CONSENTIMIENTO PARA LA PRUEBA DE DROGA Y/O ALCOHOL DEL EMPLEADO

Entiendo que someterse a un Análisis de Droga y/o Alcohol Posterior a una Lesión es una condición del empleo con
este empleador. Entiendo que, si los resultados de mi prueba fueran positivos o me negara al análisis, seré sujeto
de acción disciplinaria por parte de la compañía, incluyendo posible despido. Entiendo que una muestra alterada o
adulterada será considerada una negativa a la prueba, que puede resultar en posible despido.

Por el presente doy mi consentimiento a que se revelen los resultados de mi análisis de orina y/o sangre a la/s
persona(s) o departamento(s) o agente especificado de mi empleador, incluyendo la Compañía de Seguro de
Compensación de los Trabajadores de mi empleador, con el fin de determinar la presencia de alcohol y/o drogas en mi
cuerpo mientras dure mi empleo.

Entiendo que si sufro una lesión durante el transcurso y alcance de mi empleo y mi análisis demuestra en forma
positiva la presencia de alcohol y/o drogas, puedo perder el derecho de ser elegible para beneficios médicos e
indemnizatorios. También entiendo que si me niego a realizar una prueba, una muestra alterada o adulterada bajo
esta circunstancia pueden también resultar en la pérdida de derecho de mi elegibilidad para beneficios médicos e
indemnizatorios y acción inmediata, incluyendo posible despido.

Al firmar este formulario, comunico por el presente a la Compañía y/o Funcionario de Revisión Médica de la Compañía
los resultados de la(s) prueba(s) para la(s) que he dado mi consentimiento. Además autorizo a la Compañía a discutir
los resultados con personal médico/el médico que recoja la muestra, el centro de prueba, sus directores, funcionarios,
agentes y empleados responsables de administrar la(s) prueba(s) antes mencionada(s) o de evaluar los resultados de
la misma y cualquiera de ellos aquí. También autorizo a la Compañía a discutir los resultados con sus asesores
legales y a usar los resultados de la prueba como defensa para cualquier acción legal de la que yo sea parte.

Además libero a cualquier centro de prueba o cualquier médico que me haya realizado alguna prueba, de
cualquier responsabilidad que surja de la comunicación de cualquier y todo resultado, reporte escrito, registros
médicos y datos relacionados con mi(s) prueba(s) a los funcionarios correspondientes del Empleador. Acepto
comunicar los resultados a la Compañía y/o al funcionario de Revisión Médica de la Compañía.

Firma del Empleado o Solicitante: Nombre en Imprenta: Fecha:

(Firma del Padre/Madre o Tutor si el Empleado es Menor)

No. de SS del Empleado o Solicitante: Testigo: Fecha:

Por el presente me niego a dar mi consentimiento a enviar una prueba para verificar la presencia de drogas y/o alcohol.

Firma del Empleado o Solicitante: Nombre en Imprenta: Fecha:

(Firma del Padre/Madre o Tutor si el Empleado es Menor)

No. de SS del Empleado o Solicitante: Testigo: Fecha: