PAPILOMA INVERTIDO

El papiloma invertido es el segundo tumor benigno más frecuente del tracto sinonasal después
del osteoma y es la forma más común de papiloma sinonasal. Los hombres se ven más
comúnmente afectados que las mujeres (proporción de 2 a 3 : 1 de hombres a mujeres), y la
lesión se observa con mayor frecuencia en la quinta y sexta décadas de la vida.

El papiloma invertido surge predominantemente de la pared nasal lateral y el seno maxilar: la

pared medial maxilar, en particular en la región de las fontanelas, es el sitio de origen más común.
Los senos frontales y esfenoides rara vez están involucrados principalmente.

el papiloma invertido se compone exclusiva o casi exclusivamente de cintas hiperplásicas de

epitelio encerrado en la membrana basal que crecen hacia abajo en el estroma subyacente. El
epitelio es multicapa y está formado por células columnares escamosas o ciliadas mezcladas con
mucocitos y neutrófilos transmigrantes.

La transformación maligna se observa en el 5% al 15% de los casos; carcinomas de células

escamosas.

factores etiológicos, la exposición al disolvente orgánico está significativamente relacionada con

un mayor riesgo de desarrollar papiloma invertido, el humo ha sido reconocido recientemente
como un factor de riesgo para la recurrencia y transformación maligna.  Fumar confirió un riesgo
12 veces mayor de transformación maligna.

La presencia del virus del papiloma humano (VPH) en el papiloma invertido ha sido ampliamente
investigada, pero su papel sigue siendo ambiguo. De hecho, si la positividad del VPH representa
una colonización pura o indica que el virus es un factor etiológico sigue siendo un tema de debate. 

Sobre una base molecular, el papiloma invertido se caracteriza por activar mutaciones del receptor
del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), que se conservan incluso en casos de transformación
maligna. 

La obstrucción nasal unilateral con rinorrea acuosa es el síntoma más común, dolor de cabeza y
dolor facial, puede ser causada por la obstrucción mecánica del drenaje sinusal. La epífora, la
proptosis y la diplopía pueden estar asociadas con lesiones avanzadas que involucran la órbita y
deben levantar la sospecha de transformación
maligna.

La endoscopia nasal muestra típicamente una

masa polipoide pálida con una apariencia
papilar o cerebriforme que sobresale del
meato medio lo que sugiere fuertemente la
naturaleza de la lesión. A veces, la coexistencia
de pólipos inflamatorios puede dificultar el
diagnóstico endoscópico. En cualquier caso,
una biopsia realizada bajo guía endoscópica
está indicada para establecer la histología
definitiva.
Se requieren estudios de imágenes para proporcionar un diagnóstico tentativo, evaluar la
extensión y el sitio de origen del tumor, revelar su relación con las estructuras circundantes (es
decir, la órbita, la base del cráneo, el nervio óptico y la arteria carótida interna) y evaluar la posible
neoplasia maligna.

el llamado patrón cerebiforme-columnar, que es altamente predictivo del papiloma invertido,

puede detectarse fácilmente por resonancia magnética, Este hallazgo radiológico refleja la
disposición histológica del papiloma invertido caracterizado por la alternancia de pliegues
paralelos regulares formados por un epitelio metaplásico altamente celular y de un estroma
subyacente menos celular. 
(A) La tomografía computarizada no proporciona una buena caracterización de la opacificación de
la densidad de los tejidos blandos, pero da una visión superior del espolón óseo esclerótico, donde
se origina la lesión (puntas de flecha blancas  ). (B) La imagen de RM ponderada en T2 demuestra
el patrón cerebiforme-columnar de la lesión y permite una definición precisa del tumor (T)  contra
las secreciones nasales y el edema de la mucosa (asterisco);  se puede identificar el espolón óseo,
aunque es menos evidente que en la tomografía computarizada. (C) Zoom en el patrón
cerebiforme-columnar.

La cirugía endoscópica endonasal es el estándar de oro del tratamiento para el papiloma invertido.
las ventajas incuestionables de la cirugía endoscópica sobre los enfoques externos son la ausencia
de una incisión facial, una hinchazón facial insignificante, un tiempo más corto para el paciente
hospitalizado y una reducción del dolor postoperatorio y la parestesia. 24 Por lo tanto, se prefiere la
cirugía endoscópica siempre que sea posible.
un enfoque endoscópico exclusivo puede estar contraindicado en las siguientes situaciones: (1)
presencia concomitante de una neoplasia maligna que involucra áreas críticas; (2) sitio de origen
en la pared anterior o receso lateral del seno frontal, o afectación masiva de la mucosa del seno
frontal y/o de una célula supraorbitaria; y (3) afectación orbitaria, que es una situación muy poco
común que generalmente se encuentra en pacientes que ya se han sometido a uno o más
procedimientos quirúrgicos.

Cualquiera que sea el enfoque, el concepto clave para una resección radical es diseccionar la
mucosa involucrada en el plano subperiosteal y perforar el hueso subyacente.  Por lo tanto, la
extensión de la operación está dictada por el sitio de origen y el área de la mucosa involucrada por
la lesión.

De acuerdo con esta tendencia hacia una resección más conservadora, se ha prestado mayor
atención a minimizar la morbilidad relacionada con el corredor quirúrgico. Recientemente hemos
propuesto una clasificación modular de las maxilectomías mediales endoscópicas, que amplía
progresivamente el tamaño del área objetivo expuesta. 30 La clasificación va desde una
antrostomía media (tipo A) hasta un procedimiento endoscópico de Sturmann-Canfield 31 (tipo D),
que implica la eliminación de la porción medial de la pared anterior del seno maxilar para permitir
el acceso a todas las paredes y huecos del antro. La clara ventaja es la posibilidad de minimizar el
pasillo en función de la necesidad quirúrgica, con la opción de cambiar intraoperatorio a un
enfoque más amplio si hay una exposición inadecuada.

La técnica de "ahorro de TuNa" es una maxilectomía medial modificada en la que se conserva la

cabeza del cornete inferior (Tu) y el conducto nasolagrimal (Na), mientras que el meato inferior se
perfora anteriormente hasta la abertura piriforme. 32 Puede proporcionar acceso a casi todo el
seno maxilar y está indicado en casos de papilomas invertidos originados en la porción inferior de
las paredes lateral y/o anterior del seno maxilar. Los resultados preliminares han mostrado un
buen control oncológico y una disminución significativa de la epífora y la dacriocistitis en
comparación con las maxilectomías mediales extendidas clásicas.

El abordaje prelagrimal (con o sin desplazamiento medial del cornete inferior y del conducto
nasolagrimal) proporciona acceso directo al interior del seno maxilar mediante la eliminación del
hueso entre la vía lagrimal y la abertura piriforme (con posible extensión a la parte medial de la
pared maxilar anterior). La incisión mucosa se sutura al final del procedimiento, de modo que la
pared nasal lateral se conserva por completo. 3334 Los resultados preliminares son prometedores
con un buen control de la enfermedad reportado, sin epífora o nariz seca, y un deterioro sensible
transitorio menor del labio superior. 35 Sin embargo, un posible inconveniente puede ser la
imposibilidad de tener una visualización completa del seno maxilar durante la endoscopia nasal en
el seguimiento.

Como observación final, cabe señalar que el procedimiento de Sturmann-Canfield puede estar
asociado con una morbilidad relevante, en términos de epífora (12%), parestesia premaxilar (24%)
e hipoestesia de dientes incisivos e caninos superiores ipsilaterales (29%). 36 En consecuencia, su
uso debe ser limitado, y se debe llevar a cabo un asesoramiento preoperatorio exhaustivo del
paciente.
Se pueden observar diferentes grados de afectación del seno frontal, que van desde una lesión
limitada que crece marginalmente desde el etmoide hasta el receso frontal ( Fig. 50.5) hasta casos
muy complejos en los que la mayoría o toda la mucosa sinusal está enferma. Debido a que el
punto clave para el éxito final es la eliminación de la lesión a lo largo del plano subperiosteal con la
posibilidad de perforar el hueso subyacente, la elección quirúrgica puede implicar una sinusotomía
endoscópica Draf IIB o Draf III o una combinación de un enfoque endoscópico con sinusotomía
externa a través de un colgajo osteoplásico dependiendo de la extensión de la afectación de la
mucosa sinusal frontal, un hallazgo que generalmente solo puede evaluarse definitivamente en el
momento de la cirugía. Incluso la participación de una célula supraorbitaria ampliamente
neumatizada es a menudo un desafío. La exposición a través de la nariz puede aumentar por
coagulación y seccionamiento de la arteria etmoidal anterior y por desplazamiento de la órbita
después de la perforación de la porción superior de la lámina papira. 3738 Sin embargo, siempre
que la lesión involucre una célula que se extiende mucho más posterior y / o lateralmente sobre la
órbita y no se pueda lograr una resección completa por vía transnasal, el cirujano debe recurrir a
un colgajo osteoplástico frontal.

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Figura 50.5

Papiloma invertido en una imagen de resonancia magnética sagital ponderada en T2.

La ventaja de este plano de adquisición es la excelente evaluación del crecimiento tumoral en el

seno frontal y la evaluación de las relaciones entre el tumor y el piso de la fosa craneal anterior. La
lesión se inserta en la parte anterior de la base anterior del cráneo ( puntas de flecha blancas  ,
espolón óseo) e involucra solo la porción caudal del seno frontal, mientras que la parte superior
está llena de secreciones inflamatorias (asterisco  ).

La vigilancia postoperatoria es casi exclusivamente clínica. Independientemente del acceso

seleccionado, la resección de papilomas invertidos debe conducir a la creación de una cavidad en
gran parte marsupializada que permitirá un amplio acceso para la inspección endoscópica durante
el seguimiento. Es nuestra política realizar esto cada 4 meses durante los primeros 2 años, cada 6
meses hasta el quinto, y luego anualmente hasta el 10º año. Después de la operación, la
resonancia magnética o la tomografía computarizada están indicadas solo cuando un seno que
originalmente estuvo involucrado por la lesión no es accesible para la exploración debido al cierre
de la cicatriz, el paciente es sintomático o se ha documentado histológicamente una lesión
residual o recurrente.

La resección incompleta o inadecuada, el tumor recurrente en estadio alto y el tabaquismo son

los factores de riesgo más relevantes para la recaída. 92241 En un metanálisis reciente, la etapa 3
de Krouse (afectación de cualquier pared del seno maxilar excepto el seno medial, frontal o
esfenoidal) produjo un aumento significativo en el riesgo de recurrencia (51%) en comparación
con la etapa 2 (afectación de la región compleja ostiomeatal, etmoide o pared medial del seno
maxilar). 42 Esta tendencia refleja cómo la extensión hacia los senos paranasales puede poner en
peligro una resección exitosa. Finalmente, la displasia está emergiendo como un predictor efectivo
de recurrencia. En el estudio de Safadi et al. 43 en 92 pacientes, la presencia de displasia confirió un
riesgo 10 veces mayor de recurrencia. En nuestra experiencia, el riesgo se triplica (14,6% vs 4,8%,
OR: 3,1, P = 0,048; datos no publicados).