DESISTIMIENTO

Yo, ________________________________________________, mayor de edad

y vecino(a) de __________________, obrando en mi propio nombre, resulté lesionado
(a) en el accidente ocurrido el día _____ de ______________ del año ______, en la
dirección : __________________________________en el que se vieron
involucrados los vehículos de placa ___________ y ___________conducidos
por_______________________ y __________________________________
identificados con cédulas número ________________ y
_______________respectivamente.

Manifiesto que desisto de cualquier acción legal, contravencional, civil o penal en contra
del conductor(a) y propietario(s) de los vehículos anteriormente mencionados, así mismo
como de cualquier otra persona natural o jurídica, incluyendo acreedor prendario,
arrendatario, usuario o aseguradora que de manera directa, indirecta solidaria, contractual
o extracontractual se pudiera vincular a cualquier proceso respecto a los perjuicios como
consecuencia del accidente citado.

Este desistimiento lo hago en forma libre y espontánea, voluntaria, consciente e informada

en pleno uso de mis facultades y en razón a que las lesiones fueron leves, no causaron
perjuicio económico alguno y no ameritan acción legal.

Consecuencialmente manifiesto que renuncio a partir de la fecha a cualquier valoración

médica legal o particular.

El presente desistimiento se realiza de conformidad a lo preceptuado al tenor del artículo

conformidad con los artículos 76, 77, 522 y siguientes del Código de Procedimiento Penal
vigente y de conformidad con el artículo 2469 y siguientes del Código Civil, así como las
demás normas concordante y aplicable al caso.

Por lo anterior, solicito a cualquier autoridad competente no iniciar acción legal penal o
civil contra alguna persona como consecuencia de nuestros perjuicios o de delito por sus
lesiones.

Como consecuencia de lo anterior se suscribe el presente documento en señal de

aceptación, en la ciudad de _____________ a los ____ días del mes
______________ de _______ .

Atentamente,

_________________________________
C.C.