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Acuña Dolor torácico 1

Tema 5: Dolor torá cico. Diagnó stico y

tratamiento.
Realizador/a: Nombre del encargado/a Revisor/a: María Esperanza Fuentes

Es importante diferenciar aquellos pacientes en los que el dolor torácico supone un riesgo vital. Ante un
paciente que llega con dolor torácico hay que hacer una valoración en la cual hay que descartar las causas que
pueden poner en peligro la vida, eso es lo principal. Independientemente de que acertemos o no, debemos
estar seguros de que ese paciente no tiene una causa que ponga en entredicho su vida.

SITUACIÓN ACTUAL
El DT es una de las causas más frecuentes de consulta en el Servicio de Urgencias (5---10% de las urgencias
hospitalarias). Abarca desde causas como osteocondritis a causas severas como el infarto o la disección de
aorta. Hay que clasificarlos, siendo los de mayor gravedad los que necesitan un diagnóstico y tratamiento
precoz. Más de la mitad no tienen origen cardíaco. El dolor torácico va a tener unas características distintas
en función de su etiología.

Dentro de las causas de Dolor Torácico (DT):

• Síndrome coronario agudo 17%: Representa la cuarta parte de los casos junto a la angina inestable,
con lo que son patología que hay que saber reconocer muy bien.
• Angina estable 7%.
• Angina inestable 21%. Por lo tanto, la angina estable e inestable representan cerca de 1/3.
• No cardiaco 55%: Habrá muchas causas que ponen en peligro la vida del paciente aunque el corazón
no esté afectado, por ejemplo: disección aorta, embolismo pulmonar o neumotórax. Otras:
osteocondritis, esofagitis, pleuritis, neumonía.

Ante un paciente que tenga un cuadro de dolor torácico, tenemos que enfocarlo de esta manera. En primer
lugar, tenemos que averiguar cuál es el que está peor, para tratarlo inmediatamente. ¿De qué manera
podemos hacerlo? Al hacer la historia clínica, preguntarle a cerca de las características del dolor; en la
exploración física también nos va a llamar la atención el grado de afectación (no es lo mismo un paciente que
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entra en situación de hipotensión, taquicárdico y chocado con DT, dónde tenemos que actuar rápido, que un
paciente que viene porque tiene un dolor en el tórax que le aumenta al inspirar, pero su aspecto es bueno, lo
vemos bien perfundido, normotenso, con FC normal; probablemente este último paciente puede esperar).

Es importante por tanto un buen reconocimiento, así como llevar a cabo un buen diagnóstico diferencial, sobre
todo con las patologías no cardíacas.

Importante estratificar a los pacientes y diferenciar los que tienen una patología grave de los que no. Con el
ECG vamos a poder clasificar el 40% de los pacientes. Cuando llega el paciente al servicio de urgencias,
primeramente, pasa por la zona de triaje, donde el paciente es evaluado y clasificado según su gravedad. A
todo paciente con dolor torácico se le hará un ECG en los primeros 10 minutos y dicho ECG es visto por un
experto. Si el electro muestra un SCA con elevación del segmento ST, haremos una rápida historia clínica con
antecedentes personales y factores de riesgo cardiovascular. Hay que identificar si el dolor parece coronario
con la historia y el electro, descartando primeramente un IAM.

En 10 minutos debemos haber hecho todo esto y saber si el dolor es típico (opresivo) para isquemia miocárdica
o no (pungitivo). A continuación, también es muy importante saber qué pasa con la respiración y los
movimientos del tórax (si el dolor aumenta con la inspiración profunda o con la tos tendrá unas características
de dolor pleuro-pericardítico: ej. Neumonía y pericarditis aguda). El dolor de la pericarditis aguda se localiza
en el plano anterior del tórax y aumenta con la respiración profunda.

El dolor torácico se divide en primer lugar en:

• DT típico: opresivo, área retroesternal irradiado a brazo, mandíbula. Dura 5-10 min o más de 30 min
en el caso de infarto agudo de miocardio Si dura más de media hora será infarto si dura menos de
media hora será anginoso. Más probable que sea de origen cardiológico.
• DT atípico. Semiología no parece que sea CV. El paciente lo describe como pinchazos, le duelen las
piernas.

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El ECG nos va a servir para identificar a los pacientes que tienen un síndrome coronario agudo (SCA) con
elevación del segmento ST, y los pacientes que tienen un SCASEST o una pericarditis.

NOTA: ¿Qué diferencia habría entre una pericarditis y un infarto? En el ECG, sí.

¿Qué diferencia habría?,¿En un paciente con un dolor compatible con pericarditis, que esperarías ver en el
ECG para poder decir que no es un infarto? Puede no haber ningún dato, pero ¿cómo va a ser la elevación del
ST en la pericarditis? Difusa, en todas las derivaciones, mientras que en el infarto va a aparecer en derivaciones
contiguas que corresponden a un territorio.

Todo esto en 10 min, ante un paciente con IAM hay que correr porque hay que poner en marcha todo el
proceso de reperfusión miocárdica: hablar con el hemodinamista o valorar la realización de una fibrinólisis.

Pregunta alumno: ¿en una pericarditis te va a aparecer elevación del ST en todas las derivaciones? Es el
hallazgo electrocardiográfico más característico.

Pregunta alumno: ¿pero si tienes una obstrucción de la descendente anterior (DA) antes de la bifurcación vas
a tener de V1 a V4 prácticamente todo afectado? Sí, pero son derivaciones contiguas que corresponden a un
territorio.

Pregunta alumno: ¿pero en la pericarditis si es difuso, también van a ser contiguas? Sí, pero es en todas, vas a
ver en cara anterior, cara inferior y en cara lateral. Además, vas a ver datos de elevación del segmento PR en
aVR, y descenso del PR en D2, D3 y aVF.

En muchos hospitales para gestionar bien estos pacientes se crearon las unidades de dolor torácico (UDT),
cuya finalidad es evitar altas indebidas e ingresos innecesarios. Pacientes con riesgo bajo es preferible evitar
su ingreso y hacer pruebas ambulatorias. Pueden ser virtuales, que haya una persona a la que avisar cuando
hay un dolor torácico (que primero ve un médico de urgencias) o reales: que haya un médico en urgencias
dedicado exclusivamente a esto. Hacemos ECG y valoramos marcadores, como las troponinas. La troponina
es de alta sensibilidad, si no está elevada, nos permite rápidamente descartar IAM. Sirve para dar altas más
rápidas en el servicio de urgencias. Si no se eleva en las primeras horas, probablemente no se vaya a elevar.

Tenemos que descartar patología grave de alto riesgo vital, como infarto, neumotórax, perforación esofágica…
Debemos descartar todos estos procesos con la primera valoración del paciente, que es interdisciplinar.
Identificamos según características, el origen del dolor torácico. Si descartamos IAM porque el dolor no lo
sugiere, y pensamos que es digestivo (el espasmo esofágico puede simular una angina), lo remitimos a
especialista en digestivo para valoración.

Es un diagnóstico rápido que orienta en 10min la terapéutica: fibrinólisis y angioplastia primaria. El otro
objetivo de esta planificación es el diagnóstico rápido que reduzca los costes y facilite las altas hospitalarias.

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NOTA: existe otra subcategoría de dolor torácico atípico NO ACLARADO.

Puede ser que el ECG no tenga elevación del segmento ST en derivaciones consecutivas, entonces teniendo
en cuenta los antecedentes personales, las características del dolor y el ECG, valoraremos si es cardiogénico,
digestivo o pleurítico… Debemos identificar patologías de alto riesgo vital:

• Isquemia miocárdica: Duración superior a 30min nos puede orientar.

• Embolia pulmonar: es muy importante tenerla siempre en mente. A veces es tan silente que mata al
enfermo sin clínica haciendo una muerte súbita. A partir de una serie de marcadores de riesgo
pensaremos en ello: paciente oncológico, ACO y fumadora, paciente encamado, cirugía previa,
antecedentes de TVP, HTA. Paciente con dolor torácico y disnea, que aumenta con respiración
profunda. La auscultación podría ser normal. Solamente la mitad de los pacientes con TEP tienen
factores de riesgo previos.

NOTA: Patrón electrocardiográfico sugestivo de TEP: patrón S1, Q3 T3 (ocurre en 1/3 de los TEP). Consiste en
la existencia de onda S en I, onda Q en III y onda T negativa en III. Este patrón es indicativo de hipertensión
pulmonar con la consiguiente dilatación del ventrículo derecho; por tanto, no es patognomónico de TEP.
Otros patrones que nos deben hacer pensar en un TEP son: BRD (pensar siempre en TEP si se acompaña sobre
todo de dolor torácico) y la FA.

V1 bloqueo de rama derecha en paciente que previamente no lo tenía. Los TEP también podrían tener una
pequeña elevación de la troponina por sobrecarga de las cavidades derechas.

• Pericarditis aguda. Clave: aumenta al respirar profundo y hay frote. Es de riesgo vital cuando se
complica con un taponamiento cardíaco. En el 90% es un proceso benigno que requiere tratamiento
antiinflamatorio.

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• Neumotórax a tensión. Clave: asimetría en la respiración en ambos hemitórax. Hacemos placa de

tórax para confirmarlo.
• Aneurisma disecante de aorta. Clave: dolor que atraviesa el tórax y de comienzo súbito, localizado en
la región interescapular y centro de tórax. Sobre todo con paciente hipertenso. Datos de asimetría de
pulso e insuficiencia aórtica. Muy importante valorar los pulsos (asimétricos) ya qu el ECG es normal.
• Enfisema mediastínico. Aparece en los asmáticos

ETIOLOGÍA
Isquemia miocárdica
• Dolor opresivo, constrictivo, irradiado.
• Preguntar por factores de riesgo e historia previa (HTA, dislipemia, fumador, ¿infartos anteriores?)
• En la exploración: Palidez mucocutánea, síntomas vegetativos, S4 S3 (3º y 4º ruído).
• ECG seriados, enzimas seriadas (troponina elevada). Puede haber depresión o ascenso del segmento
ST. Depresión segmento ST en cara lateral, lesión subendocárdica: SCASEST (en la imagen).
• Escala Grace: escala de riesgo en este grupo de pacientes.

NOTA: la elevación del ST en aVR en la imagen, indica una lesión severa: una enfermedad de los tres vasos o
una enfermedad del tronco de la arteria coronaria izquierda. Con este electrocardiograma hay que ingresar
directamente al paciente y luego ya veremos lo que dicen las troponinas.

Embolia de pulmonar
• Dolor pleurítico, punzante de comienzo súbito.
• Tos, hemoptisis, disnea.
• Aumenta al respirar
• Factores de riesgo: toma de anticonceptivos orales, paciente oncológico o con antecedentes de
cáncer, encamamiento reciente, ancianos, antecedentes de trauma.
• Criterios de Wells, escala de ginebra.
• GAB, algoritmos en base a sospecha clínica.

NOTA: tenerlo en cuenta siempre, un síncope puede ser la expresión de una embolia de pulmón.

Haremos un ecocardio, o un angioTAC, este último como mejor método diagnóstico.

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Nota: podemos pedir un dímero D pero es inespecífico, en IAM también está elevado. La Rx de tórax
probablemente sería normal.

Aneurisma disecante de Aorta

Antecedentes:

• Dolor desgarrador, irradiado (interescapular), dolor en puñalada, dolor migratorio: puede ir hacia la
espalda o hacia el abdomen.
• HTA (el paciente llega con valores de 200) o Marfan (colagenosis) u otras elastopatías nos ayudan a
pensar en esto (ejemplo de varios jugadores de baloncestos que padecen esta patología y han muerto
súbitamente). El paciente puede referir directamente el antecedente de aneurisma de aorta.

Exploración física:

• Pulso periférico débil y asimétrico.

• Soplo diastólico (si está afectada la válvula aórtica) o ICA. Se puede producir insuficiencia AO o
derrame pericárdico si la disección alcanza estas estructuras, o una disección coronaria al progresar
de manera retrógrada con lo cual el paciente llega con un IAM y elevación del ST causado por la
disección. En la disección de aorta se separan la íntima de la media: quedan dos luces, la verdadera y
la aorta. Hacia arriba produce compromiso de las ramas de la aorta, ictus cerebral, asimetría de los
pulsos. Si se produce en la femoral, vemos que no hay pulso en un miembro, mientras que sí lo hay
en el otro.

Pruebas complementarias:

• ETE, TAC, MRI.

• ECG: disección hacia adelante produce isquemia. Si va hacia atrás produce insuficiencia aórtica o
cardíaca congestiva. Al lado de la válvula aórtica tenemos las coronarias; si la disección se extendiese
hacia aquí podría dar lugar a un IAM.
• Rx. de tórax como método diagnóstico: silueta cardiopericárdica alargada con ensanchamiento del
mediastino, y un aumento del cayado de la aorta que nos harían sospechar de un aneurisma. En
algunos casos se pueden visualizar placas de ateroma algo separadas de la luz del vaso.

Nota: en embolia de pulmón y disección de aorta, ¿qué marcador biológico podemos pedir? Dímero D. En la
disección tiene que ser >500 para poder tener la sospecha. Si no está elevado, se descarta.

Neumotórax a tensión
• Puede aparecer en un individuo joven, fumador. El paciente llega diciendo que no respira.
• Dolor muy punzante, pleurítico.
• Debemos preguntar si hubo trauma previo, EPOC (paciente con bullas, bronquítico, con tratamiento
broncodilatador y corticoides), fenotipo. Esto es importante, ya que suele tener antecedente de EPOC
o asma bronquial.

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• Taquipnea, disnea intensa, ventilación ausente en lado afecto, timpanismo. No fiebre (se descarta
neumonía). Hay asimetría en la auscultación.
• RX Tórax (diagnóstico), hiperclaridad con pulmón totalmente colapsado, sin vasos. Vemos una zona
con más aire en donde no se ven vasos periféricos, hallazgo más característico del neumotórax.
También el eco torácico ayuda a diagnosticar los pacientes con neumotórax.

Hay que colocarle un tubo para drenar y expandir el pulmón.

Enfisema mediastínico
• Es muy característico de los asmáticos. Característica: crepitantes en el cuello, le tocamos el cuello y
es como si tocáramos nieve, crepita.
• Dolor torácico intenso, retroesternal, epigástrico.
• Vómitos, hematemesis, eructos.
• Línea de aire que bordea la silueta cardiopericárdica.
• Enfisema subcutáneo, crepitaciones esternales (debido al aire que sale del pulmón y va disecando los
planos cutáneos). Se hincha el cuello y el hemitórax. Se suele asociar a esto. Vemos una zona de la piel
hinchada, abombada, que crepita con la palpación.
• Rx tórax, endoscopia. Diagnóstico fundamentalmente con Rx de tórax.
• Tenemos que considerar que pueda haber un neumotórax que sea la causa del neumomediastino.

Pericarditis aguda
• Causa dolor torácico por aplastamiento, el paciente localiza a punta de dedo, es un dolor pleurítico en
plano anterior que alivia al inclinarse (diagnóstico diferencial con el IAM). Se localiza al palpar el
borde superior del trapecio izquierdo y sobre todo aumenta con inspiración profunda.
• La causa más frecuente es la infección vírica. Debemos preguntar al paciente si ha tenido síntomas
que se correlacionen con infección vírica, como fiebre, malestar etc.
• Puede aparecer post-IAM, por lo que es importante preguntarle al paciente si el dolor de ahora es
distinto al anterior. También puede aparecer como complicación de una cirugía cardíaca o tras el
implante de un marcapasos.
• Infección VV RR SS… Sin elevación de marcadores indica pericarditis (en personas jóvenes más
frecuente), y si están elevados miocarditis.
• Habrá roce pericárdico (no siempre). 50-60% de las veces.
• ECG. Puede ser normal o haber elevación del ST cóncava hacia arriba en todas las derivaciones (difusa,
por lo menos en el 90% de las derivaciones). Elevación del PR en aVR y descenso del PR en D2 y aVF.
Existen 4 fases. Ante la duda pediremos marcadores de necrosis cada 8 horas, por ejemplo, elevación
de troponinas para descartar un IAM. También podemos tener dudas con una miocarditis. Haremos
una coronariografía para descartar el IAM si los marcadores son positivos.
• Ecocardiograma y la auscultación pueden ser normales.

NOTA: Otra causa importante que puede poner al paciente en riesgo vital por la insuficiencia respiratoria, es
la NEUMONÍA => consolidación de los espacios alveolares por material purulento. Ante una persona con Dolor
pleurítico + Tos + Fiebre + Expectoración, debemos hacer una placa para diagnosticarla.

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Otras causas menos graves

• Dolor condrocostal:
o A punta de dedo.
o Punzante.
• Dolor de pared torácica. suele aumentar con algunos movimientos de la caja torácica, y al tocar duele
más en algunas partes y menos en otras. En este caso daríamos un antinflamatorio y para casa.
o Tras ejercicio o trauma.
o Dolor al palpar.
• Dolor esofágico (tener cuidado con él pues es un dolor retroesternal que si dura menos de 10 minutos
puede confundirse con la cardiopatía isquémica). Puede incluso ceder con nitroglicerina. Se asocia
con:
o Disfagia.
o Regurgitación del contenido gástrico que le llega a la garganta.

NOTA: Descartar causas locales desde una perforación hasta un desgarro de la mucosa esofágica. Este dolor
lo describen muy bien los pacientes. El paciente puede referir una hernia de hiato, o comida copiosa previa.
Debemos hacer pruebas para el diagnóstico diferencial, y tras la confirmación del diagnóstico, solo tenemos
que darle un antiácido o protector gástrico. Si el dolor cede con los antiácidos lo mandamos tranquilos para
casa.

• Trastornos emocionales: Siempre debemos asegurarnos primero de que no hay nada físico y que por
lo tanto el dolor es psicógeno.
o Angustia, ansiedad (sensación de opresión). Daremos ansiolíticos.
o Cansancio.
o Tensión física.
• Discopatía cervical, artrosis cervicodorsal, trastornos abdominales (úlcera, vesícula biliar),
traqueobronquitis y neumonía, enfermedades de la mama (mama fibroquística), neuritis intercostal.

DOLOR TORÁCICO NO CORONARIO: (algoritmo diagnóstico)

Descartada patología grandes vasos y osteomuscular y radiografía de tórax normal (descarta neumotórax,
neumonía, taponamiento cardíaco y probablemente también disección aórtica). Si el dolor fuese digestivo
cedería con antiácidos.

Finalmente, la situación nos orienta hacia un cuadro psicógeno, será el psiquiatra quien dirigirá el tratamiento.
Muchos pacientes ya referirán situación de estrés con hiperventilación.

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UNIDAD DE DOLOR TORÁCICO (UDT)

Concepto clásico
La unidad de DT es una unidad funcional que interrelaciona al servicio de urgencias hospitalarias (SUH) con el
Servicio de Cardiología.

Se trata de una asistencia protocolizada que hace diagnóstico en menos de 24h si un dolor torácico no
concluyente (tras los exámenes iniciales básicos) es, o no, secundario a patología coronaria.

Fundamentos
“El riesgo de error diagnóstico--- no detección de coronariopatía--- cuando se valoran pacientes con dolor en
el tórax en un SUH, oscila entre el 2 y el 8% (más en jóvenes y en la mujer).”

“En el dolor torácico coronario, el tiempo es miocardio”.

“El análisis coste-efectividad de las UDT es muy bueno: disminuye errores, agiliza el diagnóstico,
desciende el número de ingresos y acorta estancias hospitalarias.”

Dolor torácico ingresable en UDT

• Riesgo alto:
o Inestabilidad hemodinámica. EAP. Shock.
o Angina recurrente con tratamiento adecuado.
o Angina de reposo y descenso ST>1mV
o Alteración marcada y/o persistente del ST.
o Troponina muy elevada (>10 veces su valor medio)
o Angina postinfarto.
o Arritmias ventriculares graves o disfunción ventricular previa.
o FEVI< 0,35%

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• Riesgo intermedio:
o Angina de reposo o prolongada, con ECG anormal en las 24---48 previas.
o Angina de reposo y descenso de ST< 1mV.
o Antecedentes de IAM o revascularización.
o Vasculopatías en otras áreas. Como ICTUS o arteriopatía periférica.
o Diabetes Mellitus
o Edad> 70 años
o Troponina ligeramente elevada
• Riesgo bajo:
o Dolor torácico sospechoso, pero sin ninguno de los criterios anteriores.

En caso de riesgo bajo, no ingresamos al paciente, pero antes del alta someterlos a una ergometría pues tiene
alto valor predictivo negativo, es decir si es negativa no es de origen cardíaco. Si la prueba de esfuerzo es
positiva, nos guiamos por el tiempo que se tarda en desencadenar el dolor: si el dolor aparece tras mucho
tiempo y esfuerzo sigue siendo de bajo riesgo y no es una urgencia; pero si el dolor se desencadena al poco
tiempo reclasificaremos al paciente como de alto riesgo.Tiene un 90% de sensibilidad y especificidad para el
diagnóstico de cardiopatía isquémica. Si es positivo realizaremos una coronariografía.

El SPECT nos identifica zonas de isquemia reversible.

NOTA: ante un paciente con dolor torácico de bajo riesgo las pruebas más importantes a realizar para descartar
la cardiopatía isquémica son: ergometría, SPECT y ecografía de esfuerzo.

CRITERIOS DE UBICACIÓN INMEDIANTA ANTE TRAUMATISMO

TORÁCICO
Un trauma torácico puede producir daño pericárdico, isquemia cardíaca.

• Dolor a la palpación en primeras costillas (1º---3º)

• Hipotensión arterial. (TAS<90 mmHg)
• Dolor torácico + Shock: gran riesgo de que sea IAM o aneurisma aórtico.
• Alteraciones en el murmullo vesicular
• Alteraciones electrocardiográficas.

NOTA: en caso de aneurisma aórtico es lo habitual que curse con HTA, pero en caso de que el paciente esté
hipotenso indica que la Aorta ya está rota y el pronóstico es mucho peor. En el ECG podemos encontrarnos
dos posibilidades: que sea normal (aneurisma aórtico) o que haya una elevación del ST (caso muy grave porque
el paciente está entrando en shock cardiogénico).

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