SISTEMA OPERATIVO DE ANÁLISIS DE PROBLEMAS

Definición El SOAP es el sistema con el que se analiza cada uno de los problemas
encontrados en la historia clínica, el examen físico, los datos de
laboratorio y evolución del neonato enfermo.
SOAP Anagrama de SUBJETIVO – OBJETIVO – ANÁLISIS Y PLAN

S SUBJETIVO: es el registro del estado de salud expresado por el

propio paciente. En el RN ésta información se recolecta de forma
indirecta preguntando al personal médico, enfermería, auxiliar de
enfermería y familiares.

O OBJETIVO: es el registro de la exploración física y de los datos de

laboratorio y de gabinete del paciente.

Se pone énfasis en los signos (positivos y/o negativos) que corroboren

el estado de éste y en las anomalías de los datos de laboratorio.

A ANÁLISIS / APRECIACIÓN / EVOLUCIÓN: es el estudio e

interpretación los datos subjetivos y objetivos.

Elabora una hipótesis diagnóstica y su diagnóstico diferencial.

Evalúa la respuesta de cada problema al tratamiento establecido.

Propone medidas terapéuticas iniciales y/o nuevas si no hay mejoría del

paciente.

P PLAN: es el conjunto de medidas que se implementan luego del

análisis de cada problema. Se toma en cuenta las sugerencias de las
ínter consultas.

Se sigue el protocolo de planes (ver)

El plan será transcrito en la hoja de indicaciones bajo la normativa de

esta. (ver)
 Posoperatorio A
INDICACIONES MÉDICAS
inmediato y 1er Ingreso a UCIN (cardiologia)
Es la transcripción de los planes día D el paciente. El cuidado del
a los que será sometido
paciente no puede ser posible sin una forma o SISTEMACCC de flujo
adecuado con Blaclock- Taussig
bajo con correción
de comunicación
enfermería. El mismo debe expresar las instrucciones de forma clara, precisa y ordenada.
Las prescripciones van en la hoja respectiva. C
Cuidado a crítica

A
COMPONENTES DE LA HOJA DE INDICACIONESCuna
MÉDICAS
/ incubadora, etc
Las indicaciones deben agruparse por categorías y han sido adaptadas para el uso de
V
neonatología.
Control de SV: Monitoreo continuo:
FC-TA-Temperatura-Sat
Se utiliza el anagrama ADCA VAN DIMLS (Nombre de un O2
marinero Alemán) que utiliza
la Universidad de Washington-Seatle.
A
De acuerdo a la estabilidad del sistema respiratorio
Mantener Sa O2 > 75%.
Fecha día / mes /año Hora: internacional N
Cuidado intensivo
1. A Admisión al servicio de........................................................................
Vigilar sangrado
Vigilar drenaje de tubo toráxico: 1-2 ml/Kg/hora las primeras 4
ó a órdenes del Dr. ................................. ............................................
horas y el 50% en las siguientes horas.
2. D Diagnóstico/s o problemas Vigilar pulsos, color y temperatura de extremidad
Balance hídrico
3. C Condición del paciente D
NPO
4. A Aparatos
Si paciente está estable iniciar tolerancia con líquidos claros y
5. V Signos vitales luego alimentación a las 4 horas del Postoperatorio

6. A Aéreo I
D/A al 5% 100cc +3 mEq de Na a basales ( en caso de glucosuria
7. N Cuidados de enfermería utilizar SS al 0,9%)
8. D Dieta
M
9. I Infusiones I.V. Cefazolina a 50 mg/Kg/día C/8 h x 2 dosis.
Analgesia: Metamizol 10 mg/Kg/dosis.
10. M Medicación = Sintomática / específica Midazolam 0,1 mg/Kg/dosis PRN.
Heparina 30 UI/Kg. QD
11. L Laboratorio

12. S Órdenes especiales L

Hb Hto a las 6 horas posoperatorio
Elaborado por Revisado por S

2do día pos 1.- Continuar analgesia

operatorio 2.- Retirar tubo de drenaje torácico si drenaje es seroso y menor
a 0,5cc/kg/día
Día del alta 1.- Ibuprofeno 10/mg/Kg c/8 horas.
2.- Indicaciones generales: limitar actividad física
3. Alimentación para la edad
4.- Cuidados de herida y limpieza con alcohol y sin apósito
5.- Control en 8 días.
Complicaciones 1.- Trombosis de Blalock. ( hipoxemia severa y ausencia de
soplo)
2.- Hemotórax, neumotórax. Isquemia y necrosis de miembro
superior donde está el Blalock
 SECUENCIA LÓGICA DE PRESENTACIÓN DE UN CASO

1.- NOMBRE
2.- EDAD QUE TIENE DURANTE
LA PRESENTACION
3.- SEXO
4.- FECHA Y HORA QUE FUE
ADMITIDO
5.- CAUSA BASICA (S) POR LA
QUE FUE ADMITIDO
6.- HISTORIA CLINICA Colocar los datos positivos o relevantes; debe
PERINATAL seguir secuencia de los formularios de historia
clínicas utilizadas.
Edad de la madre, estado civil, condición socio
económica, antecedentes patológicos
AGO : paridad , control prenatal ,
complicaciones durante la labor ( inicio ,
tiempo, tipo (espontáneo o inducido, unidades
de ocitocina)
Monitorización durante la labor: características
de la FCF, NST, OCT, contracción uterina, etc.
Parto : tipo ,tiempo del expulsivo, anomalías
;causa de cesárea o maniobra obstétrica
Natal: RN sexo ,antropometría, Edad
gestacional y método utilizado para calculo;
Apgar, Liquido amniótico características
(tiempo de ruptura, olor, cantidad, etc.) y si
hubo anomalías en la recepción
7.- EXAMEN FÍSICO Poner énfasis en los datos patológicos los que
están fuera de la normalidad
8.-POR CADA CAUSA DE Sistema u órgano, signo o síntoma afectado
ADMISIÓN SE CONTESTARA: Calidad , cantidad, intensidad y grado de
afectación
Cronología de aparecimiento (súbito,
progresivo, contínuo, episódico, etc.)
Cuales son las circunstancias que lo agravaron
Cuales son las circunstancias atenuantes
Otros síntomas asociados
9.-PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA Analizar los ítems 6, 7, 8 y exponer.
a) IDEAS (explicar el porque )
b) ENFOCAR ( tratar de agrupar en síndromes
o enfermedades)
c) EXPECTATIVAS ( tratar de explicar que va
a pasar , la historia natural de la enfermedad)
10.- EVALUAR LA CONDICION a) agudo , crónico
DEL PACIENTE b) severidad
c) preguntas por contestar
11.- REEVALUAR LA
PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
CON EL EXAMEN FISCO Y LA
HISTORIA CLINICA
12.- EXÁMENES PERTINENTES a) tipo de examen y hallazgos normales
PARA CORROBORAR LA b) ¿qué se espera encontrar?
PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA c) ¿qué se encontró?
d) confirma o no el diagnóstico
13.- DIAGNOSTICO Analizar los ítems 6,7,8,9,10, 11 y 12 tratando
DIFERENCIAL U OTRAS de explicar una o mas patologías asociadas
HIPÓTESIS QUE PUEDAN
EXPLICAR LA
SINTOMATOLOGIA, LOS
HALLAZGOS EN EL EXAMEN
FISICO Y LOS EXAMENES
PERTINENTES
14.-TRATAMIENTO AL QUE ES , a) tipo
FUE O SERA SOMETIDO b) satisfactorio o no
c) causa del fracaso
d) alternativas (¿por qué?)
15.- QUE HACER SI LA TERAPIA
FALLA
16.- ESTUDIOS QUE DEBEN SER a) cuando realizar
COMPLEMENTADOS ( b) que esperar
PENDIENTES ) c) ¿porqué se realizán?
17.- PRONÓSTICO
18.- PLANES EDUCACIONALES a) estudiantes de pregrado ( bases de la
medicina)
b) residentes en formación
R1 bases de la medicina y fisiopatología
aplicada a la enfermedad
R2 aplicar la terapéutica apropiada
R3 aplicar terapéutica avanzada
c) tratante deberá realizar:
monitorización, explicación y supervisión de las
normas y procedimientos apropiados
explicar la enfermedad y pronostico del paciente
a los familiares
d) familiares deberán ser instruidos:
en el tipo de enfermedad, riesgos , pronostico y
complicaciones
e) enfermeras
el mejor cuidado en la patología y
complicaciones
f) trabajadoras sociales
explicarles la gravedad y el pronóstico esperado

BIBLIOGRAFIA

1.- Sacket David L, Straus Sharon, Richardson Scott,et all; Asking ansewerable clinical
questions;EVIDENCE-BASED MEDICINE How to Practice and Teach EBM , Second
INSTRUCTIVO UTILIZAR LA HOJA DE EVALUACIÓN DIARIA DEL RECIÉN
NACIDO

Objetivo Hoja de registro de todos los tratamientos recibidos por el

paciente durante la hospitalización incluye peso diario, talla y
perímetro cefálico.
Permite una valoración rápida y resumida del estado y
tratamiento del paciente

Código de colores Verde se utilizará para todos los medicamentos.

Rojo se utilizará para:

- Tratamientos especiales como:
o Parámetros del ventilador
o Surfactante exógeno.
o Sangre y sus derivados.
o Fototerapia.
o Cirugía.
- Parámetros de referencia:
o Edad gestacional de nacimiento y corregida.
o Peso.
o Talla.
o Perímetro cefálico
o
Azul se utilizará para el resto de datos

Identificación Registrar apellidos ( paterno y materno) y nombres del RN

Asentar el número de la HC

Día, Mes y Año Anotar en cada casillero así:

Al ingreso y al alta del paciente, día, mes y año (12/7/2008
15/01/2009)
Al cambio de mes en forma de quebrado 2/11, y
Para cada día la fecha ej: 18

Días de Utilizar cada casillero así:

hospitalización: El primer casillero corresponde al día del ingreso y se marca
como día ― 0‖ .
El resto para los días sucesivos.
Unidad Registrar en que sección del servicio se encuentra ej: UCIN,
NEO, EXTRAMURALES, SEPTICO, CUIDADOS
MÍNIMOS, etc.

Curva de peso: Registrar la variación de peso diaria

En la parte izquierda en la mitad de la cuadrícula colocar el
valor referencial de inicio que es el peso de nacimiento.
Cada cuadro pequeño tiene un valor de 20 g
Cada día registrar el valor obtenido con un punto en el cuadrado
pequeño que corresponde al peso y día correspondiente.
Para observar la curva unir mediante una línea los puntos de
peso- día obtenidos.
Apoyo respiratorio Anotar tipo de apoyo: Oxígeno (bigotera, mascarilla, Hood,
libre), ventilación mecánica (CPAP o IMV, ventilación de alta
frecuencia)
 Registrar en el casillero en forma de quebrado el valor más bajo
y más alto registrado durante el día para cada parámetro de
ventilación

Surfactante Colocar marca, número y cantidad por kilo de dosis utilizada

exógeno

Medicamentos Registrar el uso de : inotrópicos, antibióticos , aminofilina,

cafeína, u otros medicamentos

Utilizar flechas de inicio y terminación del tratamiento de cada

medicamento,

Identificar al lado izquierdo cada flecha con el nombre delm

medicamento correspondiente

Anotar sobre la flecha la dosis utilizada en mg por kg de peso o

los rangos de variación

Sangre y derivados Utilizar líneas para el registro y colocar sobre ella los mililitros
por kg de peso de cada producto administrado.
Fototerapia Utilizar flecha de inicio y de terminación, poniendo sobre esta
los valores entre los que ha fluctuado la bilirrubina indirecta.

Regla general Registrar los valores absolutos obtenidos del cálculo de las
infusiones administradas cada día
Líquidos totales ml/kg/día, (vías parenteral y oral)
Infusión de glucosa mg/kg/min (mínimo/máximo) que se utilizó; contabilizando la
variación en velocidad y la concentración administrada.
Proteínas g/kg/día expresado en quebrado (valor intravenoso / oral)
Lípidos g/kg/día utilizados en quebrado (intravenosa/ oral incluido
MCT).

Calorías calorías por kg de peso, tanto de la vía oral como de la

parenteral.

Sodio meq/kg/día de sodio utilizado (infusión intravenosa + productos

sanguíneos + bolos de cristaloides + bicarbonato de sodio)

Bicarbonato de meq/kg/día utilizados en corrección de acidosis metabólica.

sodio
Diuresis ml/kg/hora.

Fentanyl µg/kg/día en caso de sedación o analgesia.

Midazolam mg/kg/día en caso de sedación.

Pavulón mg/kg/día en caso de curarización en paciente ventilado.

Edad gestacional Registrar el primer casillero la EG en semanas y días, se inicia
con la del nacimiento
Expresar las semanas como número entero y los días como
fracción de 7; contabilizar semana completa
Ej: 34 2/7 corresponde a 34 semanas y 2 días.

Talla Registrar en casillero que corresponde al inicio de cada semana

de vida.
Empezar con el valor del nacimiento.
Marcar con rojo.

Perímetro cefálico Igual que talla.

Peso Registrar diariamente

Iniciar con el del nacimiento.
Marcar en rojo la ganancia en semanal ( g/kg/semana)
EXAMEN FÍSICO RECIEN NACIDO
MODELO DEL EXAMEN FÍSICO DE ADMISIÓN

EG... sem calculadas por: Dubowitz: ........ Ballard: ..... Capurro: ...... FO: ........
FC: ................ FR: ................. Tax.............TR...........
TA: .......... /............... /.........../ llenado capilar……seg
SaO2: ........... % con FiO2......................
Aspecto general:
................................................................... .........................................................
Piel: Coloración: ...................................... Edemas: ..................................................... ....
Humedad: .............................................
Lesiones:.................................................... ........
Cabeza: ..................................................... ...................................................................... ..
Ojos y párpados:
............................................................................................................................. ..............
Oídos y pabellones auriculares:
.................................................................................... ...........................................................
Nariz y fosas nasales:
............................................................................................................................. .................
Boca y orofaringe:
........................................................................................................................................ .......
Cuello: Forma: ......................... Adenopatías: ............... Movilidad:............................ ........
Alteraciones. .............................................. ........................................................................
Tórax: Simétrico: ..................... E xpansibilidad: ......... Anomalías: ............................ ........
Cardio-circulatorio: Precordio………….Corazón: Ritmo.......R1…...R2......Soplo..........
Pulsos periféricos: .........................
Respiratorio: Signos de distres................. ..........................................................................
Auscultación: .......................................................................................................................
Abdomen:Aspecto.....................Cordón um bilical:............................................................
Palpación: ............................................................................................................................
Hígado: ...................................................... ..... Bazo: ..............................................
Riñones. .......................................................... RHA: .............................................

Fosas lumbares:
............................................................................................................................. ................
Columna
vertebral:…........................................................................................................................
Caderas:
............................................................................................................ .................................
Genitales:
............................................................................................................................. ................
Ano y región
perianal:............................................... ...............................................................................
Miembros:
............................................................................................................................. ................
Ex. Neurológico: Estado de conciencia: ..............................P ostura: ........................... ......
Nervios craneales:...................................... ..................................................................... ......
Actividad espontánea................ .............................................................................................
Tono axial pasivo: AP: .............................. ............ L: .................................................. .....
Activo: Sedestación: ................ . SV: .............. SL: ..............S. Vert: …………………….
Tono periférico pasivo: A. Pedio:: D: ......... I: ...... Poplíteo: D: ........... ..................... ......
Talón-oreja: .......... Abductores: ............................................... ..........................
Muñeca: D: ...... I: ....... Signo de la bufanda: .......................................................
Tono periférico activo: retorno de miembros superiores: ........ …………………………
inferiores: .................................................. ........................................................................... .
ROT: .......................................................... ................... B abinski: ............................... ........
Reflejos Arcaicos: Búsqueda: ............... Succión: ................. M oro: .......................... .......
Grasping: ..................Re spuesta a la tracción: .................. M archa automática: ..................
Elongación cruzada: ................. Tónico asimétrico del cuello: .........................................

Médico Responsable
INDICACIONES
ADCA VAN DIMLS

NORMAS PARA LLENAR LA HOJA DE INDICACIONES MÉDICAS

1.-Area donde ingresa el paciente, depende de las condiciones y

patología a tratar: cuidado mínimo, cuidado intermedio, cuidado
intensivo, sala de fototerapia, séptico, etc. Ver norma de ingreso.
ADMISIÓN
2.-Nombre del médico tratante responsable, teléfono.

3.-Nombre del médico residente de guardia

4.-Nombre del miembro del equipo de salud a quién dirigirse en

caso de necesidad (médico tratante de guardia, médico
interconsultor) teléfono.

5.- Nombre dirección y teléfono de familiar o familiares del niño a

quien recurrir en caso de necesidad (esta información se colocara
en la primera indicación de ingreso y en la tapa de la H.C. con letra
de imprenta y en rojo )

Usar:
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico y la codificación de acuerdo al CIE 10.

En caso de no haber diagnóstico se escribirá el o los problemas que

motivaron el ingreso

Esta información permite controlar el tratamiento propuesto esté

de acuerdo con el problema encontrado.
CONDICIÓN Comunica en una palabra el estado de salud o la gravedad del
paciente.
Toma en cuenta:
a) Estabilidad de los signos vitales
b) Calidad del soporte vital y sus cuidados
c) Cantidad y tiempo de la monitorización

Utilizar la siguiente escala:

Buena Sistemas vitales estables

Signos vitales en rangos normales
Cuidados mínimos
Sin soporte vital
No necesita monitorización

De cuidado Sistemas vitales en vías de estabilizarse

Paciente con signos vitales en límites.
Signos vitales: los patrones de seguimiento se
encuentran sin modificación en rangos aceptables
con tendencia a la normalidad.
Requiere soporte vital mínimo o con tendencia a la
disminución
Requiere de controles permanentes y
monitorización continua mínima.

Crítica Uno o más de los sistemas vitales están inestables.

Signos vitales: los patrones de seguimiento son
inestables tienden a mantenerse en los límites bajos
de los valores de referencia.
Requiere soporte vital avanzado permanente.
Requiere control avanzado permanente de de varios
sistemas vitales.

ESTABLE, éste término no se debe utilizar para calificar la

condición del paciente, sólo hace referencia a la situación de no
variación de un referente. Ej: los SV se encuentran estables (sin
variación) pero la condición del paciente sigue siendo crítica.
 En este sección se indicará los aparatos y los modos de control,
APARATOS donde se colocará al RN, de acuerdo a la gravedad, condición y
diagnóstico del paciente: cuna corriente, termocuna, incubadora,
cuna de calor radiante, fototerapia, etc.

SIGNOS El control de los signos vitales se establece de acuerdo a las

VITALES condiciones del paciente (buena, de cuidado o crítico).
Se establecerá la frecuencia en la toma de signos vitales, así como
la programación de las alarmas o límites.
En los casos que se requiera se utilizará una ayuda memoria de
estos límites.
El personal de guardia debe estar familiarizado con estos datos.
La variabilidad de la toma puede ir desde monitorización
continua a signos vitales por turno.
En los servicios respectivos se tomara en cuenta los protocolos de
toma de signos por enfermería a de acuerdo a patología.
En UCI existen normas pre-establecidas para la toma de signos.

AEREO Se indicará que tipo de apoyo necesite el paciente oxigenación o

APOYO ventilación; todo cambio debe ser registrado en la HC, así como
VENTILATORI abrir una hoja de registro y estabilización donde se apunten los
O cambios de SV y las medidas tomadas.
Si no es necesario el apoyo la sección se deja en blanco y se traza
una línea, esta indicación va para todas las secciones que no se
utilicen.
Sí se decide oxigenar se indicara:
Oxígeno , Método a utilizar (libre, catéter nasal, hood, mascarilla)
y litros por minuto y la FiO2

Sí se decide ventilar se indicará :

la marca del ventilador, el método utilizado (CPAP, IMV,
sincronizado) y todos los parámetros iniciales o del momento de
visita.

N Se establecerá:
ENFERMERIA Tipo de cuidados que necesita el paciente: mínimos, intermedios,
intensivos, tipos de aislamiento, etc.
Se establecerá los signos de alerta y condiciones que deben ser
reportados de acuerdo a la urgencia al médico residente.
DIETA: La dieta será prescrita de acuerdo a la condición del paciente y la
enfermedad de base.

Se indicará el tipo, la forma de alimentación, complementos

nutricionales y registro ver norma de inicio de alimentación

El tipo de alimento:

CALOSTRO

LECHE MATERNA EXCLUSIVA

ALIMETACION MIXTA (LECHE MATERNA Y FORMULA)

LECHE DE FORMULA ( TIPO Y EL PORQUE DEL USO)

La forma de alimentación:
NPO nada por vía oral

Alimentación oral (ver inicio de alimentación) por SNG/ SONDA

OROGASTRICA / SONDA NASODUODENAL/
GASTROSTOMIA/ SUCCIÓN DIRECTA DE LECHE
MATERNA/ SUCCION POR BIBERON /COMPLETAR POR
SNG O BIBERÓN, etc.

Complementos de alimentación:

Polycose y MCT, Na. K y Ca.

Se registrara el final de esta sección:

Volumen /kg/peso

Calorías /kg/peso

Cuando sea necesario contenido de sodio, proteínas y grasas /kg

/peso
INFUSIONES Se registra de forma ordenada y precisa:
1.- SOLUCIONES Y ELECTROLITOS
2.- VIA DE ADMINISTRACION
3.- VELOCIDAD DE INFUSIÓN Y EQUIPO ESPECIAL
4.- NUTRICION PARENTERAL
5.- SANGRE Y DERIVADOS
1.- Soluciones de dextrosa y electrolitos
Las soluciones se indicarán en base al porcentaje de dextrosa.
Los soletroles Na , K y Ca se indicará en mEq por cada 100ml de
solución.
2.- Vía/s de administración
Se utiliza las vías periféricas (extremidades) o centrales
Si se utiliza una o mas vías periféricas serán enumeradas y se
señalará/n el sitio y el miembro involucrado además la/s solución
/es a administrar

En el caso de la vía central se indicará el lado y la solución a

administrar.
No. 1 MSD (mano): S. Salina.....................................................
No.2:MII (poplíea) Dextrosa al 5% + dopamina.........................
No.3 Via central (yugular externa derecha)NPT

3.-Velocidad de infusión y equipo especial

Dependiendo del volumen a infundir se indicará perfusor o infusor.
Los perfusores se utilizan para administrar volúmenes pequeños en
cortos tiempos.
La velocidad de infusión será expresada como ml/hora o en
números enteros o con decimales.
Los líquidos I.V. pueden calcularse para 24 horas en la mayoría de
pacientes.
En pacientes críticos el cálculo se realiza de acuerdo a necesidad
cada 4, 8, 12 horas dependiendo del objetivo de mantener un
equilibrio hidro-electrolito adecuado.

4.- Nutrición parenteral

Se calculará de acuerdo al caso
Se utiliza tanto la nutrición estándar o la nutrición individualizada.
Para cualquiera de las dos formas de NPT es necesario señalar
todos los componentes programados.
La prescripción para la preparación se registrará al final de la
sección o en la hoja de cálculo de la alimentación parenteral.
5.- Sangre y derivados
Para el uso de sangre y derivados se debe especificar:
a) el tipo de sangre o derivado
b) tipo de sangre y factor Rh
c) el volumen total
d) la velocidad de infusión
e) la vía elegida y la forma de infusión ( bolo , infusor
o perfusor).
No olvidar que los derivados sanguíneos de preferencia se utilizan
las vías periféricas y excepcionalmente la vía central
Terminado el procedimiento se procede a lavar la vía con solución
salina, se registra el volumen utilizado en la hoja respectiva y se
descuenta del volumen total a infundir de enfermería de infusiones.
En ciertas situaciones se usa Furosemida, la que se administra
antes durante o después de la infusión de sangre o derivados. Esta
indicación se basa en la norma general de medicamentos.
MEDICACIÓN Escribir primero la medicación intravenosa y luego la vía oral.
INTRAVENOSO
VIA ORAL
La prescripción se realizara de la siguiente manera:
Se escribe el NOMBRE GENERICO (puede escribirse el
COMERCIAL entre paréntesis) se escribirá la dosis, la vía y la
frecuencia.
En el caso de los antibióticos o de medicación específica debe
señalarse al final el número de días utilizada y el tiempo
programado de utilización; el registro se realizará en forma de
quebrado (días utilizada / días de duración de la terapia ej: 2 /10 ).
Pueden dejarse uno o dos espacios para cambios o aumentos de
medicación.
Cuando se desea realizar un cambio utilizar D/C (no "tachar" la
indicación, ni tampoco usar corrector).

LABORATORIO Depende de la patología (ver protocolo)

Por tratarse de neonatos las órdenes de laboratorio se deben
especificar el tipo de examen y a la edad que se realizará.
Se escribirá en todas los pedidos de exámenes la fecha y la
hora a realizar además de calificar la prioridad.
El término laboratorio de "rutina" debe evitarse.
El término química 1 ó 2; se pondrá en vigencia cuando se
estandaricen las exámenes comunes para recién nacidos.
Debe especificar los exámenes al momento de la admisión de
aquellos que necesitan en las próximas horas o al día
siguiente.
El Residente de turno año tiene la obligación a revisar los
resultados y solicitar al laboratorio con la urgencia de cada
caso.
Los resultados serán transcritos INMEDIATAMENTE en la
hoja de exámenes de laboratorio.
Los resultados que salen fuera de la normalidad deben ser
analizados con el sistema SOAP y comunicados al médico
residente mayor y/o al tratante .

S Exámenes especiales incluyen:

ESPECIALES
Exámenes complementarios no relacionados con laboratorio
1. Radiografías
2. Ecografías
3. Tomografías
4. Resonancia magnética
5.Electrocardiograma,electroencefalograma, etc.
- Servicios especiales (fisioterapia, etc. )
- Consultas a especialistas

Las conclusiones de exámenes especiales serán TRANSCRITAS

INMEDIATAMENTE A LA HOJA DE EXAMENES
ESPECIALES.

Al final de la hoja de indicaciones médicas se escribirá:

Gracias
Elaborado por : Dr. XX R. Pediatría R1.

Revisado por : Dr. YY R 2, R 3

El médico tratante de base firmará al final su acuerdo con las

indicaciones
NORMA PARA LLENAR LA HOJA DE PROBLEMAS

Por cada problema se realizará:

Identificación Elegir el o los problemas demostrados que no dejan duda/s.
Expresar en forma concreta y sencilla, por ejemplo anemia y no
anemia de un mes de evolución.
No usar los términos "probables" o "riesgo " (por ejemplo:
riesgos metabólicos).

Usar signo o síntoma individual (ver tipo de problemas arriba)

Por ejemplo: anemia, esplenomegalia, ictericia.

Usar agrupación en síndromes cuando tenga exámenes

confirmatorios por ejemplo: anemia hemolítica confirmada por
anemia por laboratorio, esplenomegalia por examen manual y
ecográfico e ictericia clínica y valores de bilirrubinas más
reticulocitosis.
Usar diagnóstico de enfermedad cuando esté verificado y
previa discusión documentada (nota de evolución) bajo la
supervisión del médico tratante.
Registro Colocar en forma secuencial. La fecha es cronológica y
corresponde al día que el problema aparece.
Poner un número de identificación, el mismo que no será
utilizado por otro problema.
Los problemas maternos inician la lista con una codificación
numeral y M (materno); y luego se colocan los del neonato con
la fecha de nacimiento y la edad gestacional en semanas y días
(en quebrado ej. 34 s 2/7) y luego la cronológica (2º día de
vida)
Tipo de problema INACTIVOS: no demandan ninguna acción diagnóstica o
terapéutica, no se relacionan con la enfermedad actual o ya han
sido resueltos (por ejemplo: apendicectomía).
ACTIVOS: son problemas actuales y que demandan acciones
diagnósticas o terapéuticas.
Evolución y Cuando el problema activo se resuelve pasa a ser problema
resolución del inactivo y se colocará en el casillero asignado: la fecha de
problema resolución y las medidas con las que fue solucionado el
problema (antibióticos, drenaje, cirugía, etc.)

Generación de Durante la evolución pueden aparecer nuevos problemas (del

problemas examen físico, o de datos de laboratorio).
Por cada nuevo problema se añadirá a la lista con la fecha de su
registro y con el número progresivo que corresponda.
Procedimiento de Cada problema encontrado será analizado con el sistema
análisis propuesto por la medicina basada en evidencia denominado
SOAP que es el anagrama de Subjetivo (S), Objetivo (O),
Análisis (A) y Plan (P) . ver.

Formulario
LISTA DE PROBLEMAS (formulario UMSS)

Responsable Médico de guardia

Supervisión jerárquica
 CALORÍAS
Definición Es la cantidad de energía necesaria para elevar en 1° C la
temperatura de un gramo de agua a una presión constante
Sustratos Glucosa, Proteínas, lípidos
Valor calórico Glucosa 4 cal/g
Proteínas 4 cal/g
Lípidos 9 cal/g

CÁLCULO DE LOS DISTINTOS SUSTRATOS

FUENTE DE ENERGÍA FORMA DE FORMULA DE

PRESCRIPCIÓN CÁLCULO

GLUCOSA mg/kg/min mg/kg /min x 1440 / 1000

x4

PROTEINAS g/kg/d g x kg x 4

LÍPIDOS g/kg/d g x kg x 9

LECHE MATERNA cc/kg/d cc x kg x0,7

Calorías totales = Cal de glucosa + Cal de proteínas + Cal de lípidos + Cal de leche
materna

CALORÍAS EN LAS PRIMERAS 48 HORAS

En pacientes críticos las calorías con aportadas exclusivamente por glucosa

CALORÍAS MÁS DE 72 HORAS

Al paciente a más de glucosa se inicia el aporte de proteínas, lípidos y alimentación
parenteral; por lo que el cálculo de calorías es la sumatoria de todos los sustratos
energéticos
TABLA 1. VOLUMEN DE LIQUIDOS APORTADOS CON LA
CONCENTRACIÓN DE GLUCOSA SUGERIDA DE INICIO, EL FLUJO DE
GLUCOSA MINUTO Y LAS CALORIAS APROXIMADAS.

<1000g 1001-1500g 1501-2000g >2000g

Concentración de 5% 7.5% 10% 10%

glucosa /flujo de
glucosa x min (3,4mg/K/min) (4,6mg/k/min) (5,5mg/K/min) (4,86mg/K/mi
n)

Calorías 19,5 cal/k/d 26,49 cal/k/d 31,68 cal/k/d 27,99 cal/k/día

Perdidas insensibles 80 70 60 50

Orina 20 20 20 20

Deposición 0 0 0 0

Crecimiento 0 0 0 0

Total 100 90 80 70