SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES

División de Gestión y Desarrollo de las Personas

Depto. Formación, Perfeccionamiento y Educación Continua
CUPO Nº _______

RENUNCIA A CUPO DE ESPECIALIZACION

CONCURSO MINISTERIAL (CONISS AÑO 2018)

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

RUN TELEFONO (Móvil o Fijo)

-

CORREO ELECTRONICO:
____________________________________________________________

UNIVERSIDAD:_______________________________________ AÑO EGRESO:

_________________

NACIONALIDAD:_______________________________________________________________
_____

Calle Nº Dpto.

Comuna Ciudad

Teléfono alternativo de contacto

_____________________________

ESPECIALIDAD :

UNIVERSIDAD :

CENTRO FORMADOR :

DURACION :

SERVICIO DE P.A.O. :

ESTABLECIMIENTO :
 Firma postulante o representante

Santiago,