paciente.
En este sentido, vamos a ver ahora cuando la pulpa no está sana, porque esto es en orden, es decir, la evolución de las
enfermedades pulpares.

- Pulpitis Reversible
Pulpitis = Inflamación de la pulpa. Reversible = Que puede volver a su estado normal. La pulpitis reversible es una sola,
siempre es sintomática. De hecho, el tratamiento de la pulpitis reversible no es tratamiento de conducto. Hay literaturas
que incluso no la toman como enfermedad pulpar, sino como un estado de alerta, en donde nuestro organismo nos dice a
gritos a través del dolor que algo está pasando, y que si no hacemos algo en ese momento, eso va a pasar a otra fase más
avanzada y ya el daño va a ser irreversible. Ahí para nosotros poder eliminar la pulpitis reversible debemos eliminar la causa.

 Frente a los estímulos térmicos, mecánicos y eléctricos hay respuesta dolorosa. Aunque sea uno de estos tres
estímulos van a causar respuesta por parte de la pulpa.
 La respuesta desaparece al eliminar el estímulo. Al igual que en la pulpa sana, quito el estímulo y desaparece el
dolor.
 Puede ser causada por caries precoz, raspado periodontal, alisado radicular, microfiltraciones, restauraciones
inestables, etc.
 Si en este momento no se elimina la causa, pasará a ser una pulpitis irreversible.

¿Cómo diferenciamos entre una pulpa sana y una pulpitis reversible si el dolor es idéntico? Puede ser que el dolor de la
pulpa sana sea más leve, pero es que el dolor es subjetivo. Hay que hacer el examen clínico para buscar el factor etiológico.
En la pulpa sana no hay factor etiológico, porque la pulpa está sana. Si tengo una caries incipiente, una restauración en mal
estado, bruxismo, etc., yo puedo suponer que estoy en presencia de una pulpitis reversible, pero si tengo un diente
totalmente sano entonces estoy en presente de una pulpa sana. El factor etiológico es lo que me va a diferenciar una de
otra.

Diagnóstico clínico de la pulpitis reversible:

Interrogatorio: A pacientes.
Refiere: Dolor.
Características del dolor:
 Dolor a los cambios térmicos (frío y calor).
 El dolor desaparece al quitar el estímulo.
 No hay dolor espontáneo a la percusión ni a la palpación. Aquí el dolor es netamente provocado, no hay dolor
espontáneo, ni dolor a la percusión y palpación.

Examen clínico de la pulpitis reversible:

 Caries, recidiva u obturación defectuosa.
 Secuela de trauma.
 Cúspides agrietadas.
 Lesiones cervicales con dentina expuesta.
 Enfermedad periodontal.
 Disfunción oclusal.
 Bruxismo.

 Pruebas eléctricas: Positiva.

 Pruebas térmicas: Positiva. Sensible al calor y al frío.
 Percusión: Negativa.
 Palpación: Negativa.
Tratamiento de la pulpitis reversible: Eliminar la causa. Trato mi factor etiológico y ya la pulpa debe volver a su estado
normal.
a) Caries: Eliminar tejido carioso, protección del complejo dentino-pulpar y obturación definitiva.
b) Microfiltraciones: Retirar obturaciones, colocar base intermedia y obturación definitiva.
c) Traumatismos: Protección del complejo dentino-pulpar y obturación definitiva.

- Pulpitis Irreversible
 Secuela de la pulpitis reversible. No va a presentarse sola, siempre es secuela de pulpitis reversible que no fue
tratada.
 Puede ser aguda o crónica.
 La aguda es sintomática = dolor intenso.
 La crónica es asintomática = dolor ligero.
 Puede tener carácter parcial o total. Por ejemplo, si tenemos una caries ocluso-mesial, la pulpa más afectada va a
ser la que está por mesial, entonces esa puede ser irreversible, y la distal puede ser reversible.
 Puede estar acompañada de infección o ser estéril.
 Puede empeorar produciendo una necrosis pulpar.

 Pulpitis Irreversible Sintomática

Diagnóstico clínico de la Pulpitis Irreversible Sintomática:

Interrogatorio: A pacientes.
Refiere: Dolor.
Características del dolor:
 Espontáneo y provocado.
 Dolor irradiado. Es difícil determinar la unidad que está afectada. Ese dolor tampoco existe en la reversible,
entonces eso nos ayuda a diferenciar una de la otra.
 Persistente después de los estímulos que lo provocan. También lo diferencia de la reversible.
 Aumenta con los cambios posturales. ¿Qué pasa cuando nos acostamos? Como en cualquier proceso inflamatorio,
va a haber vasodilatación, entonces llega más rápido la sangre a la unidad dentaria y causa más dolor.
 Aumenta con el calor y disminuye con el frío. El frío produce una vasoconstricción, lo cual ayuda a disminuir el paso
de sangre, y por tanto el dolor.
 Pueden existir períodos de alivio.

Entonces en esta enfermedad hay tres dolores que son característicos, que me diferencias las reversibles de las irreversibles.
Estos son: Espontáneos, irradiados y persistentes.

Examen clínico de la Pulpitis Irreversible Sintomática:

 Caries.
 Restauraciones profundas.
 Secuela de trauma dentario.
 Exposiciones pulpares.
 Dientes agrietados.
 Enfermedad periodontal.
 Disfunción oclusal.
 Bruxismo.

 Pruebas eléctricas: Positiva.

 Pruebas térmicas: Positiva. Sensible al calor y al frío.
  Percusión: Negativa.
 Palpación: Negativa.

Examen radiográfico de la Pulpitis Irreversible Sintomática: No se observan cambios radiográficos, solo si existe caries o
recidiva bajo una obturación.

Tratamiento de la Pulpitis Irreversible (Sintomática o Asintomática):

Radical total: Tratamiento endodóntico (biopulpectomía). Como es pulpa viva se denomina biopulpectomía.

 Pulpitis Irreversible Asintomática

Diagnóstico clínico de la pulpitis irreversible asintomática:

Interrogatorio: A pacientes.
Refiere: Dolor.
Características del dolor:
 Ocasional, localizado.
 Leve de corta duración.
 Aumenta con la presión sobre el tejido pulpar expuesto.
 Puede presentar molestias con los cambios térmicos.

Examen clínico de la pulpitis irreversible asintomática:

 Exposición pulpar de larga evolución.
 Pulpa ulcerada de color oscuro.
 Pulpa hiperplásica, en forma de coliflor de color rojo pálido. Aquí podemos encontrar una lesión que se llama pólipo
pulpar. Es una lesión de la pulpa que ocurre cuando hay mucha destrucción coronaria a tal punto que se destruye
el techo de la cámara pulpar, entonces está abierta la cámara pulpar, junto con la entrada de los conductos.
Entonces esta pulpa como está aumentada de tamaño ella no puede aumentar porque los tejidos son duros, pero
tiene una abertura ahí arriba y forma clínicamente una bolita de tejido, que a veces se confunde con invaginación
de la encía.
 Restauración profunda sobre una exposición pulpar.
 Diente con antecedentes de pulpitis reversible.

 Pruebas eléctricas: Positiva.

 Pruebas térmicas: Positiva. Sensible al calor y al frío.
 Percusión: Negativa.
 Palpación: Negativa.
Examen radiográfico de la Pulpitis Irreversible Asintomática: No se observan cambios radiográficos, solo si existe caries o
recidiva bajo una obturación.

Biopulpectomía: Extirpación total del tejido pulpar vital afectado (Tratamiento pulpo-radicular).

Técnica operatoria:
 RX periapical y diagnóstico.
 Anestesia del diente a tratar. Porque es bio (vida).
 Eliminación del tejido carioso.
 Conformación de la cavidad del acceso cameral. Buscamos la literatura y recordamos cuantos conductos tiene el
diente a tratar, la longitud aproximada del conducto, etc. Tenemos que determinar la anatomía antes, para saber
hacia dónde voy a aperturar.
 Aislamiento absoluto.
  Acceso a la cámara pulpar con fresa redonda o fresas gates que permita el acceso directo a los conductos.
 RX para realizar conductometría y comprobar. La conductometría es medir el conducto, para eso tomo mi
radiografía perfecta y mido con mi regla desde el ápice hasta la parte más externa de la corona que tenga ese
paciente. Eso me va a dar la longitud total del diente, y a esa longitud total le voy a restar 1 o 2 mm, eso me da la
longitud de trabajo, todos los instrumentos los voy a calibrar a esa medida.
 Pulpectomía total con limas del grosor adecuado.
 Preparación biomecánica. Limpiar, desinfectar, ensanchar, alisar paredes.
 Irrigación con suero fisiológico, agua destilada estéril o hipoclorito de sodio al 0,5%. Estas sustancias me permiten
llegar a donde no alcanzo con las limas.
 Al terminar se seca el conducto con conos de papel estéril.
 Se procede a la obturación del conducto con conos de gutapercha y cemento sellador.
 RX comprobatoria.
 Controles a los 3, 6 y 12 meses.

Técnica operatoria para la ejecución de pulpectomía en presencia de un pólipo pulpar:

 RX periapical previa y diagnóstico.
 Anestesia al diente a tratar.
 Retirar el pólipo pulpar con bisturí, cucharilla, cureta periodontal o alta velocidad.
 Hemostasia con mota de algodón estéril. Podemos usar anestesia intrapulpar, y eso hace que se detenga el
sangrado.
 Eliminar caries remanente.
 Aislamiento absoluto.
 Continuación del tratamiento indicado.

Diferencia entre la Pulpitis Reversible y la Pulpitis Irreversible Sintomática

 La P.R causa respuesta dolorosa momentánea al cambio térmico, que cede cuando se elimina el estímulo. La P.I.S
origina una respuesta dolorosa al cambio térmico, que persiste después de desaparecer el estímulo.
 La P.R no cursa con dolor espontáneo. La P.I.S causa dolor espontáneo.
 La diferencia radica en que la P.R es reactiva; solo produce una respuesta cuando es estimulada.

- Necrosis Pulpar
Se puede dar por una P.I.A que no se trató, pero se puede dar también sola, es la única que se puede presentar sola, por
ejemplo en el caso de un traumatismo. Un paciente que se dé un golpe, y por dos segundos deja de pasar sangre a la pulpa,
y hay muerte inmediata. En la necrosis el paciente no se da cuenta de lo que está pasando, al tiempo, el paciente comienza
a notar el cambio de coloración de la corona, porque la pulpa se quedó muerta ahí adentro, entonces genera gases de
putrefacción, material necrótico que está encerrado, y empiezan a manchar la corona.

Puede ser parcial o total, dependiendo del lado de la caries puede morir primero un lado que otro.

Necrosis Pulpar

Muerte del tejido pulpar

Puede ser

Parcial Total
Características de la Necrosis Pulpar:
 Es asintomática.
 No existe respuesta a la prueba eléctrica o térmica.
 En los dientes anteriores puede estar acompañada de ciertos cambios de color en la corona.
 La necrosis parcial es difícil de diagnosticar.
 La mayoría de las veces avanza y se produce enfermedad periapical.

Examen clínico de la Necrosis Pulpar:

 No presenta dolor.
 Los factores etiológicos son los mismos que una pulpitis irreversible que no se trató o un traumatismo.

 Pruebas eléctricas: Negativa.

 Pruebas térmicas: Negativa.
 Percusión: Negativa.
 Palpación: Negativa.

Tratamiento de la Necrosis Pulpar: Tratamiento endodóntico en pulpa muerta o necrótica. Necropulpectomía.

Hay otro diagnóstico, que es en un diente previamente tratado, es muy común. Un paciente que fue a la consulta, le hicieron
su endodoncia y todo, y al tiempo empieza a molestar otra vez. Hubo una reinfección, es por eso que debemos dejar
nuestros conductos sin infección y sin posibilidad de reinfección. Porque al haber una reinfección fracasó el tratamiento y
hay que hacer un re-tratamiento, ahí no hay biopulpectomía ni necropulpectomía, está el conducto obturado con
gutapercha. Hay que sacar esa gutapercha y hacer un retratamiento.

También tenemos el diente previamente iniciado, el paciente llega a la consulta con una pulpitis irreversible, con un dolor
horrible, entonces nosotros para quitarle el dolor al paciente hacemos la pulpectomía en la primera consulta, pero eso es
contraproducente porque puede que el paciente no vuelva más por un tiempo porque ya no hay dolor, no le molesta,
entonces ese paciente cuando vuelva al tiempo con un problema apical, se considera un diente previamente iniciado,
porque se inició pero no se terminó.

Clasificación de las Enfermedades Endoperiodontales

- Tejidos Apicales Sanos

Normalmente no presentan ningún tipo de signos o síntomas, no presentan inflamación, nada, se deben ver completamente
perfectos.
 Periodonto perirradicular sano.
 Estímulos a palpación y percusión negativos.
 Espacio del ligamento periodontal uniforme.
 Lámina dura intacta.

Como ya sabemos, las dos pruebas dirigidas específicamente a las enfermedades periapicales son la percusión y la
palpación. Los dolores periapicales no son tan sintomáticos como los pulpares, no son al frío, ni al calor, al dulce, cuando
me acuesto. Pero los dolores periapicales no son tan sintomáticos, ellos son básicamente a la percusión y a la palpación. Lo
más que puede haber es que cuando muerdo me duele, claro, porque al morder estoy haciendo una percusión con el diente
antagonista.

Todas las enfermedades periapicales nacen como consecuencia de una necrosis pulpar que no se trató. Puede ser parcial,
es decir, puede ser una unidad que tenga varios conductos y que uno esté necrótico y el otro tenga una pulpitis irreversible.
Entonces, el tratamiento para todas las enfermedades periapicales va a ser el mismo: tratamiento de conducto en diente
no vital o necropulpectomía.

- Periodontitis Apical Sintomática

Solo con el nombre podemos saber qué tan extensa es la enfermedad. Periodontitis: Inflamación del periodonto. Pero el
periodonto es muy extenso, entonces aquí nos vamos a enfocar solo en el periodonto apical. Y sintomática: Presenta
síntomas, es decir, aquellos que presenta al momento de la palpación y a la percusión.

Hay una característica que diferencia a las enfermedades periapicales, y es que en estas, radiográficamente siempre vamos
a observar una imagen radiolúcida apical. Si yo veo mi radiografía y veo hay una imagen radiolúcida en la zona apical, ya yo
sé que estoy en presencia de una enfermedad de tipo apical, me olvido de la pulpa, a pesar de que ahí hay una necrosis
pulpar, ya la enfermedad avanzó, el diagnóstico cambió.

Esta va a presentar dolor a la palpación y a la percusión, es muy dolorosa. Pero se basa en los tejidos apicales, no en el frío
ni en el calor.

 Localizado alrededor del ápice.

 Resulta de la extensión de una inflamación pulpar en el tejido periapical.
 La pulpa puede estar irreversiblemente inflamada o necrótica.
 Las pruebas de percusión y masticación provocan un dolor de ligero a extremo.
 Puede avanzar a la siguiente fase: absceso apical agudo.

- Absceso Apical Agudo o Sintomático

La diferencia entre un absceso apical agudo y una periodontitis apical es que el absceso apical agudo o sintomático va a
tener presencia de una fístula, que es el orificio por donde sale el contenido purulento y que solamente lo observamos
clínicamente. Esa es la única diferencia. Y la presencia de fístula que es la supuración del contenido purulento me va a dar
las características normales de cualquier proceso infeccioso. Las características de un proceso infeccioso son la inflamación,
en este caso extraoral, son de avance rápido, causa fiebre.

En estos casos es poco lo que se hace en la primera consulta, ya que el paciente está tan inflamado, que es muy difícil, está
muy sintomático. En estos casos hay que disminuir el proceso infeccioso antes de hacer el tratamiento de conducto. Si
nosotros lográramos drenar esa fístula en la consulta inmediatamente va a disminuir la sintomatología, porque esta se
exacerba por la presencia del contenido purulento. Si no se puede, hay que mandar antibiótico-terapia.

Absceso Apical Agudo = Periodontitis Supurativa Aguda (Se puede encontrar de las dos maneras en las bibliografías)

 Formado por un exudado purulento (absceso).

 Resulta de la exacerbación de la periodontitis apical aguda.
 La infección progresa rápidamente.
 Tumefacción ligera o intensa.
 Dolor moderado o fuerte.
 Dolor a la percusión y a la palpación.
 Fiebre en los casos más avanzados.

Antibióticos y antiinflamatorios = Disminuye infección, disminuye inflamación, disminuye el dolor y el paciente no vuelve, y
como no fue tratado entonces se convierte en un proceso crónico, asintomático.

- Periodontitis Apical Asintomática

 Lesión periapical asintomática.
  En la radiografía se pueden observar lesiones grandes o pequeñas, difusas o circunscritas.
 Desmineralización extensa del hueso trabecular y cortical.
 Hipersensibilidad ligera a la palpación y percusión.
 Puede haber presencia de supuración y en este caso se conoce como Periodontitis Apical Supurativa o Absceso
Apical Asintomático.

A parte de esto tenemos otra alteración que es la osteítis condensante, que es una afección a nivel apical pero la radiografía
no se ve radiolúcida si no que se ve radiopaca, y es completamente asintomática.

- Osteítis Condensante
 Proceso inflamatorio crónico de baja intensidad.
 Normalmente asintomático.
 Puede o no responder a pruebas de sensibilidad.
 Puede o no ser sensible a palpación y percusión.

Radiográficamente
 Presencia de zona radiopaca apical difusa alrededor del tercio apical radicular.
 Presencia de espacio del ligamento periodontal.

Tratamiento
 Tratamiento endodóntico.