RELEVAMIENTO GENERAL DE RIESGOS LABORALES

Fecha: / /
FORMULARIO A

El presente relevamiento deberá ser completado obligatoriamente en todos sus campos por el empleador o profesional responsable, revistiendo los datos allí consignados carácter de declaración jurada.
El relevamiento deberá ser realizado para cada uno de los establecimientos que disponga la empresa. Para los empleadores cuya actividad se desarrolle en embarcaciones, las mismas serán consideradas
como establecimientos.
En caso de empresas de servicios eventuales, el empleador deberá llenar la declaración jurada en todos los campos correspondientes a su responsabilidad, debiendo consignar por separado el nombre o
razón social y domicilio de los empleadores donde está prestando servicio.
El presente relevamiento de estado de cumplimiento de la normativa de salud higiene y seguridad laboral deberá ser actualizado anualmente y presentado ante la ART a la que se encuentre afiliado.

DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre de la empresa C.U.I.T./C.U.I.P. Nº
Nº de establecimiento C.I.I.U. (Actividad económica - Revisión 3) Superficie del establecimiento en m2
Código actividad: Formulario AFIP Nº150 (Res. AFIP Nº 485/99) Cantidad de trabajadores
Breve descripción de la actividad
Domicilio
Provincia Código Postal Argentino Localidad Teléfono

ESTADO DE CUMPLIMIENTO EN EL ESTABLECIMIENTO DE LA NORMATIVA VIGENTE (DECRETO 351/79)

Nº EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR NO
SÍ NO APLICA FECHA NORMATIVA VIGENTE
REGULARIZACIÓN

SERVICIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

1 ¿Dispone del Servicio de Higiene y Seguridad? Art. 3 Dec. 1338/96

2 ¿Cumple con las horas profesionales según decreto 1338/96? Dec. 1338/96

3 ¿Posee documentación actualizada sobre análisis de riesgos y medidas preventivas en los puestos de trabajo? Art. 10 Dec. 1338/96

SERVICIO DE MEDICINA EN EL TRABAJO

4 ¿Dispone del Servicio de Medicina del Trabajo? Art. 3 Dec. 1338/96

5 ¿Posee documentación actualizada sobre acciones tales como educación sanitaria, socorro, vacunación y estudios Art. 5 Dec. 1338/96
de ausentismo por morbilidad?
6 ¿Se realizan los exámenes periódicos? Res. 43/97 y 54/98 Art. 9 a) Ley 19587

HERRAMIENTAS
7 ¿Las herramientas están en estado de conservación adecuado? Cap.15 Art.110 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 19587

8 ¿La empresa provee herramientas aptas y seguras? Cap. 15 Arts. 103 y 110 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 19587

9 ¿Las herramientas corto-punzantes poseen fundas o vainas? Cap.15 Art.110 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 19587

10 ¿Existe un lugar destinado para la ubicación ordenada de las herramientas? Cap.15 Art.110 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 19587

11 ¿Las portátiles eléctricas poseen protecciones para evitar riesgos? Cap. 15 Arts. 103 y 110 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 19587

12 ¿Las neumáticas e hidráulicas poseen válvulas de cierre automático al dejar de accionarla? Cap. 15 Arts. 103 y 110 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 19587

MÁQUINAS
Cap. 15 Arts. 103, 104, 105, 106, Art. 8 b) Ley 19587
13 ¿Tienen todas las máquinas y herramientas, protecciones para evitar riesgos al trabajador? 107 y110 Dec. 351/79
14 ¿Existen dispositivos de parada de emergencia? Cap. 15 Arts. 103 y 104 Dec. 351/79 Art. 8 b) Ley 19587

15 ¿Se han previsto sistemas de bloqueo de la máquina para operaciones de mantenimiento? Cap. 15 Arts. 108 y 109 Dec. 351/79 Art. 8 b) Ley 19587

16 ¿Tienen las máquinas eléctricas, sistema de puesta a tierra? Cap.14 Anexo VI Pto 3.3.1 Dec. 351/79 Art. 8 b) Ley 19587

17 ¿Están identificadas conforme a las normas IRAM todas las partes de máquinas y equipos que en accionamiento puedan Cap. 12 Arts. 77, 78 y 81 Dec. 351/79 Art. 9 j) Ley 19587
causar daño a los trabajadores?

ESPACIOS DE TRABAJO
18 ¿Existe orden y limpieza en los puestos de trabajo? Cap. 5 Art. 42 Dec. 351/79 Art. 8 a) y Art. 9 e) Ley 19587

19 ¿Existen depósitos de residuos en los puestos de trabajo? Cap. 5 Art. 42 Dec. 351/79 Art. 8 a) y Art. 9 e) Ley 19587

20 ¿Tienen las salientes y partes móviles de máquinas y/o instalaciones, señalización y protección? Cap. 12 Art. 81 Dec. 351/79 Art. 9 J) Ley 19587

ERGONOMÍA
21 ¿Se desarrolla un programa de ergonomía integrado para los distintos puestos de trabajo? Anexo I Resolución 295/03 Art. 6 a) Ley 19587

22 ¿Se realizan controles de ingeniería a los puestos de trabajo? Anexo I Resolución 295/03 Art. 6 a) Ley 19587

23 ¿Se realizan controles administrativos y seguimientos a los puestos de trabajo? Anexo I Resolución 295/03 Art. 6 a) Ley 19587

PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS

24 ¿Existen medios o vías de escape adecuadas en caso de incendio? Cap.12 Art. 80 y Cap. 18 Art. 172 Dec. 351/79

25 ¿Cuentan con estudio de carga de fuego? Cap.18 Art. 183 Dec. 351/79

26 ¿La cantidad de matafuegos es acorde a la carga de fuego? Cap.18 Art. 175 y 176 Dec. 351/79 Art. 9 g) Ley 19587

27 ¿Se registra el control de recargas y/o reparación? Cap.18 Art. 183 a 186 Dec. 351/79

28 ¿Se registra el control de prueba hidráulica de carros y/o matafuegos? Cap.18 Art. 183 a 185 Dec. 351/79

29 ¿Existen sistemas de detección de incendios? Cap.18 Art. 182 Dec. 351/79

30 ¿Cuentan con habilitación, los carros y/o matafuegos y demás instalaciones para extinción? Cap.18 Art. 183 Dec. 351/79

31 ¿El depósito de combustibles cumple con la legislación vigente? Cap.18 Art. 164 a 168 Dec. 351/79

32 ¿Se acredita la realización periódica de simulacros de evacuación? Cap.18 Art. 187 Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 19587

33 ¿Se disponen de estanterías o elementos equivalentes de material no combustible o metálico? Cap.18 Art. 169 Dec. 351/79 Art. 9 h) Ley 19587

34 ¿Se separan en forma alternada, las de materiales combustibles con las no combustibles y las que puedan reaccionar entre sí? Cap.18 Art. 169 Dec. 351/79 Art. 9 h) Ley 19587

ALMACENAJE
35 ¿Se almacenan los productos respetando la distancia mínima de 1 mt. entre la parte superior de las estibas y el techo? Cap. 18 Art. 169 Dec. 351/79 Art. 9 h) Ley 19587

36 ¿Los sistemas de almacenaje permiten una adecuada circulación y son seguros? Cap. 5 Art. 42 y 43 Dec. 351/79 Art. 8 d) Ley 19587

37 ¿En los almacenajes a granel, las estibas cuentan con elementos de contención? Cap. 5 Art. 42 y 43 Dec. 351/79 Art. 8 d) Ley 19587

ALMACENAJE DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

38 ¿Se encuentran separados los productos incompatibles? Cap. 17 Art.145 Dec. 351/79 Art. 9 h) Ley 19587

39 ¿Se identifican los productos riesgosos almacenados? Cap. 17 Art.145 Dec. 351/79 Art. 9 h) y Art. 8 d) Ley 19587

40 ¿Se proveen elementos de protección adecuados al personal? Cap. 17 Art.145 Dec. 351/79 Art. 8 c) Ley 19587

41 ¿Existen duchas de emergencia y/o lava ojos en los sectores con productos peligrosos? Cap. 5 Art. 42 Dec. 351/79 Art. 8 b) y 9 i) Ley 19587

42 ¿En atmósferas inflamables la instalación eléctrica es antiexplosiva? Cap. 18 Art. 165,166 y 167 Dec. 351/79

43 ¿Existe un sistema para control de derrames de productos peligrosos? Cap. 17 Art.145 y 148 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587

SUSTANCIAS PELIGROSAS
44 ¿Su fabricación y/o manipuleo cumplimenta la legislación vigente? Cap. 17 Art. 145 y 147 a 150 Dec. 351/79 Art. 8 d) Ley 19587

45 ¿Todas las sustancias que se utilizan poseen su respectivas hojas de seguridad? Cap. 17 Art. 145 y 147 a 150 Dec. 351/79 Art. 8 d) Ley 19587

46 ¿Las instalaciones y equipos se encuentran protegidos contra el efecto corrosivo de las sustancias empleadas? Cap. 17 Art.148 Dec. 351/79 Art. 8 b) y d) Ley 19587

47 ¿Se fabrican, depositan o manipulan sustancias explosivas, teniendo en cuenta lo reglamentado por Fabricaciones Militares? Cap. 17 Art 146 Dec. 351/79 Art. 8 a) b) c) y d) Ley 19587

48 ¿Existen dispositivos de alarma acústico y visuales donde se manipulen sustancias infectantes y/o contaminantes? Cap. 17 Art. 149 Dec. 351/79 Art. 8 a) b) y d) Ley 19587

49 ¿Se ha señalizado y resguardado la zona o los elementos afectados ante casos de derrame de sustancias corrosivas? Cap. 17 Art. 148 Dec. 351/79 Art. 8 a) b) y d) Ley 19587

50 ¿Se ha evitado la acumulación de desechos orgánicos en estado de putrefacción, e implementado la desinfección correspondiente? Cap. 17 Art. 150 Dec. 351/79 Art. 9 e) Ley 19587

51 ¿Se confeccionó un plan de seguridad para casos de emergencia, y se colocó en lugar visible? Cap. 17 Art. 145 Dec. 351/79 Art. 9 j) y k) Ley 19587

PV-01-F001
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 RELEVAMIENTO GENERAL DE RIESGOS LABORALES
Fecha: / /
FORMULARIO A

C.U.I.T./C.U.I.P. Nº Nº de establecimiento

Nº EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR NO

SÍ NO APLICA FECHA NORMATIVA VIGENTE
REGULARIZACIÓN

RIESGO ELÉCTRICO
52 ¿Están todos los cableados eléctricos adecuadamente contenidos? Cap. 14 Art. 95 y 96 Dec. 351/79 Art. 9 d) Ley 19587
53 ¿Los conectores eléctricos se encuentran en buen estado? Cap. 14 Art. 95 y 96 Dec. 351/79 Art. 9 d) Ley 19587

54 ¿Las instalaciones y equipos eléctricos cumplen con la legislación? Cap. 14 Art. 95 y 96 Dec. 351/79 Art. 9 d) Ley 19587

55 ¿Las tareas de mantenimiento son efectuadas por personal capacitado y autorizado por la empresa? Cap. 14 Art. 98 Dec. 351/79 Art. 8 d) Ley 19587

56 ¿Se efectúa y registra los resultados del mantenimiento de las instalaciones, en base a programas confeccionados de Cap. 14 Art. 98 Dec. 351/79 Art. 9 d) Ley 19587
acuerdo a normas de seguridad?
57 ¿Los proyectos de instalaciones y equipos eléctricos de más de 1000 voltios cumplimentan con lo establecido en la
Cap. 14 Art. 97 Dec. 351/79 Art. 9 d) Ley 19587
legislación vigente y están aprobados por el responsable de Higiene y Seguridad en el rubro de su competencia?

58 ¿Se adoptan las medidas de seguridad en locales donde se manipule sustancias corrosivas, inflamables y/o explosivas ó
Cap. 14 Art. 99 Dec. 351/79 Art. 9 d) Ley 19587
de alto riesgo y en locales húmedos?
59 ¿Se han adoptado las medidas para la protección contra riesgos de contactos directos e indirectos? Cap. 14 Art. 100 Dec. 351/79 y
punto 3.3.2. Anexo VI Art. 8 b) Ley 19587
Cap. 14 Art. 101 Dec. 351/79 y
60 ¿Se han adoptado medidas para eliminar la electricidad estática en todas las operaciones que pueda producirse? punto 3.6 Anexo VI Art. 8 b) Ley 19587
61 ¿Posee instalación para prevenir sobretensiones producidas por descargas atmosféricas (pararrayos)? Cap. 14 Art. 102 Dec. 351/79
Art. 8 b) Ley 19587
Cap. 14 Art. 102 y Anexo VI,
62 ¿Poseen las instalaciones tomas a tierra independientes de la instalada para descargas atmosféricas? pto. 3.3.1 Dec. 351/79 Art. 8 b) Ley 19587
63 ¿Las puestas a tierra se verifican periódicamente mediante mediciones? Anexo VI pto. 3.1 Dec. 351/79 Art. 8 b) Ley 19587

APARATOS SOMETIDOS A PRESIÓN

64 ¿Se realizan los controles e inspecciones periódicas establecidos en calderas y todo otro aparato sometido a presión? Cap. 16 Art 140 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 19587

65 ¿Se han fijado las instrucciones detalladas con esquemas de la instalación, y los procedimientos operativos? Cap. 16 Art 138 Dec. 351/79 Art. 9 j) Ley 19587

66 ¿Se protegen los hornos, calderas, etc., para evitar la acción del calor? Cap. 16 Art 139 Dec. 351/79 Art. 8 b) Ley 19587

67 ¿Están los cilindros que contengan gases sometidos a presión adecuadamente almacenados? Cap. 16 Art. 142 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 19587

68 ¿Los restantes aparatos sometidos a presión, cuentan con dispositivos de protección y seguridad? Cap. 16 Art. 141 y Art. 143 Art. 9 b) Ley 19587

69 ¿Cuenta el operador con la capacitación y/o habilitación pertinente? Cap. 16 Art. 138 Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 19587

70 ¿Están aislados y convenientemente ventilados los aparatos capaces de producir frío, con posibilidad de Cap. 16 Art. 144 Dec. 351/79 Art. 8 b) Ley 19587
desprendimiento de contaminantes?
EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (E.P.P.)
71 ¿Se provee a todos los trabajadores, de los elementos de protección personal adecuado, acorde a los riesgos a los que se Cap.19 Art. 188 a 190 Dec. 351/79 Art. 8 c) Ley 19587
hallan expuestos?
72 ¿Existen señalizaciones visibles en los puestos y/o lugares de trabajo sobre la obligatoriedad del uso de los elementos Cap. 12 Art. 84 Dec. 351/79 Art. 9 j) Ley 19587
de protección personal?
73 ¿Se verifica la existencia de registros de entrega de los E.P.P.? Art. 28 inc. h) Dto. 170/96

74 ¿Se realizó un estudio por puesto de trabajo o sector donde se detallen los E.P.P. necesarios? Cap. 19 Art. 188 Dec. 351/79

ILUMINACIÓN Y COLOR
75 ¿Se cumple con los requisitos de iluminación establecidos en la legislación vigente? Cap. 12 Art. 71 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587

76 ¿Se ha instalado un sistema de iluminación de emergencia, en casos necesarios, acorde a los requerimientos de la legislación vigente? Cap. 12 Art. 76 Dec. 351/79

77 ¿ Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 12 Art. 73 a 75 Dec. 351/79 y Art. 10 Dec. 1338/96

78 ¿Los niveles existentes cumplen con la legislación vigente? Cap. 12 Art. 73 a 75 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587

79 ¿Existe marcación visible de pasillos, circulaciones de tránsito y lugares de cruce donde circulen cargas suspendidas y otros
Cap. 12 Art. 79 Dec. 351/79 Art. 9 J) Ley 19587
elementos de transporte?
80 Cap. 12 Art. 80 y Cap. 18 Art. 9 J) Ley 19587
¿Se encuentran
ESPACIOS señalizados los caminos de evacuación en caso de peligro e indicadas las salidas normales y de emergencia?
DE TRABAJO Art. 172 Inc. 2 Dec. 351/79
81 ¿Se encuentran identificadas las cañerías? Cap. 12 Art. 82 Dec. 351/79

CONDICIONES HIGROTÉRMICAS
Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 Anexo III Art. 8 inc. a) Ley 19587
82 ¿Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Res. 295/03 y Art. 10 Dec. 1338/96
Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 y
83 ¿El personal sometido a estrés por frío, está protegido adecuadamente? Anexo III Res. 295/03 Art. 8 inc. a) Ley 19587
Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 y Art. 8 inc. a) Ley 19587
84 ¿Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo del personal sometido a estrés por frío? Anexo III Res. 295/03
Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 y
85 ¿El personal sometido a estrés térmico y tensión térmica, está protegido adecuadamente? Anexo III Res. 295/03 Art. 8 inc. a) Ley 19587

86 ¿Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo del personal sometido a estrés térmico tensión térmica? Cap. 8 Art. 60 inc. 4 Dec. 351/79 Art. 8 inc. a) Ley 19587

RADIACIONES IONIZANTES
87 ¿En caso de existir fuentes generadoras de radiaciones ionizantes (Ej. Rayos X en radiografías), los trabajadores y las Cap. 10 Art. 62 Dec. 351/79
fuentes cuentan con la autorización del organismo competente?
88 ¿Se encuentran habilitados los operadores y los equipos generadores de radiaciones ionizantes ante el organismo competente? Cap. 10 Art. 62 Dec. 351/79

89 ¿Se lleva el control y registro de las dosis individuales? Art. 10 Dto. 1338/96 y Anexo II Res. 295/03

90 ¿Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vigente? Anexo II Res. 295/03
LÁSERES
91 ¿Se han aplicado las medidas de control a la clase de riesgo? Anexo II Res. 295/03

92 ¿Las medidas aplicadas cumplen con lo establecido en la normativa vigente? Anexo II Res. 295/03
RADIACIONES NO IONIZANTES
93 ¿En caso de existir fuentes generadoras de radiaciones no ionizantes (Ej. Soldadura), que puedan generar daños a los
Cap. 10 Art. 63 Dec. 351/79 Art. 8 inc. d) Ley 19587
trabajadores, están éstos protegidos?
94 ¿Se cumple con la normativa vigente para campos magnéticos estáticos? Anexo II Res. 295/03

Cap. 9 Art. 63 Dec. 351/79 Art. 10 Art. 10 Dec. 1338/96

95 ¿Se registran las mediciones de radiofrecuencia y/o microondas en los lugares de trabajo? Dec. 1338/96 y Anexo II Res. 295/03 y Anexo II

96 ¿Se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vigente? Anexo II Res. 295/03

97 ¿En caso de existir radiación infrarroja, se registran las mediciones de la misma? Art. 10 Dec. 1338/96 y Anexo II Res. 295/03

98 ¿Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vigente? Anexo II Res. 295/03

99 ¿En caso de existir radiación ultravioleta, se registran las mediciones de la misma? Art. 10 Dec. 1338/96 y Anexo II Res. 295/03

100 ¿Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vigente? Anexo II Res. 295/03

PROVISIÓN DE AGUA
101 ¿Existe provisión de agua potable para el consumo e higiene de los trabajadores? Cap. 6 Art. 57 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587
Cap. 6 Art. 57y 58 Dec. 351/79
102 ¿Se registran los análisis bacteriológico y físico químico del agua de consumo humano con la frecuencia requerida? y Res. MTSS 523/95 Art. 8 a) Ley 19587

103 ¿Se ha evitado el consumo humano del agua para uso industrial? Cap. 6 Art. 57 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587

DESAGÜES INDUSTRIALES
104 ¿Se recogen y canalizan por conductos, impidiendo su libre escurrimiento? Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79

105 ¿Se ha evitado el contacto de líquidos que puedan reaccionar originando desprendimiento de gases tóxicos ó contaminantes? Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79

106 ¿Son evacuados los efluentes a plantas de tratamiento? Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79

107 ¿Se limpia periódicamente la planta de tratamiento, con las precauciones necesarias de protección para el personal que Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79
efectúe estas tareas?
BAÑOS, VESTUARIOS Y COMEDORES
108 ¿Existen baños aptos higiénicamente? Cap. 5 Art. 46 a 49 Dec. 351/79

109 ¿Existen vestuarios aptos higiénicamente y poseen armarios adecuados e individuales? Cap. 5 Art. 50 y 51 Dec. 351/79

110 ¿Existen comedores aptos higiénicamente? Cap. 5 Art. 52 Dec. 351/79

111 ¿La cocina reúne los requisitos establecidos? Cap. 5 Art. 53 Dec. 351/79

112 ¿Los establecimientos temporarios cumplen con las exigencias de la legislación vigente? Cap. 5 Art. 56 Dec. 351/79

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 RELEVAMIENTO GENERAL DE RIESGOS LABORALES
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FORMULARIO A

C.U.I.T./C.U.I.P. Nº Nº de establecimiento

Nº EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR NO

SÍ NO APLICA FECHA NORMATIVA VIGENTE
REGULARIZACIÓN

APARATOS PARA IZAR, MONTACARGAS Y ASCENSORES

113 ¿Se encuentra identificada la carga máxima en dichos equipos? Cap. 15 Art. 114 y 122 Dec. 351/79

114 ¿Poseen parada de máximo nivel de sobrecarga en el sistema de fuerza motriz? Cap. 15 Art. 117 Dec. 351/79

115 ¿Se halla la alimentación eléctrica del equipo en buenas condiciones? Cap. 14 Art. 95 y 96 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 19587

116 ¿Tienen los ganchos de izar traba de seguridad? Cap. 15 Art 126 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 19587

117 ¿Los elementos auxiliares de elevación se encuentran en buen estado (cadenas, perchas, eslingas, fajas etc.)? Cap. 15 Art. 122, 123, 124 y 125 Dec. 351/79
Cap. 15 Art. 116 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 19587
118 ¿Se registra el mantenimiento preventivo de estos equipos? Art. 10 Dec. 1338/96
119 ¿Reciben los operadores instrucción respecto a la operación y uso correcto del equipo de izar? Cap. 21 Art. 208 a 210 Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 19587

120 ¿Los ascensores y montacargas cumplen los requisitos y condiciones máximas de seguridad en lo relativo a la construcción, Cap. 15 Art. 137 Dec. 351/79
instalación y mantenimiento?
121 ¿Los aparatos para izar, aparejos, puentes grúa, transportadores cumplen los requisitos y condiciones máximas de seguridad? Cap. 15 Art. 114 a 132 Dec. 351/79

CAPACITACIÓN
122 ¿Se capacita a los trabajadores acerca de los riesgos específicos a los que se encuentren expuestos en su puesto de trabajo? Cap. 21 Art. 208 a 210 Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 19587

123 ¿Existen programas de capacitación con planificación en forma anual? Cap. 21 Art. 211 Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 19587

124 ¿Se entrega por escrito al personal las medidas preventivas tendientes a evitar las enfermedades profesionales y Cap. 21 Art. 213 Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 19587
Art. Dec. 1338/96
accidentes de trabajo?
PRIMEROS AUXILIOS
125 ¿Existen botiquines de primeros auxilios acorde a los riesgos existentes? Art. 9 i) Ley 19587

VEHÍCULOS
126 ¿Cuentan los vehículos con los elementos de seguridad? Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79

127 ¿ Se ha evitado la utilización de vehículos con motor a explosión en lugares con peligro de incendio o explosión, ó bien Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79
aquellos cuentan con dispositivos de seguridad apropiados para evitar dichos riesgos?
128 ¿Disponen de asientos que neutralicen las vibraciones, tengan respaldo y apoya pies? Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79

129 ¿Son adecuadas las cabinas de protección para las inclemencias del tiempo? Art. 8 b) Ley 19587

130 ¿Son adecuadas las cabinas para proteger del riesgo de vuelco? Cap. 15 Art. 103 Dec. 351/79 Art. 8 b) Ley 19587

131 ¿Están protegidas para los riesgos de desplazamiento de cargas? Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79

132 ¿Poseen los operadores capacitación respecto a los riesgos inherentes al vehículo que conducen? Cap. 21 Art. 208 y 209 Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 19587

133 ¿Están los vehículos equipados con luces, frenos, dispositivo de aviso acústico-luminosos, espejos, cinturón de seguridad, Cap.15 Art.134 Dec. 351/79
bocina y matafuegos?
134 ¿Se cumplen las condiciones que deben reunir los ferrocarriles para el transporte interno? Cap.15 Art.136 Dec. 351/79

CONTAMINACIÓN AMBIENTAL
Cap. 9 Art. 61 incs. 2 y 3
135 ¿Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Dec. 351/79 Anexo IV Res. 295/03 Art. 10 Dec. 1338/96
Cap. 9 Art. 61 Dec. 351/79
136 ¿Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Art. 9 c) Ley 19587
RUIDOS
Cap. 13 Art. 85 y 86 Dec. 351/79 Anexo V Res. 295/03
137 ¿Se registran las mediciones de nivel sonoro continuo equivalente en los puestos y/o lugares de trabajo? Art. 10 Dec. 1338/96
Cap. 13 Art. 87 Dec. 351/79 Art. 9 f) Ley 19587
138 ¿Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Anexo V Res. 295/03
ULTRASONIDOS E INFRASONIDOS
Cap. 13 Art. 93 Dec. 351/79 Anexo V
139 ¿Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Res. 295/03 Art. 10 Dec. 1338/96
Cap. 13 Art. 93 Dec. 351/79 Anexo V Art. 9 f) Ley 19587
140 ¿Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Res. 295/03 Art. 10 Dec. 1338/96
VIBRACIONES
Cap. 13 Art. 94 Dec 351/79 Anexo V
141 ¿Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Res. 295/03 Art. 10 Dec. 1338/96
Cap. 13 Art. 94 Dec 351/79 Anexo V
142 ¿Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Res. 295/03 Art. 10 Dec. 1338/96 Art. 9 f) Ley 19587

UTILIZACIÓN DE GASES
143 ¿Los recipientes con gases se almacenan adecuadamente? Cap. 16 Art. 142 Dec. 351/79

144 ¿Los cilindros de gases son transportados en carretillas adecuadas? Cap. 16 Art. 142 Dec. 351/79

145 ¿Los cilindros de gases almacenados cuentan con el capuchón protector y tienen la válvula cerrada? Cap. 16 Art. 142 Dec. 351/79

146 ¿Los cilindros de oxígeno y acetileno cuentan con válvulas antirretroceso de llama? Cap. 17 Art. 153 Dec. 351/79

SOLDADURA
147 ¿Existe captación localizada de humos de soldadura? Cap. 17 Art. 152 y 157 Dec. 351/79

148 ¿Se utilizan pantallas para la proyección de partículas y chispas? Cap. 17 Art. 152 y 156 Dec. 351/79

149 ¿Las mangueras, reguladores, manómetros, sopletes y válvulas antirretornos se encuentran en buen estado? Cap. 17 Art. 153 Dec. 351/79

ESCALERAS
150 ¿Todas las escaleras cumplen con las condiciones de seguridad? Anexo VII Punto 3 Dec. 351/79

151 ¿Todas las plataformas de trabajo y rampas cumplen con las condiciones de seguridad? Anexo VII Punto 3.11 y 3.12 Dec. 351/79

MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LAS MAQUINAS, EQUIPOS E INSTALACIONES EN GENERAL

152 ¿Posee programa de mantenimiento preventivo, en base a razones de riesgos y otras situaciones similares, para Art. 9 b) y d) Ley 19587
máquinas e instalaciones, tales como?:
153 Instalaciones eléctricas Cap. 14 Art. 98 Dec. 351/79 Art. 9 b) y d) Ley 19587

154 Aparatos para izar Cap. 15 Art. 116 Dec. 351/79 Art. 9 b) y d) Ley 19587

155 Cables de equipos para izar Cap. 15 Art. 123 Dec. 351/79 Art. 9 b) y d) Ley 19587

156 Ascensores y Montacargas Cap. 15 Art. 137 Dec. 351/79 Art. 9 b) y d) Ley 19587

157 Calderas y recipientes a presión Cap. 16 Art. 140 Dec. 351/79 Art. 9 b) y d) Ley 19587

158 ¿Cumplimenta dicho programa de mantenimiento preventivo? Art. 9 b) y d) Ley 19587

OTRAS RESOLUCIONES LEGALES RELACIONADAS
159 ¿El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolución 415/02 Registro de Agentes Cancerígenos?
160 ¿El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolución 497/03 Registro de PCBs?
161 ¿El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolución 743/03 Registro de Accidentes Mayores?

PLANILLA A | LISTADO DE SUSTANCIAS Y AGENTES CANCERÍGENOS

DESCRIPCIÓN SÍ NO DESCRIPCIÓN SÍ NO
4 aminobifenilo Níquel y sus compuestos
Arsénico y sus compuestos Radón-222 y sus productos de decaimiento
Amianto (asbesto) Silice (inhalado en forma de cuarzo o cristobalita de origen ocupacional)
Benceno Talco conteniendo fibras asbestiformes
Bencidina Alquitranes
Berilio y sus compuestos Asfaltos
Clorometil metil eter, grado tecnico en conjunto con bis (clorometil) eter Hollín
Cadmio y compuestos Aceites minerales (no tratados o ligeramente tratados)
Cloruro de vinilo Alcohol isopropílico (manufactura por el método de los ácidos fuertes)
Cromo hexavalente y sus compuestos Auramina, manufactura de
Beta Naftilamina / 2-Naftilamina Hematita, mineria de profundidad con exposición al radón
Óxido de etileno Magenta, manufactura de
Gas mostaza
La codificación aquí representada corresponde al listado de códigos de agentes de riesgo normado en la Disposición G.P. y C. Nº 005 de fecha de 10 de Mayo de 2005.

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 RELEVAMIENTO GENERAL DE RIESGOS LABORALES
Fecha: / /
FORMULARIO A

C.U.I.T./C.U.I.P. Nº Nº de establecimiento
PLANILLA B | DIFENILOS POLICLORADOS
DESCRIPCIÓN SÍ NO DESCRIPCIÓN SÍ NO DESCRIPCIÓN SÍ NO DESCRIPCIÓN SÍ NO
Aceclor Chorinol Hyrol Polychlorinated diphenyl
Adkarel Clophen Hyvol Polychlorinated diphenyls
ALC Clophenharz Inclor Polychlorobiphenyl
Apirolio Cloresil Inerteen Polychlorodiphenyl
Apirorlio Clorinal Inertenn Prodelec
Arochlor Clorphen Kanechlor Pydraul
Arochlors Decachlorodiphenyl Kaneclor Pyraclor
Aroclor Delor Kennechlor Pyralene
Aroclors Delorene Kenneclor Pyranol
Arubren Diaclor Leromoll Pyroclor
Asbestol Dicolor Magvar Pyronol
ASK Diconal MCS 1489 Saf-T-Kuhl
Askael Diphenyl, chlorinated Montar Saf-T-Kohl
Askarel DK Nepolin Santosol
Auxol Duconal No-Flamol Santotherm
Bakola Dykanol NoFlamol Santothern
Biphenyl, chlorinated Educarel Non-Flamol Santovac
Chlophen EEC-18 Olex-sf-d Solvol
Chloretol Elaol Orophene Sorol
Chlorextol Electrophenyl PCB Soval
Chlorinated biphenyl Elemex PCB's Sovol
Chlorinated diphenyl Elinol PCBs Sovtol
Chlorinol Eucarel Pheaoclor Terphenychlore
Chlorobiphenyl Fenchlor Phenochlor Therminal
Chlorodiphenyl Fenclor Phenoclor Therminol
Chlorphen Fenocloro Plastivar Turbinol
Chorextol Gilotherm Polychlorinated biphenyl
Chorinol Hydol Polychlorinated biphenyls

PLANILLA C | SUSTANCIAS QUÍMICAS A DECLARAR

CANTIDAD CANTIDAD
DESCRIPCIÓN UMBRAL (TN) SÍ NO DESCRIPCIÓN UMBRAL (TN) SÍ NO
Nitrato de amonio 350 4,4 metilen-bis (2-cloroanilina) y-o sus sales en forma 0,01
pulverulenta
Pentóxido de arsénico, ácido arsénico (V) y-o sus sales 1
Isocianato de metilo 0,15
Trióxido de arsénico, ácido arsénico (III) y-o sus sales 0,1
Oxígeno 200
Bromo 20
Diisocianato de tolueno 10
Cloro 10
Dicloruro de carbonilo (fosgeno) 0,3
Compuestos de níquel en forma pulverulenta inhalable 1
Trihidruro de arsénico (arsina) 0,2
(monóxido de níquel, dióxido de níquel, sulfuro de níquel,
disulfuro de triníquel, trióxido de diníquel) Trihidruro de fósforo (fosfina) 0,2
Etilenimina 10 Dicloruro de azufre 1
Flúor 10 Trióxido de azufre 15
Formaldehido (concentración ≥ 90 por 100) 5 Policlorodibenzofuranos y póliclorodibenzodioxinas (incluida 0,001
Hidrógeno 5 la TCDD) calculadas en equivalente TCDD. [*]

Acido clorhídrico (gas licuado) 25 Las siguientes sustancias cancerígenas: 4. Aminodifenilo 0,001
y-o sus sales, Bencidina y-o sus sales, Éter bis
Alquilos de plomo 5 (clorometílico), Clorometil metil éter, Cloruro de dimetil
Gases licuados extremadamente inflamables (incluidos GPL) 50 carbamoilo, Dimetilnitrosamina, Triamida
y gas natural hexametilfosfórica, 2-Naftilamina y-o sus sales y
4-nitrofenil 1,3-Propanosultona.
Acetileno 5
Naftas y otros cortes livianos 5.000
Óxido de etileno 5
(*) Cantidad umbral: designa respecto de una sustancia o categoría de sustancias peligrosas la
Óxido de propileno 5 cantidad fijada para cada establecimiento por la legislación nacional con referencia a condiciones
específicas que, si se sobrepasa, identifica una instalación expuesta a riesgos de accidentes
Metanol 500 mayores. La cantidad umbral se refiere a cada establecimiento. Las cantidades umbrales son
las máximas que estén presentes, o puedan estarlo, en un momento dado.

EN CASO DE CONTAR CON DELEGADOS GREMIALES INDIQUE EL Nº DE LEGAJO EN EL CASO DE ENCOMENDAR TAREAS A CONTRATISTAS,
CONFORME A LA INSCRIPCIÓN EN EL MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y INDICAR EL Nº DE C.U.I.T. DEL O LOS MISMOS.
SEGURIDAD SOCIAL.
Nº DE LEGAJO DEL GREMIO NOMBRE DEL GREMIO Nº DE C.U.I.T.

DATOS DE LOS PROFESIONALES QUE PRESTAN SERVICIO DE HyS EN EL TRABAJO, MEDICINA LABORAL Y RESPONSABLE DE LOS DATOS DEL FORMULARIO.
CARGO REPRESENTACIÓN
H= Profesional de Higiene y Seguridad en el Trabajo > Representante legal > Director general
M= Profesional de Medicina Laboral > Presidente > Administrador general
R= Responsable de los datos del formulario en caso que no sea ninguno de > Vicepresidente > Otro
los profesionales mencionados anteriormente de HyS o Medicina Laboral > Gerente general

C.U.I.T. / C.U.I.L. PROPIO/ ENTIDAD QUE OTORGO

C.U.I.P. NOMBRE Y APELLIDO CARGO REPRESENTACIÓN CONTRATADO TÍTULO HABILITANTE Nº MATRÍCULA EL TÍTULO HABILITANTE

El que suscribe en el carácter de responsable firmante declara bajo juramento que los datos consignados en la presente son correctos y completos, y que
esta declaración ha sido confeccionada sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.

FIRMA, ACLARACIÓN Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LOS DATOS DECLARADOS FIRMA, ACLARACIÓN Y SELLO DEL RESPONSABLE DE HyS Página 4/4