Está en la página 1de 7

REALIZACION VERIFICACION DE EQUIPOS DE

MEDICION USADOS EN LA PREVENCION


DE LAACCIDENTALIDAD ViAL

LlSTA CHEQUEO ALCOHOSENSOR

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

No. SERlE EQUIPO No. IMPRESORA

No. ITEMS SI NO

CD "EI equipo tiene adherida la etiqueta en la que consta


que se encuentra ealibrado?
DD
01 "La bate ria esta eargada?
IDD
® "La conexi6n medidor de alcohol-impresora
funciona correctamente?
DD
8) "Es correcta la configuraci6n de fecha y hora?
D-D
0 "Hay repuesto para la cinta de la impresora?
(solo apliea para los equipos que la requieran)
DD
® "Ia eantidad de boquillas es suficiente?
DD
01 "Esta disponible el huellero?
IDD
01 "EI equipo enciende correctamente?
IDD
® "Estan disponibles los formatos para entrevista?
DD
@
@
"Estan disponibles los formatos "Declaracion de la Ampliaci6n
de un Sistema de Aseguramiento de la Calidad de la Medici6n de
Alcoholemia a traves del Aire Espirado"?

"EI blanco da el resultado esperado?


DD
IDD
@I Registre el resultado del blanco
IDD

GRADO, NOMBRES Y APELLIDOS DE QUIEN VERIFICA


MODELO DE FORMATO PARA LA ENTREVISTA QUE SE DEBE
HACER AL EXAMINADO ANTES DE REALIZAR LA MEDICION
ENTREVISTA PREVIA A LA MEDICION CON ALCOHOSENSOR
I Nombre del Examinado:

Documento de identificaci6n del examinado:

Lugar de realizacion de la medici6n: I Fecha:

KOSARI;'}
PREGUNTAS
1~~1 NOR£SPONOe

I (,Ha Ingerido Iicor en los ultirnos 15 minutos? ICJCJI


I (,Ha fumado en los ultirnos 15 minutos? ICJCJI
I (,Ha utilizado aerosoles bucales en los ultirnos 15 minutos?
ICJCJI
I (, Tiene alqun objeto dentro de la boca (dulces, chicles,palillos etc.)? ICJCJI
I (,Ha vomitado en los ultirnos 15 minutos?
ICJCJI
(,Ha eruptado en los ultirnos 15 mmutos?

Se ha informado al conductor de forma precisa y clara: "(i) la naturaleza y objeto de la prueba, (ii) el tipo de pruebas disponibles,
las diferencias entre elias y la forma de controvertirtas, (iii) los efectos que se desprenden de su realizaci6n , (iv) las consecuen.
cias que se siguen de la decisi6n de no permitir su practica, (v) el tramlts administrativo que debe surtirse con posterioridad a la
practica de la prueba 0 a la decision de no someterse a ella, (vi) las posibilidades de participar y defenderse en el proceso
administrativo que se inicia con la orden de comparendo y todas las de mas circunstancias que aseguren completa infonnaci6n
por parte del conductor requerido, antes de asumir una determinada conducta al respecto: Si __ No__ No aplica __

Alcohosensor
I Marca: IIModelo: II Numero de serie:

Mediciones
Valor de la primera medici6n~ I Valor de la segunda mediclon:

Nurnero consecutive de la primera medicion: I Nurnero consecutive de la segunda medici6n:

I ,.""~OO'

I
I Firma del examinado:
Espacio para la huella

I dactilar del examinado

EI resultado de alcoholemia presentado fue obtenido por un operador que cumple con los requisitos de
competencia para lIevar a cabo la determinaci6n indirecta de alcoholemia: la calibraci6n del alcohosensor se
encuentra vigente en el momento de realizar el analisis: se usaron los procedimientos indicados en la "Guia para
la medicion indirecta a traves de aire espirado" (Resoluci6n 1844 deI2015-12-18 expedida por ellnstituto Nacional
de Medicina Legal y Ciencia Forenses, acatando las instrucciones del fabricante para el uso del equipo.

I Nombre del operador: I Firma del operador:

~==========================~
I Cedula de ciudadania del operador:
POLIciA NACIONAL

DIRECCION DE TRANSITO Y TRANSPORTE

FORMATO RETENCION PREVENTIVA DE LA l-ICENCIA DE CONDUCCION

N° CONSECUTIVO N°

LUGAR FECHA HORA

NOMBRESY APELLIDOS DEL CONDUCTOR IDENTIFICACIClN C.C. I u I C.E. I PAS

LlCENCIA DE CONDUCCIClN N° CATEGORIA FECHA EXP. I FECHA VENC.

COMPARENDO N° INFRACCIClN GRADO DE ALCOHOLEMIA

NOMBRES Y APELLIDOS DELAGENTE DE TRANSITO QUE RETIENE PLACA ENTIDAD

REMITlDAAL ORGANISMO DE TRANSITO

OBSERVACIONES

FIRMA CONDUCTOR FIRMAAGENTE DE TRANS ITO FIRMA TESTIGO

C.C HUELLA PLACA C.C.

EN CUMPLIMIENTO ALARTicULO 122 DE LA LEY 769/2002 MODIFICADA POR LA LEY 1383 DE 2010, EN CONCORDANCIACON EL CAPITULO 7 DEL
TiTULO III DEL MANUAL DE INFRACCIONES DE TRANSITO, ADOPTADO POR ELARTicULO 7 DE LA RESOLUCION 003027 DE 2010
SOLICITUD DE DICTAMEN CLiNICO DE EMBRIAGUEZ
Lugar Y Fecha: _ Hora: Dictamen _
Doctor: _

Medico: Forense D Rural D OficialD ParticularD

Medicina Legal D Hospital D Centrode Salud D ClinicaD

En la fecha y hora indicadas le solicito practicar DICTAMEN CLINICO DE EMBRIAGUEZ AGUDA

A (Nombre del Examinado) identificaci6n De: _

Edad__ Aries. Hechos sucedidos en: Hora: Fecha: _


En investigaci6n por:
) Accidente de transito con: Danos materiales ( ). Lesiones personales ( ) u Homicidio (

Vehiculo: Automotor () Examinado: Conductor ( ) Lugar: _


Motocicleta () Pasajero ) Area Urbana ( ) Area Rural ( )
Bicicleta () Peat6n
Otro _
D HOMICIDIO D LESIONES PERSONALES D DELITO SEXUAL D LEY 30/86 D OTRO _

OBSERVACIONES:

Autoridad Solicitante:

Nombre Cargo 0 Placa lnstitucion Policia 0 Judicial Firma y Sello

Datos del examinado:

Nombres Apellidos Firma


D Huella
Protocolo guia para el informe pericial
sobre determinacion clinica forense de embriaguez

INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES


Establecimiento Publico Adscrito a la Fiscalia General
PROTOCOLO GUiA PARA EL INFORME PERICIAL
SOBRE DETERMINACION CLiNICA FORENSE DE EMBRIAGUEZ
Regional: Seccional: Unidad Basica:

Radicaci6n No: Fecha: Dia: Mes: Ario:

Solicitante:

Oficio petitorio: Previas 0 historial No.

Hecho que se investiga (Segun oficio petitorio):

Fecha y hora de los HECHOS: Dia: Mes: Ario: Hora:

Fecha y hora del EXAMEN: Dfa: Mes: Ario: Hora:

DATOS DE IDENTIFICACION DEL EXAMINADO


Nombre completo del examinado (a):

Edad referida: Documento de identidad :


Nota: en todos los casos a tomar la huella del dedo indice derecho del examinado, 0 en su defecto la del pulgar, en un extremo
libre la solicitud escrita de examen de embriaguez.
DATOS DEL DEFENSOR PRESENTE:
Solo si la persona por examinar es el imputado dentro de una investigaci6n 0 proceso penal:

Nombre completo del defensor (a):

Tarjeta profesional: Firma del defensor:


1. RESUMEN DE INFORMACION DISPONIBLE
1.1 Relato de los hechos y circunstancias relacionadas (hechos que generaron la solicitud del examen actividades desarrolladas
durante las horas inmediatamente anteriores a tales hechos, traumas fisicas sufridos durante el evento, presencia de sinto-
matologia, atenci6n medica recibida, etc.)

1.2 Informaci6n adicional al comenzar el examen (documentos de autoridad, historia clinica, etc):

1.3 Antecedentes de importancia (medicos, pslqulatricos, farmacol6gicos, toxicol6gicos)

2. EXAMEN CLiNICO.

2.1 Presentaci6n, porta, actitud, conducta motriz:

Firma
Huella
r ~ -

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACION


DE ExAMENES MEDICO - LEGALES Y PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS,
EN VICTIMAS DE AGRESIONES SEXUALES Y LESIONES PERSONALES

DCP-CI- 01-2004
Nurnero de radicaci6n del caso: Fecha y hora: __
Dia Mes Ano Hora

Nombre completo de la persona a examinar:

o Nombre del Representante Legal (en casos de examen de menores 0 personas incapaces):

I. Yo, una vez informado sobra los procedimientos que


se Ilevan a cabo, de la importancia de los mismos para la investigaci6n judicial y las consecuencias
posibles que se derivan de la imposibilidad de practicarlos, otorgo en forma libre mi consentimiento

81 0 NO 0 a: _
(Nombre de la entidad que realiza el examen)

Para la realizaci6ndel examen medico legal de: _

8olicitado por: _

II. Como parte de la realizaci6n de este examen medico legal autorizo a efectuar:

• 81 0 NO 0 La extracci6n de sangre y otras muestras biol6gicas 0 fluidos corporales necesariospara


la realizaci6nde analisis forenses complementarios

• 81 0 NO 0 La toma de radiografias

• 81 0 NO 0 La toma de impresionesdentales para modelos de estudio y registro de mordida.

• 81 0 NO 0 La realizaci6ndel registro fotografico de lesiones, evidencias y hallazgos durante el exa-


men medico legal

• 81 0 NO 0 La realizaci6ndel registro en video de lesiones, evidencias y hallazgos durante el examen


medico legal

Hago constar que el presente documento ha sido leido y entendido por mi en su integridad, de manera
libre yespontanea.

Documento de identidad: No. de. _

Firma D
Huella
DECLARACION DE LA APLICACION
DE UN SISTEMA DE ASEGURAMIENTO
DE LA CALI DAD EN LA MEDICION
INDIRECTA DE ALCOHOLEMIA
A TRAVES DEL AIRE ESPIRADO

Ciudad y fecha _

Mediante este documento declaramos que el resultado de alcoholemia correspon-


diente a las mediciones fue obtenido por un operador que
cumple los requisitos de competencia, con el alcohosensor marca ,
modelo y numero de serie , cuya calibraci6n se en-
cuentra vigente en el momento de realizar el analisis. Se usaron los procedimien-
tos indicados en la "Guia para la medici6n indirecta a traves de aire inspirado"
acatando las instrucciones del fabricante para el uso del equipo.

Lugar, sitio 0 direcci6n de realizaci6n de la medici6n. _

Nombre del operador: _

Documento de identificaci6n del operador: _

FIRMA
RUELLA