INGRESO SERVICIO DE CIRUGÍA

IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: José campos Suarez

NUMERO DE FICHA: 4.296.127-2

FECHA DE NACIMIENTO: 16-01-1942 EDAD: 77 años

FECHA DE INGRESO HOSPITAL: 18-07-19

FECHA INGRESO A CIRUGIA: 20-08-19

ANTECEDENTES
- Médicos:
o EPOC tabáquico
o Ac x fa en taco
o Hiperplasia prostática benigna
o Urolitiasis con varias litotripsias extracorpóreas
o Coxoartrosis de cadera derecha
o Acv no secuelado.
- Quirúrgicos: Hemicolectomía izquierda + colostomía. Esplenectomía
- Alergias: (-)
- Hábitos: (-)

ANAMNESIS PRÓXIMA:
Paciente ingresa por cuadro de dolor abdominal nauseas, vómitos y fiebre sin otro síntoma
asociado. Al examen físico destaca signos de irritación peritoneal. En exámenes de
laboratorio de ingreso destaca parámetros inflamatorios elevados.
TAC de abdomen y pelvis con contraste 19-07-19: diverticulitis sigmoidea complicada con
neumoperitoneo libre y cambios inflamatorios locorregionales.
Se realiza laparotomía exploradora el 21-07-19 donde se encuentra plastrón en colon
descendente, intestino delgado, sigmoides y epiplón y perforación de colón bajo el angulo
esplénico. Durante procedimiento se lesiona bazo con necesidad de esplenectomia.
Posteriormente se traslada a UCI con soporte de drogas vasoactivas y VMI. Se entuba el
22/07 sin inconvenientes. Paciente evoluciona con dolor abdominal y vomitos por lo que se
solicita TAC de abdomen y pelvis donde se evidencia evisceración por lo que es
reintervenido el 31/07 con instalación de malla, quedando con VMI. Paciente evoluciona
favorablemente, se extuba sin inconvenientes.
Paciente evoluciona en buenas condiciones generales, con parámetros inflamatorios bajos.
Cultivo de aspirado traqueal positivo para acinetobacter baumani (sensible a colistín y
gentamicina) y S.epidermidis (sensible a vancomicina). UC positivo para acinetobacter
baumani (sensible a colistin y gentamicina) y p.mirabilis. Con parámetros inflamatorios a la
baja.
Se mantiene en NPT + NE, bien tolerado.
Desde el punto de vista quirúrgico se retiró hemosuc y colostomía con mínimo débito.
Se decide traslado a sala.

EXAMEN FÍSICO:
General: paciente en buenas condiciones generales. Piel hidratada, bien perfundida.
Cabeza y cuello: normocráneo. Cuello móvil, no se palpan adenopatías
Tórax: expansión conservada. Pulmonar: Murmullo pulmonar positivo, crépitos bibasales
mayor a izquierda. Cardiaco: RR2T, sin soplos.
Abdomen: se observan 3 apósitos limpios, cicatriz en línea media sin signos de infección.
Colostomía vital y funcional. RHA (+), abdomen blando, depresible, no doloroso a la
palpación, sin signos de irritación peritoneal. Sonda Foley in situ. UPP sacra grado IV
EEII: simétricas, sin edema ni signos de TVP.

DIAGNÓSTICO INGRESO:
1. Abdomen agudo complicado (21/07/19)
a. Diverticulitis perforada
b. Peritonitis aguda
c. Hemicolectomía izquierda + colostomía
d. Esplenectomía
2. Evisceración contenida operada (31/07/19)
3. ITU baja en tratamiento
4. UPP sacra grado IV
5. EPOC tabáquico
6. Ac x FA en TACO
7. Hiperplasia prostática benigna
8. Urolitiasis con varias litotripsias extracorpóreas
9. Coxoartrosis de cadera derecha
10. Acv no secuelado.

Dr. Muñoz/Dra. Hurtado – Dr. Olivares/ Dr. Russi

Interna Guerra- Bascuñan- Cabezas
Equipo Cirugía Coloproctología
Hospital San José