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CONTROL DE OXIGENO CONSUMIDO-HCM

NOMBRE____________________________________________________________________
HISTORIA CLINICA ______________ SERVICIO _____________________________________
EDAD ___________ DIAGNOSTICO_______________________________________________
N FECHA DE CANTIDAD FIRMA DEL FIRMA QUIEN
º ENTREGA ENTREGADO PACIENTE/APODERADO ENTREGA

PACIENTE REQUIERE _________ L/MIN


NUMERO DE ENTREGA DE BALONES DE 10 M3 _____________
PROXIMA CITA EL ______DE ____________DEL 2022 POR CONSULTORIOS EXTERNOS
CONTROL DE OXIGENO CONSUMIDO-HCM

NOMBRE____________________________________________________________________
HISTORIA CLINICA ______________ SERVICIO _____________________________________
EDAD ___________ DIAGNOSTICO_______________________________________________
N FECHA DE CANTIDAD FIRMA DEL FIRMA QUIEN
º ENTREGA ENTREGADO PACIENTE/APODERADO ENTREGA

PACIENTE REQUIERE _________ L/MIN


NUMERO DE ENTREGA DE BALONES DE 10 M3 _____________
PROXIMA CITA EL ______DE ____________DEL 2022 POR CONSULTORIOS EXTERNOS

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