Manual ICAM PDF

MINI GUÍA DE INVESTIGACIÓN ICAM
Contenido
Introducción 3
Objetivos 4
Proceso de Investigación 5
Herramientas para el 6
Investigador
Diagrama de Flujo de la 7
Investigación
Evaluación de Riesgo 7
Recolectar Información 9
-Personas 10
-Entorno 12
-Equipo 12
-Procedimientos 13
-Organización 14
-Fuentes de información adicionales 14
-Consejos útiles 15
-Organización de la información 15
Análisis MINICAM 18
-Identificación de las defensas 19
inexistentes o con fallas
-Identificación de las acciones 20
-Individuales o de equipo 19
-Identificación de las condiciones de 23
la Tarea y del Entorno
-Identificación de los factores organizacionales 26
-Herramientas y Equipo 28
-Entrenamiento 29
-Organización 30
1
-Comunicación 31
-Metas Incompatibles 32
-Procedimientos 33
-Administración del Mantenimiento 34
-Diseño 35
-Administración de riesgo 36
-Manejo del cambio 38
-Administración de Contratistas 40
-Validación de los OFTs 42
-Conclusiones 42
Identificación de las 44
Recomendaciones para
Acciones Correctivas
-Jerarquía de controles 45
-Impacto y evaluación de los beneficios potenciales 46
-Ejemplo de Evaluación 49
Conclusiones de la Investigación 50
Reporte los Hallazgos 51
Reporte Rápido de Incidente 52
Significativo
2
Introducción
Esta guía ha sido preparada para servir como base al personal
involucrado para realizar investigaciones de incidentes. ICAM es
una metodología de análisis sistemático para una investigación
adecuada. Permite identificar los factores locales y las fallas dentro
de la organización en general y sistemas productivos (por ejemplo
comunicación, capacitación, procedimientos de operación,
objetivos incompatibles, cultura organizacional, equipo, etc.) que
contribuyeron al incidente. Mediante el análisis de esta
información, ICAM permite la identificación de lo que en realidad
salió mal y hacer recomendaciones sobre lo que se necesita hacer
para prevenir la recurrencia. Está dirigido a la construcción de
defensas con “tolerancia de error” contra futuros incidentes.
La guía describe el proceso de investigación e incluye las

herramientas para buscar más allá de los errores y violaciones de
los individuos, examinando los factores contribuyentes que llevaron
a que ocurrieran estos errores o faltas, a fin de identificar las
deficiencias sistemáticas de la organización que afectan los niveles
de seguridad y, donde sea apropiado, generar acciones preventivas
para evitar la recurrencia de dichos eventos. Cuando un incidente
se clasifica como Grave (refiérase a la Tabla de Rangos de
Severidad en las Consecuencias de BHP Billiton HSEC) o más
que grave, deberá realizarse una investigación completa ICAM.
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Objetivos
Los objetivos de la investigación de incidentes al utilizar este
procedimiento son:
• Establecer los hechos.

• Identificar las causas raíces y las fallas latentes.
• Revisar si los controles y procedimientos existentes son
• adecuados.
• Informar sobre los hallazgos.
• Recomendar acciones correctivas que mejoren la eficiencia,
• reduzcan los riesgos y prevengan la recurrencia.
• Detectar las tendencias en desarrollo que pueden analizarse
• para identificar problemas específicos o recurrentes.
• Identificar cualquier enseñanza clave para su difusión.
• No es el propósito de esta actividad buscar culpables, ni
• asignar responsabilidades.
4
Proceso de Investigación
El proceso de investigación del incidente comprende los siguientes
pasos:
• Proporcionar primeros auxilios y asistencia médica a las

• personas lesionadas y hacer que el lugar sea seguro.
• Conducir una evaluación de riesgos para determinar el nivel de
• notificación, investigación e informe.
• Reportar la ocurrencia del incidente de acuerdo con
• procedimientos de la operación.
• Investigar el incidente.
• Identificar los factores contribuyentes.
• Informar sobre los hallazgos.
• Desarrollar planes de acción correctiva a corto y largo plazo.
• Comunicar las enseñanzas claves a las principales personas
• involucradas.
• Implementar el plan.
• Obtener la autorización de la gerencia de línea.
• Evaluar la efectividad de las acciones correctivas.
• Hacer cambios para una mejora continua.
La investigación de un incidente o cuasi – pérdida (en algunas

partes la cuasi pérdida es un tipo particular de incidente) debe
iniciarse tan pronto como sea posible después del evento.
De esta forma, el investigador podrá observar mejor las
condiciones como estaban en el momento del incidente,
previniendo la manipulación de las evidencias e identificando
a los testigos. Las herramientas que los miembros del equipo de
investigación requieren (lápiz, papel, cámara, rollo fotográfico,
cinta de medir, etc.) deberán ser proporcionadas de inmediato
para no perder tiempo.
5
Herramientas para el Investigador

Se recomienda que los investigadores cuenten con un juego
completo de herramientas para investigación (Set de herramientas
para la investigación) almacenado en sus oficinas. Estas son
algunas herramientas básicas que le serán útiles al investigador.
• Guía de Investigación Minicam.
• Portapapeles, papel rayado, papel milimétrico y lápices.
• Cámara y rollo. Cámara digital.
• Formato de reporte de incidentes.
• Casco, botas o zapatos de seguridad, protección para los oídos,
• anteojos de seguridad y chaleco reflectante.
• Bloqueador solar, gafas para el sol y gorra (donde no sea
• obligatorio el uso de casco).
• Guantes industriales o de uso médico.
• Repelente contra insectos, botiquín y agua.
• Cinta delimitadora de alta visibilidad.
• Grabadora, baterías de repuesto y cintas de grabar.
• Huincha para medir.
• Etiquetas y/o tarjetas para identificación.
• Contenedores para especímenes o bolsas de cierre hermético.
• Brújula.
• Etiquetas de “Fuera de Uso” o “Peligro”.
• Candado.
• Lupa.
• Crayones – Plumones.
• Pintura fluorescente en aerosol.
• Linterna y baterías.
• Toallas de papel.
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Diagrama de Flujo de la Investigación
Recolectar Obtener Informar sobre

información para Analizar los conclusiones a los hallazgos
conocer qué hallazgos partir de los y comunicar
ocurrió y cuándo usando ICAM hallazgos y las enseñanzas
sucedió el para saber desarrollar un clave a las
incidente y quién cómo y porqué plan de acción partes
se vio sucedió. correctivo. interesadas.
involucrado
Evaluación de Riesgo
Conduzca una evaluación de riesgos para determinar el nivel de
notificación, de investigación y de información.
Determine el alcance y tipo de investigación en base a:
• La severidad real de las consecuencias.
• El riesgo futuro potencial.
• La oportunidad de aprender del incidente o cuasi – pérdida.
Matriz recomendada:
Nivel de riesgo Investigación Requerimiento

Insignificante Informe sobre el incidente
Bajo Minicam Opcional
Moderado Minicam Recomendado
Alto Minicam/ICAM Recomendado
Extremo ICAM Obligatorio
7
Gravedad de las Consecuencias
Bajo Menor Moderado Mayor Crítico
1. Lesiones menores 1. Tratamiento médico 1. Lesiones severas 1. Muerte 1. Varias muertes

2. Daños < $1,000 2. Lesiones 2. LTI 2. Lesiones
2. Daños > $10M
incapacitantes 3. Daños < $500 K incapacitantes
3. Daños < $100 K permanentes
3. Daños > $1 M
Gravedad de las Consecuencias
8
Gravedad del Resultado
Probabilidad 1 Bajo 2 Menor 3 Moderado 4 Mayor 5 Crítico

A Casi seguro Alto Alto Extremo Extremo Extremo

B Muy Probable Moderado Alto Alto Extremo Extremo
C Posible Bajo Moderado Alto Extremo Extremo
D Imposible Bajo Bajo Moderado Alto Extremo

E Raro Bajo Bajo Moderado Alto Alto
Recolectar Información
Antes de intentar reunir información, examine el sitio desde una
perspectiva global, tome precauciones para preservar la evidencia e
identifique a todos los testigos. En algunas jurisdicciones, el sitio de
un incidente no debe ser manipulado sin la aprobación previa de las
autoridades competentes tales como un juez o la policía.
La evidencia física es quizás la información disponible que genera

menos controversia, pero también está sujeta a cambios rápidos o
alteraciones, y por ello debe ser registrada lo antes posible. Trate de
identificar a todas las personas que pudieran poseer información
acerca del incidente. Obtenga declaraciones de ellas tan pronto
como sea posible, ya que la memoria humana es perecedera y está
abierta a las influencias externas.
Tome fotografías antes de que cualquier cosa sea movida de lugar,

tanto del área en general como de los elementos específicos. Más
tarde, el estudio detallado de éstas, podría revelar condiciones u
observaciones que pasaron por alto anteriormente. Haga dibujos de
la escena del incidente con base en las mediciones realizadas, ya
que podrían ayudar en el análisis subsiguiente y podrían hacer más
claros los reportes escritos. El equipo dañado o roto, residuos y
muestras de materiales involucrados, pueden ser retirados para un
análisis detallado por los expertos apropiados. Aún cuando tome
fotografías, deberá tomar nota de la ubicación de estos elementos
en la escena del incidente.
Durante esta etapa de la investigación deben recolectarse tantos

hechos relevantes como sea posible, que podrían ayudar a
comprender el incidente y los eventos que condujeron a él.
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La recolección de datos puede dividirse en cinco áreas principales:

• Personas
• Entorno
• Equipo
• Procedimientos
• Organización
Deben identificarse las condiciones, acciones o deficiencias en cada

una de las cinco áreas principales, ya que pudieran ser factores
contribuyentes a incidentes posteriores. Para asegurar que todos los
hechos sean revelados, haga preguntas generales como “¿quién?,
¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿por qué? y ¿Cómo?. Cada categoría
debe investigarse y se describe más detalladamente a continuación.
Recuerde que éstas son preguntas de ejemplo, no tratamos de
desarrollar una lista de verificación extensiva y completa.
Para la mayoría de estas preguntas, una pregunta de seguimiento

muy importante es “Si no es así, ¿por qué no?”
Personas
Trate de identificar a todas las personas que pudieran poseer

información acerca del incidente y obtenga declaraciones de ellas
tan pronto como sea posible.
Entreviste a las personas en forma individual lejos de las
distracciones. De ser posible, entrevístelas en la escena del
incidente, para confirmar toda la información en la escena.
Recuerde a los entrevistados que la investigación se realiza con

fines de seguridad y no para buscar culpables.
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Pida a los entrevistados:
• Que expliquen en sus propias palabras lo que ocurrió, procurando

no hacer preguntas que conduzcan a una respuesta.
• Que expliquen lo que estaba haciendo inmediatamente antes del

incidente.
• Que expliquen cualquier acción que se llevó a cabo para reducir

el riesgo en la tarea que se estaba realizando.
• Si conocían las características de seguridad o EPP (equipo de

protección personal) que se requiere para esa tarea.
• Si conocían de algún incidente o cuasi – pérdida previa a la

realización de la tarea.
• Que expliquen qué podrían haber hecho en forma distinta para

prevenir el resultado.
Debe evaluarse la condición física y mental de aquellos individuos

directamente relacionados en el evento.
El propósito de la investigación del incidente no es establecer un
culpable, pero no estaría completa a menos que se consideren
características personales.
Es importante determinar:
• Aquellos involucrados en el incidente ¿poseían la experiencia
para realizar esa tarea?
• ¿Fueron capacitados adecuadamente?
• ¿Son físicamente capaces de realizar esa tarea?
• ¿Cuál era su estado de salud?
• ¿Pudo ser la fatiga un factor?
• ¿Estaban bajo mucha presión o con restricciones de tiempo
(trabajo o personal)?
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Entorno
Examine la escena del incidente en busca de información y para

entender mejor la naturaleza de la tarea que se estaba realizando y
las condiciones en el entorno local.
El entorno físico y especialmente los cambios repentinos en ese

entorno, son factores que requieren ser identificados. La situación
en el momento del incidente es muy importante, no cuáles fueron
las condiciones “normales”. Por ejemplo, los investigadores del
incidente podrían querer saber:
• ¿Cuáles eran las condiciones climáticas?

• ¿El orden y la limpieza eran un problema?
• ¿Había mucho ruido?
• ¿La iluminación era adecuada?
• ¿Había gases, polvos o humos tóxicos o peligrosos?
Equipo
Examine el equipo involucrado en el incidente. Presente atención

especial a la condición del equipo, cualquier cosa que pudo haber
cambiado o que esté fuera de lo normal, por ejemplo, demasiada
presión, modificaciones, reemplazos, distorsiones, fracturas, etc.
Identifique cualquier falla en el diseño, componentes que no
correspondan o etiquetado o marcado confuso. Asegúrese de que el
equipo era el apropiado para la tarea que se estaba realizando.
Para buscar posibles causas resultantes del equipo y materiales

empleados, los investigadores deberán preguntar:
• ¿Hubo una falla en el equipo?

• ¿Qué provocó que fallara?
• ¿La maquinaria estaba mal diseñada?
12
• ¿Había sustancias peligrosas relacionadas?

• ¿Estaban claramente identificadas?
• ¿Había alguna sustancia alternativa, menos peligrosa, que pudiera
emplearse?
• ¿La materia prima estaba de alguna manera por debajo de las
normas de calidad?
• ¿Debió utilizarse algún equipo de protección personal (EPP)?
• ¿Se utilizó el EPP?
Procedimientos
Revise la tarea que se estaba realizando. Examine los procedimien-

tos de trabajo y la programación de los trabajos para saber si
contribuyeron al incidente. Examine los requerimientos de
disponibilidad, adecuación, uso y supervisión de los procedimientos
estándares de operación o instrucciones de trabajo. Aquí deberá
explorarse el procedimiento actual de trabajo usado al momento del
incidente. Los miembros del equipo de investigación del incidente
buscarán las respuestas tales como:
• ¿Se utilizó un procedimiento de trabajo seguro?

• ¿Se realizó una AST (Análisis de Seguridad de la Tarea) como
parte de la planificación antes de la tarea?
• ¿Cambiaron las condiciones de modo que el procedimiento
normal se tornó inseguro?
• ¿Estaban disponibles las herramientas y materiales apropiados?
• ¿Se utilizaron?
• ¿Los dispositivos de seguridad funcionaban adecuadamente?
• ¿Se utilizó un candado cuando se requería?
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Organización
La gerencia asume la responsabilidad legal de la seguridad en el

sitio de trabajo y de la fuerza laboral. En la investigación de un
incidente debe considerarse siempre el papel de los supervisores y
los gerentes. Las respuestas a cualquiera de los tipos de preguntas
anteriores, lógicamente conducen a más preguntas tales como:
• ¿Se comunicaron a todos los empleados las reglas de seguridad y

los empleados las entendieron?
• ¿Hay procedimientos por escrito disponibles?
• ¿Se aplica todo el rigor necesario para que se cumplan?
• ¿Hubo supervisión adecuada?
• ¿Se capacitó a los trabajadores para hacer el trabajo? ¿Cuándo?
¿Este entrenamiento es todavía actualizado y válido?
• ¿Se habían identificado anteriormente los riesgos?
• ¿Se habían desarrollado procedimientos para controlar estos
riesgos?
• ¿Se corrigieron las condiciones que no eran seguras?
• ¿Se llevó a cabo el mantenimiento regular del equipo?
• ¿Se condujeron inspecciones de seguridad en forma regular?
• Cualquier cambio al equipo, entorno, personal o procedimientos.
Fuentes de Información Adicionales
Una revisión de documentos podría revelar factores contribuyentes.

Los documentos a revisar deberán incluir:
• Reglamentos aplicables.
• Registros de entrenamiento, médico y laborales.
• Procedimientos aplicables, instrucciones de trabajo, manuales del
equipo y registros de mantenimiento.
• Reportes sobre incidentes, reportes de auditoría técnica.
14
• Hojas con datos de seguridad para los materiales (HDSM).

• Políticas y procedimientos organizacionales.
• Mapas del lugar, dibujos o fotografías antes del incidente.
Consejos Útiles
• Tome muchas fotografías de la escena del incidente.

• Haga dibujos y esquemas y mida las distancias y dimensiones.
• Pregunte “por qué” 5 veces a fin de resolver cada tema e
identificar todos los factores contribuyentes.
• Continúe preguntando e investigando en el sitio hasta que esté
satisfecho y sienta que cuenta con todos los hechos e información
suficiente.
Organización de la Información
Los datos recolectados durante la investigación deben ser

correlacionados en una forma lógica y secuencial.
Existen muchas técnicas de organización de datos tales como
Líneas de Tiempo, Cronogramas de eventos y condiciones, Gráficas
de Eventos organizados por Tiempo, árboles de Investigación del
Incidente, que le ayudarán a entender el incidente. La técnica usada
para determinar la secuencia de eventos deberá satisfacer los
siguientes requerimientos:
• Proporcionar un marco de referencia para organizar los datos
recolectados.
• Ayudar a garantizar que la investigación siga un curso lógico.
• Ayudar en la resolución de información en conflicto y a la
identificación de datos faltantes.
• Proporcionar una vista esquemática del proceso de investigación
para informar a la gerencia.
Se muestra un ejemplo de línea de tiempo o cronograma en la
siguiente página.
15
Antes del Incidente Incidente Después del incidente
Hombre sale Excediendo Se pasa Choque Niño Llega la

del restaurante el límite de el alto de autos lesionado policía
velocidad
Se le Hablando Luz cambia

hace tarde en celular de ámbar
a rojo
Tomó vino
en el almuerzo Distraido
16
Evento
Niño suelta El auto Condición

Niño entra
al auto el freno y la rueda hasta
dirección el cruce
Auto
estacionado Velocidad
en una cuesta 15 kph
Llaves en Luz verde

encendido
Factores Condiciones Acciones Defensas
Organizacionales Entorno/Tarea Individuales Inexistentes/ Consecuencias
de Equipo Con fallas
Decisiones y Condiciones Contribución Conciencia

Procesos del Trabajo Humana Detección
Indicar metas
Fijar políticas Condiciones Accidente
17
Organizar que producen Errores Incidente
Administrar errores Casi-pérdida
Comunicar Protección y
Contención
Diseñar
Construir Condiciones Control y

Operar que producen Violaciones Recuperación
Mantener violaciones Interina
Regular Escape y Rerscate
Trayectoria de Condición Latente

Modelo ICAM
Análisis Minicam
A partir del análisis de los hallazgos, pueden clasificarse los hechos
y representarse en el modelo ICAM para su inclusión en el reporte
de investigación y para informar sobre dichos hallazgos a la
gerencia.
En la primera etapa del análisis, el objetivo es extraer cada pieza de

información sobre los hallazgos de la investigación o del informe
preliminar del incidente y clasificarlos dentro de alguno de los
siguientes cinco niveles de “contribución”. Algunos de los
hallazgos simplemente serán “hechos” y no serán “factores
contribuyentes” al incidente o al resultado. Deberán hacerse las
Preguntas de Verificación que se detallan en las páginas siguientes
para garantizar que la información ha sido correctamente
clasificada:
Niveles de contribución:
• Hechos no contribuyentes
• Defensas inexistentes o con fallas
• Acciones individuales o de equipo
• Condiciones de la Tarea o del Entorno
• Factores organizacionales – OFTs
En tanto usted persista con su investigación del incidente,

preguntando continuamente “¿Por qué?” – estos vacíos se irán
llenado eventualmente. Resista la tentación de especular sobre
posibles causas en esa etapa, en caso de que lo lleven a formular
conclusiones inapropiadas.
El uso exitoso de la técnica ICAM depende de que el investigador
descubra las causas subyacentes o raíces del incidente y las
condiciones que hicieron posible que ocurriera la falla.
18
Para construir el gráfico ICAM deben considerarse los siguientes

pasos:
Revisión de los hallazgos
Identificación de las defensas inexistentes o con fallas
Identificación de las acciones individuales y de equipo
Identificación de las condiciones de la tarea y del entorno
Identificación de los factores organizacionales y OFT‘s
Validación de OFT‘s con respecto al incidente
Identificación de las Defensas Inexistentes o

con Fallas
Estas fallas resultan de las defensas inexistentes o inadecuadas que

no pueden detectar ni proteger el sistema en contra de fallas
técnicas y humanas. Estas son las medidas de último minuto que no
previenen el resultado o mitigan las consecuencias de una acción
individual o de equipo, cuyo resultado fue un incidente o una cuasi
– pérdida.
Pregunta de verificación: ¿El elemento describe al equipo, proceso

de trabajo, medida de control, sistema de detección, procedimiento
o atributo que normalmente previene este incidente o limita sus
consecuencias?
Las categorías representan líneas sucesivas de defensa en donde

cada capa entra en operación cuando falla su predecesora.
19
Las defensas en el orden de una investigación de incidente son:
Conciencia Comprender la naturaleza y gravedad de las

condiciones de riesgo presentes en el sitio de
trabajo. Los problemas de conciencia reflejan
faltas contínuas por parte de aquellos involucrados
en el sitio o aquellos que supervisan y administran
los procesos.
Detección Proporcionar una advertencia clara tanto de la

presencia como de la naturaleza de una situación
potencialmente peligrosa.
Control y Regresar a las personas o al equipo a un estado de

Recuperación seguridad con lesiones o daño mínimos.
interna
Protección Limitar las consecuencias adversas de cualquier

y contención liberación no planeada de masa, energía o material
peligroso.
Escape y Evacuar a todas las víctimas posibles del lugar de

rescate riesgo lo más pronto y seguro posible.
Identificación de las Acciones Individuales o

de Equipo
Estos son los errores o violaciones que conducen directamente al
incidente. Típicamente están asociados con el personal que está en
contacto directo con el equipo, tales como operadores o personal de
mantenimiento. Ellos siempre están comprometidos “activamente”
(alguien hizo o dejó de hacer algo) y tienen una relación directa con
el incidente.
Sin embargo, la mayor parte del tiempo, las defensas incorporadas
en nuestras operaciones previenen que estos “errores humanos”
causen daños.
20
Una vez más, siga preguntándose “¿Por qué?” Alguien actuó (o

pudo haber actuado) o no actuó de forma tal que esto condujo al
incidente.
Pregunta de verificación:¿El elemento le dice algo acerca de un
error o violación de una norma o procedimiento cometido en
presencia de un riesgo?
Tipos de errores humanos:
Descuido
Se refiere a los errores en los que la intención correcta o plan, se
realiza en forma incorrecta. Usualmente ocurre durante las tareas
bien conocidas y familiares en las que nuestras acciones son casi
automáticas.
Lapsos
Se refiere a las fallas al realizar una acción. Por lo general,
involucran fallas en la memoria.
Equivocaciones
Involucra deficiencias o fallas en el proceso de aplicación de juicio.
San más sutiles, más complejas y menos entendidas que los
descuidos y los lapsos y por tanto más difíciles para detectarlas.
Violaciones
Desviaciones deliberadas de las prácticas, procedimientos, normas
o reglas para una operación segura.
• RUTINA (Tomar atajos/implícitamente aceptadas)

• EXCEPCIONAL (Circunstancias inusuales)
• ACTO de SABOTAJE (Deliberada - intención de dañar)
El diagrama en la siguiente página muestra las diversas categorías
usadas para clasificar los errores humanos, que se dividen
inicialmente en acciones intencionadas.
21
Tipos básicos
de errores
Fallas de atención
Descuido Intrusiones, Omisiones
Desorden, etc.
Acciones no
intencionales
Falla de memoria
Lapso Perder la ubicación
22
Omitir elementos, etc.
Actos no seguros
Basado en reglas
Equivocaciones Basado en
conocimientos
Acciones
intencionales
Rutina
Violaciones Optimizado
Excepcional
Identificación de las Condiciones de la

Tarea y del Entorno
Estas son las condiciones existentes inmediatamente antes o en el

momento del incidente. Son las condiciones que influyen
directamente en el desempeño humano y en los equipos en el lugar
de trabajo. Son las circunstancias bajo las cuales ocurren los errores
y violaciones y que pueden estar contenidas en exigencias de tareas,
el ambiente de trabajo, las capacidades individuales y los factores
humanos.
Pregunta de verificación:¿Este elemento describe algo acerca de

las exigencias de la tarea, el ambiente de trabajo, las capacidades
individuales o los factores humanos que propiciaron los errores/
violaciones o redujeron la efectividad de las defensas del sistema?
Las condiciones de la tarea y del entorno pueden clasificarse en dos

grupos: Factores de trabajo y Factores humanos. Dentro de estos
dos grupos podemos indicar factores que promueven que se
cometan errores, los factores que pueden producir violaciones y los
factores comunes.
Las tablas a continuación detallan algunas de estas condiciones

previamente existentes que propician los errores humanos.
23
Factores del Trabajo
Factores de error Factores comunes Factores de violación

Cambios en la rutina Falta de tiempo Se toleran las violaciones
Transferencia negativa Herramientas y equipo No se recompensa el

inadecuados cumplimiento
Mala relación entre Malos procedimientos e Los procedimientos

señal/ruido instrucciones protegen al sistema y
no al individuo
Mala interfaz hombre/ Mala asignación de tareas Poca o nula autonomía
sistema
Incompatibilidad Entrenamiento inadecuado Cultura machista
diseñador/usuario
Incompatibilidad Peligros no identificados Se cree que se tiene el
educativa derecho de quebrantar
las reglas
Ambiente hostil Falta de personal Clima de rivalidad

industrial
Problemas familiares Supervisión inadecuada Salarios bajos

Mala comunicación Acceso deficiente al trabajo Bajo nivel del operador
Mala mezcla de Desorden y falta de Injusta administración de

instrucciones de trabajo limpieza sanciones
y por escrito. (Confiarse
del conocimiento
indocumentado)
Malos patrones de Mala proporción entre Cultura de culpables

turnos y trabajo en supervisores/
sobretiempo trabajadores
Condiciones laborales Mal ejemplo de la
deficientes supervisión
Mezcla inadecuada La tarea se presta para
de trabajadores buscar atajos
experimentados y sin
experiencia
24
Factores Humanos
Factores de error Factores comunes Factores de violación
Preocupación, Habilidad insuficiente Edad y género

distracción
Fallas de memoria Habilidad inadecuada Objetivo de alto riesgo

Programas de alta La habilidad sobrepasa Creencias conductuales
motricidad al peligro (ganancia > riesgos)
Marco de percepción La tarea no es familiar Normas subjetivas
perdonan las violaciones
Sensaciones falsas Juicio pobre: ilusión de Personalidad: inestable,
control o menor esfuerzo extrovertida, no cumple
Percepciones falsas Exceso de confianza Percepción de
comportamiento controlado
Falta de imparcialidad Ansiedad en la ejecución Moral baja
en la comunicación
Conciencia de la Presiones de tiempo Mal humor
situación
Conocimiento Estado de excitación: Insatisfacción con el

incompleto monotonía y aburrimiento, trabajo
estado emocional
Conocimiento no Rechazo al sistema
exacto
Inferencia y Falsa percepción de
razonamiento riesgos
Tensión emocional Baja autoestima
y fatiga
Patrón de sueño Sensación de impotencia
alterado o desamparo
Propensión al error
25
Identificación de los Factores

Organizacionales
Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen

las condiciones que afectan el desempeño en el lugar de trabajo.
Pueden permanecer latentes o no detectados por un largo tiempo
dentro de una organización y las repercusiones pueden volverse
aparentes solamente cuando se combinan con las condiciones
locales y los errores o violaciones para superar las defensas del
sistema. Estos factores pueden incluir decisiones falibles de la
gerencia, procesos y prácticas.
Pregunta de verificación:¿Este elemento identifica un Factor

organizacional estándar presente antes del incidente y que resultó
en las condiciones de la tarea/del entorno o que permitió que esas
condiciones no se cumplieran?
ICAM clasifica las fallas del sistema en Tipos de Factores

Organizacionales (OFT´s) como sigue:
26
Typos de Factores Organizacionales (OFTs)
HW Hardware
TR Entrenamiento
OR Organización
CO Comunicación
IG Metas Incompatibles
PR Procedimientos
MM Administración de la mantención
DE Diseño
RM Administración de riesgos
MC Manejo del cambio
CM Administración de contratistas
27
Herramientas y Equipo
La calidad, disponibilidad y posición en el ciclo de vida de las

herramientas, equipo y componentes. Se trata más de los
materiales seleccionados que del diseño o falta de mantenimiento
del equipo.
Las herramientas y equipo

inadecuado puede ser
causado por:
• Inventario pobre o sistema de pedidos deficiente.

• Mala calidad debido a la disponibilidad local.
• Mal estado del equipo existente.
• El equipo no es adecuado para el propósito.
• Falta de recursos disponibles para comprar, mantener o
mejorar el equipo.
• Robo.
Las herramientas y equipo

inadecuado puede llevar a:
• Uso inapropiado de las herramientas o del equipo.

• Inexistencia o no disponibilidad de herramientas o equipo.
• Improvisación p.ej: usar herramientas que no son
adecuadas para el trabajo.
28
Entrenamiento
Entregar el conocimiento correcto y las habilidades que son

necesarias a los empleados para que realicen su trabajo en forma
segura. Las fallas pueden comprender falta de entrenamiento o
demasiado entrenamiento, falta de recursos o evaluación o
incompatibilidad de las habilidades con las tareas.
El entrenamiento inadecuado
puede ser causado por:
• Entrenamiento no dirigido a todos los requerimientos de

habilidades para el trabajo.
• Proceso de selección ineficiente.
• Mala planeación sobre cuándo se necesita entrenamiento.
• No se evalúa la efectividad del entrenamiento.
• Diferentes estándares de entrenamiento.
• Entrenamiento a las personas equivocadas.
• Hacer suposiciones sobre los conocimientos o habilidades
de una persona.
El entrenamiento inadecuado
puede llevar a:
• Que los empleados no puedan realizar sus trabajos.

• Demasiado tiempo invertido en entrenamiento.
• Que se requiera demasiada supervisión.
• Que se requieran más personas para el trabajo.
• Que las tareas tomen más tiempo, sean de mala calidad
y se desperdicie el material.
29
Organización
Deficiencias en la estructura de la responsabilidad que no son

apropiadas para el trabajo actual. Pueden incluir la coordinación,
supervisión, comunicación y retroalimentación.
La organización inadecuada
puede ser causada por:
• Departamento y secciones mal definidos.

• Falta de claridad en la asignación de responsabilidad y
delegación.
• Falta definición de objetivos.
• No hay estructura para coordinar diferentes actividades.
• Mala planeación.
• Burocracia excesiva.
• Re-organizaciones frecuentes.
La organización inadecuada
puede llevar a:
• Jerarquía multiniveles, lenta respuesta al cambio.

• La persona equivocada o nadie asume la responsabilidad.
• Recursos usados para necesidades fuera del negocio.
• Decisiones retrasadas o diferidas.
• Se hace responsable a las personas de sus acciones y decisiones,
pero no se les exige rendir cuentas.
• Falta de control o manejo de los eventos.
• No se hacen cumplir las reglas y procedimientos.
30
Comunicación
Fallas para comunicarse cuando el objetivo se conoce pero el

mensaje no llega o llega tarde. Incluye equipo inadecuado y malas
interpretaciones de las partes involucradas. Falla para validar la
recepción.
La comunicación inadecuada
• Problemas de lenguaje y barreras culturales.

• Falta de una línea de comunicación clara.
• Mala retroalimentación.
• Que no haya un formato estándar de comunicación.
• Falta o exceso de información.
• Inhabilidad para hacer contacto con la persona correcta.
• Destino no receptivo u hostil.
La comunicación inadecuada
puede llevar a:
• Malos entendidos o interpretación incorrecta.

• Hacer las cosas equivocadas, en el momento equivocado o
en el lugar equivocado.
• Información faltante, las personas que no son informadas,
no reportan.
• Las personas desconocen a quien informar.
• No saber dónde se encuentra la información.
31
Metas Incompatibles
La existencia de conflictos entre las metas de producción,

seguridad, planificación y económicos, así como conflictos entre
grupos y presiones de los compañeros y los objetivos personales.
Las metas incompatibles se vuelven un problema cuando la alta
gerencia no proporciona lineamientos sobre las prioridades.
La incompatibilidad de metas
• Conflicto entre el trabajo seguro y las prioridades de producción.

• Conflicto entre las prioridades del trabajo y las personales.
• Desbalance entre los requerimientos de seguridad y las
restricciones presupuestales.
• Tomar atajos en los procedimientos para ganancias personales/
producción.
• Conflicto entre apariencia y funcionalidad en un diseño.
La incompatibilidad de metas
puede llevar a:
• Suprimir información acerca de los riesgos o lesiones.

• Tomar atajos en un procedimiento.
• No seguir o no darle importancia a los procedimientos.
• Presionar a las personas.
• Operar más cerca que lo normal de los límites operativos.
32
Procedimientos
La existencia de procedimientos precisos y entendibles que sean

conocidos y usados. Se relaciona con la forma en la que los
procedimientos están escritos, son aprobados, documentados y
controlados.
Los procedimientos inadecuados

pueden ser causados por:
• Falta de conocimientos del escritor de los procedimientos.

• Falta de retroalimentación en la práctica.
• Mala clasificación o métodos de recuperación de la información.
• Brechas en el inventario de procedimientos necesarios.
• Objetivos no-operativos (políticas/organizacionales)
• Falla en tener un sistema de control de revisión.
Los procedimientos inadecuados

pueden llevar a:
• Documentos ambiguos, incompletos, incorrectos u obsoletos.

• Acceso difícil para los usuarios.
• Que no haya procedimientos para algunas tareas específicas.
• Demasiados procedimientos que se traslapan o están en
conflicto.
• Falla para comunicar procedimientos nuevos o ya existentes.
• Documentos en el lenguaje incorrecto.
• Hacer difíciles los procedimientos, lo que motivaría a buscar
atajos.
• Tolerancia a las violaciones.
33
Administración del Mantenimiento
Si el sistema de administración del mantenimiento es apropiado,

incluyendo planificación, recursos y tipo de mantenimiento más
que la ejecución de los trabajos de mantenimiento. Las malas
prácticas, procedimientos involucrados, herramientas y
entrenamiento se cubren por separado.
La administración inadecuada
del mantenimiento puede
ser causada por:
• Mala planeación, control, ejecución y registro del mantenimiento.

• El estado del equipo no se comunica a las personas relevantes.
• Falta de personal de mantenimiento especializado.
• Falta/inadecuación de manuales y documentos.
• Estrategia de mantenimiento incorrecta.
del mantenimiento puede
llevar a:
• Equipo defectuoso o con fallas de funcionamiento.

• Mantenimiento en horas de trabajo o no planeado.
• Terminación anticipada de la vida útil de los equipos.
• Deterioro rápido.
• Que el equipo no funcione como debe.
34
Diseño
La forma en la que el equipo está construido para hacer difíciles

algunas operaciones o permitir el uso no esperado. Un diseño
pobre requerirá esfuerzos adicionales y mantenimiento inusual.
Una capacidad inadecuada de diseño puede conducir a llevar el
equipo fuera de sus límites. Muchas fallas de diseño son resultado
de la separación física y profesional del diseñador y el usuario
final.
El diseño inadecuado
puede ser causado por:
• Que no haya una estandarización del equipo o del uso.

• La no adaptación a las necesidades y limitaciones humanas.
• Mala comunicación diseñador-usuario.
• Restricciones de tiempo o financieras.
• Que no haya indicación del estado del sistema por diseño
(encendido/apagado, funcionando o no, etc.).
• Datos inadecuados de diseño.
El diseño inadecuado
puede llevar a:
• Esfuerzo adicional para hacer el trabajo.

• Rendimiento inesperado de herramientas y equipo.
• Incapacidad de operar el equipo adecuadamente.
• Incapacidad/dificultad para controlar procesos.
• Requerimientos largos o repetidos de entrenamiento.
• El equipo no se usa o se usa en forma improvisada.
35
Administración de Riesgo
La aplicación sistemática del manejo políticas, procesos y

procedimientos a las tareas de identificación, análisis, evaluación y
evaluación de riesgos reduciéndolos al mínimo que sea razonable-
mente práctico (ALARP), y a la supervisión constante de riesgos en
sistemas hombre-máquina que contengan un potencial para tener
un efecto adverso en las personas, el entorno, el equipo, los bienes
materiales o la comunidad.
de riesgos puede ser causada por:
• Procesos inadecuados de administración de riesgos o

mal manejo de los mismos.
• Metas, objetivos, alcance y límites de la administración de
riesgos que no estén claramente determinados.
• Análisis de nivel de riesgo (JSA, QRA, portafolio de
seguridad, etc.) no apropiado para el grado de riesgo
o etapa en el ciclo de vida.
• Que el proceso de identificación de riesgos no es sistemático,
o no cubre todas las operaciones y equipo.
• Que la evaluación de riesgos realizada sin los conocimientos
y experiencia adecuados.
• Selección no apropiada o mala implementación de
las medidas de control de riesgos.
• Supervisión inadecuada de la efectividad del
control de riesgos.
36
de riesgos puede llevar a:
• Niveles altos sobre ALARP.

• Riesgos y consecuencias no controlados.
• Incidentes inesperados y proporción de accidentes.
• Clasificación de riesgos no apropiada y mala asignación de
controles de riesgos.
• Registro de riesgos incompleto, inadecuado u obsoleto.
• Falla en el cumplimiento con normativas/legislación local.
37
Manejo del Cambio
La evaluación sistemática del cambio en las operaciones, procesos,

equipo, servicios y personal en busca de riesgos potenciales y la
aplicación de acciones apropiadas para asegurar que los niveles
de operación actuales no se vean comprometidos.
El manejo inadecuado del

cambio puede ser causado por:
• Proceso de administración del cambio inadecuadamente

o mal manejado.
• Los objetivos y alcance de la actividad de cambio no
están claramente determinados.
• Evaluación inadecuada del impacto del cambio en términos
de riesgos vs. beneficios.
• Plan de implementación del cambio muy pobre.
• Falta de comunicación del cambio.
• Implementación del cambio muy lenta o muy rápida.
• Mecanismo de control inadecuado para aprobar el cambio
propuesto.
• Supervisión inadecuada de los efectos del cambio sobre los
niveles de desempeño existentes.
38
El manejo inadecuado del

cambio puede llevar a:
• Impacto adverso en la producción y en la seguridad.

• Niveles de riesgo sobre ALARP.
• Cuasi-pérdidas inesperadas, incidentes y accidentes.
• Vacíos en la estructura organizacional y responsabilidades.
• Incompatibilidad entre el equipo, los procedimientos de
operación y el entrenamiento.
• Niveles insuficientes de mano de obra, confusión y baja moral.
• Aumento en el daño o descompostura del equipo.
• Incompatibilidad entre las políticas, procedimientos
y la práctica.
• Violación de requerimientos normativos locales.
39
Administración de Contratistas
La evaluación, selección y retención de servicios, equipo, personal

y material contratados para asegurar que los riesgos a las
personas, el ambiente, el equipo o la propiedad se reduzcan a un
nivel ALARP.
de contratistas puede
ser causada por:
• Proceso de administración de contratistas

inadecuadamente o pobremente manejado.
• Falta de consideración de riesgos asociados con el contrato.
• Criterios de selección pobremente definidos dando un peso
indebido al costo sobre el desempeño.
• Falta de un procedimiento formal de evaluación de contratistas.
• Falta de una definición clara del alcance de los trabajos.
• Que el contrato no define claramente las obligaciones
de HSE, requisitos de desempeño y reportes.
• Relaciones de mando, líneas de comunicación, roles y
responsabilidades que no están claras.
• La falla para identificar/planear los requerimientos de enlace
entre los estándares del contratista y los estándares de la
compañía.
• Gestión de HSEC inadecuada o pobremente manejada en
cumplimiento, supervisión y revisión del desempeño.
40
de contratistas puede llevar a:
• Niveles de riesgos sobre ALARP.

• Deterioro de la producción y desempeño de seguridad.
• Requerimiento de supervisión adicional.
• Niveles de competencia y de personal por debajo
de los estándares.
• Diferencias, conflictos o interfaces deficientes entre los
procedimientos y sistemas de trabajo.
• Malas relaciones empleado/contratistas, problemas de
relaciones industriales, alta rotación de personal.
• Desbalance entre el cumplimiento del contratista,
producción y objetivos de HSEC.
• Falta de comunicación de los riesgos, cuasi-pérdidas
e incidentes.
41
Validación de los OFT´s
El enfoque que se ha mostrado trabaja en forma inversa desde el

incidente hacia los Factores Organizacionales. Una desventaja de
éste es que las cosas que no están en la línea causal pueden ser
perdidas de vista. Un método de validación es trabajar a partir de
cada OFT hacia el incidente. Pregúntese, “¿El OFT de hardware
está implicado en alguna parte en este incidente?” y así para cada
uno de los otros 10 OFT´S. Este enfoque puede ayudarnos a
encontrar las cosas que podrían no estar en la línea causal. Es como
sacudir un árbol y ver cuántas manzanas caen.
Queremos recoger tantas manzanas como podamos. Éstas pueden
ser fallas que estuvieron cerca de ser parte del incidente pero que
fueron bloqueadas por una defensa efectiva, o por la simple suerte.
Conclusiones
La investigación de incidentes debe ser vista como un proceso de

mejora en la seguridad. Debemos concentrarnos en el diagnóstico y
en el control de los factores Organizacionales (OFT´s) con la
finalidad de identificar las áreas que necesitan mejorarse para la
prevención de errores, así como las defensas inexistentes o con
fallas, con la finalidad de identificar las áreas que deben mejorarse
para encontrar y evitar los errores.
En la siguiente página se muestra un ejemplo de Gráfico Minicam.
42
Factores Condiciones Acciones Defensas
Entorno/Tarea Individuales/Equipo Inexistentes/ Incidente
Organizacionales
con fallas
IG motivación Cliente solicita
de enfoque ubicación de grúa No hay procedimiento
en cliente formal para operar
cerca de líneas
Operador centrado eléctricas
PR Evaluación en cliente
acceso al sitio Grúa colocada en
inadecuada posición de trabajo No se practica
Problemas de
donde puede hacer JSA o
acceso al sitio
RM Manejo de riesgo contacto con Toma Dos
asociado con trabajar líneas
Común trabajar cerca El operador de la
cerca de líneas LTA No hay barreas físicas grúa opera la grúa en
de líneas eléctricas o de exclusión para
43
posición vertical cerca
TR Falta de prevenir de líneas eléctricas
entrenamiento Insensibilidad la proximidad de la grúa a y se electrocuta
JSA y Toma 2 al riesgo líneas eléctricas
TR Falta conocimiento Área confinada de

lineamientos para operación de grúa

carga y descarga Operador no está
Área confinada y alerta de si la electricidad
OR Procedimientos dispareja para operador Grúa operada en hace arco
y prácticas no se posición vertical próxima
revisan/auditan Distracción de a líneas eléctricas
Nadie vigila la
conductor (perros, lapso?)
proximidad con las líneas
PR No hay
procedimientos de Brazo de grúa entra en
trabajo seguros para grúa zona de riesgo
Identificación de las
Recomendaciones para
Acciones Correctivas
La investigación debe establecer las recomendaciones de acciones
correctivas para prevenir la recurrencia.
Esto puede lograrse mejor atacando todas las defensas inexistentes
o con fallas y los factores organizacionales identificados mediante
el análisis ICAM. No todos los factores contribuyentes pueden ser
eliminados completamente, y algunos podrán eliminarse solamente
a un costo muy elevado. El equipo de investigación debe trabajar
estrechamente con la gerencia en el desarrollo de acciones
correctivas. Las acciones correctivas recomendadas por el equipo
de investigación deben ser SMARTER:
S Suficientemente específica
M Medible
A Atribuyendo responsabilidades
R Razonable
T Tiempo Oportuno
E Efectiva
R Revisada
Cada recomendación es una declaración por escrito de la acción

que la gerencia debe realizar para corregir un factor contribuyente.
El equipo revisa cada factor contribuyente y:
• Formula recomendaciones que, si se implementan, reducirán el
riesgo de recurrencia de ese factor contribuyente, o
• Recomienda mejoras en las defensas para limitar las consecuen-
cias del riesgo y que el riesgo se reconozca por la gerencia como
un riesgo aceptable
44
• Hace recomendaciones internas para acciones correctivas que

pueden hacerse inmediatamente después de un incidente o cuasi-
pérdida como una medida a corto plazo para mitigar los riesgos
actuales antes de establecer acciones correctivas a largo plazo y
• Es esencial que cualquier acción correctiva sea totalmente
evaluada para garantizar que el(los) cambio(s) no debilite(n)
otras defensas o deje(n) al descubierto otros riesgos.
Jerarquía de Controles
Las recomendaciones deberán estar basadas en la jerarquía

de controles.
Definición La completa eliminación del riesgo.

Sustitución o Reemplazo del material o proceso por uno que
Eliminación implique un riesgo menor.
Ingeniería Rediseño del equipo o procesos de trabajo.
Separación Aislamiento del riesgo por confinamiento o resguardo.
Administración Proporcionar controles como entrenamiento,
procedimientos, etc.
EPP Uso adecuado del EPP apropiado en donde los
demás controles no son efectivos.
Por debajo de la eliminación en la jerarquía de controles el riesgo

todavía existe. La Administración y el EPP proporcionan soluciones
internas en un programa planificado para eliminar el riesgo o
reducir un riesgo en particular o puede ser usado para complemen-
tar otros métodos de control. Sin embargo, no son las medidas de
control preferidas.
La eliminación o sustitución elimina el riesgo, por lo que en estos
casos los demás controles son redundantes.
45
Impacto y Evaluación de los Beneficios

Potenciales
Cuando se han identificado las deficiencias del sistema, deben

hacerse recomendaciones de acciones correctivas para reducir el
riesgo y mejorar la seguridad. Es importante que las acciones
correctivas tengan un impacto positivo. Para ayudar a esto, en las
siguientes páginas se muestran algunos lineamientos sobre los
beneficios potenciales y una Matriz de Evaluación del Impacto.
Use esta información como sigue:
• Determine el beneficio potencial

• Determine el tiempo necesario para implementarlo
• Implemente el cambio si se justifica
El resultado de la Evaluación del Impacto puede ser usado para

priorizar el plan de acción correctivo. Debe recordarse que esta
evaluación debe realizarse dentro del contexto del ciclo de vida
del proyecto.
La evaluación del impacto y los beneficios potenciales son

subjetivas y únicamente deberá ser usada como una guía para la
toma de decisiones en el desarrollo de las recomendaciones. La
decisión final sobre la implementación de las acciones correctivas
recae en las autoridades y legislación locales o en la alta gerencia
de la operación.
46
Beneficio potencial Definición
Sustancial • Los beneficios serán inmediatos y tendrán una influencia directa en la seguridad y en
la reducción de riesgos.
• La implementación tiene una clara relación con la prevención de muerte e
incapacidades permanentes.
• Puede ser crítica para la seguridad, requisitos de políticas o legales.
Significativo • Los beneficios están estrechamente relacionados con la seguridad y la reducción

de riesgo.
47
• La implementación tiene una clara relación con la reducción de LTI‘s.
• Puede ser crítica para la seguridad, requisitos de políticas o legales.
Moderado • Los beneficios tendrán alguna relación con la seguridad.

• La implementación está limitada a la reducción de MTI‘s.
Mínimo • Los beneficios tendrán un impacto limitado en la seguridad.

• Las mejoras al sistema no tendrán un impacto directo en la efectividad.
No hay beneficio significativo • Los beneficios casi no tienen impacto en la seguridad.

(NSB) • Pueden ser de algún beneficio, pero en general no son esenciales.
Matriz de Evaluación del Impacto
Beneficio potencial Tiempo de Implementación
>30 Días 21-30 Días 11-20 Días 5-10 Días <5 Días
Sustancial Moderado Alto Alto Sustancial Sustancial
48
Significativo Bajo Moderado Alto Sustancial Sustancial
Moderado NSI Bajo Moderado Alto Sustancial

Mínimo NSI NSI Moderado Moderado Alto
No hay beneficio NSI NSI Bajo Bajo Moderado

significativo (NSB)
Beneficio potencial Definición
Sustancial 1. Medida de control justificada.

Alto 2. Medida de control justificada.
Moderado 3. Medida de control justificada, aunque
otras medidas podrían ser mejores.
Bajo 4. No se justifica, deben considerarse otras
medidas de control.
No hay impacto 5. Deben usarse otras medidas de control.
significativo (NSB)
Ejemplo de Evaluación
Dos vehículos colisionan en una intersección de cuatro caminos

protegida por señales de ceder el paso. Ambos conductores resultan
con lesiones menores, pero se evalúa que existió el riesgo de
consecuencias fatales. En los dos años anteriores han ocurrido 3
accidentes similares y muchas cuasi-pérdidas en esta intersección.
Se hicieron las siguientes recomendaciones y se evaluaron usando
el proceso de Evaluación de Impacto y Beneficios Potenciales:
1.Reemplazo de las señales de ceder el paso por señales

PARE/ALTO. Beneficio sustancial que requiere entre 5 y 10 días
para completarse. Por ello es un impacto sustancial y está
justificado.
2.Colocar bolsas de aire en todos los vehículos. Beneficio

significativo que requiere 30 días para completarse. Por ello
tiene un bajo impacto y no se justifica. Deben considerarse otras
medidas de control.
49
Conclusiones de la Investigación
El equipo de investigación debe tener las suficientes habilidades y
capacitación para iniciar la investigación y también para darse
cuenta cuando la investigación esté completa. Se proporciona la
siguiente guía:
• Revise toda la documentación para asegurarse de que respaldará

las recomendaciones de acciones correctivas y descarte todos los
asuntos que no son relevantes para la investigación.
• Determine si se requiere información o documentación adicional.
Revise con otros investigadores (externos, autoridades, etc.) los
hallazgos y conclusiones y las acciones correctivas propuestas.
Esté listo para responder a cualquier eventual litigio que pueda
presentarse.
• Revise los resumes de entrevistas para asegurarse de que se han
cubierto todos los aspectos.
• Asegúrese de que aquellos individuos que han sido entrevistados
puedan proporcionar respuesta a cualquier aspecto relevante para
el que no se haya proporcionado información.
• Determine si las recomendaciones de acciones correctivas pueden
hacerse informalmente a través de un informe o requieren una
presentación formal (reporte).
• Recuerde que las recomendaciones propuestas para las acciones
correctivas deben ser factibles, realistas y remediar claramente las
deficiencias.
• Determine si existen elementos que requieran seguimiento, tales
como acciones correctivas que la gerencia haya realizado que
imposibiliten las recomendaciones formales.
50
• Determine si las deficiencias identificadas son únicas para esas

instalaciones o planta en particular o si son parte de una tendencia
extendida en toda la compañía.
• Desarrolle un reporte preliminar de los hallazgos de la
investigación y distribúyalo para comentarios a las otras partes de
la investigación, así como a un consultor legal en caso necesario.
Reporte los Hallazgos

El reporte de investigación es la presentación de los hallazgos de la
investigación y de las recomendaciones.
El modelo de presentación del reporte es responsabilidad de la
organización, sin embargo, la inclusión del Gráfico MINICAM
ayudará a la gerencia a entender los factores que contribuyeron al
accidente.
Como mínimo el reporte deberá incluir:
1.Incidente (resumen del incidente - ¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde?,

¿quién?)
2.Circunstancias (descripción completa de lo que ocurrió -
¿cómo?)
3.Hallazgos (¿qué fue lo que la investigación reveló?)
4.Conclusiones acerca de las causas subyacentes y factores
contribuyentes (identificados mediante la técnica de
investigación usada pero que deben incluir el examen de las
causas subyacentes derivadas de la falla de control de riesgos
asociada con: el proceso en sí mismo, las instalaciones y el
equipo usado, los sistemas administrativos empleados y las
competencias y comportamientos de la gerencia y del personal.)
51
5.Enseñanzas clave, recomendaciones y acciones

(cuáles son las enseñanzas clave, las recomendaciones para
acciones correctivas, tanto inmediatas como a largo plazo,
fechas de terminación y asignación de responsabilidades)
6.Resultados (por ejemplo: muertes, incapacidad permanente
como resultado de lesiones, costos de los daños a la planta /re-
entrenamiento /tiempo extraordinario /huelgas o paros/
pérdida de producción, juicios, multas, etc.)
Reporte Rápido de Incidente

Significativo
Recuerde que el objetivo fundamental de cualquier investigación es
aprender de los errores y prevenir que ocurran nuevamente en un
futuro, mediante la identificación y la corrección de las deficiencias
del sistema.
Un R.R.I.S (Reporte Rápido de Incidente Significativo) con un

resumen de los detalles y las enseñanzas clave, las recomendacio-
nes y las acciones deberá ser entregado a discreción de la compañía
a las partes internas y externas interesadas para promover la
enseñanza sobre seguridad.
52

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MINI GUÍA DE INVESTIGACIÓN ICAM

La guía describe el proceso de investigación e incluye las

• Establecer los hechos.

• Proporcionar primeros auxilios y asistencia médica a las

La investigación de un incidente o cuasi – pérdida (en algunas

Herramientas para el Investigador

Diagrama de Flujo de la Investigación

Recolectar Obtener Informar sobre

Nivel de riesgo Investigación Requerimiento

1. Lesiones menores 1. Tratamiento médico 1. Lesiones severas 1. Muerte 1. Varias muertes

Gravedad de las Consecuencias

Probabilidad 1 Bajo 2 Menor 3 Moderado 4 Mayor 5 Crítico

A Casi seguro Alto Alto Extremo Extremo Extremo

C Posible Bajo Moderado Alto Extremo Extremo

D Imposible Bajo Bajo Moderado Alto Extremo

La evidencia física es quizás la información disponible que genera

Tome fotografías antes de que cualquier cosa sea movida de lugar,

Durante esta etapa de la investigación deben recolectarse tantos

La recolección de datos puede dividirse en cinco áreas principales:

Deben identificarse las condiciones, acciones o deficiencias en cada

Para la mayoría de estas preguntas, una pregunta de seguimiento

Trate de identificar a todas las personas que pudieran poseer

Recuerde a los entrevistados que la investigación se realiza con

Pida a los entrevistados:

• Que expliquen en sus propias palabras lo que ocurrió, procurando

• Que expliquen lo que estaba haciendo inmediatamente antes del

• Que expliquen cualquier acción que se llevó a cabo para reducir

• Si conocían las características de seguridad o EPP (equipo de

• Si conocían de algún incidente o cuasi – pérdida previa a la

• Que expliquen qué podrían haber hecho en forma distinta para

Debe evaluarse la condición física y mental de aquellos individuos

Examine la escena del incidente en busca de información y para

El entorno físico y especialmente los cambios repentinos en ese

• ¿Cuáles eran las condiciones climáticas?

Examine el equipo involucrado en el incidente. Presente atención

Para buscar posibles causas resultantes del equipo y materiales

• ¿Hubo una falla en el equipo?

• ¿Había sustancias peligrosas relacionadas?

Revise la tarea que se estaba realizando. Examine los procedimien-

• ¿Se utilizó un procedimiento de trabajo seguro?

La gerencia asume la responsabilidad legal de la seguridad en el

• ¿Se comunicaron a todos los empleados las reglas de seguridad y

Fuentes de Información Adicionales

Una revisión de documentos podría revelar factores contribuyentes.

• Hojas con datos de seguridad para los materiales (HDSM).

• Tome muchas fotografías de la escena del incidente.

Los datos recolectados durante la investigación deben ser

Hombre sale Excediendo Se pasa Choque Niño Llega la

Se le Hablando Luz cambia

Niño suelta El auto Condición

Llaves en Luz verde

Decisiones y Condiciones Contribución Conciencia

Construir Condiciones Control y

Trayectoria de Condición Latente

En la primera etapa del análisis, el objetivo es extraer cada pieza de

En tanto usted persista con su investigación del incidente,

Para construir el gráfico ICAM deben considerarse los siguientes

Revisión de los hallazgos

Identificación de las defensas inexistentes o con fallas

Identificación de las acciones individuales y de equipo

Identificación de las condiciones de la tarea y del entorno

Identificación de los factores organizacionales y OFT‘s

Validación de OFT‘s con respecto al incidente