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NOMBRE____________________________________________________________________
HISTORIA CLINICA ______________ SERVICIO _____________________________________
EDAD ___________ DIAGNOSTICO_______________________________________________
N FECHA DE CANTIDAD FIRMA DEL FIRMA QUIEN
º ENTREGA ENTREGADO PACIENTE/APODERADO ENTREGA
NOMBRE____________________________________________________________________
HISTORIA CLINICA ______________ SERVICIO _____________________________________
EDAD ___________ DIAGNOSTICO_______________________________________________
N FECHA DE CANTIDAD FIRMA DEL FIRMA QUIEN
º ENTREGA ENTREGADO PACIENTE/APODERADO ENTREGA