NOMBRE: MARTIN DE LA CRUZ FELIPE

FN: 01/11/1929
LOCALIDAD: TETILILLA
EDAD: 89 AÑOS

30/08/2019 HORA: 16:30 HRS

NOTA DE INGRESO A PISO DE MEDICINA INTERNA
SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 89 AÑOS DE EDAD, CONOCIDO DE LA CONSULTA EXTERNA CON LOS SIGUIENTES
ANTECEDENTES : INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO ANTEROSEPTAL NO RECIENTE , EPOC GOLD C , HIPERTENSION ARTERIAL
SISTEMICA EN CONTROL.
APNP: Originario y Residente tetelilla Ocupación: campesino , Estado Civil: casado Religión: catolico ,
Escolaridad:analfabeta, baño cada tercer dia con cambio de ropa, lavado de dientes 1 veces al día, Alimentación: 2
comidas al día, regular en calidad y cantidad, habita en casa prestada , construida de materiales semiperdurables,cuenta
con agua potable, luz eléctrica, uso de letrina hacinamiento, exposición a biomasas positivo a humo de leña todos los dias
cocinan con leña ,convivencia con animales domésticos positivo domesticos aves domesticos, esquema de vacunación
refiere completo (no muestra cartilla de vacunacion), hemotipo: O RH +
APP: Crónico degenerativos: insuficiencia cardiaca detectada a los 80 años en tratamiento con digoxina, espironolactona
y enalapril Alérgicos: negadosTraumáticos: negados, Quirúrgicos:Hce 5 años por indole cardiaca ,07/05/19 por bloqueo
AV de segundo grado mobitz I , probable efecto adverso de digoxina , has en control , colocacion de marcapaso 15 /06/19
Hospitalizaciones previas:colocacion de marcapaso e indole cardiaca.
PA. inicia padecimiento hace 3 años con presencia de masa a nivel inguinal el cual protuye con maniobras de valsalva y
disminuye con el reposo .masculino de 52 años de edad con diagnostico de hernia inguinal derecha programada de manera
electiva para plastia inguinal derecha.

SIGNOS VITALES: TA: 120/70 mmHg FC: 72X’ FR: 28 X’ T: 36 °C

EXPLORACION FISICA:
Paciente masculino con edad aparente a la cronológica, conciente orientado,con adecuada coloración de piel y
tegumentos, , cabeza normocefalo, con adecuada implantación de cabello, pupilas isocóricas, normorreflexicas, narinas
permeables sin dato de descarga retronasal, cuello cilíndrico, sin adenomegalias, mucosa oral adecuado estado de
hidratación, dentadura incompleta ,tórax normolíneo, con adecuados movimientos de ampliación y amplexacion, Campos
Pulmonares con adecuada mecánica ventilatoria, murmullo vesicular presente, Ruidos Cardiacos rítmicos, disminuidos en
tono e intensidad sin soplos. Abdomen no doloroso a la palpación,peristalsis normoaudible no viceromegalias sin datos
de compromiso al momento, genitales acordes a edad y sexo, extremidades integras adecuado llenado capilar, no edema,
rots conservados sin compromiso neurovascular, sin insuficiencia venosa periférica ceap grado cero.
Laboratorios:Glucosa 115.3 nitro ureico 27.9 urea 59.8 creat 1.6 billirubinas BT 0.787 BD 0.273 BI 0.514 CREATINCINASA
83.8 CREATINCINASA FRACCION MB 30.5 CLORO 106.0 POTASIO 4.61 SODIO 132.1 BIOMETRIA HEMATICA HG 14.6 HTO
44.8 VCM 94.9 PLAQ 203 VMP 9.2 LEU 7.3 LINF 24.2 EGO : PH 6.O PROTEINAS 15.0 UROBILINOGENO 0.2 NITRITOS
NEGATIVO LEUCOCITOS 70.0 COLOR AMARILLO CLARO CELULAS EPITELIALES (+) BACTERIAS (+++)FILAMENTOS
(+)LEUCOCITOS 35-40/C ERITOCITOS 0-2/C .
GASOMETRIA :En equilibrio acido base; RX de Torax: con escoliosis torácica , cardiomegalia grado 1 ,marcapaso bien
implnatado. EKG: Ritmo sinusal fc 60 Ipm eje desviado a la izquierda, bloqueo completo de rama izquierda del has de his.
Se aprecia ondas Q patológicas y elevación significativa de segmento ST de V1-V4 (cara anteroseptal), espiga de marcapaso
funcional
DIAGNOSTICO: INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO ANTEROSEPTAL NO RECIENTE/ EPOC GOLD C / HIPERTENSION
ARTERIAL SISTEMICA EN CONTROL .
ESTADO: GRAVE
PRONOSTICO: Muy Reservado , no excento de complicaciones.

Dr(A)______________________________
MPSS COYOTL TIBURCIO NANCY